handleiding bij de MAAS-globaal

MAAS-GLOBAAL
HANDLEIDING
2000
Jacques van Thiel
Paul Ram
Jan van Dalen
MAAS-GLOBAAL
HANDLEIDING
2000
RICHTLIJNEN VOOR HET SCOREN
VAN COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN EN
VAKINHOUDELIJK HANDELEN VAN ARTSEN
MET DE MAAS-GLOBAAL
Jacques van Thiel, huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde
Paul Ram, huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde
Jan van Dalen, psycholoog, Skillslab
Universiteit Maastricht
INHOUDSOPGAVE
pagina
Voorwoord ............................................................................................................. 1
1
Inleiding.................................................................................................................. 2
doel, ontstaan, opbouw, validiteit, betrouwbaarheid,
gebruik in onderwijs en deskundigheidsbevordering
2
Algemene instructies .............................................................................................. 6
3
Definities van begrippen ........................................................................................ 8
communicatie vaardigheden, (door-)vragen, vraagverheldering
en hulpvragen, referentiekader, gevoelsreflectie, samenvatten
4
Communicatie vaardigheden per fase ..................................................................12
opening, vervolgconsult, hulpvragen, lichamelijk onderzoek
diagnose, beleid, consultevaluatie
5
Algemene communicatie vaardigheden ..............................................................18
exploreren, emoties, informatie-overdracht, samenvatten
structurering, empathie
6
Inhoudelijke aspecten ...........................................................................................23
anamnese, onderzoek, diagnose, beleid
7
Overige feedback..................................................................................................26
8
Literatuur ..............................................................................................................27
Bijlage: MAAS-Globaal scorelijst
MAAS-Globaal Handleiding 2000
1
VOORWOORD
De ontwikkeling van de 'MAAS-Globaal' in 1992 en de voortdurende verbeteringen
daarna, zijn alleen mogelijk geweest doordat de makers hebben kunnen
voortbouwen op het werk van vele voorgangers. Ook het commentaar dat velen die
op de een of andere manier met het instrument te maken hadden, geleverd hebben, is
bij elke versie in overweging genomen. Commentaar is door de jaren heen vooral
geleverd door talloze observatoren tijdens hun training in het gebruik van de lijst. De
makers zijn dankbaar voor al deze bijdragen.
De aanduidingen hij/zij, hem/haar enzovoorts worden in deze tekst niet gebruikt.
Als dit van toepassing is, worden met hij, hem, enzovoorts beide geslachten
bedoeld.
Op deze handleiding berust geen copyright. Men is vrij om deze handleiding te
gebruiken en zo nodig te kopiëren, uiteraard onder correcte bronvermelding.
Uw vraag of commentaar naar aanleiding van de MAAS-Globaal is welkom bij:
Jacques van Thiel
Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht
Postbus 616, 6200 MD Maastricht
Email: [email protected]
of:
Paul Ram
Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht
Postbus 616, 6200 MD Maastricht
Email: [email protected]
MAAS-Globaal Handleiding 2000
1
2
INLEIDING
DOEL
Deze handleiding geeft richtlijnen voor het scoren van communicatie vaardigheden
en vakinhoudelijk handelen van de arts met de scorelijst MAAS-Globaal. De criteria
voor communicatie vaardigheden worden gedetailleerd beschreven. De criteria voor
vakinhoudelijk handelen worden slechts globaal aangeduid omdat zij bij uitstek
casusspecifiek zijn en de details per casus gedefinieerd zullen moeten worden. De
scores zijn bedoeld om materiaal te leveren voor feedback en beoordeling, voor
onderwijs en toetsing.
ONTSTAAN
De benaming 'MAAS-Globaal' staat voor Maastrichtse Anamnese en Advies Scorelijst met globale items. Deze lijst is de laatste in een ontwikkeling die begint bij de
MAAS, oorspronkelijk gemaakt voor gebruik bij de vaardigheidstoets in het
Maastrichtse medische basiscurriculum.1 Onderzoeksresultaten en ervaringen
hebben geleid tot nieuwe scorelijsten, respectievelijk de MAAS-R (Revisie) en
MAAS-R2 (Revisie 2).2,3 Het uiteindelijke resultaat, de MAAS-Globaal, is vanaf
1992 in gebruik bij de Huisartsopleiding in Maastricht.4,5 Het Maastrichtse medische
basiscurriculum heeft vanaf het curriculum 1992-1993 een eigen versie van de
MAAS-Globaal.6 Al deze lijsten waren bedoeld voor het scoren van consulten met
simulatiepatiënten. De versie 1998 van de MAAS-Globaal werd aangepast voor
gebruik bij consulten in de dagelijkse praktijk. In de huidige versie is de
omschrijving van een aantal items verbeterd en heeft de onderbouwing van validiteit
en betrouwbaarheid aandacht gekregen.
OPBOUW
De MAAS-Globaal is onderverdeeld in 3 secties (zie de bijlage voor een overzicht
van items in elke sectie):
1 Communicatie vaardigheden per fase. In deze sectie worden vaardigheden
gegroepeerd die specifiek zijn voor een bepaalde fase in het consult. De logische
volgorde van de fasen is in de volgorde van de items terug te vinden.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
3
2
Algemene communicatie vaardigheden. Hier zijn vaardigheden opgenomen
die kunnen voorkomen in meer fasen of in het gehele consult.
3 Inhoudelijke aspecten. Deze sectie biedt ruimte om vakinhoudelijke gedragingen te scoren en is opgebouwd volgens het stramien 'anamnese, onderzoek,
diagnose, therapie'.
Tenslotte is er nog ruimte voor Overige feedback.
VALIDITEIT
De validiteit van een instrument is de mate waarin het meet wat het beoogt te meten.
Er wordt onderscheid gemaakt in onder andere inhouds- en constructvaliditeit. De
inhoudsvaliditeit is de mate waarin de meting representatief is voor datgene wat
gemeten wordt. Constructvaliditeit gaat over de mate waarin een bepaalde hypothese
met het instrument kan worden bevestigd of gefalsifieerd.
De items van de MAAS-Globaal over communicatie vaardigheden zijn
inhoudelijk gebaseerd op literatuur over arts-patiënt commmunicatie of vinden
daar aansluiting bij.1,7-14 Tevens is de inhoud van de MAAS-Globaal in grote mate
terug te vinden in de eindtermen voor het hulpverleningsproces door de huisarts.15
Voor de vakinhoudelijke items dient per casus de inhoud en de instructie te
worden afgeleid uit bestaande richtlijnen of consensus binnen de beroepsgroep,
zoals bijvoorbeeld NHG-standaarden of CWO-consensus. Commentaar van
experts en gebruikers is consistent verwerkt. Hun acceptatie van de MAAS-Globaal
is groot.16 Aan de inhoudsvaliditeit van de MAAS-Globaal is derhalve op velerlei
manieren aandacht besteed.
De constructvaliditeit van de MAAS-Globaal wordt door een aantal onderzoeken
ondersteund.
- Derdejaars medisch studenten vertoonden een significante vooruitgang op scores
van de MAAS-Globaal gedurende het derde studiejaar.17
- Internisten in opleiding scoorden na een training communicatie vaardigheden
substantieel en significant beter op de MAAS-R2 dan een controlegroep zonder
training.18 Dit resultaat is uitwisselbaar met de MAAS-Globaal omdat de
correlatie tussen de scores op de MAAS-R2 en die op de MAAS-Globaal hoog
is: 0.80 (p<0.001), na correctie voor attenuatie 1.00.4
- Praktizerende huisartsen behaalden tijdens een simulatiespreekuur op de
MAAS-Globaal significant hogere scores op zowel communicatie
vaardigheden als medisch handelen, vergeleken met de scores gemeten bij
praktijk videoconsulten op een eerder tijdstip.19
- Bij een vergelijking van de resultaten van verschillend vormgegeven trainingen
communicatie vaardigheden bij twee medische opleidingen, werd bij vele items
van de MAAS-Globaal een statistisch significant verschillende score gevonden.20
Hoewel de MAAS-Globaal geschikt is voor het scoren van consulten in de
dagelijkse praktijk, is daarmee de scorelijst nog niet geschikt voor elke situatie in die
praktijk. Consulten moeten een zekere eenvoud en volledigheid hebben om optimaal
MAAS-Globaal Handleiding 2000
4
gescoord te kunnen worden. Daarbij kan worden gedacht aan één patiënt met één
klacht waarbij alle fasen van een consult kunnen worden doorlopen. Bij gebruik van
de MAAS-Globaal in de dagelijkse praktijk zullen daarom nadere afspraken moeten
worden gemaakt over hoe om te gaan met het scoren van consulten met meer
redenen voor komst, met meer personen tegelijk, met controle-afspraken en
dergelijke. Bij deze nadere afspraken zal de inhoudsvaliditeit van de meetprocedure
als geheel moeten worden bewaakt. Deze inhoudsvaliditeit wordt mede bepaald
door de procedure en criteria bij de selectie van consulten.21
BETROUWBAARHEID
Betrouwbaarheid verwijst naar de nauwkeurigheid van gegevens verkregen door de
meting. Een meting is betrouwbaar als bij herhaling bij dezelfde deelnemers
dezelfde resultaten worden verkregen. Men spreekt dan van reproduceerbaarheid.
