Economische evaluatiestudies voor neurologen en neurochirurgen

3
Neurologie
Economische evaluatiestudies voor
neurologen en neurochirurgen:
hoe werken ze?
S.M.A.A. Evers, M.R.C. Hendriks, H.J.M. Majoie
Voordat nieuwe neurologische en neurochirurgische interventies worden opgenomen in
het zorgverzekeringspakket is het in toenemende mate belangrijk om niet alleen te kijken
naar de effectiviteit, maar ook naar de economische gevolgen. Het doel van dit artikel is
het specifieke karakter van economische evaluatiestudies nader toe te lichten, zodat deze
studies toegankelijker worden voor neurologen en neurochirurgen.
In dit artikel worden verschillende motieven voor het uitvoeren van een economische evaluatiestudie besproken. Als illustratie worden 4 misverstanden die bestaan over dit type
onderzoek verder uitgewerkt. Allereerst worden de verschillende vormen van economisch
evaluatieonderzoek besproken. Vervolgens worden de 2 manieren besproken waarop een
economische evaluatiestudie kan worden uitgevoerd, te weten economische evaluaties op
basis van empirische studies of op basis van modelleringsstudies. Belangrijke aspecten
van economische evaluatiestudies worden achtereenvolgens besproken, zoals de invloed
van het perspectief van de studie op de uiteindelijke resultaten van de studie. Aan het
einde van het artikel wordt aandacht besteed aan veelgebruikte uitkomstmaten binnen
economisch evaluatieonderzoek, zoals de kosteneffectiviteitsratio.
Neurologen en neurochirurgen ondervinden dagelijks dat schaarse middelen leiden tot
keuzes in de zorg. Daarom is het belangrijk om een helder begrip te hebben van de principes en beperkingen van economisch evaluatieonderzoek die ten grondslag liggen aan
deze keuzes in de zorg.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:105-12)
Inleiding
Neurologische aandoeningen veroorzaken relatief
veel gezondheidsschade. Voor de maatschappij betekent dat veel kosten. In Nederland wordt bijna 9%
van het gezondheidszorgbudget besteed aan aandoeningen van het zenuwstelsel. Zoals in Tabel 1 op pagina 106 wordt aangeven, vinden de uitgaven vooral
plaats in de intramurale sector, te weten de ouderenzorg en de ziekenhuiszorg.1 Nieuwe interventies
die een betere uitkomst opleveren, kunnen juist voor
deze neurologische patiënten en voor de maatschappij veel winst opleveren.
Steeds vaker wordt van neurologen en neurochirurgen inzicht gevraagd in de financiering van interventies van neurologische aandoeningen. Het is
hierbij cruciaal dat de overheid in toenemende mate
probeert om uitgaven binnen de zorg te temperen
(onder meer door de invoering van diagnose-behandelcombinaties), terwijl de vraag naar neurologische
en neurochirurgische interventies toeneemt, onder
Auteurs: Mw. dr. S.M.A.A. Evers, Beleid Economie en Organisatie van de Zorg, en mw. dr. M.R.C. Hendriks, Bewegingswetenschappen,
Universiteit Maastricht, Maastricht, mw. dr. H.J.M. Majoie, Epilepsie Centrum Kempenhaeghe, Heeze.
Correspondentie graag richten aan mw. dr. S.M.A.A. Evers, universitair hoofddocent, Beleid Economie en Organisatie van de Zorg, Universiteit Maastricht, Onderzoeksschool Caphri, capaciteitsgroep Beleid Economie en Organisatie van de Zorg, Postbus 616, 6200 MD
Maastricht, tel.: +31 (0)43 388 16 02 (82907), e-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: economische evaluatieonderzoek, kosten, kosten-batenanalyse, kosteneffectiviteitsanalyse, kostenminimalisatieanalyse,
kostenutiliteitsanalyse, kwaliteit van leven, utiliteit.
