Together we change Eerstelijnsgezondheidszorg: nu meer dan ooit!

Organisatie van de eerste lijn: een
toekomstperspectief
“Together we change!”
Jan De Maeseneer, Bert Aertgeerts/ Jan De Lepeleire, Roy
Remmen, Dirk Devroey
Brussel, Donderdag 12 december 2015
1.Uitdagingen voor de
eerstelijnsgezondheidszorg
• Uitdagingen
• Demografische en epidemiologische
ontwikkelingen
• Wetenschappelijke en technologische
ontwikkelingen
• Sociaal-culturele ontwikkelingen
• Sociale gezondheidskloof
• Globalisering
Healthy life expectancy in Belgium
(Bossuyt, et al. Public Health 2004)
Socio-economic inequalities in health
Healthy life expectancy in Belgium, 25 years, men
55
50
45
40
35
30
25
20
42,6
45,9
38
28,1
basic
secundary
school: 1st cycle
secundary
school: 2nd
cycle
university/higher
education
1.Uitdagingen voor de
eerstelijnsgezondheidszorg
• Knelpunten
•
•
•
•
•
Toegang gezondheidszorg
Hoog aantal erkende acute ziekenhuisbedden
Overgebruik en ondergebruik
Kwaliteit van de zorg
Interprofessionele samenwerking
Nood aan een sterke eerstelijnsgezondheidszorg
Patiënt centraal
Triple Aim
• Het verbeteren van de zorg zoals die door het
individu wordt ervaren: hier gaat het dus om
kwaliteit.
• Verbeteren van de gezondheidstoestand op
bevolkingsniveau: hier gaat het om
inclusiviteit. Alle burgers hebben toegang.
• “Value based health care”, met aandacht voor
processen en uitkomsten, vanuit burger/patiëntenperspectief.
Opinion on Definition primary care –
Definitie
•
‘Het Expert Panel is van mening dat eerstelijnszorg het verstrekken is
van universeel toegankelijke geïntegreerde persoonsgerichte integrale
zorg voor gezondheid in de gemeenschap door een team van
professionelen, die verantwoordelijk zijn om de overgrote meerderheid
van de gezonheidsproblemen aan te pakken. Deze dienstverlening
komt tot stand in een duurzaam “partnership” met patiënten en
mantelzorgers, in de context van het gezin en de lokale gemeenschap,
en speelt een centrale rol in de algemene coördinatie en de continuïteit
van de verzorging van een bevolking.
•
De professionelen, actief in de eerste lijn, zijn o.a.: de tandartsen,
diëtisten, huisartsen, vroedvrouwen, ergotherapeuten, apothekers,
kinesitherapeuten, psychologen en maatschappelijk werkers.’
2.De bredere beleidscontext
Beleid
Zorgverlening
Omvang (populatie)
MACRO
Regelgeving op niveau van Europa,
België, de deelstaten en de op dit
niveau vastgestelde middelen
Analyse van resultaten,
wetenschappelijke onderbouwing
van zorgprocessen
1,5 tot 11 miljoen
inwoners
MESO
De eerstelijnszones vormen het niveau
waar de organisatorische voorwaarden
worden gecreëerd voor de
zorgverlening, inclusief de realisatie van
continuïteit binnen een eerstelijnszone
Afstemming van promotie,
curatie, palliatie, preventie.
Afstemming met de 2de lijn en
gespecialiseerde trajecten.
Voorziet in continuïteit 24/7
75.000 tot 125.000
inwoners
MICRO
De organisatorische en financieringskeuzes van eerstelijnszorgvoorzieningen
en eerstelijnspraktijken en hun
erkenning
Een
eerstelijnszorgvoorzienin
g verzorgt in een ruraal
gebied minimaal 5000
burgers, in een stedelijk
gebied minimaal 10.000
NANO
Begeleiding, navorming en intervisie
van zorgverstrekkers
Verbeteren van "Health Literacy"
Concrete zorgverstrekking door
interprofessionele
teams/netwerken voor de
ingeschreven populatie in het
kader van de
eerstelijnsvoorziening.