Deze is afhankelijk van de interne consistentie van het instrument en de invloed van
allerlei variantiebronnen op de meting. De interne consistentie (Cronbach's alpha) en
de reproduceerbaarheid (generaliseerbaarheidscoëfficient) van de MAAS-Globaal
zijn overwegend goed.2-5,21
Er zijn vele variantiebronnen die het resultaat van de meting kunnen beïnvloeden.
Feitelijk is er sprake van een meetprocedure waarvan de MAAS-Globaal een
onderdeel is. Hier volgt een aantal factoren waaraan aandacht moet worden besteed
om de reproduceerbaarheid in positieve zin te beïnvloeden:
1 De scorelijst dient goed leesbaar, overzichtelijk en logisch ingedeeld te zijn. De
essentie van de items moet beknopt zijn weergegeven.
2 De criteria voor de items dienen duidelijk en ondubbelzinnig te omschrijven
wanneer welke score voor welk item van toepassing is.
3 De observatoren moeten de criteria bij het scoren zo strikt mogelijk toepassen
en ze dienen consistent te zijn in hun strengheid of soepelheid daarbij. Een
observatortraining helpt om al doende vertrouwd te raken met de criteria en
biedt de kans om op vragen en onduidelijkheden in te gaan. Indien uitvoerbaar
valt selectie van observatoren te overwegen.
4 De omstandigheden bij het scoren dienen de alertheid en concentratie van de
observatoren te bevorderen.
5 Bij gebruik van op video vastgelegde consulten dient de kwaliteit van beeld en
geluid goed te zijn.
6 De keuze van het soort consulten die gescoord worden, heeft veel invloed op
de nauwkeurigheid van meting. Bij consulten met simulatiepatiënten kunnen de
meetcondities gestandaardiseerd worden en in hoge mate identiek zijn voor alle
deelnemers. Consulten uit de dagelijkse praktijk zijn onvoorspelbaar. Daarom
zullen daar criteria moeten worden opgesteld om te beslissen welke van deze
consulten wel en welke niet worden gebruikt voor de meting.
7 Over het aantal consulten per deelnemer dat bij de meting betrokken wordt,
moet een beslissing worden genomen. Een te klein aantal consulten leidt tot
lagere reproduceerbaarheid, een te groot aantal tot hogere kosten.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
8
5
Ook het aantal observatoren en hun wijze van verdeling over de artsen en
consulten hebben invloed op de reproduceerbaarheid.
GEBRUIK IN ONDERWIJS EN DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING
Met de MAAS-Globaal kunnen sterke en zwakke kanten van artsen valide en
betrouwbaar worden vastgelegd in scores en worden besproken met eenduidige
termen die in criteria zijn gedefinieerd. Daarmee kunnen activiteiten in onderwijs en
deskundigheidsbevordering worden ondersteund.
In het onderwijs is het geven en krijgen van feedback op de wijze waarop de arts
zijn consult vormgeeft een gebruikelijke en leerzame activiteit. De MAAS-Globaal
kan daarbij met zijn duidelijk gedefinieerde begrippen een goed hulpmiddel zijn.
Afhankelijk van het doel kan de gehele scorelijst of een selectie van items gebruikt
worden. Vaardigheden kunnen zo desgewenst stapsgewijs worden aangeleerd.
Videoregistratie ondersteunt het leereffect doordat de arts zijn eigen functioneren
terugziet. Videoregistratie is ook een eenvoudig hulpmiddel om consulten uit de
dagelijkse praktijk in een onderwijsomgeving te kunnen bespreken en ervan te leren.
De scores van de MAAS-Globaal kunnen pas voor een beoordeling worden gebruikt
als aan een aantal voorwaarden is voldaan. Men dient te beseffen dat beoordelen in
dit geval een proces is waarbij een beslissing valt, bijvoorbeeld ‘slagen’ of
‘zakken’, aangaande een waardering die iemand krijgt voor een bepaalde
eigenschap, bijvoorbeeld ‘onvoldoende communicatief vaardig’. Die beslissing en
waardering dienen niet lichtvaardig te worden uitgesproken en de waardering
dient in ieder geval te berusten op een valide en betrouwbare meting. In schema:
BEOORDELEN = METEN + WAARDEREN + BESLISSEN22
Een representatief en gezaghebbend forum zal uit moeten maken hoe waarderingen
en beslissingen uit metingen met de MAAS-Globaal kunnen worden afgeleid. De
MAAS-Globaal doet dat niet. Deze geeft slechts instructies voor het scoren van
concrete gedragingen, de criteria voor de items.
Verder is het goed om te beseffen dat een zorgvuldig tot stand gekomen beoordeling
met behulp van scores op de MAAS-Globaal niet zal zijn gebaseerd op de score van
één item, maar op die van een somscore. Een somscore is de optelsom van alle
itemscores van een arts in een consult als percentage van de maximaal mogelijke
score. Een dergelijke beoordeling zal ook nooit op de somscores van één enkele
observator zijn gebaseerd of die van één enkel consult, maar op de somscores van
meer observatoren en van meer consulten. Deze consulten dienen representatief te
zijn voor het vakgebied als geheel. Voor de huisartsgeneeskunde zijn hiervoor
selectiecriteria vastgesteld.21
MAAS-Globaal Handleiding 2000
2
6
ALGEMENE INSTRUCTIES
Het verdient aanbeveling om vóór het lezen van deze instructies eerst de scorelijst te
bekijken in de bijlage van deze handleiding. Deze lijst is tevens los bijgevoegd.
Het is de bedoeling om de items strikt te interpreteren volgens de in deze
handleiding vermelde criteria. Zij worden gescoord op een schaal van 0 tot en met 6:
0 = afwezig 1 = slecht
2 = onvoldoende
3 = twijfelachtig
4 = voldoende 5 = goed
6 = uitstekend
Voor de items 2 (vervolgconsult), 4 (lichamelijk onderzoek) en 15 (onderzoek) is de
score 'nvt' (niet van toepassing) mogelijk. De score 'nvt' mag uitsluitend worden
gebruikt als het geen vervolgconsult betreft (item 2) of als er geen (lichamelijk)
onderzoek is verricht (item 4 en 15). Voor item 15 dient het achterwege blijven van
onderzoek dan ook nog inhoudelijk terecht te zijn.
Onder elk item in de eerste twee secties van de scorelijst worden deelaspecten aangegeven. Achter deze deelaspecten staan scorebalkjes die kunnen worden gebruikt
om er streepjes of kruisjes als geheugensteun in te zetten. Ook kunnen bij de
deelaspecten buiten de scorebalkjes plussen en minnen worden gezet om aan te
geven dat het gedrag goed (+) of matig (-) werd vertoond. Maak tijdens het consult
zoveel mogelijk gebruik van deze of andere zelf bedachte geheugensteuntjes. De
meeste items kunnen namelijk pas na afloop van het consult definitief gescoord
worden. Maak ook naar believen aantekeningen als geheugensteun. Kies uiteindelijk
voor datgene wat het beste bevalt. Zie onderstaand voorbeeld met drie verschillende
manieren voor geheugensteuntjes bij item 9 'emoties'.
9.
EMOTIES
(door)vragen naar gevoelens
gevoelsreflecties (inclusief aard en intensiteit)
voldoende door gehele consult heen
0
1
2
3
4
5
6
9.
EMOTIES
(door)vragen naar gevoelens
gevoelsreflecties (inclusief aard en intensiteit)
voldoende door gehele consult heen
0
1
2
3
4
5
6
9.
EMOTIES
(door)vragen naar gevoelens
gevoelsreflecties (inclusief aard en intensiteit)
voldoende door gehele consult heen
0
1
2
3
4
5
6
MAAS-Globaal Handleiding 2000
7
De criteria zijn in deze handleiding voor het niveau 'uitstekend' (score 6) omschreven. Geheel ontbreken van het gedrag uit het criterium leidt tot de score 0, 'afwezig'.