Ontvangen 24 juni 2009, geaccepteerd 23 november 2009.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 111 - nr. 2 - 2010
105
Neurologie
Tabel 1. Kosten van ziekten voor aandoeningen van het zenuwstelsel en zintuigen en beroerte.
totaal zenuwstelsel en zintuigen
Eerstelijnszorg
Ziekenhuiszorg
Ouderenzorg
178,8
1.349,60
666,8
Geneesmiddelen
1.280,50
Zorgrekeningen
3.856,40
% totaal
5,63%
ziekte van Parkinson
17,3
21,5
121
11,9
176,8
0,26%
multiple sclerose
13,3
29,3
50,4
23,2
121,4
0,18%
epilepsie
overige aandoeningen
beroerte
3,3
161,2
10,1
28,2
220,7
0,32%
35,2
285,2
286,7
83,1
724,5
1,06%
43,3
436,3
956,7
28,1
1517,0
2,22%
Copyright: RIVM, 2008. Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van Ziekten in Nederland 2005
(www.kostenvanziekten.nl)
andere door demografische ontwikkelingen (in het
bijzonder de vergrijzing).2 Tevens stijgt het aantal
mogelijke interventies, omdat het aanbod aan neurologische en neurochirurgische interventies toeneemt. Omdat middelen (artsen, bedden, financiën,
et cetera) schaars zijn, worden binnen de zorg (rationele) keuzes gemaakt. Om een rationele keuze te
maken moeten altijd 2 of meer alternatieven tegen
elkaar worden afgewogen. Hierbij wordt een systematische analyse van de economische en effectiviteitsaspecten uitgevoerd.
Het wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met de
informatie die besluitvormers nodig hebben bij de
afweging van verschillende behandelingen, is Health Technology Assessment (HTA). Bij HTA gaat
het om een gestructureerde analyse van een aantal
aspecten van een nieuwe of bestaande interventie.
Het doel van de HTA-analyse is informatie te krijgen over het effect en de kosten van een nieuwe
interventie, zodat een beleidsbeslissing kan worden ondersteund.3 HTA is een synthesewetenschap
waarbij kennis uit verschillende disciplines - onder
andere geneeskunde, economie, psychologie, epidemiologie, et cetera - bij elkaar worden gebracht om
te komen tot een uiteindelijke beslissing over een
bepaalde interventie.3 Iedere neurologische of neurochirurgische interventie kan onderwerp zijn van
HTA. Het kan gaan om geneesmiddelen, hulpmiddelen, neurochirurgische ingrepen, maar ook om
organisatieveranderingen, zoals de invoering van
‘stroke units’ en ‘stroke services’. Een deelgebied
binnen HTA is economisch evaluatieonderzoek,
ofwel onderzoek naar doelmatigheid. Een economische evaluatiestudie is een vergelijkende analyse
van 2 of meer interventies, waarbij kosten worden
10 6
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
gerelateerd aan de effecten.4
Economische evaluatiestudies worden in toenemende mate belangrijk omdat managers op overheids-, zorgverzekeraars-, maar ook op instellingsniveau, kosten steeds meer afwegen tegen effecten
van interventies. Bij de vraag of nieuwe geneesmiddelen vergoed moeten worden is een bewijs van
doelmatigheid van het nieuwe geneesmiddel zelfs
verplicht.5 Neurologen en neurochirurgen worden
daardoor ook in toenemende mate ‘geconfronteerd’
met economisch evaluatieonderzoek. Hoewel
neurologen en neurochirurgen geen directe verantwoordelijkheid hebben voor de doelmatigheid
van de zorg en hoe schaarse middelen binnen de
zorg worden toegewezen, worden ze wel dagelijks
geconfronteerd met de gevolgen van deze beslissingen. Daarom is het belangrijk om een helder
begrip te hebben van de principes van economisch
evaluatieonderzoek en haar beperkingen. In dit artikel wordt het idee achter economisch evaluatieonderzoek uitgelegd door in te gaan op 4 misverstanden die bestaan rondom dit soort onderzoek.
