Barotrauma van het middenoor bij kinderen

Barotrauma van het middenoor bij
kinderen
Preventieve maatregelen tegen barotitis
tijdens het vliegen
Auteurschap:
Apotheker
Jens Bielenberg
Bahnhofstr.53
25364 Westerhorn
Samenvatting
De helft van alle passagiers die een reis per vliegtuig hebben gemaakt, kennen
het onaangename gevoel van druk of pijn in het oor, dat vooral tijdens de
landingsfase ontstaat. Meestal zijn deze klachten relatief snel te verhelpen
door drukverschillen op te heffen door bijv. te gapen of te slikken.
Bij kinderen zijn de symptomen vaak ernstiger en is het drukverschil niet zo
makkelijk op te heffen.
Als het niet mogelijk is de druk te vereffenen, ontstaat een barotrauma, dat
met de hierboven beschreven symptomen kan beginnen. Het volgende artikel
legt uit waarom juist kinderen een grotere kans hebben op een barotrauma
van het oor en beschrijft een paar preventiemaatregelen om de ernstige
gevolgen van een barotrauma te voorkomen.
Inleiding
Tijdens de start- en landingsfase van een vliegtuig verandert de cabinedruk met
ongeveer 0,2 bar. In de startfase neemt de druk af. Deze drukval veroorzaakt
doorgaans geen problemen voor het oor, omdat de buis van Eustachius dan een
relatieve overdruk in het middenoor alleen passief moet aflaten. In de landingsfase
echter moet het stijgende drukverschil actief door de passagier zelf worden
opgeheven. Dit gebeurt onder fysiologische omstandigheden door te slikken,
geeuwen of op andere actieve manieren om het drukverschil op te heffen. Als het
drukverschil om verschillende redenen niet is op te heffen, kan dat leiden tot een
Barotrauma. Oorpijn tijdens het vliegen is de meest voorkomende ziekte gerelateerd
aan vliegen en komt voor bij ongeveer 5% van de volwassen passagiers en 25% van
de vliegende kinderen.
Box 1:
Barotrauma: Het woord is samengesteld uit het Griekse trauma (wond/ verwonding)
en baros (zwaarte/ gewicht). Deze benaming omvat orgaan- resp. weefselletsel in
luchthoudende, rigide en min of meer beweeglijke lichaamsholtes door een
ontbrekende of slechte ventilatie bij een veranderende omgevingsdruk en een
daaruit voortkomend verschil tussen de binnen- en buitendruk. Overeenkomstig de
wet van Boyle-Mariotte is het volume van een met lucht gevulde holte (zoals bijv. het
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 2 -
middenoor) omgekeerd evenredig met de druk. Dat betekent dat het volume bij het
afnemen van de druk (bijv. startfase van een vliegtuig) toeneemt en bij het verhogen
van de druk (bijv. landing van een vliegtuig) afneemt. In geval van het middenoor is
een volumeverandering slechts zeer beperkt mogelijk.
Afbeelding 1: Opbouw van het oor (Copyright M. Bischoff, Charité Berlin)
De buis van Eustachius
De buis van Eustachius werd voor het eerst door Bartolomeo Eustachi in de 16de
eeuw beschreven. De buis is ongeveer 35 mm lang en loopt van het middenoor via
het hoofd naar beneden richting keelholte. Het bestaat uit een pars ossea (benig
gedeelte) bovenaan waarop het pars cartilaginea (kraakbenig gedeelte) in het
onderste gedeelte van de buis van Eustachius vastzit [2].
De drie functies van de buis van Eustachius zijn bescherming tegen kiemen en
geluid (bescherming), afvoer van secreties (drainage) en luchtverversing (ventilatie)
van het middenoor. Bij het actief openen van de buis van Eustachius zijn
verschillende spieren betrokken. Hier is sprake van een complexe interactie van de
keelspieren. De belangrijkste spier die zorgt dat de buis opent is de musculus tensor
veli palatini.
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 3 -
Tabel 1
Teed’s classificatie van het middenoor-barotrauma (gewijzigd)
Graad 0
Graad 1
Graad 2
Graad 3
Graad 4
Normaal
Intrekken en gedeeltelijk rood worden van het trommelvlies
Intrekken en volledig rood worden van het trommelvlies
Graad 2 en vocht of bloed achter het trommelvlies
Scheur van het trommelvlies
Wat gebeurt er bij een oorbarotrauma?
