Persoonsgegevens Reizigersadvisering
advertisement
Huisartsenpraktijk Vinkeveld, Bonnikkeplein 33, 2201 GK Noordwijk Persoonsgegevens Reizigersadvisering Achternaam Voorletters Meisjesnaam Adres Postcode Telefoon privé Geboortedatum M/V Woonplaats Telefoon GSM Geboorteland Reisgegevens Vertrekdatum Bestemming 1 Verblijfsduur Bestemming 2 Verblijfsduur Tussenstop 1 Verblijfsduur Tussenstop 2 Verblijfsduur Soort reis groepsreis / individueel Verblijfsomstandigheden: hotel / appartement / familie-kennissen / lokale bevolking / tent / schip Reden van de reis: zakelijk / vakantie / bezoek familie-kennissen / vestiging / stage / werk als: Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd (voor de tropen) Zo ja, welke & wanneer: Heeft u problemen gehad na vaccinaties Zo ja, welke: Heeft u een (geel) vaccinatieboekje Heeft eerder malariatabietten gehad? Zo ja, welke: ja / nee ja / nee ja / nee (svp meenemen) ja / nee Reizigers vaccinatie intakeformulier Naar waarheid opgemaakt en ingevuld: Paraaf: ___________________________________________ Naam:____________________________________________ Datum: ___________________________________________ blad 1 van 2 Huisartsenpraktijk Vinkeveld, Bonnikkeplein 33, 2201 GK Noordwijk Medische gegevens Reizigersadvisering Lijdt u aan een ernstige ziekte? Bent u onder controle van een arts? Zo ja, bij wie: ja / nee ja / nee Bent u onder behandeling (geweest) voor: Depressie of psychische problemen ? Suikerziekte (diabetes mellitus)? Vallende ziekte (epilepsie)? Hartziekten? Geelzucht (Hepatitis)? HIV /AIDS? Longziekten? Maagldarmklachten of -operaties? Nierziekten? Psoriasis? Stollingsstoornissen? Is uw milt verwijderd? Heeft u chemokuren gehad of bent u bestraald? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke: Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen? Bent u allergisch voor antibiotica? Bent u allergisch voor andere stoffen? Zo ja, welke: Heeft u ooit last gehad van inentingen? Zo ja, van welke inentingen: Heeft u ooit last gehad van malariatabletten? Zo ja, welke: Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie? Bent u in militaire dienst geweest? Zo ja, tijdvak: Reizigers vaccinatie intakeformulier Naar waarheid opgemaakt en ingevuld: Paraaf: ___________________________________________ Naam:____________________________________________ Datum: ___________________________________________ ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee blad 2 van 2