Vier misverstanden over economisch
evaluatieonderzoek
Misverstand 1. Economisch evaluatieonderzoek =
kosteneffectiviteit = kosten-baten
Kosteneffectiviteit en kosten-baten zijn onjuiste synoniemen voor economisch evaluatieonderzoek. De
begrippen verwijzen naar 2 vormen van economisch
evaluatieonderzoek. Vier hoofdvormen van volledige economische evaluatiestudies worden onderscheiden, te weten de kostenminimalisatieanalyse
(KMA), de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA), de
vol 111 - nr. 2 - 2010
3
kosten-batenanalyse (KBA) en de kostenutiliteitsanalyse (KUA). Volledig wil zeggen dat ze voldoen
aan de voorwaarden van een goede economische
evaluatiestudie. Deze voorwaarden zijn: 1) binnen
het economisch evaluatieonderzoek worden 2 of
meer interventies met elkaar vergeleken, en 2) bij
iedere interventie wordt afzonderlijk gekeken naar
de kosten en de effecten van deze interventie.4 Indien een studie niet voldoet aan deze 2 voorwaarden
is dat een partiële economische evaluatiestudie. De
vormen van volledig economisch evaluatieonderzoek verschillen in de manier waarop de effecten
worden meegenomen in de analyse.
Bij een KMA is het uitgangspunt dat de effecten
gelijk zijn bij de interventies die met elkaar worden
vergeleken. Bij een KMA wordt bekeken welk alternatief de geringste kosten met zich meebrengt. Bij
een KEA, KBA en een KUA is het uitgangspunt dat
de effecten van de interventies die met elkaar worden vergeleken, verschillen.4
Bij een KEA worden de effecten weergegeven in uitkomstmaten die normaal worden gebruikt binnen
de neurologie en de neurochirurgie, zoals de Glasgow Outcome Scale, de barthelindex of het aantal
epilepsieaanvallen. Een voorbeeld van een KEA is
de studie van Knoester et al.6 In deze studie worden
6 anti-epileptische geneesmiddelen, waaronder carbamezepine, lamotrigine en valproate, met elkaar
vergeleken. De primaire uitkomstmaat in deze studie was de mate waarin de respondenten aanvalsvrij
zijn.
Bij een KBA worden de effecten evenals de kosten
berekend en uitgedrukt in geld (monetaire eenheden), bijvoorbeeld in euro’s. Een KBA geeft een
overzicht van wat interventies kosten en wat ze opleveren in geld (baten). Zoals in het onderzoek van
Yianni waar de kosten en baten van diepe hersenstimulatie bij dystonie zijn berekend door te onderzoeken hoeveel patiënten bereid zijn om voor deze
interventie te betalen (‘willingness to pay’).7
Bij een KUA worden effecten uitgedrukt in utiliteiten. Een utiliteit geeft aan welke waarde een
patiënt geeft aan zijn gezondheid. Het gaat om de
subjectieve evaluatie van het functioneren van de
patiënt op fysiek, psychisch en sociaal gebied. Dit
wordt ook wel aangeduid met de term kwaliteit
van leven. Utiliteit is de waardering van de kwaliteit van leven van de patiënt uitgedrukt in een
cijfer tussen 0 en 1. In deze utiliteitsmaat wordt
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
ONDERDEEL A: VRAGENLIJST
Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het
hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand van de afgelopen week
Mobiliteit
❏ Ik heb geen problemen met lopen (1)
❏ Ik heb enige problemen met lopen (2)
❏ Ik ben bedlegerig (3)
Zelfzorg
❏ Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te
kleden (1)
❏ Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te
kleden (2)
❏ Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden (3)
Dagelijkse activiteiten
❏ Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse bezigheden
❏
❏
(bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) (1)
Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten (2)
Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten (3)
Pijn/klachten
❏ Ik heb geen pijn of andere klachten (1)
❏ Ik heb matige pijn of andere klachten (2)
❏ Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten (3)
Stemming
❏ Ik ben niet angstig of somber (1)
❏ Ik ben matig angstig of somber (2)
❏ Ik ben erg angstig of somber (3)
ONDERDEEL B: PROFIEL
1
1
3
1
3
ONDERDEEL C: UTILITEIT
1
1
3
1
3
NL
0,313
UK
0,320
Figuur 1. Van EuroQol vragenlijst naar utiliteit.
