VRAGENLIJST Bodemsaneringskeuring (BSK-A/B)

VRAGENLIJST
Bodemsaneringskeuring (BSK-A/B)
Naam/voorletters:
Geboortedatum:
Werkgever:
Datum keuring:
BSN:
_____________________________________________ M / V
____/____/________
_____________________________________________
____/____/________
__________________
Instructie voor het invullen van het vragenformulier:
Plaats een kruisje in het rondje dat van toepassing is. Beantwoord alle vragen.
GEZONDHEID ALGEMEEN
Heeft u het afgelopen jaar last gehad van:
1. Pijn of bewegingsbeperking onderste ledematen
(heup, knie, enkel, onderbeen, voet)
2. Pijn of bewegingsbeperking bovenste ledematen
(schouder, elleboog, pols, bovenarm, hand)
3. Pijn of bewegingsbeperking in de rug of nek
4. Kortademigheid
5. Maag- of darmklachten
6. Pijn op de borst bij inspanning
7. Overspannenheidsklachten (prikkelbaar, emotioneel,
sombere stemming, concentratieproblemen, slaapstoornissen)
8. Bewustzijnsstoornissen (wegraken, flauwvallen), duizeligheid of evenwichtsstoornissen
9. Slaperigheid, vermoeidheid of sufheid
10. Huidafwijkingen (bijvoorbeeld eczeem, schimmelinfectie)
11. Een minder goed gezichtsvermogen
12. Een minder goed gehoor
13. Een minder goede reukfunctie
ja
nee
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
BEHANDELINGEN
Bent u in het verleden onderzocht of onder behandeling geweest voor:
14. Klachten van de onderste ledematen, bovenste ledematen, rug of nek
15. Ademhalingsproblemen
16. Hartklachten, vaatziekten of hoge bloeddruk
17. Maag- of darmproblemen
18. Suikerziekte of epilepsie
19. Alcohol- of drugsproblematiek
20. Psychische problemen
21. Huidafwijkingen
22. Een minder goed gezichtsvermogen
23. Een minder goed gehoor
24. Lijdt u aan aandoeningen waar u vooral in koude omgeving last van heeft
25. Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor? ………………………………………………………………
1
26. Heeft u de afgelopen jaren regelmatig of langere tijd achtereen medicijnen gebruikt?
Zo ja, welke?
………………………………………………………………
27. Gebruikt u op het moment medicijnen?
Zo ja, welke?
………………………………………………………………
28. Heeft u hoogtevrees
29. Heeft u andere ziekten of gebreken die naar uw mening een probleem kunnen
Opleveren bij de uitoefening van uw (toekomstige) functie
Zo ja, graag een toelichting ……………………………………………
O
O
O
O
O
O
O
O
2
LEEFGEWOONTEN
30. Doet u in uw vrije tijd regelmatig aan sportbeoefening, waarbij u zich lichamelijk inspant?
Hoeveel uren per week besteedt u aan forse inspanning?
31. Heeft u in het verleden gerookt?
32. Rookt u nu nog?
Hoeveel sigaretten, shagjes, sigaartjes en / of pijp rookt u per dag
33. Drinkt u meer dan 25 glazen alcoholische drankjes per week?
34. Komen in uw familie één of meer van de volgende aandoeningen voor:
35. Hoge bloeddruk
36. Hart- en vaatziekten
37. Suikerziekte
38. Gebruikt u op doktersadvies een zoutarm dieet?
ja
O
..
O
O
..
O
nee
O
uur
O
O
stuks
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Vragen die U met ‘ja’ heeft beantwoord, kunt u hieronder toelichten. Graag het vraagnummer vermelden.
CHEMIE
39. Kunt u aangeven met welke chemische stoffen u in uw functie regelmatig te maken ?
40. Komt u regelmatig in contact met chemische stoffen door:

Inademing
Zo ja, welke producten zijn dit?

Huidcontact
Zo ja, welke producten zijn dit?
O
O
O
O
41. Heeft u lichamelijke klachten ten gevolge van het contact met chemische stoffen?
Kunt u aangeven wat deze klachten inhouden?
O
O
42. Komt u privé regelmatig in contact met chemische stoffen:
Zo ja, welke producten zijn dit?
O
O
3
43. Maakt u regelmatig gebruik van onderstaande persoonlijke beschermingsmiddelen:








Stofmasker
Halfgelaatsmasker
Volgelaatsmasker
Perslucht
Veiligheidsbril
Chemicaliën bestendige overall
Handschoenen
Chemicaliën bestendige werkschoenen
44. Gebruikt u regelmatig huidreinigende preparaten?
Zo ja, welke producten zijn dit?
Plaats:
_______________________
Handtekening:
_______________________
Ja
O
O
O
O
O
O
O
O
nee
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O