Bij de overige gradaties in de score, van 'slecht' tot 'goed' (score 1 tot 5), dient de
observator zelf af te wegen welke score hij geeft binnen de interpretatieruimte die
het criterium toelaat. De schaal van 0 tot en met 6 dient te worden opgevat als een
intervalschaal, wat betekent dat de ‘ruimtes’ tussen 2 scores alle van gelijke omvang
zijn. Voor alle items geldt dat zowel de mate waarin het gedrag vertoond wordt als
de kwaliteit ervan in de score moet worden verrekend. Dit betekent dat observatoren
de vrijheid hebben om de kwantiteit en kwaliteit naar eigen oordeel in de score te
verwerken. Deze vrijheid is inherent aan een globale scorelijst. Het dient echter wel
consistent en binnen de grenzen van het criterium te gebeuren.
De criteria gelden voor artsen in opleiding in dezelfde mate als voor praktizerende
artsen. Bij de score dient dus geen rekening te worden gehouden met het al dan niet
in opleiding zijn van de arts of de opleidingsfase. Deze aspecten komen pas aan de
orde bij de uiteindelijke waardering en de te nemen beslissing.
Het oordeel over de inhoudelijke aspecten (sectie 3) dient enkel en alleen te worden
verrekenend in de items 14 tot en met 17. Dat betekent dat als de arts zich inhoudelijk incompetent gedraagt, of juist erg competent, dit uitsluitend in de items 14 tot en
met 17 tot uitdrukking mag komen en niet in de overige.
Indien er bij de observator twijfel bestaat of een bepaald soort vaardigheid of
handelen aanwezig was, kies dan voor afwezig. Te lang twijfelen werkt onoplettendheid bij het observeren in de hand. De ervaring leert dat twijfel meestal betekent
dat het gedrag afwezig is.
Bij twijfel tussen 5 ('goed') en 6 ('uitstekend') helpt het vaak als men zich
afvraagt of het beter kan, gezien de omschrijving voor 'uitstekend'.
Het gaat bij deze scorelijst om het gedrag van de arts en niet om het gedrag van de
patiënt. Om die reden is het belangrijk om tijdens het scoren primair op de uitingen
en het gedrag van de arts te letten. Uitingen en gedrag van de patiënt hoeven alleen
te worden gevolgd om de draad van het gesprek te kunnen vasthouden. Om die
reden is het mogelijk dat de arts op een item slecht scoort, terwijl de patiënt er
uitgebreid over heeft verteld.
Met de MAAS-Globaal moet de observator ingewikkeld gedrag scoren, wat hoge
eisen aan diens deskundigheid stelt. Voor het verwerven van die deskundigheid is
het niet voldoende om deze handleiding een keer door te lezen. Pas door de
handleiding gedegen te bestuderen, door met het scoren te oefenen en er ervaring
mee op te doen en daarna opnieuw de criteria en de toelichtingen te bestuderen, zal
geleidelijk aan de nodige deskundigheid ontstaan.
Omcirkel de score die van toepassing is. Controleer na afloop of alle items
duidelijk en enkelvoudig zijn gescoord, dus of de omcirkeling goed leesbaar is
en er geen sprake is van het omcirkelen van 2 cijfers bij één item.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
3
8
DEFINITIES VAN BEGRIPPEN
Teneinde de criteria voor de items van de MAAS-Globaal goed toe te kunnen
passen, is kennis van enkele gebruikte begrippen noodzakelijk. Hieronder wordt een
aantal belangrijke begrippen gedefinieerd en toegelicht.
Communicatie vaardigheden
De communicatie vaardigheden in deze handleiding betreffen gedrag van de arts dat
bijdraagt aan effectieve communicatie. Het zijn overwegend verbale vaardigheden,
in mindere mate nonverbale vaardigheden. Communicatie tussen arts en patiënt is
effectief als beiden de wederzijdse doelen op elkaar proberen af te stemmen en als
beiden op de hoogte zijn van de betekenis van de uitgewisselde informatie.
Toelichting:
Het gaat hier vooral over de vorm van de communicatie. Vaardigheden van de
arts die hiertoe behoren zijn o.a. vraaggedrag, samenvatten, gevoelens reflecteren,
faseren, structureren, vraagverhelderen, informatie geven en de patiënt betrekken
bij datgene wat aan de orde is.
(Door-)vragen (item 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14)
Van '(door-)vragen' is sprake als de arts de patiënt verbaal uitnodigt om informatie te
geven omtrent een onderwerp.
Toelichting:
Taalkundig gezien is de grammaticale vraag (Bijvoorbeeld: "Hoeveel last heeft
u?") de beste vorm om informatie in te winnen. Deze wordt echter in de dagelijkse
communicatie weinig gebruikt. Vaker voelt de ander zich met een stellende zin ("Het
is lastig?"), een parafrase ("Vervelend.") of een letterlijke herhaling ("Lastig.") al
voldoende uitgenodigd om door te praten. Of een bepaalde opmerking van de arts
als vraag bedoeld is, kan alleen worden nagegaan door dit aan de arts te vragen.
De context van een consult biedt hiervoor geen oplossing, aangezien de ene patiënt
een opmerking als uitnodigend kan ervaren en de andere als een signaal dat het
gezegde begrepen is. Om deze redenen kan op het niveau van scoren 'vragen naar'
MAAS-Globaal Handleiding 2000
9
worden geïnterpreteerd als een echte vraag, een stellende zin of een letterlijke
herhaling.
In de MAAS-Globaal wordt geen onderscheid gemaakt tussen open, gesloten en
suggestieve vragen. Het uitnodigende en ruimte biedende effect dat een open vraag
op de patiënt kan hebben, hangt grotendeels af van de context waarin de vraag
wordt gesteld. Zo kan een open vraag in sommige gevallen zelfs als bedreigend
worden ervaren. Ook kan een gesloten vraag, afhankelijk van de context, best een
uitnodigend effect hebben. Ook bij een suggestieve vraag bepaalt de context mede in
hoeverre de ander zich door de suggestie belemmerd voelt.
Vraagverheldering en hulpvragen (item 8 en 3)
Vraagverheldering is het exploreren (item 8) en benoemen (item 3) van de volgende
twee kernvragen:
1 Welke verandering wil de patiënt bereiken vanuit de huidige toestand?
2 Welke wensen en verwachtingen heeft patiënt over de manier waarop die
verandering moet plaats vinden en de rol van de arts daarbij?
Het resultaat van 1 en 2 heet 'hulpvraag' of ‘hulpvragen’.
Toelichting:
Kernvraag 1: De huidige toestand wordt door de patiënt als ongewenst ervaren,
deze wordt niet geaccepteerd. Meestal betreft dit ongemak of pijn, lichamelijk en/of
geestelijk. Patiënt wil daar verandering in hebben en heeft over de te bereiken
nieuwe toestand al dan niet een duidelijk idee. Vaak hebben patiënten daar niet zo
bij stil gestaan en is het de taak van de arts om er door middel van exploratie
helderheid in te helpen aanbrengen.
Kernvraag 2: De patiënt zal wensen of verwachtingen hebben over de manier
waarop van de huidige toestand naar de nieuwe toestand wordt gegaan. Deze
wensen of verwachtingen kunnen vóór de komst bij de arts al duidelijk zijn, ze
kunnen bij navraag door de arts duidelijk worden of ze worden gaandeweg na meer
contacten duidelijker. Wensen en verwachtingen kunnen zowel gaan over de actie
van de arts in de diagnostische fase (anamnese en onderzoek) als over het voorgestelde plan in de fase 'beleid' (spontaan beloop afwachten, therapie, verwijzing,
enz.). Wensen of verwachtingen kunnen ook negatief zijn, bijvoorbeeld verwachten
dat je weer een recept krijgt en dat niet willen, of geen verwijzing naar een
specialist willen zoals de vorige keer.
Een aantal onderwerpen kan met de twee kernvragen samenhangen, maar of
dat zo is, zal van geval tot geval verschillen:
1 Welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de
arts te komen?
2 Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem?
3 Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt over de oorzaak van de klacht of het
probleem?
4 Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te
komen?
5 Welke rol spelen belangrijke anderen of voor de patiënt belangrijke leefgebieden
MAAS-Globaal Handleiding 2000
10
bij alle bovenstaande vragen? Te denken valt aan partner, familie, vrienden,
werk, hobby, sport.