aangenomen dat 0 gelijk is aan dood en 1 gelijk
is aan volledig gezond. Utiliteiten kunnen worden bepaald door gebruik te maken van generieke
kwaliteit-van-leven-vragenlijsten, zoals de EuroQol (zie Figuur 1) of de Short-Form 36 (SF-36).8,9
In het bovenste deel van de figuur (onderdeel A)
wordt de EuroQol-vragenlijst weergegeven zoals die
door patiënten wordt ingevuld. De EuroQol meet
5 dimensies van kwaliteit van leven, te weten: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/andere
klachten, angst/depressie. Elke dimensie bestaat uit
1 vraag waarbij 3 niveaus worden onderscheiden
(geen problemen=1, enige problemen=2, veel pro-
vol 111 - nr. 2 - 2010
107
Neurologie
blemen=3). In het voorbeeld is deze vragenlijst ingevuld door iemand met epilepsie. De scores op de
verschillende dimensies vormen samen een gezondheidsprofiel (zie onderdeel B in Figuur 1 op pagina
107). Bij de EuroQol geeft het profiel 11111 de beste
gezondheidstoestand en het profiel 33333 de slechts
denkbare gezondheidstoestand weer. Het gezondheidsprofiel beschrijft de algehele toestand van de
patiënt in termen van kwaliteit van leven.
In ons voorbeeld is het profiel 11313 van de patiënt met epilepsie. Dit gezondheidsprofiel kan met
behulp van een formule (ook wel tarief genoemd)
omgezet worden in utiliteiten. Deze utiliteiten zijn
gebaseerd op oordelen van de algemene bevolking
van alle mogelijke combinaties van kwaliteit van
leven op de verschillende dimensies. Voor de EuroQol is een Nederlandse formule beschikbaar.10 In de
internationale literatuur wordt gebruikgemaakt van
de Engelse formule.11 Voor het omzetten van de SF36-gezondheidsprofielen in utiliteiten wordt meestal
de Engelse formule gebruikt.12 In het onderste deel
van Figuur 1 op pagina 107 (onderdeel C) wordt
het gezondheidsprofiel van de patiënt met epilepsie
omgezet in een utiliteit door gebruik te maken van
de Nederlandse (NL) en de Engelse (UK) formule.
Voor de patiënt in ons voorbeeld met score 11313
zou dit betekenen dat hij een utiliteitsscore van 0,313
zou hebben met de Nederlandse formule en een utiliteitsscore van 0,320 met de Engelse formule. Op
een schaal van 0 (dood) tot 1 (volledig gezond) zou
de gezondheid van de patiënt als relatief slecht worden gewaardeerd (afgerond 0,3). In ons voorbeeld is
er nauwelijks verschil tussen het oordeel van deze
gezondheidstoestand tussen de Nederlandse en Engelse populatie. Een voorbeeld van een KUA-studie
waarbij gebruik werd gemaakt van de EuroQol om
utiliteiten te bepalen, is de studie van Korthals-De
Bos.13 In deze KUA werd de behandeling met een
spalk vergeleken met een operatie voor patiënten
met carpaletunnelsyndroom (CTS).
Voordeel van een KBA en KUA is dat beide vormen
generieke uitkomstmaten hanteren, dat wil zeggen
uitkomstmaten die je bij iedere aandoening of interventie kunt gebruiken. Bij een KBA is dat geld, bij
een KUA utiliteiten. Daardoor is het voor besluitvormers mogelijk om uitkomsten van onderzoek die
afkomstig zijn uit de neurologie of de neurochirurgie te vergelijken met onderzoek afkomstig uit andere disciplines.
10 8
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
Concluderend, economisch evaluatieonderzoek
kent 4 verschillende hoofdvormen: KMA, KEA,
KBA en KUA. Binnen economisch evaluatieonderzoek wordt vaak een combinatie van een KEA en een
KUA uitgevoerd. Een KEA omdat het aansluit bij de
medische praktijk en een KUA ter bevordering van
de vergelijkbaarheid met andere economische evaluatiestudies.