Snelle veranderingen van de omgevingsdruk kunnen bij mensen een barotrauma
veroorzaken. Deze benaming staat voor gezondheidsstoringen, veroorzaakt door
onder-
of
bovendruk
in
lucht
bevattende
lichaamsholtes
door
snelle
drukveranderingen tijdens het duiken of vliegen.
Een barotrauma manifesteert zich bij drukschommelingen door de anatomische
kenmerken van de smalle buis van Eustachius vaak in het middenoor.
Het trommelvlies sluit het middenoor van de uitwendige gehoorgang af. Hier is geen
opheffing van drukverschillen mogelijk; dit kan alleen gebeuren door een opening
van de buis van Eustachius.
Normaal gesproken kan het drukverschil tussen middenoor en omgeving zoals
hierboven beschreven actief worden opgeheven. Door het openen van de buis van
Eustachius kunnen drukverschillen tussen neusholte en middenoor worden
opgeheven.
Als het niet mogelijk is, de druk actief te vereffenen, kan dit leiden tot een
barotrauma van het middenoor.
Dit manifesteert zich door pijn, gehoorverlies en misselijkheid. Het trommelvlies kan
intrekken en er kunnen zelfs bloedingen in het middenoor ontstaan. In zeldzame
gevallen kan het trommelvlies scheuren en kan dit leiden tot slechthorendheid.
Een barotrauma is bij kinderen een veel voorkomend en zeer pijnlijk verschijnsel en
leidt vaker tot het scheuren van het trommelvlies. Dit is gedeeltelijk te verklaren door
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 4 -
een andere structuur van de buis van Eustachius bij volwassenen. Het kraakbeen is
bij kinderen elastischer, hetgeen betekent dat een samentrekking van de voor de
buisopening benodigde spieren niet noodzakelijkerwijs leidt tot het openen van de
gehele buis van Eustachius. Bovendien verschilt de anatomische positie duidelijk
van die bij volwassenen, hetgeen de opening en daarmee de ventilatie bemoeilijkt
[3]. De buis van Eustachius is korter bij kinderen. Hierdoor vult het middenoor zich
vaker met (potentieel besmettelijk) secreet. Mede om die reden lijden kinderen veel
vaker aan infecties van de bovenste luchtwegen. Dit leidt tot opgezwollen
slijmvliezen in de neus- en keelholtes wat het opheffen van drukverschillen extra
moeilijk resp. onmogelijk maakt.
Voor de frequentie van spontane buisopeningen worden waarden van een keer per
5 minuten bij een baby en een keer per minuut bij een volwassene aangegeven [4].
Opgemerkt moet worden dat deze waarden alleen gelden voor de waaktoestand,
tijdens de slaap zijn er duidelijk minder openingen.
Drukverschillen tijdens het vliegen
Start:
Op de grond komt de druk in het vliegtuig overeen met de atmosferische druk op
zeeniveau (1013 hPa). De cabinedruk in een modern passagiersvliegtuig neemt tot
het bereiken van de vlieghoogte af met ongeveer ¼. De snelheid, waarmee de
cabinedruk verandert ligt bij het stijgen op ongeveer 18,3 hPa per minuut [9].
Vlieghoogte:
De vlieghoogte van vliegtuigen is ongeveer 10.000 m. De cabinedruk wordt door de
airconditioningtechniek kunstmatig op ¾ van de atmosferische druk gehouden, wat
overeenkomt met ca. 750 hPa. Men heeft dus in de cabine het gevoel, dat men zich
op 2500 m hoogte bevindt.
Landing:
Bij het dalen wordt de cabinedruk met een snelheid van gemiddeld 11 hPa per
minuut naar de atmosferische druk verhoogd [9]. Bij sommige vliegtuigen zoals de
Boeing 737 ontstaat tijdens het dalen relatief snel een groter luchtdrukverschil. Hier
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 5 -
bestaat dus een hoger risico op een barotrauma dan bij andere typen vliegtuigen,
zoals bijv. de Boeing 747, de DC-10 of de Airbus 310 [5].
