Artrose - Extras Springer

artrose
Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer
afdeling Medical Services, maart 2002
artrose
» wat is artrose?
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
!
reumatische aandoeningen
‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel
van aandoeningen van het houdings- en
bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen,
gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn
veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)
!
artritis
artritis = ontstoken gewricht
• arthron = gewricht
• itis = ontsteking
indeling artritiden (oorzaak):
• infectieus
bacterieel
• kristallen
jicht
• auto-immuun
reumatoïde artritis (RA)
• degeneratief
‘osteo-artritis’ (OA) = artrose
!
definite artrose (ACR)
aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve
symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met
structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en
aanverwante veranderingen in het onderliggende bot
tot aan de gewrichtsrand
American College of Reumatology
artrose
• primair
• secundair
primaire artrose
• zonder onderliggende oorzaak
•
•
•
•
•
•
leeftijd-gerelateerd (ouder worden)
erfelijke aanleg, raciale verschillen
chronische aandoening met sluipend begin
degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen
slechts één of enkele gewrichten aangedaan
geen systemische symptomen
!
meest betrokken gewrichten bij primaire artrose
• hand, vingers en duim
– DIP
– PIP
– MCP (MC 1 = duim)
• knie
• heup
• wervelkolom
DIP = distale interphalangeaal gewricht
PIP = proximale interphalangeaal gewricht
MCP = metacarpophalangeaal gewircht
phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje
DIP
PIP
MCP
secundaire artrose
• onderliggende ziekte/aandoening is
oorzaak
– trauma, operatie
– metabole afwijkingen
– infectie
– anatomische afwijkingen
• geen specifieke voorkeurslocalisatie
artrose
» kenmerken en symptomen
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
!
pathofysiologie (1)
kraakbeenbeschadiging
• verstoring evenwicht afbraak en herstel
• verhoogde afbraak
– proliferatie chondrocyten
– afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-)
– ulceraties, scheurtjes
• verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen
• gevolg
– afslijting gewrichtskraakbeen
– versmalling gewrichtsspleet
!
pathofysiologie (2)
veranderingen bot
• osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd
• nieuwe botformaties rond gewricht
– osteofyten
– Heberden noduli (DIP)
– Bouchard noduli (PIP)
• subarticulaire botcysten
pathofysiologie (3)
synovitis
•
•
•
•
•
•
•
ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium
afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht
opname afbraakproducten in synovium
immuunmechanisme wordt in gang gezet
veroorzaakt chronische ontsteking synovium
ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af
verdere afbraak gewrichtskraakbeen
!
pathofysiologie (3)
synovitis
•
•
•
•
•
•
•
ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium
afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht
opname afbraakproducten in synovium
immuunmechanisme wordt in gang gezet
veroorzaakt chronische ontsteking synovium
ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af
verdere afbraak gewrichtskraakbeen
• vicieuze cirkel
!
pathofysiologie (4)
prostaglandinen
prostaglandinen (PGE2)
• productie geïnduceerd door IL-1 en TNF-
• effecten PGE2:
– remming collageensynthese
– pro-inflammatoir
– pijn
artrose
» kenmerken en symptomen
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
epidemiologie artrose
• meest voorkomende vorm van ‘artritis’
– 50% van alle gewrichtsaandoeningen
• frequenter bij vrouwen (> 55 jaar)
– m.n. hand en knie
• frequentie neemt toe met de leeftijd
– > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose
– toename prevalentie (vergrijzing bevolking)
• betreft > 17 Mio mensen in West Europa
epidemiologie artrose
Prevalentie van
artrose (%)
Mannen
Vrouwen
1. DIP
2. Knie
3. Heup
Leeftijd (jaren)
Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998
artrose
» kenmerken en symptomen
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
!
risicofactoren
•
•
•
•
•
•
toenemende leeftijd
vrouwelijk geslacht
overgewicht (artrose knie)
erfelijkheid
trauma
herhaalde belasting (beroep, sport)
artrose
» kenmerken en symptomen
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
diagnose
•
•
•
•
anamnese (symptomen)
lichamelijk onderzoek
radiologisch onderzoek
laboratoriumonderzoek
!
symptomen
• pijn
– bij bewegen
– maar in later stadium soms ook in rust
• (start)stijfheid
– duurt zelden meer dan 30 minuten
• geen roodheid (ontstekingsverschijnselen)
• incidenteel zwelling
• gewrichtsmisvormingen
• functieverlies
!
lichamelijk onderzoek
•
•
•
•
benige zwellingen rond gewrichtsranden
pijnlijkheid bij bewegen
crepitaties bij bewegen
(lichte) ontstekingsverschijnselen
– ‘koele effusie’
• bewegingsbeperking
• instabiliteit
Heberden noduli
!
radiologisch onderzoek
• röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en)
– versmalling gewrichtsspleet
– subchondrale sclerose
– osteofyten
– (pseudo)cysten subchondrale bot
• slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische
verschijnselen
röntgenfoto normale knie
röntgenfoto bij artrose knie
osteofyten
cysten
smalle gewrichtsspleet
röntgenfoto normale knie + artrose
röntgenfoto bij artrose hand
laboratoriumonderzoek
• bloedonderzoek
• urine-onderzoek
• onderzoek synoviaal vocht
• geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!)