Misverstand 2. Voor economisch evaluatieonderzoek
moet je altijd een empirische studie uitvoeren
In het verleden werden economische evaluatiestudies voornamelijk gecombineerd met een empirische
studie; een klinische effectstudie. Een andere manier
om een economische evaluatiestudie uit te voeren, is
het maken van een (simulatie)model. Hierbij
worden data over gezondheidsuitkomsten en kosten
uit verschillende bronnen samengevoegd in een
mathematisch model.14 Een bekend model is het
Chronisch Ziektemodel van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM).15 Met
behulp van dit model kan bijvoorbeeld het aantal
nieuwe patiënten met een beroerte per leeftijdsgroep
en geslacht worden berekend. Bij deze berekening
wordt gekeken naar het voorkomen van de belangrijkste risicofactoren (hypertensie en roken) in de
Nederlandse bevolking. Door gebruik te maken van
deze modellen kunnen we bijvoorbeeld voorspellen
dat de prevalentie voor een beroerte in 2020 zal stijgen naar ongeveer 8,2 per 1.000 voor mannen
(+7%) en 8,9 per 1.000 voor vrouwen (+24%).16
Daarnaast kunnen we op basis van deze modellen
berekenen dat de kosten van een beroerte in 2020
met 28% zullen zijn toegenomen. Deze kosten kunnen substantieel gereduceerd worden door de implementatie van ‘stroke services’ in Nederland. De kostenbesparing bedraagt dan ongeveer €1,81 miljard,
een reductie van 13% in vergelijking met reguliere
zorg.17
Modellen en empirische studies worden als aanvullende onderzoekstechnieken beschouwd. Een ‘trial’
(ofwel empirische studie) heeft als voordeel een
hoge interne validiteit. Verder worden bij een ‘trial’
de kosten en effecten in dezelfde populatie geobserveerd. Ten slotte is het vaak eenvoudig informatie te
verzamelen voor een economische evaluatiestudie,
door het meenemen van bijvoorbeeld een kosten- en
kwaliteit-van-leven-vragenlijst. Modellen hebben
echter als voordeel dat langetermijnkosten en -ef-
vol 111 - nr. 2 - 2010
3
fecten kunnen worden berekend. Modellen worden
vaak beschouwd als een uitbreiding van een systematisch literatuuronderzoek, omdat je bij modellen
gebruik kunt maken van alle informatie die op dat
moment beschikbaar is. Daarom is de generaliseerbaarheid van de resultaten van een model vaak beter. De resultaten van een ‘trial’ zeggen iets over 1
specifieke populatie die voldoet aan de in- en exclusiecriteria, terwijl de uitkomsten van een model
vaak betrekking hebben op een bredere populatie.
De geldigheid van de uitkomst hangt natuurlijk af
van de informatie die in een model wordt ingevoerd.
Een belangrijk nadeel van een model is dat het vaak
afhankelijk is van de validiteit en betrouwbaarheid
van de beschikbare informatie: hier geldt ‘garbage
in, garbage out’.14
Concluderend, voor een economische evaluatiestudie hoef je niet altijd een empirische studie uit te
voeren. In sommige gevallen is het mogelijk om op
basis van bestaande literatuur een model te bouwen
waardoor inzicht kan worden gegeven in de doelmatigheid van een nieuwe interventie.
Misverstand 3. Minder gezondheidszorg dus
kosteneffectief
Een belangrijk misverstand bij economisch evaluatieonderzoek is dat buitenstaanders vaak denken
dat het er toe doet wie een bepaalde interventie betaalt. Het is voor economisch evaluatieonderzoek
niet belangrijk of een bepaalde interventie vergoed
wordt vanuit de verzekering. Kernpunt is dat alle
inspanningen, betaald of onbetaald, vergoed of niet
vergoed, worden meegenomen in een economische
evaluatiestudie. Omdat economische evaluatiestudies bij voorkeur worden gebruikt om beleidsmakers te informeren, worden deze studies vooral
uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief.
Dit laatste betekent dat alle relevante kosten worden meegenomen ongeacht wie er betaalt of wie
er profijt heeft van de interventie.4 Een bijkomend
voordeel van een maatschappelijk perspectief is dat
hierdoor ook eventuele verschuivingen in kosten in
beeld worden gebracht. Indien bijvoorbeeld door de
invoering van een ‘stroke service’ de opnameduur
in het ziekenhuis wordt verkort, kan het vanuit een
zorgaanbiedersperspectief (ziekenhuisperspectief)
kosteneffectief zijn. Een kortere opnameduur kan
echter ook een duurdere nazorg (huisartsenzorg, fysiotherapie, mantelzorg, thuiszorg, et cetera) in de
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
IKER =
(kosteninterventie - kostencontrole )
(effecteninterventie - effectencontrole)
Figuur 2. Incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER).
thuissituatie betekenen. Dit kan tot gevolg hebben
dat een interventie vanuit een maatschappelijk perspectief niet kosteneffectief is. Bij een studie vanuit
een maatschappelijk perspectief moet de patiënt ook
gedurende een langere periode voor het economische
evaluatieonderzoek worden gevolgd. De follow-upduur moet dusdanig zijn dat de meeste kosten in die
follow-upperiode worden gemaakt en dat er na deze
periode geen effectwinst of -verlies meer plaatsvindt.