Ondersteuning door vrijwilligers
en mantelzorgers
De concrete interactie zorgvrager
– zorgverstrekker
Een
hulpvrager(eventueel
met familie)
Van SEL naar Vlaams Instituut
voor de Eerste Lijn
Regionaalstedelijk niveau (SEL)
Vlaams Instituut voor de Eerste Lijn
•
•
•
•
•
•
•
•
Sturing: SamenWerkingsPlatform
Coördinatie en afstemming met tweede lijn
Integratie preventie, zorg, rehabilitatie, palliatie
Integratie Welzijn-Gezondheid
Vorming Lokale Besturen mbt Eerste Lijn
Ontwikkeling van Tools
Financiële afwikkeling GDT
Aansturen wetenschappelijk onderzoek: SWVG, WHO
CC Primary Health Care
• Aansturing kwaliteitsbeleid
• “Antennes” naar geografische sub-entiteiten
3.1.Mesoniveau
Eerstelijnszones =
• Geografische duidelijk omschreven
aaneensluitende gebieden
• 75 000 à 125 000 inwoners
• +/- 110 zones in België
• Ondersteund door 15 à 20
ziekenhuiszorgzones
3.1.Mesoniveau
Kubusprincipe =
• Duidelijk territoriale niet-overlappende
organisatiestructuur
• Elk kleiner onderdeel maakt deel uit van
slechts één groter organisatieterritorium
• Getrapte opstelling:
-> eerstelijnszones -> regionale
ziekenhuiszorgzones -> supraregionale
ziekenhuiszorgzones
3.1.Mesoniveau
• Werkt aan: algemene gezondheidsdoelen + lokale
gezondheidsdoelstellingen specifiek voor die zone
• Coördineert:
• Tussen preventie, gezondheidspromotie, curatie,
rehabilitatie, palliatie, ...
• Intersectoriële samenwerking tussen: welzijn,
gezondheid, tewerkstelling, huisvesting, ...
Model: COPC
3.1.Mesoniveau
Heeft als opdracht:
• Op elkaar afstemmen van eerstelijnspraktijken in netwerkverband
(eerstelijnszorgvoorziening)
• Ondersteunen van toegankelijkheid en kwaliteit (met aandacht voor
kwetsbare groepen)
• Realiseren van continuïteitsfuncties (bv. huisartsenwachtpost, wachtdienst
apothekers, verpleegkundigen, tandartsen,... – verantwoordelijkheid van
huisartsenkring, apothekersorganisatie,...)
• Organiseren van functies waarvoor de eerstelijnszorgvoorzieningen te
klein zijn (bv. palliatieve thuiszorg, mobiele teams,…)
• Intersectorale afstemming tussen promotie, preventie, curatie,
rehabilitatie, begeleiding, ondersteuning in welzijn en gezondheid
• Afstemmen met klinische netwerken van ziekenhuizen en met
gespecialiseerde trajecten
3.1.Mesoniveau
Biedt ondersteuning:
• Voor opnemen van de verantwoordelijkheid van organisatie van de
continuïteit
• Voor het faciliteren van aanwerving van praktijkassistenten in
eerstelijnsgezondheidszorg, onthaalmedewerkers,...
• Voor nieuwe vestigingen in aanbods-arme zones, dunbevolkte
gebieden of zones met grote maatschappelijke achterstelling
• Voor toeleveren van gecodeerde en geanonimiseerde informatie
voor beleidsmatige analyse op meso- en macroniveau
3.2.Microniveau
Elke burger schrijft zich in in een huisartspraktijk functionerend
binnen het kader van een eerstelijnszorgvoorziening
Eerstelijnszorgvoorziening
•
•
•
Biedt rechtstreeks toegang tot het eerstelijnsaanbod
Interprofessioneel (onder één dak, in een netwerk, beide)
Bestaat uit meerdere eerstelijnspraktijken
Eerstelijnspraktijk
•
•
•
•
•
•
Operationele eenheid
Aanbod van laagdrempelige generalistische zorg (gezondheid en/of welzijn)
Interprofessionele benadering
Toegankelijk, continu, kwaliteitsvol
Gericht op de noden van de persoon en de populatie
Zowel ambulant als naar thuisvervangend milieu (WZC, MPI,..)
