Voorbeeld 2. Ondersteuningsplan SAMPC

Ondersteuningsplan van
Naam cliënt
Datum: datum waarop het plan gereed is
Naam social worker: degene die het ondersteuningsplan maakt i.s.m. de cliënt
Inhoud
Algemene gegevens
paginanummers achter elk onderdeel
Selecteer de gegevens die van belang zijn voor het ondersteuningsplan
Voorgeschiedenis

Somatisch gebied

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen

Maatschappelijk gebied

Psychische gebied

Communicatief gebied
Ondersteuningsplan

Somatisch gebied

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen

Maatschappelijk gebied

Psychische gebied

Communicatief gebied
Evaluatieformulier
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
2
2
Algemene gegevens
Maak een keuze uit de algemene gegevens die nodig zijn voor het
ondersteuningsplan van de cliënt. De lijst is te vinden op de website bij Stap 2.
1. Aanmeldingsgegevens
2. Persoonlijke gegevens
3. Medische gegevens
4. Zakelijke gegevens
5. Wettelijke regelingen
6. Contactpersoon cliënt
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
3
3
Voorgeschiedenis
Somatisch gebied
Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen
Maatschappelijk gebied
Psychisch gebied
Communicatief gebied
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
4
4
Ondersteuningsplan Naam cliënt
Selecteer de aandachtsgebieden die van belang zijn voor de ondersteuning.
Per aandachtsgebied staat één (hulp)vraag/ondersteuningsbehoefte, één algemeen
doel en één werkdoel aangegeven. Vanzelfsprekend kunnen er meerdere
(hulp)vragen en/of ondersteuningsbehoeften, algemene doelen en werkdoelen per
aandachtsgebied in het ondersteuningsplan staan. Maak dan gebruik van copypaste.
Somatisch gebied
Huidige situatie
(Hulp)vraag /
ondersteunings-behoefte
Algemeen doel
Werkdoel
Plan van aanpak
Evaluaties
Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen
Huidige situatie
(Hulp)vraag /
ondersteunings-behoefte
Algemeen doel
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
5
5
Werkdoel
Plan van aanpak
Evaluaties
Maatschappelijk gebied
Huidige situatie
(Hulp)vraag /
ondersteunings-behoefte
Algemeen doel
Werkdoel
Plan van aanpak
Evaluaties
Psychisch gebied
Huidige situatie
(Hulp)vraag /
ondersteunings-behoefte
Algemeen doel
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
6
6
Werkdoel
Plan van aanpak
Evaluaties
Communicatief gebied
Huidige situatie
(Hulp)vraag /
ondersteunings-behoefte
Algemeen doel
Werkdoel
Plan van aanpak
Evaluaties
Bron vragen / behoeften:
Voor akkoord getekend d.d.:
Handtekening cliënt:
Handtekening social worker:
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
7
7
Evaluatieformulier
Aanwezig ondersteuningsplanbespreking d.d. ………………………..:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
In hoeverre
Evaluatie
Aandachtsgebied Werkdoelen
zijn de doelen
Conclusies
uitvoering
bereikt?
Somatisch
gebied
ADL
Maatschappelijk
gebied
Psychisch
gebied
Communicatief
gebied
In hoeverre bent u tevreden met de samenwerking tussen uzelf en de social
worker?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wat is voor verbetering vatbaar ten aanzien van de samenwerking?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke acties droegen vooral bij aan het bereiken van de resultaten?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
In hoeverre bent u tevreden met de bereikbaarheid van de social worker?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
In hoeverre bent u tevreden met de frequentie van het contact tussen uzelf en de
social worker?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zo m aak j e e en on d e r s t eu n in g sp lan
8
8