• ter uitsluiting andere aandoeningen
• evt. in synoviaal vocht:
– lichte verhoging leucocyten
– kraakbeenfragmenten
artrose
» kenmerken en symptomen
» pathofysiologie
» epidemiologie
» risicofactoren
» diagnostiek
» behandeling
!
niet-farmacologische behandeling
• dieet bij overgewicht
• lichaamsbeweging
– instandhouden spierkracht
– houding
– evt. onder begeleiding fysiotherapeut
• ondersteunende hulpmiddelen
– stok, schoenaanpassing e.d.
• thermotherapie, hydrotherapie
• chirurgie
– knie-, heupprothese
farmacologische behandeling
• gewone pijnstillers
– paracetamol
• niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s)
• COXIBs
• corticosteroïden, per injectie
• (cremes, balsems)
!
paracetamol
•
•
•
•
analgetisch en antipyretisch
niet anti-inflammatoir
eerste keus bij (poly)artrose
dosering maximaal 3 (2?) gram per dag
• paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum
!
NSAID’s
• meest voorgeschreven bij artrose
• werkingsmechanisme:
– remming cyclo-oxygenase
– verminderde synthese prostaglandinen
– vermindering pijn
– vermindering ontstekingsverschijnselen
• anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen
• bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking
voorbeelden NSAID’s
Generische naam
Merknaam
diclofenac
Voltaren
ibuprofen
Brufen
nabumeton
Mebutan
naproxen
Naprosyne
indometacine
Indocid (MSD !)
meloxicam
Movicox
(bij)werkingsmechanisme: COX-remming
oude theorie
arachidonzuur
cyclo-oxygenase (COX)
prostaglandinen
mediëren pijn, ontsteking, koorts
gastro-intestinale bescherming, stolling
!
(bij)werkingsmechanisme: COX-remming
nieuwe hypothese
arachidonzuur
COX-1
COX-2
constitutief
induceerbaar
prostaglandinen
mediëren gastro-intestinale
bescherming, stolling,
nierdoorbloeding
prostaglandinen
mediëren pijn, ontsteking,
koorts
!
(bij)werkingsmechanisme NSAID’s
• oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2
• remming COX-2:
– anti-inflammatoir
– antipyretisch
– pijnbestrijding
• echter ook remming COX-1:
– gastro-intestinale bijwerkingen
– plaatjesdysfunctie
– verminderde nierfunctie
!
NSAID’s en gastropathie
• hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie
• complicaties gastropathie: PUB’s
– perforaties
– ulcera
– bloedingen
• 2-4% patienten in eerste jaar
• grootste risico eerste 3 maanden
• 16.500 doden jaarlijks in VS
• slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s
NSAID geïnduceerde gastropathie
morbiditeit, mortaliteit en kosten in VS
diagnose
aantal ptn
geschatte incidentie/jaar
RA
2 Mio
ziekenhuisopname
30.000
wrs. RA
3 Mio
21.000
3.300
artrose
8 Mio
56.000
8.800
totaal
13 Mio
107.000
16.500
totale kosten: $ 1.337.500.000
Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385
sterfte
4.400
geschatte jaarlijks aantal doden
NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzaken
VS
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
#
#
#
*
NSAID
AIDS
* Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385
# National Center for Health Statistics, based on 1991 data
diabetes
verkeer
NSAID’s en gastro-intestinale beschadiging
gezonde vrijwilligers
korte termijn gebruik
• aspirine 650 mg (1 dag)
– aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100%
• aspirine 650 mg 4 dd (1 dag)
– erosies bij 100% proefpersonen
regelmatig gebruik (> 7 dagen)
– erosies bij 40-60%
– ulcera bij 15-30%
Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504
erosie versus ulcus
erosie
mucosa
spierlaag
serosa
ulcus
perforatie
m sp.l s
sp.l
s
duur NSAID-gebruik en risico GI complicaties
meta-analyse
9
8
odds ratio
7
6
5
4
3
2
1
0
< 1 maand
Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:787-796
1-3 maanden
> 3 maanden
dagelijks aspirine-gebruik en
ziekenhuisopname voor ulcus
Aspirine dosis
Odds ratio (95% BI)
75 mg
2,3 (1,2-4,4)
150 mg
3,2 (1,7-6,5)
300 mg
3,9 (2,5-6,3)
Weil et al. BMJ 1995;310:827-830
locale versus systemische effecten
• parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook
ulcera!
• prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging,
maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen
NSAID-gebruik en dyspepsie
• dyspepsie veel voorkomende bijwerking
• frequent endoscopische laesies
• slechte correlatie dyspepsie en endoscopische
afwijkingen
• correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk
strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie
•
•
•
•
•
•
•
stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller
verlaag dosering NSAID
neem NSAID in tijdens maaltijd
gelijktijdig gebruik antacidum
eradicatie Helicobacter Pylori
endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen
switch andere klasse ….
!
risicofactoren PUB (!)
•
•
•
•
•
•
•
PUB in verleden
hogere leeftijd
vrouwelijk geslacht
co-morbiditeit (RA > OA)
co-medicatie (prednison, bloedverdunners)
hogere dosering NSAIDs
combinatie meerdere NSAIDs