Om een goed beeld te krijgen van het totaal van de
kosten en effecten ten gevolge van het invoeren van
een ‘stroke service’ zal de patiënt bijvoorbeeld worden gevolgd gedurende een langere periode, meestal
1 jaar. Bij een economische evaluatiestudie gaat het
overigens niet alleen om de kosten van de interventie, maar ook om alle andere zorgkosten gedurende
de follow-up periode van het onderzoek. Dit betekent dat bij de meeste economische evaluatiestudies
binnen de neurologie en de neurochirurgie wordt
gekeken naar het aantal contacten met de huisarts,
specialisten, paramedische hulpverleners, hulpverleners in een geestelijke gezondheidszorginstelling,
opnamedagen, geneesmiddelengebruik en uren betaalde hulp. Daarnaast wordt bij de meeste economische evaluatiestudies gekeken naar de kosten van
arbeidsverzuim (ook wel productiviteitsverliezen
genoemd) en eigen uitgaven door de patiënt en zijn
familie, zoals aanpassingen in huis, hulpmiddelen,
maar ook uren mantelzorg.
Concluderend, wie de behandeling betaalt, is niet
relevant. Bij een economische evaluatiestudie wordt
alle gebruik van voorzieningen in de zorg en buiten
de zorg gemeten en in kosten (geld) uitgedrukt.
Misverstand 4. De totale kosten zijn lager dus de
behandeling is kosteneffectief
Binnen economisch evaluatieonderzoek gaat het om
de afweging tussen kosten en effecten. De uitkomst
vol 111 - nr. 2 - 2010
109
Neurologie
noordwest-kwadrant
IKER A = negatief
hogere kosten
nieuwe interventie niet
invoeren (verwerpen)
noordoost-kwadrant
IKER B = positief
verdere analyse
80.000 Euro/QALY
slechtere
effecten
betere
effecten
zuidwest-kwadrant
zuidoost-kwadrant
IKER D = positief
IKER C = negatief
verdere analyse
nieuwe interventie
invoeren (accepteren)
lagere kosten
Figuur 3. Kosteneffectiviteitsvlak (CE-plane). IKER=incrementele kosteneffectiviteitsratio, QALY=‘quality-adjusted life year’.
van een economische evaluatiestudie wordt vaak
uitgedrukt in een ratio bestaande uit het verschil in
kosten gedeeld door het verschil in effecten van de 2
te vergelijken programma’s. Figuur 2 op pagina 109
laat zien hoe deze incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) schematisch kan worden weergegeven.
Zoals wordt aangegeven in Figuur 3 zijn 4 soorten
uitkomsten mogelijk voor de IKER (A tot en met
D). IKER A (in kwadrant noordwest) is een negatieve ratio, waarbij de nieuwe interventie meer kost
dan de controle-interventie, terwijl de nieuwe interventie minder effecten oplevert dan de controleinterventie. Indien dit de uitkomst is van de studie,
is het raadzaam om de nieuwe interventie vanuit een
economische evaluatieperspectief niet in te voeren.
IKER B (in kwadrant noordoost) is een positieve
ratio, de nieuwe interventie kost meer, maar levert
ook meer effecten op. IKER C (in kwadrant zuidoost) is een negatieve ratio, waarbij de nieuwe interventie minder kost dan de controle-interventie,
terwijl de nieuwe interventie meer effecten oplevert
dan de controle-interventie. Dit is de meest gunstige
uitkomst voor een studie. Bij een dergelijke IKER is
het raadzaam om de nieuwe studie te implementeren. IKER D (in kwadrant zuidwest), is wederom
een positieve ratio; de nieuwe interventie kost minder, maar levert ook minder effecten op.