Als de arts de bovenstaande onderwerpen zelf ter sprake brengt, is dat niet
automatisch vraagverheldering. Dat zal pas blijken uit de reactie van de patiënt, de
wijze waarop de arts erop doorgaat en het resultaat. Bijvoorbeeld op de vraag "Wat
vindt uw man ervan?" kan de patiënt antwoorden "die interesseert zich alleen voor
zijn postduiven", maar ook "hij heeft me bang gemaakt met zijn opmerking over
kanker". Het eerste antwoord zal met de hulpvraag waarschijnlijk niets te maken
hebben, het tweede antwoord kan een opstapje zijn naar de hulpvraag "ik wil
gerustgesteld worden".
Bovenstaand punt 1 (Welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om
juist op dit moment bij de arts te komen) is dermate vaak van betekenis voor de
hulpvraag, dat het zelfs als apart aspect in het item over vraagverheldering is
opgenomen.
Vraagverheldering is dus niet het ingaan op psychosomatische factoren of
psychosociale achtergronden, hoewel deze uiteraard aan de orde kunnen komen
omdat ze met de hulpvraag verband houden. Bijvoorbeeld: het feit dat iemand
hoofdpijn krijgt van zijn partner is een psychosociale factor die niet noodzakelijk bij
de vraagverheldering besproken hoeft te worden. Vraagverheldering kan hier puur
inhouden dat duidelijk wordt dat hij voor de hoofdpijn een pijnstiller van de arts wil
hebben. De psychosociale achtergrond kan daarna zo nodig binnen de (psychosociale) anamnese aan de orde komen en moet dan daar (item 14) gescoord worden.
Er zijn situaties die zich minder voor vraagverheldering lenen en waar de arts
deze bewust kan beperken of nalaten. Bijvoorbeeld bij een spoedgeval, een
telefonisch consult, grote taalproblemen of grote cultuurverschillen. Voor de
consequentie hiervan bij meting: zie selectie van consulten in de passages over
validiteit en betrouwbaarheid in de inleiding.
Referentiekader (item 8)
Een referentiekader is een geheel van gewoonten, een patroon van maatstaven, een
perspectief van waaruit men de werkelijkheid benadert, een gekleurde bril waardoor
men de wereld beziet.
Toelichting:
Het referentiekader van de patiënt is het geheel van diens opvattingen en
belevingen rond de klacht of het probleem. Hier wordt ook wel gesproken over de
belevingswereld of het perspectief van de patiënt. Dit is steeds zeer individueel
bepaald en alleen aan de weet te komen door in te gaan op uitlatingen ("je hoort
zoveel", "ik maak me toch wel ongerust", "zou er méér aan de hand zijn?") of door
rechtstreekse vragen van de arts ("bent u ongerust?", "waar denkt u zelf aan?").
Het referentiekader van de arts is het geheel van diens opvattingen en belevingen omtrent zijn vakuitoefening. Naast persoonlijke eigenschappen bevat dit
referentiekader meestal het medische model van anamnese, onderzoek, diagnose en
therapie.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
11
Gevoelsreflectie (item 9)
Een gevoelsreflectie is een verbale weergave door de arts van emoties die de patiënt
verbaal en/of nonverbaal kort tevoren tijdens het consult heeft geuit. Hierbij dient de
arts:
- de aard van het gevoel juist weer te geven
- de intensiteit van de emoties juist te benoemen.
Toelichting:
Voorbeeld: Een arts reageert op een patiënt die verteld heeft dat hij vreselijk
bang is voor een operatie met "Ik begrijp dat u zich wat bezwaard voelt". Weliswaar
is dit een gevoelsreflectie, maar een matige, want aard noch intensiteit van het
gevoel zijn juist benoemd. Een goede gevoelsreflectie zou in dit geval bijvoorbeeld
zijn "U bent er erg bang voor".
Nogal eens wordt een zin als "Dat kan ik mij goed voorstellen" gebruikt om aan
te geven dat men meeleeft. Uit de bovenstaande definitie valt af te leiden dat zo'n
opmerking geen gevoelsreflectie is. Op zijn best is het een teken van empathie, op
zijn slechtst een gemeenplaats. Het wordt een gevoelsreflectie als erna concreet het
gevoel wordt benoemd, bijvoorbeeld "Ik kan me goed voorstellen dat u veel angst
hebt voor een operatie".
Samenvatten (item 11)
Samenvatten is het beknopt herformuleren van de belangrijkste onderwerpen die de
patiënt in het voorafgaande deel van het consult aan de orde heeft gesteld. Deze
herformulering wordt ter toetsing voorgelegd.
Toelichting: De voorwaarden waaraan goed samenvatten dient te voldoen zijn:
- de inhoud van wat patiënt heeft gezegd moet in het samenvatten correct terugkeren
- beknoptheid: wat de patiënt heeft gezegd dient in verkorte vorm te worden
weergegeven
- een letterlijke herhaling is van mindere kwaliteit dan een herformulering in
andere woorden
- toetsing: dit kan worden bereikt door het samenvatten op vragende toon uit te
spreken, door naar een reactie te vragen of door ruimte voor een reactie te geven
met een uitnodigende pauzering.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
4
12
COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN PER FASE
De items worden steeds van een criterium voorzien voor de score 'uitstekend',
waarna een toelichting volgt.
1
OPENING
ruimte voor verhaal van patiënt
globale oriëntatie op reden van komst
vragen naar andere redenen van komst
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts oriënteert zich aan het begin van het consult open op de reden van komst
door de patiënt ruimte te geven om op zijn eigen manier de klachten, problemen of
vragen aan de orde te stellen en door de patiënt daartoe zo nodig met algemene
vragen te stimuleren. De algemene vragen betreffen met name tijdsduur, ernst en
beleving van de klachten of het probleem. De openingsvraag wordt niet gescoord.
De arts gaat na of er nog andere redenen van komst zijn. Bij de scoring hiervan
is het tijdstip doorslaggevend: vóór met de echte anamnese wordt begonnen.
Toelichting op criterium:
Onder ‘reden voor komst’ wordt hier verstaan: alles wat de patiënt in eerste
instantie verwoordt, zoals klachten, problemen of vragen.
Het onderscheid tussen een oriëntatie op reden van komst en anamnesevragen
of vraagverheldering is soms moeilijk. Essentieel is dat het bij de oriëntatie gaat om
ruimte voor het verhaal van de patiënt in diens eigen referentiekader. De arts
luistert vooral. Eventuele vragen van de arts dienen in dit verband algemeen te zijn
en niet gedetailleerd. Bijvoorbeeld: “Wat is de klacht?”, “Hoe lang?”, “Hoeveel
last?”, “Wat dacht u?”. Hiermee krijgt de arts tevens een idee over de lijdensdruk
en de ernst van de klacht. Naarmate de gespreksonderwerpen in de opening meer
voortkomen uit het referentiekader van de arts, dus het karakter hebben van een
anamnese, scoort de arts minder tot niet op dit deelaspect. Anamnesevragen worden
gescoord bij item 14 'anamnese'.
Uiteraard dient het vragen naar andere redenen voor komst niet direct bij
binnenkomst te geschieden, maar wel vroeg in het consult. Dit aspect is voor de
overzichtelijkheid in het item 'opening' geplaatst. Deze vraag voorkomt dat andere
redenen niet aan bod komen, helpt de patiënt om zijn verhaal te completeren en
maakt het voor de arts mogelijk om zijn consult te plannen.
De openingsvraag ("Vertelt u het eens", "Wat kan ik voor u doen?") wordt niet
MAAS-Globaal Handleiding 2000
13
gescoord omdat deze praktisch altijd wordt gesteld en dus geen bijdrage levert aan
verschillen in de scores tussen artsen.
De begroeting en eventuele kennismaking worden niet apart gescoord. Een
belangrijke reden is dat deze fenomenen zich in de praktijk vaak buiten het
gezichtsveld van de observator of buiten bereik van de video-apparatuur afspelen.
Daarnaast is een kennismaking in de dagelijkse praktijk vaak niet van toepassing.
Het empathische aspect van de opening wordt bij item 13 'empathie' gescoord.
2
VERVOLGCONSULT
noemen van voorgaande klachten,
hulpvragen en beleid
vragen naar uitvoering beleid
vragen naar beloop
nvt 0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
Bij een vervolgconsult legt de arts verband met het voorgaande consult door te
noemen wat indertijd de klachten, hulpvragen en afspraken waren.
Verder gaat de arts na hoe de patiënt met het toen overeengekomen beleid is
omgegaan.
Ook vraagt de arts naar het beloop en het effect van het beleid daarop.