3.2.Microniveau
Eerstelijnspraktijk
• Monodisciplinair of interprofessioneel – al dan niet onder één dak
• Focus op gezondheid of op welzijn of op beide
• Voorbeelden:
 Gezondheid:
 Welzijn:
 Beide:
groepspraktijk met diëtiste en
eerstelijnspsycholoog
CAW, OCMW, Diensten Maatschappelijk
Werk van de ziekenfondsen
wijkgezondheidscentrum met ingebouwde
dienst maatschappelijk werk
3.2.Microniveau
Samenwerking tussen eerstelijnspraktijken
Operationele samenwerking -> gedeeld EPD
bv. met andere huisartspraktijk, met groep thuisverpleging,…
AANDACHT VOOR INBRENG PATIENT, PRIVACY EN GEDEELD BEROEPSGEHEIM
Functionele samenwerking -> minimaal systeem van verwijzing en/of
rapportering
Bv. met logopediepraktijk, met ergotherapie-praktijk, met vroedvrouwen,
met tandartspraktijk, met andere thuisverpleegkundige praktijk, met
kinesietherapiepraktijk,…
Coördinatie binnen en tussen eerstelijnsvoorzieningen = nieuwe functie
Omvang eerstelijnsvoorziening
minimaal 5000 ingeschreven personen in landelijk gebied
minimaal 10 000 ingeschreven personen in stedelijk gebied
3.2.Keuzevrijheid van de
burger/patiënt
Wordt gedefinieerd op het niveau van de keuze voor
het aanbod van een team dat samen als
eerstelijnszorgvoorziening optreedt, via een inschrijving
in een huisartspraktijk binnen die voorziening, met een
eenvoudige procedure om te veranderen
3.3.Is de eerste lijn hier klaar voor?
De huisartsen?
Enkele cijfers:
•
•
•
•
5000 VTE HA in Vlaanderen. M/V=60/40
50% duo, groep of andere samenwerking
40% solo
1/3 binnenkort met pensioen
 Nood aan VOLDOENDE GOED OPGELEIDE
HUISARTSEN
Aantal startende HAIO’s in de voorbije 10 jaar in Vlaanderen
300
250
200
150
100
50
0
Bron: ICHO, 2014
3.3.Zijn de huisartsen hier klaar voor?
Management van de huisarts-/eerstelijnspraktijk
• Solo -> groep -> multi
• Vraagt goede afspraken (juridisch, logistiek, ideologisch)
• Duidelijke intrede- en uitstapregelingen -> continuïteit voor de
patiënt!
• Samenwerking en taakdelegatie = leerproces
Praktijkassistent in eerstelijnsgezondheidszorg
•
•
•
•
•
Opleiding
Ruimte (inhoudelijk en structureel)?
Financiering? Aansprakelijkheid?
Nood aan goede protocollen
Effect op werkdruk HA, verpleegkundige,…?
Echelonnering: waarom?
• Complexiteit van de aangeboden problemen en de
expertise van de arts/hulpverlener worden beter op elkaar
afgestemd
• Specifieke expertise van de arts neemt toe (Huisarts ziet bv.
weer meer kinderen met eenvoudige problemen, pediater
meer kinderen met complexe problemen)
• Verschuiving van “als dringend ervaren (maar eenvoudige)
problemen” van spoedopname -> huisarts (en wachtpost).
Spoedopname krijgt meer ruimte voor complexe urgenties
• Sociaal rechtvaardiger
Getrapte zorg (echelonnering)
“Een vereiste is een trapsgewijze opstelling van
de voorzieningen: een
eerstelijnsgezondheidszorg met de huisarts als
centrale figuur en, bij noodzaak, ook
tweedelijnsgezondheidszorg”
Verslag over de Ziekteverzekering, 26 mei 1976
Policies improving cost efficiency
(Belgium)
“The government should strongly encourage
patients to consult their general practitioner
first as a general rule (except for emergencies)
by not reimbursing medical expenses for
patients not referred by their GP (gatekeeper).”