Gevolgen van drukverschillen
Indien tijdens de landing het drukverschil niet wordt opgeheven, leidt dit tot een
drukverschil tussen de cabinedruk en de middenoordruk. Deze relatieve onderdruk
in het middenoor kan de volgende effecten hebben:
6 hPa
Volheidsgevoel in het middenoor en onaangenaam drukgevoel
< 8 hPa
Afsluiting van de buis van Eustachius,
opheffen van
drukverschillen alleen nog met inspanning mogelijk, gevoel van
pijn
> 8 hPa
Opheffen van drukverschillen niet meer mogelijk, gevoel van
hevige pijn
10-15 hPa
Mogelijke scheur van het trommelvlies met beëindiging van de
pijn, maar met gehoorverlies als gevolg, vaak misselijkheid en
braken [6].
Tabel 2: Omrekening van drukeenheden
Pascal
(Pa)*
Bar
(bar)
mm kwikzilver
(mmHg)
1 Pa
1
0,00001
0,0075
1 bar
1 mmHg
100000
133
1
0,0013
0,075
1
*De gemiddelde luchtdruk van de atmosfeer op zeeniveau resp.
standaarddruk is 101 325 Pascal = 1013,25 hPa = 101,325 kPa.
Mogelijkheden van preventie
Aangezien drukverschillen op verschillende manieren zoals gapen, kauwen of
slikken actief op te heffen zijn, is het met name in de landingsfase mogelijk dit
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 6 -
proces met behulp van bijv. het kauwen van (tandvriendelijke) kauwgum en veel
drinken te ondersteunen. Kinderen moeten vanwege het verminderd aantal van
spontane buisopeningen tijdens de slaap (zie boven) gewekt en indien mogelijk, ook
gevoed worden.
Als dat niet voldoende is, kan het zinvol zijn om het zogenoemde Valsalvamanoeuvre meerdere malen achter elkaar uit te voeren. Hierbij ademt men met
gesloten mond en dichtgeknepen neus krachtig uit. Helaas is het juist voor kleine
kinderen vaak nog onmogelijk om deze methode te begrijpen en toe te passen.
Bij verkoudheid of allergieën die leiden tot zwelling van het slijmvlies in neus en
keelholte, wordt aanbevolen voor en tijdens de vlucht veel te drinken om de
doorbloeding van de slijmvliezen te verbeteren. Bovendien wordt in dit geval vaak
het gebruik van neusdruppels die de zwelling van het slijmvlies verminderen (bijv.
Oxymetazoline, Xylometazoline) aangeraden. Klinische studies tonen echter geen
duidelijk effect op de preventie van een barotrauma [6,7,8].
Het is van belang om bovenstaande maatregelen reeds voor het optreden van de
symptomen uit te voeren om de opbouw van een groot drukverschil te voorkomen.
Een verdere, niet-medicamenteuze ondersteuning beloven speciaal voor vliegreizen
ontworpen oordopjes met ingebouwde drukregelaar (SANOHRA fly®).
Deze vertragen de snelheid van de drukverandering tussen omgeving en de
voorzijde van het trommelvlies en produceren zo een lagere drukgradiënt. Op deze
manier heeft de buis van Eustachius voldoende tijd om zich aan de
luchtdrukverschillen, met name bij het landen, aan te passen.
De oordopjes zijn ook voor kinderen verkrijgbaar.
De drukregelaar vertraagt de stijging van de druk in de landingsfase. In een meting
in een passagiersvliegtuig duurde de drukverandering tijdens de landing 25 minuten,
binnen deze tijd steeg de cabinedruk met ongeveer 250 hPa. Door de oordopjes
werd de drukstijging naar bodemniveau gelijkmatig over een periode van 40 minuten
verdeeld. Op deze manier heeft het oor meer tijd om het drukverschil op te heffen.
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 7 -
Afbeelding 2. Toename van de druk tijdens de landingsfase. Binnen 25 minuten
werd in de vliegtuigcabine de bodemdruk bereikt, terwijl de oordopjes deze
drukverandering naar 40 minuten vertragen.