Toelichting op criterium:
Een vervolgconsult is een vervolg op een voorgaand consult bij dezelfde arts
aangaande hetzelfde onderwerp binnen eenzelfde ziekte-episode. Als uit de context
niet duidelijk wordt of het dezelfde arts betreft, ga er dan van uit dat het dezelfde
arts is.
Als er geen sprake is van een vervolgconsult, dan wordt dit item met 'nvt' gescoord.
Als de arts aspecten samenvat uit een vorig consult, bijvoorbeeld al voorlezend
uit de verslaglegging, dan wordt het noemen van deze aspecten hier gescoord. Het
samenvatten zelf wordt niet als samenvatting gescoord. Een samenvatting slaat
immers op datgene wat in het huidige gesprek door de patiënt aan de orde is gesteld
(zie definitie).
3
HULPVRAGEN
noemen van hulpvragen,
wensen of verwachtingen
noemen van aanleiding voor komst nu
afronden van vraagverheldering
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts benoemt de hulpvragen, wensen of verwachtingen die door de patiënt zijn
geuit.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
14
Daarnaast benoemt de arts de aanleiding voor komst nu zoals die door de patiënt
is geuit.
De vraagverheldering wordt afgerond door bij patiënt na te gaan of alle vragen,
wensen of verwachtingen ter sprake zijn gekomen.
Toelichting op criterium:
Zie voor een nadere toelichting de definitie voor vraagverheldering in het
hoofdstuk 'definities van begrippen'.
Met dit item wordt de inhoud van de vraagverheldering gescoord, dat wil
zeggen de mate waarin de arts er blijk van geeft datgene wat de patiënt op zijn hart
heeft, volledig gehoord en erkend te hebben. De arts die zich bij vraagverheldering
beperkt tot alleen het stellen van vragen en reacties van de patiënt niet opnieuw
benoemt, scoort op de eerste 2 aspecten van dit item niet. Hier worden niet de
vragen die de arts stelt en hun kwaliteit gescoord. Dat gebeurt in item 8
(exploreren).
Met 'noemen van hulpvragen en de aanleiding voor komst nu' worden geen
suggesties van de arts bedoeld die door de patiënt zelf niet zijn verwoord.
Bijvoorbeeld geen score in het volgende geval: Arts: "U wilt er zeker graag
vanaf?", patiënt: "Nou, ik wil eigenlijk weten of het kwaad kan". Het gaat erom dat
de arts punten noemt die door de patiënt eerder zijn gezegd. Overigens kunnen dit
soort suggestieve vragen toch wel worden gescoord, maar dan als een suggestieve
manier van exploreren (item 8).
Het volledig afronden van het noemen van hulpvragen en de aanleiding voor
komst nu kan bijvoorbeeld blijken uit een bevestigende reactie van de patiënt op een
vraag als: "Dus doorslaggevend was .. en u verwacht van mij dat .. Is dat
inderdaad alles wat u wilt?". Dit criterium is toegevoegd omdat artsen, als ze al
aandacht besteden aan vraagverheldering, vaak snel 'tevreden' zijn als er een
hulpvraag enigszins is verduidelijkt en daarna niet meer verder vragen.
Vraagverheldering kan om diverse redenen in andere fasen van het consult
plaatsvinden of voortgezet worden. Bijvoorbeeld in de fase 'beleid' kan de arts,
eventueel opnieuw, vragen naar verwachtingen van de patiënt omtrent de aanpak
van de klacht. Daarom kan dit item ’hulpvragen’ in elke fase van het consult
gescoord worden zolang er sprake is van het noemen van hulpvragen, wensen of
verwachtingen. Ook hier geldt steeds dat het noemen hier en het exploreren in item
8 wordt gescoord.
4
LICHAMELIJK ONDERZOEK
instrueren van patiënt
toelichten van onderzoek
bejegenen van patiënt zorgvuldig en respectvol
nvt 0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts zegt de patiënt vóór het lichamelijk onderzoek waar dat plaats vindt, wat de
patiënt dient te ontbloten en wat de patiënt moet doen (gaan liggen, zitten enz.).
De arts maakt duidelijk waaruit het onderzoek zal bestaan en licht zijn
werkwijze zo nodig tijdens het onderzoek verder toe.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
15
De arts is in de omgang met de patiënt zorgvuldig en respectvol. Op eventuele
reacties van de patiënt (bijvoorbeeld pijn) wordt geanticipeerd en ingegaan.
Als er geen lichamelijk onderzoek plaats vindt, om wat voor reden dan ook,
wordt 'nvt' omcirkeld.
Toelichting op criterium:
Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van het onderzoek niet verdisconteerd te worden en de juistheid van de informatie doet niet ter zake. Dit wordt
gescoord bij item 15.
De aankondiging van het onderzoek wordt bij item 12 gescoord.
Onder ‘toelichten van onderzoek’ wordt verstaan het geven van informatie over
wat er wordt gedaan, niet waarom. Het gaat dus niet om een verantwoording of
argumentatie. De arts geeft tijdens het onderzoek aanvullende informatie naarmate
de handelingen complexer zijn, meer tijd vragen of invasiever zijn, dus afhankelijk
van de situatie en de aard van het onderzoek. Bij klein onderzoek, zoals ausculteren
of bloeddruk meten, volstaat een toelichting vóór het onderzoek.
5
DIAGNOSE
noemen van bevindingen en diagnose/hypothese
noemen van oorzaken
of verband tussen bevindingen en diagnose
noemen van prognose of te verwachten beloop
naar reactie vragen
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts noemt de belangrijkste bevindingen uit anamnese en onderzoek, gevolgd
door een diagnose of werkhypothese.
Daarnaast geeft de arts informatie over de oorzaken van de klacht of aandoening, of doet dat door een verband te leggen tussen bevindingen en diagnose.
Verder geeft de arts een concrete indicatie over de ernst, de te verwachten duur
van de klachten en het beloop, hetzij zonder behandeling, hetzij op basis van een
behandeling (en dan meestal tijdens de fase 'beleid').
Tenslotte vraagt de arts wat de besproken bevindingen, diagnose, prognose,
enzovoorts bij de patiënt oproepen.
Toelichting op criterium:
Het kan ook gaan om negatieve bevindingen, zoals "ik kan niets afwijkends
vinden". Een (voorlopige) diagnose wordt ook gescoord als de arts zegt nog geen
conclusie te kunnen trekken of als de diagnose negatief wordt geformuleerd,
bijvoorbeeld "het is beslist geen hernia".
Bij het tweede aspect gaat het erom dat de arts op één of andere manier een
oorzakelijk verband aangeeft ten aanzien van de klacht of het probleem.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
16
Als de arts uit zichzelf een aspect niet benoemt, maar wel op een vraag van
patiënt, dan wordt dit gescoord, tenzij evident is dat de arts dat niet uit zichzelf zou
hebben gedaan, bijvoorbeeld een patiënt bij het afscheid: "Hoe lang gaat het nu
duren?".
Bij het vragen naar een reactie is één vraag voldoende. De kwaliteit van deze
vraag en eventueel verder exploreren wordt gescoord in item 8 (exploreren).
Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van de fase 'diagnose' niet meegewogen te worden. Zij worden gescoord bij item 16.
6
BELEID
overleggen over beleid,
alternatieven, voor- en nadelen
uitvoerbaarheid en opvolggedrag bespreken
afspraken maken: wie, wat, wanneer
naar reactie vragen
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts voert overleg over het beleid door de patiënt de ruimte te geven er het zijne
over te kunnen zeggen door daarnaar te vragen of door een uitnodigende pauzering.
Afhankelijk van de inhoud van de klacht kan het nodig zijn dat alternatieven worden
besproken of dat de arts aangeeft dat er geen alternatieven zijn. Ook over de
consequenties van de voor- en nadelen voor het beleid en de eventuele alternatieven
wordt overlegd.
De arts bespreekt de uitvoerbaarheid van het beleid rekening houdend met de
mogelijkheden voor de patiënt en de arts gaat na òf en in hoeverre de patiënt de
beleidsafspraken gaat uitvoeren.
Er worden concrete afspraken gemaakt over de verdere voortgang in het
medische kanaal (wie, wat, wanneer).
Tenslotte vraagt de arts wat het overleg over het beleid en de afspraken bij de
patiënt oproepen.
Toelichting op criterium:
Het maakt niet uit dat een patiënt niet ingaat op voor- en nadelen, geen keuze
maakt uit de alternatieven die de arts biedt of de beslissing aan de arts overlaat,
want het gaat bij dit item (zoals steeds) om de uitnodiging van de arts, niet om de
reactie van patiënt.
