Vragenlijst

SOA Vragenlijst
Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Geslacht:
Kies een item.
Telefoon nummer:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email adres:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Eigen huisarts - email: Kies een item.
Datum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Hoe wil je bij voorkeur worden geïnformeerd welke SOA testen worden geadviseerd in jouw geval?
Kies een item.
Onderstaande vragen dienen om na te gaan hoeveel risico u heeft op een soa en welke diagnostiek
er in dat geval zal moet plaatsvinden.
Nummer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vraag
Hebt u klachten die wijzen op een SOA?
(Zo ja, maak een afspraak op het spreekuur van de
huisarts)
Wanneer heeft het seksueel contact plaatsgevonden
waarover u zich zorgen maakt?
Heeft uw partner een vastgestelde SOA?
Is er bij u sprake (ook) van seksueel contact tussen
man en man?
Zo ja,
Bent u gever Ja/Nee
Bent u ontvanger Ja/Nee
Is er bij uw partner (ook) sprake van seksueel
contact tussen man en man?
Zo ja,
Bent u gever Ja/Nee
Bent u ontvanger Ja/Nee
Is er bij u sprake geweest van seksueel contact tegen
betaling in de afgelopen 6 maanden?
Is er bij uw partner sprake van seksueel contact
tegen betaling in de afgelopen 6 maanden?
Komt u uit één van de gebieden waar SOA’s vaker
voorkomen?*
Komt uw partner uit één van de gebieden waar
SOA’s vaker voorkomen?*
Hebt u het afgelopen half jaar met ≥3 verschillende
personen seksuele contacten gehad?
Antwoord
Kies een item.
Klik hier als u een datum
wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Kies een item.
Kies een item.
Kies een item.
Kies een item.
Kies een item.
Kies een item.
Kies een item.
11
Heeft uw partner in het afgelopen half jaar met ≥3
verschillende personen seksuele contacten gehad?
Kies een item.
Ruimte voor toelichting:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
* Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en Oost-Europa