Wetenschappers van de universiteitskliniek Charité in Berlijn onderzoeken
proefpersonen met bekende problemen bij het vliegen. De artsen van de KNOkliniek op de campus van Charité Mitte testen op dit moment in een systematische
prospectieve studie de drukverlagende oordopjes van SANOHRA fly®. Ten dien
einde wordt in een drukkamer een landing gesimuleerd (drukverschil 0,1 bar,
omvang van de drukverandering 0,05 bar per minuut).
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 8 -
De test moet uitwijzen of er een verandering van het subjectieve welzijn van de
proefpersonen met en zonder oordopjes optreedt en of het aantal succesvolle
manoeuvres om drukverschillen op te heffen bij gebruik van de oordopjes toeneemt.
De tussentijdse resultaten laten in alle gevallen een vertraging in het drukverloop
zien. In de wetenschappelijke experimenten werd de druk in de testkamer binnen 2
minuten naar de normale druk verhoogd. Door het filter werd deze drukverandering
met 9,28 ± 0,87 minuten vertraagd. Hier kan men de kleine afwijking waarmee het
filter het drukverloop beïnvloedt, waarnemen; dit spreekt volgens de fabrikant voor
de hoge technische kwaliteit van de drukverminderaars.
Het subjectieve welzijn van de proefpersonen, aangegeven op de VAS-schaal
(Visueel Analoge Schaal), was met gebruik van de oordopjes significant verhoogd.
Deze tussentijdse analyse van de resultaten van de Charité bevestigt dat door
SANOHRA fly® de druk voor het trommelvlies langzamer toeneemt wat aan het
welzijn bij luchtdrukschommelingen kan bijdragen.
In het onderzoek verschilde het aantal manoeuvres om drukverschillen op te heffen
met en zonder behulp van oordopjes niet significant. De wetenschappers zien
daarmee een bevestiging van de theorie, dat druksensoren in de neus-keelholte een
adequate stimulans voor de trommelvliesafwijking geven.
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 9 -
Conclusie
Kinderen reageren op basis van verschillen in anatomie van de buis van Eustachius
en vanwege frequente infecties ter hoogte van de bovenste luchtwegen,
zeer
gevoelig op drukverschillen tijdens het vliegen. Maar ook veel volwassenen
worstelen met dit probleem. Preventieve maatregelen zijn, naast actieve
manoeuvres om de druk te egaliseren zoals kauwen en slikken, veel drinken en
slijmoplossende neusdruppels bij infecties.
Effectief gebleken zijn oordopjes, die drukveranderingen beter reguleren en de buis
van Eustachius zo meer tijd geven om de druk te egaliseren.
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 10 -
Literatuur
1.
Stangerup SE, Tjernstrom O, Harcourt J, Klokker M, Stokholm J. Barotitis in
children after aviation; prevalence and treatment with Otovent. J Laryngol Otol
1996;110:625-628
2.
Pahnke J. Morphologie, Funktion und Klinik der Tuba Eustachii. LaryngoRhino-Otol 2000; 79 Supplement 2: p. 1-p. 21
3.
C.D. Bluestone, Pathogenesis of otitis media: role of eustachian tube, Pediatr.
Infect. Dis. J. 15 (1996) 281–291.
4.
Magnuson B, Falk B. Diagnosis and management of eustachian tube
malfunction. Otolaryngol Clin North Am 1984;17:659-671
5.
Held,K. Barotrauma im Flugzeug. Flug-und Reisemedizin 2006; 2-8
6.
Mirza,S.; Richardson,H. Otic barotraumas from air travel Journal of
Laryngology and Otology 2005;119(5):366-370
7.
van Herbeek, N.; Koen,J.; Ingels,O; Zielhuis,A. No effect of a nasal
Decongestant on Eustachian Tube function in children with Ventilation Tubes.
Laryngoscope 2002; 112: 1115-1118
8.
Jensen JH.; Leth,N.; Bonding,P. Topical application of decongestant in
dysfunction of the Eustachyan tube:A randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Otolaryngology 1990,15:197-201
9.
Schmitz,G. Klimatisieren von Flugzeugkabinen; Technische Universität
Hamburg-Harburg 15.01.2004
-----------------------------------------------------------------Barotrauma van het middenoor bij kinderen - 11 -