Als de arts uit zichzelf een aspect niet benoemt, maar wel als reactie op een
vraag van patiënt, dan wordt dit gescoord, tenzij evident is dat de arts dat niet uit
zichzelf zou hebben gedaan, bijvoorbeeld een patiënt bij het afscheid: "Moet ik nog
terugkomen?".
Bij het vragen naar een reactie is één vraag voldoende. De kwaliteit van deze
vraag en eventueel verder exploreren wordt gescoord in item 8 (exploreren).
Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van de fase 'beleid' niet meegewogen te worden. Zij worden gescoord bij item 17.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
7
CONSULTEVALUATIE
17
0 1 2 3 4 5 6
algemene vraag
beantwoording hulpvragen
voorlopig perspectief
Criterium voor 'uitstekend':
De arts stelt aan het einde van het consult een algemene vraag naar de mening of het
gevoel van de patiënt op dat moment. Uit de vraag hoeft niet duidelijk te zijn
waarop dit precies slaat.
De arts gaat aan het einde van het consult na of de hulpvragen van de patiënt
voldoende zijn beantwoord.
De arts gaat na of de patiënt met het antwoord voorlopig voldoende perspectief
heeft.
Toelichting op criterium:
Onder de titel 'consultevaluatie' kan dus een algemene vraag aan het einde van
het consult ("O.k.?", "Akkoord zo?", "Tevreden?") worden meegewogen die door de
arts niet bedoeld hoeft te zijn als consultevaluatie. Zo'n vraag zal vaak terugslaan
op hetgeen het laatst besproken is, meestal het beleid en de afspraken daarbij. Dat
betekent dat zo’n vraag òf onder beleid (item 6) òf hier gescoord wordt.
Het nagaan of de hulpvragen voldoende zijn beantwoord, kan alleen duidelijk
worden als de arts aan de hulpvragen refereert. Hetzij heel kort met ‘de vragen die
u had’, of kwalitatief beter door de hulpvragen opnieuw te benoemen.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
5
18
ALGEMENE COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN
De items worden steeds van een criterium voorzien voor de score 'uitstekend',
waarna een toelichting volgt.
8
EXPLOREREN
exploreren van hulpvragen,
wensen of verwachtingen (beleving)
exploreren van reactie op informatie-overdracht
binnen het referentiekader van patiënt
daarbij ingaan op nonverbaal gedrag en sleutelwoorden
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts exploreert hulpvragen, wensen of verwachtingen van de patiënt d.m.v.
doorvragen. Dit doorvragen dient een uitnodigend karakter te hebben.
De arts exploreert de reactie van de patiënt op informatie-overdracht. Met name
in de fasen 'diagnose' en 'beleid'.
Het exploreren gebeurt binnen het referentiekader van de patiënt.
De arts gaat daarbij in op nonverbaal gedrag en op sleutelwoorden (cue's).
Toelichting op criterium:
Met dit item wordt de kwaliteit gemeten van de vragen waarmee de arts de
beleving van de patiënt probeert te verhelderen. Deze beleving komt tot uiting in de
hulpvragen, wensen of verwachtingen van de patiënt, maar ook in reacties van de
patiënt op door de arts gegeven informatie. Bij item 3 (hulpvragen) wordt alleen het
noemen van hulpvragen, wensen of verwachtingen gescoord. Bij item 5 (diagnose)
en item 6 (beleid) wordt enkel gescoord òf de arts naar een reactie vraagt, niet hoe
hij dat doet.
Exploreren vereist een uitnodigende, open en veilige gesprekssfeer. Als die sfeer
er is, gaat exploreren het beste door middel van open vragen. Soms is het voor de
sfeer nodig om gesloten vragen te stellen. Om die reden is niet de aard van de vraag
(open of gesloten) belangrijk, maar het uitnodigende in de vragen en de houding
van de arts.
Het gaat in dit item om exploreren van belevingsaspecten van de patiënt, dus
dient het te gaan om vragen in het referentiekader van de patiënt. Dat is moeilijk en
de arts kan zich makkelijk bezondigen aan vragen in zijn eigen referentiekader. Dat
is niet verboden, maar levert geen bijdrage aan de score. Naarmate de arts er beter
in slaagt binnen het referentiekader van de patiënt te blijven, zal hij op dit item
MAAS-Globaal Handleiding 2000
19
hoger scoren.
Exploreren kan in elke fase van het consult nodig zijn, maar is toch vooral van
toepassing tijdens vraagverheldering, diagnose en beleid. In deze fasen moet de
observator dus extra alert zijn om zowel de betreffende items (3, 5 en 6) te scoren,
als het onderhavige item.
Exploreren dient relevant te zijn in de context van de klacht, óf de relevantie
voor de klacht dient door de arts duidelijk te zijn gemaakt. Zo kan de arts
bijvoorbeeld uitgebreid in het referentiekader van de patiënt ingaan op persoonlijke
of psychosociale omstandigheden, terwijl de patiënt daar niet voor komt of het hem
niet duidelijk is waarom de arts erop ingaat.
Zie voor een nadere toelichting ook de definities van vraagverheldering en
referentiekader in het hoofdstuk 'definities van begrippen'.
9
EMOTIES
(door)vragen naar gevoelens
gevoelsreflecties (inclusief aard en intensiteit)
voldoende door gehele consult heen
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts vraagt naar gevoelens en/of vraagt door bij gevoelsuitingen van de patiënt.
Getoonde en geuite gevoelens worden naar aard en intensiteit goed gereflecteerd
(zie definitie).
De aandacht van de arts voor gevoelens d.m.v. (door-)vragen en gevoelsreflecties is door het gehele consult heen voldoende, maar ook evenwichtig. Dus niet te
veel en niet te weinig.
Toelichting op criterium:
Zie voor een nadere toelichting ook de definitie voor gevoelsreflectie in het
hoofdstuk 'definities van begrippen'.
Bij emoties gaat het er niet om of het gesprek als 'koud' of 'warm' te kwalificeren is, ook niet of de patiënt erg emotioneel is of de arts een begripvolle indruk
maakt. Al dit soort, vaak nonverbale, aspecten kunnen indien van toepassing bij
empathie gescoord worden (item 13). Het gaat er bij dit item wèl om in hoeverre de
arts verbaal ingaat op geuite emoties. In feite dus om de gespreksvaardigheden van
de arts ten aanzien van emoties.
Bij gevoelens en gevoelsreflecties gaat het om emoties of belevingsaspecten van
de patiënt rond de klacht. Het gaat niet om gevoelens die de klacht direct zelf
betreffen, bijvoorbeeld pijn of ongemak. Meestal komen deze aan de orde binnen het
kader van een anamnese. Uiteraard gaat het niet om de gevoelens van de arts zelf.
Vaak worden gevoelens opgenomen in een samenvatting, waardoor ze als
gevoelsreflectie moeilijker herkenbaar zijn. Toch dienen ze apart als gevoelsreflectie gehonoreerd te worden en dus te worden verdisconteerd in dit item.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
10
INFORMATIE-OVERDRACHT
aankondigen, categoriseren
kleine hoeveelheden, concrete uitleg
begrijpelijk taalgebruik
naar begrijpen vragen
20
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts kondigt aan dat hij informatie over een onderwerp gaat geven en categoriseert daarbij de deelaspecten die aan de orde gaan komen.
De informatie wordt in kleine beperkte hoeveelheden gegeven en de arts licht
details concreet toe.
Het taalgebruik is afgestemd op de patiënt en begrijpelijk.
De arts gaat na of de informatie begrijpelijk is door daar naar te vragen.
Toelichting op criterium:
Voorbeeld van een aankondiging: "Ik zal u iets vertellen over wat ik gevonden
heb". Voorbeeld van categoriseren: "Ik zal u eerst vertellen wat ik gevonden heb,
dan wat ik denk dat er aan de hand is en tot slot wat er het beste aan gedaan kan
worden. Dan nu eerst . . ."
Met 'kleine hoeveelheden' wordt bedoeld dat de arts niet een heleboel informatie achter elkaar geeft. Dit kan reeds worden bereikt doordat tussen de
informatiefragmenten pauzes worden ingelast die de patiënt gelegenheid geven tot
verwerken of een vraag om verduidelijking.
Artsen blijken weinig aan te kondigen dat ze informatie gaan geven, laat staan
dat ze daarbij categoriseren. Ook wordt er weinig naar begrijpen gevraagd ("Wat
vindt u ervan?", "Begrijpt u wat ik vertel?"). Wees hier alert op, want het heeft
consequenties voor de score.