11 0
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
De IKER-uitkomst van een economische evaluatiestudie kan dus positief of negatief zijn. Dit zegt
op zichzelf niks. Bij een negatieve IKER is het advies aan de beleidsmaker vrij duidelijk. Een negatieve IKER kan liggen in het kwadrant noordwest,
dat wil zeggen dat de nieuwe interventie inferieur
is in relatie tot de bestaande controle-interventie.
Deze interventie moet dus niet worden ingevoerd.
De negatieve IKER kan ook liggen in het kwadrant zuidoost. De nieuwe interventie is dan beter
dan de controle-interventie, omdat ze meer effecten oplevert en minder kost. Beleidsmakers zullen
snel geneigd zijn om deze interventie in te voeren
in de praktijk.
Bij een positieve IKER is de keuze voor de beleidsmaker moeilijker. Het kan betekenen dat de nieuwe interventie meer kost, maar ook meer oplevert
in het kwadrant noordoost, of minder kost, maar
ook minder oplevert in het kwadrant zuidwest. De
meeste nieuwe interventies vallen in het kwadrant
noordoost. Om beslissingen te vergemakkelijken
zijn grenswaarden vastgesteld. Een grenswaarde
geeft aan wat een ingreep maximaal mag kosten in
relatie tot de gezondheidswinst. Recentelijk heeft de
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een
grenswaarde in Nederland vastgesteld.18 De RVZ
heeft berekend dat we in Nederland in sommige ge-
vol 111 - nr. 2 - 2010
3
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Effectstudies en economische evaluatiestudies zijn complementair. Bij het opzetten van een effectstudie kan, zonder de opzet van de studie drastisch te veranderen, ook een economische evaluatiestudie worden opgezet. In praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat een 3-maandelijkse vragenlijst extra
wordt meegenomen die zorgconsumptie en productiviteitsverlies meet.
2.
Resultaten afkomstig van economisch evaluatieonderzoek worden door het College voor de Zorgverzekeringen en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bijvoorbeeld gebruikt om te
beslissen of interventies moeten worden vergoed in Nederland. Bij die beslissing worden interventies vanuit de neurologie en neurochirurgie afgezet tegen interventies afkomstig van andere disciplines. Om dit mogelijk te maken, dienen generieke uitkomstmaten (maten die kunnen worden afgenomen bij iedere ziekte en iedere interventie) worden gebruikt, in het bijzonder instrumenten voor
kwaliteit van leven. Neem dus altijd een kwaliteit-van-leven-schaal binnen het onderzoek, bijvoorbeeld de EuroQol. Dit is een eenvoudige vragenlijst die bestaat uit 5 vragen.
3.
Economisch evaluatieonderzoek is een vakgebied op zich. Bij het opzetten van een dergelijke studie
is het goed om samen te werken binnen een multidisciplinair team, waarbij ook experts op het gebied van economisch evaluatieonderzoek worden betrokken. Betrek deze laatste experts bij de opzet van de studie, zodat zij kunnen waarborgen dat de studie ook vanuit economisch evaluatieonderzoek goed wordt opgezet.
vallen bereid zijn om €80.000 per ‘quality-adjusted
life year’ (QALY) per jaar te betalen. Een QALY is
een meeteenheid waarmee de gezondheidswinst van
een verrichting wordt uitgedrukt. Om een QALY te
berekenen, wordt de overleving in jaren (kwantiteit)
vermenigvuldigd met een utiliteit (kwaliteit) (zoals
uitgelegd onder misverstand 1). Eén QALY is gelijk
aan 1 jaar in volledige gezondheid. Een halve QALY
is bijvoorbeeld gelijk aan 1 jaar met een utiliteit van
0,5 of een half jaar met een utiliteit van 1 (volledig
gezond). De RVZ heeft besloten dat een grens van
€80.000 per gewonnen levensjaar in volledige gezondheid reëel is bij bepaalde interventies. Indien
het voor een bepaalde interventie om 1 QALY per
jaar te generen minder kost dan €80.000, dan wordt
de interventie volgens deze RVZ-norm als acceptabel beschouwd. Voor Figuur 3 zou dat betekenen
dat alle IKER’s die in het groene gebied vallen acceptabel zijn.
Concluderend, goedkoper betekent niet altijd kosteneffectief. Bij een economische evaluatiestudie
gaat het steeds om de afweging tussen kosten en
effecten. Een nieuwe interventie die veel duurder
is dan de bestaande interventies kan ook kosteneffectief zijn, indien deze interventie leidt tot aanzienlijke betere gezondheidseffecten bij de patiënt.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
Conclusie
Hoewel neurologen en neurochirurgen geen directe
verantwoordelijkheid hebben voor de doelmatigheid
van de zorg en de toewijzing van schaarse middelen binnen de zorg, worden ze wel dagelijks geconfronteerd met de gevolgen van deze beslissingen.
Daarom is het belangrijk om een helder begrip te
hebben van de principes van economisch evaluatieonderzoek en diens beperkingen. Dit artikel heeft
de algemene ideeën van een economische evaluatiestudie verder toegelicht door enkele bestaande misverstanden te weerleggen.
Referenties
1. Poos MJ, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LC. Kosten van Ziekten
in Nederland 2005: Zorg voor euro’s - 8. Bilthoven: RIVM; 2008.
2. Kommer GJ, Slobbe LC, Polder JJ. Trends en verkenningen van kosten
van ziekten. Zorg voor euro’s - 2. Bilthoven: RIVM; 2007.
3. Habbema JD, Casparie AF, Mulder JH, Rutten FF. Medische Technology
Assessment en gezondheidsbeleid. Alphen aan de Rijn: Samson
Stafleu;1989.
4. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford:
Oxford University Press; 2005.
5.
College
voor
zorgverzekeringen.
Farmacotherapeutisch
vol 111 - nr. 2 - 2010
Kompas
111
Neurologie
(Pharmacotherapeutic Compass). Amstelveen: College voor zorgverzekerin-
measure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21:271-92.
gen; 2007.
13. Korthals-De Bos IB, Gerritsen AA, Van Tulder MW, Rutten-van Mölken MP,
6.
AJ,
Adèr HJ, De Vet HC, et al. Surgery is more cost-effective than splinting for
Kotsopoulos IA, De Krom MC, et al. A cost-effectiveness decision model for
Knoester
carpal tunnel syndrome in the Netherlands: results of an economic evalua-
antiepileptic drug treatment in newly diagnosed epilepsy patients. Value
tion alongside a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord
Health 2007;10:173-82.
2006;7:86.
7. Yianni J, Green AL, McIntosh E, Bittar RG, Joint C, Scott R, et al. The
14. Briggs A, Sculpher M, Claxton K. Decision Modelling for Health Econom-
costs and benefits of deep brain stimulation surgery for patients with dysto-
ic Evaluation. Oxford: Oxford University Press; 2006.
nia: an initial exploration. Neuromodulation 2005;8:155-61.
15. Hoogenveen RT, De Hollander AE, Van Genugten ML. The chronic
8. The EuroQol Group. EuroQol--a new facility for the measurement of
disease modelling approach. Bilthoven: RIVM Report 266750001; 1998.
health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208.
16. Struijs JN, Van Genugten ML, Evers SM, Ament AJ, Baan CA,
9. Van der Zee KI, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheids-
Van den Bos GA. Modeling the Future Burden of Stroke in the Netherlands
toestand met de Rand-36: Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum
Impact of Aging, Smoking, and Hypertension. Stroke 2005;36:1648-55.
voor Gezondheidsvraagstukken/RUG;1993.
17. Struijs JN, Van Genugten ML, Evers SM, Ament AJ, Baan CA,
10. Lamers LM, McDonnell J, Stalmeier PF, Krabbe PF, Busschbach JJ. The
Van den Bos GA. Future costs of stroke in the Netherlands: The impact of
Dutch tariff: results and arguments for an effective design for national EQ-5D
stroke services. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:518-24.
valuation studies. Health Econ 2006;15:1121-32.
18. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg:
11. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Med Care
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
1997;35:1095-108.
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer: Raad voor de
12. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based
Volksgezondheid en Zorg; 2006.
11 2
PD,
Deckers
CL,
Termeer
EH,
Boendermaker
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 111 - nr. 2 - 2010