De informatie-overdracht betreft alleen de fasen 'diagnose' en 'beleid'. In deze
fasen moet de observator dus extra alert zijn om zowel de inhoud van de informatie
(item 5 en 6) als de wijze waarop die gegeven wordt (dit item) te scoren.
11
SAMENVATTEN
inhoudelijk correct, volledig
beknopt, in eigen woorden
toetsend
voldoende door gehele consult heen
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts geeft in het hele consult voldoende en evenwichtig aan dat de informatie van
de patiënt is overgekomen door deze met samenvattingen te verwoorden. Deze
verwoordingen zijn beknopt, in eigen woorden gegeven, inhoudelijk correct en
bieden ruimte voor een reactie (pauze, vragend, vraag stellen).
Toelichting op criterium:
Zie voor een nadere toelichting ook de definitie voor samenvatten in het
hoofdstuk 'definities van begrippen'.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
21
De score 'uitstekend' wordt alleen gegeven als samenvattingen op evenwichtige
wijze geïntegreerd zijn in het gehele consult en van goede kwaliteit zijn.
Als de arts zaken samenvat uit een vorig consult, bijvoorbeeld binnen het item
'vervolgconsult', dan wordt dat hier niet gescoord. Een samenvatting slaat immers
op datgene wat in het gesprek recent door de patiënt aan de orde is gesteld (zie
definitie).
12
STRUCTURERING
logische volgorde van fasen
evenwichtige tijdsbesteding
aankondigingen (anamnese,
onderzoek, andere fasen)
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De arts geeft leiding aan het consult door fasen logisch op elkaar te laten aansluiten.
Achtereenvolgens: opening, vervolgconsult, vraagverheldering, anamnese,
onderzoek, diagnose, beleid en consultevaluatie.
Ook verdeelt de arts de tijd die hij neemt evenwichtig over de door hem gehanteerde fasen en perkt zo nodig een breedsprakige patiënt in.
Verder structureert de arts door de gehanteerde fasen aan te kondigen.
Toelichting op criterium:
Met opzet wordt bij tijdsverdeling gesproken over 'gehanteerde' fasen, zodat
fasen die door de arts worden overgeslagen niet hier opnieuw negatief worden gescoord.
Bij een breedsprakige patiënt kan tactisch onderbreken nodig en nuttig zijn. Als
de arts hier toegeeflijk is en in tijdnood komt, betekent dat een onevenwichtige
verdeling van de tijd.
De arts kan een beperkt deel van de anamnese tijdens het onderzoek of daarna
afnemen als dat maar op ordelijke wijze gebeurt, bijvoorbeeld door een
aankondiging of uitleg.
De fase 'beleid' dient plaats te vinden na de fase 'diagnose'.
13
EMPATHIE
houding betrokken, uitnodigend en oprecht meevoelend in intonatie, gebaren en oogcontact
van meeleven getuigende korte verbale reacties
0 1 2 3 4 5 6
Criterium voor 'uitstekend':
De houding van de arts naar de patiënt toe is betrokken, uitnodigend en oprecht
meevoelend, blijkens gebaren, oogcontact en intonatie.
De arts getuigt van meeleven blijkens korte verbale reacties.
Toelichting op criterium:
Onder empathie wordt betrokkenheid of inlevingsvermogen verstaan. Het omvat
MAAS-Globaal Handleiding 2000
22
verbale en nonverbale aspecten.
Nonverbaal komt empathie tot uiting in een houding van gerichtheid op de
patiënt en een intonatie die echt meegevoel suggereert, ondersteund door daarbij
behorende gebaren en oogcontact. Alle nonverbale uitingen van empathie worden in
dit item gescoord.
Verbaal wordt empathie uitgedrukt in gedrag dat voor een deel reeds in andere
items wordt gescoord, zoals item 4 (bejegening tijdens onderzoek), item 8
(exploreren van beleving) en item 9 (doorvragen naar gevoelens, geven van
gevoelsreflecties). Verbaal gedrag dat in dit item 13 moet worden verrekend zijn de
korte herhalingen om aan te geven dat de arts luistert of de korte woordjes "ja, ja"
of "hm, hm", met hetzelfde doel of ter stimulatie. Ook korte uitlatingen als "ach jee",
"nou, nou" of "wat erg" die duidelijk bedoeld zijn als meeleven, worden in dit item
gescoord.
Andere blijken van empathie:
- de patiënt niet onnodig in de rede vallen
- rust scheppen in het gesprek door storende onderbrekingen te vermijden (telefoon
gesprekken, in- en uitlopende personen)
- geen storende stiltes laten vallen
- niet uitgebreid in gesprek gaan met een patiënt die ontkleed is of zich omkleedt.
Empathie is iets dat moet blijken uit het gedrag van de arts. Empathie kan niet
enkel blijken uit het feit dat de patiënt zich op zijn gemak voelt.
Bij het scoren van empathie moet een veelheid van gedrag verdisconteerd
worden: de verbale uitingen, de intonatie daarvan (rust, uitnodiging) en de
lichaamshouding (gerichtheid op patiënt, patiënt aankijken bij het spreken, wijze
van begroeting en afscheid nemen). Het zal duidelijk zijn dat de observator daartoe
niet kan volstaan met luisteren, maar ook moet kijken.
Het directe oogcontact kan bij observeren van een video-opname moeilijk te
beoordelen zijn. In dat geval moet men volstaan met de mate waarin lichaam en
hoofd van de arts naar de patiënt zijn gekeerd en de arts niet, al pratend, bezig is
met schrijven, computerwerk en dergelijke.
Toegeeflijkheid van de arts op inhoudelijk terrein is geen kenmerk van
empathie. De consequenties ervan dienen bij de inhoudelijke aspecten van het beleid
(item 17) te worden verrekend.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
6
23
INHOUDELIJKE ASPECTEN
Bij de items in deze sectie dienen de vakinhoudelijke aspecten van het gedrag van de
arts gescoord te worden. Ging het bij de items 1 tot en met 13 om de communicatie
vaardigheden van de arts, hier gaat het om de inhoud van wat de arts als medische
deskundige zegt en doet. Steeds moet worden beoordeeld wat de geneeskundige
competentie is, zowel kwantitatief als kwalitatief. Stelt de arts de juiste vragen in
voldoende mate? Is het onderzoek adequaat? Legt de arts voldoende en juist aan de
patiënt uit wat er aan de hand is? Is de inhoud van het beleidsplan conform de
aanbevelingen van de beroepsgroep?
De toelichtende tekst in dit hoofdstuk is toegespitst op de Nederlandse huisartsgeneeskunde, de belangrijkste gebruikersgroep thans. Zo nodig zal de tekst voor
andere gebruikersgroepen moeten worden aangepast.
In Nederland zijn de aanbevelingen van de beroepsgroep huisartsen voor veel
aandoeningen beschreven in NHG-standaarden. Consulten gerelateerd aan deze
aandoeningen dienen inhoudelijk gescoord te worden volgens de in deze
standaarden vermelde richtlijnen. Consulten waarin aandoeningen aan de orde zijn
waarvoor geen NHG-standaarden zijn ontwikkeld, dienen volgens de heersende
opvattingen in de beroepsgroep gescoord te worden of naar beste weten. De score is
in dit geval moeilijker toetsbaar.
De vakinhoudelijke items hebben geen subitems zoals bij de items voor
communicatie vaardigheden. De oorzaak daarvoor ligt in het specifieke karakter
van een casus: wat bij de ene casus obligaat is, zoals de aard van de
anamnesevraag, het onderzoeksaspect of de beleidsvorm, kan bij een andere casus
volslagen irrelevant zijn. Het uitgangspunt van de MAAS-Globaal is dat de
subitems van een item altijd van toepassing zijn. Een andere oorzaak is het feit dat
sommige concepten uit de Nederlandse huisartsgeneeskunde onvoldoende
onderbouwd en gedefinieerd zijn, zoals bijvoorbeeld ‘psychosociale anamnese’,
‘vragen naar psychosociale invloeden’, ‘aandacht voor psychosociale gevolgen’,
‘meersporenbeleid’. Daarnaast geldt ook hier dat aandacht voor deze concepten
niet bij elke casus van toepassing is, maar hierover wordt verschillend gedacht.
Derhalve is bij elk vakinhoudelijk item volstaan met een opsomming van mogelijk
te scoren aspecten.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
24
Bij scoring van consulten ten behoeve van feedback en onderwijs is het nuttig om
bij overige feedback aan te geven welke vakinhoudelijke aspecten de score in
sterke mate (positief of negatief) hebben beïnvloed, bijvoorbeeld bij anamnese:
“somatische, psychische en sociale aspecten evenwichtig aan de orde gesteld”. Of
bij beleid: “medicamenteuze therapie niet geïndiceerd volgens richtlijn”.
14
ANAMNESE
0 1 2 3 4 5 6
Met dit item kunnen, indien van toepassing, de somatische, psychiatrische,
psychische en sociale aspecten van de anamnese worden gescoord.
Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of
anders naar beste weten.
15
ONDERZOEK
nvt 0 1 2 3 4 5 6
Met dit item kunnen, indien van toepassing, het lichamelijk en aanvullend
onderzoek tijdens het consult worden gescoord.
Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of
anders naar beste weten.
Algemene toelichting:
Het gaat hier om lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek dat direct
tijdens het consult plaatsvindt. Aanvullend onderzoek dat na het consult plaatsvindt,
dient te worden gescoord bij beleid (item 17).
Onderzoeken die niet worden aanbevolen in een standaard of richtlijn, gelden
als overbodig en de score dient daardoor in negatieve zin beïnvloed te worden.
Het is mogelijk dat op grond van de gegevens verkregen uit de anamnese of op
grond van gegevens verkregen in voorafgaande consulten, het lichamelijk onderzoek
in zijn geheel niet geïndiceerd is. De observator omcirkelt dan 'nvt'.
16
DIAGNOSE
0 1 2 3 4 5 6
Met dit item kan de diagnose of werkhypothese worden gescoord.
Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of
anders naar beste weten.
Algemene toelichting:
De observator scoort de medische kwaliteit van de fase 'diagnose' aan de hand
van de informatie die de arts hierover aan de patiënt geeft. Het is de fase van
diagnosestelling door de arts. Op basis van de bevindingen bij anamnese en
onderzoek, waarschijnlijkheden en andere overwegingen besluit de arts wat hij als
MAAS-Globaal Handleiding 2000
25
diagnose of werkhypothese zal hanteren, of dat hij het niet weet. Dit alles geschiedt
in het hoofd van de arts en het wordt voor patiënt en observator pas kenbaar door
wat de arts vertelt over bevindingen, overwegingen, diagnose, oorzaken, prognose
en beloop. Het gaat bij dit item over de inhoudelijke kwaliteit daarvan.
17
BELEID
0 1 2 3 4 5 6
Met dit item kunnen, indien van toepassing, de volgende aspecten worden gescoord:
- afwachten
- voorlichting
- niet-medicamenteuze therapie
- medicamenteuze therapie
- aanvullend onderzoek
- verwijzing
Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of
anders naar beste weten.
Algemene toelichting:
Eventuele verwijzingen en verdere diagnostiek worden in de score verdisconteerd. Een geïndiceerde verwijzing (raadpleeg standaard of protocol) beïnvloedt
de score in positieve zin. Een overbodige, dus niet geïndiceerde, verwijzing
beïnvloedt de score in negatieve zin.
De inbreng van de patiënt, die bij alle NHG-standaarden in een kader is
vermeld, kan mede bepalend zijn voor het beleid. De observator weegt deze factor
als de arts afwijkt van het in een standaard voorgestelde beleid. Indien de arts
richtlijnen uit een standaard enkel omwille van relationele argumenten niet nakomt,
bijvoorbeeld bij conflictvermijding, dient dit de score in negatieve zin te
beïnvloeden. Het verdient aanbeveling de weging van deze factor bij overig
feedback te vermelden.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
7
26
OVERIGE FEEDBACK
Onder 'overige feedback' is ruimte gecreëerd om feedback te geven die nergens in de
items is onder te brengen, of om bepaald belangrijk gedrag nog eens extra te
accentueren.
Toelichting:
Geen enkele lijst is compleet, dat geldt ook voor de MAAS-Globaal. Voor alle
duidelijkheid: een lijst hoeft niet compleet te zijn voor een valide resultaat.
Onderzoek zal uitsluitsel moeten geven over de vraag welke vaardigheden in een
lijst minimaal thuishoren om een valide meting te bereiken.
Dat betekent dat een observator gedrag kan tegenkomen dat hij graag bij de
score zou willen betrekken, maar waarvoor geen item beschikbaar is. Probeer dit
niet in één of ander item te verrekenen, maar benut dan de ruimte onder 'overige
feedback' om een opmerking erover aan betrokkene over te brengen.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
8
27
LITERATUUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Kraan H, Crijnen A. The Maastricht history-taking and advice checklist, Studies
of instrumental utility. Amsterdam: Lundbeck, 1987.
Thiel J van, Kraan H, Vleuten C van der. Reliability and feasibility in measuring
medical interviewing skills with the revised Maastricht history-taking and advice
checklist (MAAS-R). In: Bender W, Hiemstra R, Scherpbier A, Zwierstra R,
Teaching and assessing clinical competence. Groningen: Boekwerk Publications,
1990:390-396
Thiel J van, Kraan H, Vleuten C van der. Reliability and feasibility of measuring
medical interviewing skills: the revised Maastricht History-taking and Advice
Checklist. Medical Education 1991;25:224-9.
Thiel J van, Vleuten C van der, Kraan H. Assessment of medical interviewing
skills: generalizability of scores using successive MAAS-versions. In: Harden R,
Hart I, Mulholland H, eds. Approaches to the assessment of clinical competence.
Proceedings of the fifth Ottawa conference, Centre for Medical Education,
University of Dundee, Scotland, 1992.
Tan L, Kramer A, Düsman H, Jansen J, Ket P. Opleiding doorgelicht. Evaluatie
driejarige huisartsopleiding. Eindrapportage EVA-H project. Utrecht: SVUH,
1999.
Thiel J van, Dalen J van. MAAS-Globaal criterialijst, versie voor vaardigheidstoets medisch basiscurriculum. Universiteit Maastricht, 1998.
Schouten J. Anamnese en Advies. Houten, Stafleu, 1985.
Bensing J. Doctor-patient communication and the quality of care. An observation study into affective and instrumental behaviour in general practice.
Utrecht, Nivel, 1991.
Ong L, Haes J de, Hoos A, Lammes F. Doctor-patient communication: a
review of the literature. Soc Sci Med 1995;40:903-18.
Wouda J, Wiel H van der, Vliet K van. Medische communicatie.
Gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht, Lemma, 1996
Rutten G, red. Huisarts en patiënt. Richtlijnen en uitgangspunten. Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996.
Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. Oxon,
Radcliffe Medical Press, 1998.
Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg.
Een evidence-based benadering. Utrecht, Lemma, 2000.
MAAS-Globaal Handleiding 2000
14
15
16
17
18
19
20
21
22
28
Haes J de, Hoos A, Everdingen J van, red. Communiceren met patiënten.
Maarssen, Elsevier/Bunge, 1999.
Ram P, Thiel J van. Representatie van items uit de MAAS-Globaal in de
eindtermen van het hulpverleningsproces. Universiteit Maastricht, Huisartsopleiding, juni 2000.
Ram P, Comprehensive assessment of general practitioners, a study on validity,
reliability and feasibility. Maastricht, Unigraphic, 1998:114-7.
Dalen J van, Prince C, Scherpbier A, Vleuten C van der. Evaluating communication skills. Advances in Health Sciences Education 1998;3:187-195.
Langewitz W, Eich P, Kiss A, Wössmer B. Improving communication skills 
A randomised controlled behaviourally oriented intervention study for residents
in internal medicine. Psychosom Med 1998;60:268-76.
Ram P, Vleuten C van der, Rethans J, Grol R, Aretz K. Assessment of
Practicing Family Physicians: Comparison of Observation in a Multiple-station
Examination Using Standardized Patients with Observation of Consultations in
Daily Practice. Acad Med 1999;74:62-69.
Dalen J van, Kerkhofs E, Knippenberg-van den Berg B van, Hout H van den,
Scherpbier A, Vleuten C van der. Longitudinal and concentrated communication skills programmes: Two Dutch medical schools compared. Aangeboden
voor publicatie.
Ram P, Grol R, Rethans J, Vleuten C van der. Videotoetsing van consulten van
huisartsen in de eigen praktijk. Een onderzoek naar validiteit, betrouwbaarheid
en haalbaarheid. Huisarts Wet 1999;42:439-45.
Wijnen W. Beoordelen in het onderwijs. In: Berkel H, Bax A, red. Beoordelen
in het onderwijs. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990:7-11.