OECD economic surveys 2005 – Belgium, pag 68
4.Een nieuw financieringsmodel
1. Middelen vrijmaken door adequaat gebruik
van gezondheidszorg
2. Budget Financiële Middelen voor de
eerstelijn (BFM1)
3. Verdeling BFM1 op basis van de zorgnoden
van de eerstelijnszones
4.Een nieuw financieringsmodel
4.1. Middelen vrijmaken:
• < huidig inadequaat gebruik
• 1,5 à 2 miljard €
4.Een nieuw financieringsmodel
4.2. Budget Financiële Middelen voor de
eerstelijn (BFM1)
• Budget specifiek toegekend voor eerste lijn gebaseerd op de
gezondheidsdoelstellingen
• Vertrekpunt:
• Noden van de bevolking en optimale aanpak ervan
• Met oog voor:
• maximale toegankelijkheid
• integrale benadering
• Omvat eventueel (deel van) welzijnsbudget (in de toekomst)
4.Een nieuw financieringsmodel
4.3. Verdeling BFM1 obv de zorgnoden van de
eerstelijnszones
• Berekening van “referentiebudget “ (bv. volgens de bestaande
multivariate normatieve formule op basis van 80 variabelen van de
populatie, ontwikkeld in het kader van de financiële verantwoordelijkheid
van de ziekenfondsen)
• Referentiebudget bestemd voor:
• Realisatie doelstellingen specifiek voor de eerstelijnszone
• Met respect voor de algemene principes van:
• Vaste inschrijving in huisartspraktijk (ELZVZ)
• Geen persoonlijke bijdrage (remgeld) voor huisarts,
verpleegkundige, …
• Getrapte zorg (echelonnering)
4.4.Financiering op het mesoniveau
• Ondersteuning van concrete zorgverlening op
microniveau
• “Vertical competition”: beloning naargelang
performantie van de eerstelijnszone
• Experimenten op vlak van innovatie in de
eerste lijn
4.5.Financiering op het microniveau
Diversificatie van de betalingsmechanismen: bv.
voor de huisarts
Model A
•
•
Betaling per prestatie, zonder persoonlijke bijdrage en via
veralgemeende (elektronische) regeling derde betaler
Evolutie van 80% PrestatieGebonden/ 20% niet PG naar 60% niet
PG + 30% PG + 10% P4Q (Pay-for-Quality)
Model B
•
Forfaitaire betaling, waarbinnen 10 % P4Q
4.5.Financiering op het microniveau
Pay for quality (P4Q)
“The adaptation of provider payment methods to include
specific incentives and metrics explicitly to promote the pursuit
of quality and other health system performance objectives”
->10% van budget bepaald door kwaliteit(sverbetering)
gemeten ahv indicatoren op patiëntniveau, op niveau van
taakverschuiving, op niveau van performantie, op vlak van
voorschrijven,...
4.5.Financiering op het microniveau
Pay for quality (P4Q)
Kwaliteitsindicatoren
•
•
•
Structuur
bv. toegankelijkheid (geografisch, cultureel, financieel)
Proces
bv. gebruik van aanbevelingen
Outcome
bv. klassieke indicatoren van morbiditeit en mortaliteit
bv. tevredenheid van de burger/patiënt
5.Gezondheidspromotie, Preventie,
“Empowerment-Enabling” en
Participatie
•
•
•
•
Eerstelijnszone-Raad
Bevolkingsonderzoek
Empowerment van de patiënt
Case management
6.Implementatie van Evidence Based
Medicine en Kwaliteitszorg
• Kwaliteit van zorg
• Wetenschappelijke onderbouwing van
interventies
• Paradigmashift naar “Goal-Oriented Care”
• Continuous Learning Health Care System
• Continue Professionele Vorming: creëren van
een “learning community”
7.Innovatie, Experimenten en
Wetenschappelijk Onderzoek
• Implementatie-onderzoek
• Natuurlijke laboratoria, testen van nieuwe
beroepsprofielen
• Performant interprofessioneel Elektronisch
Patiënten Dossier
• Nood aan strategisch tienjarenplan voor
onderzoek en ontwikkeling in de eerste lijn
8.Opleiding, Onderwijs en Menskracht
Opleiding artsen, verpleegkundigen en
kinesitherapeuten:
• Denken vanuit de eerste lijn versterken
• “(Interprofessioneel) Werkplekleren” bevorderen
• Verbreden van focus van de eigen praktijk naar
eerstelijnszone
• Ontwikkeling van samenwerkingsvaardigheden
• Ontwikkeling van leiderschapsvaardigheden
8.Opleiding, Onderwijs en Menskracht
Federaal regeerakkoord:
“in samenspraak met de deelstaten zal geïnvesteerd worden in de
verbetering van de omkadering van de stages en de ondersteuning van
de stagebegeleiders in de basisopleiding voor alle
gezondheidszorgberoepen”
“de invoering van een aangepast sociaal statuut voor huisartsen en
specialisten in opleiding”
KB-78 grondig herzien met de mogelijkheid om “op asymmetrische
wijze” (verschillend in Vlaanderen en Wallonië) nieuwe
gezondheidsberoepen te creëren
9.De rol van de burger/patiënt
Patiënt centraal:
• Samenwerking patiënt/zorgverstrekker
• Keuzevrijheid: inschrijving in HA-praktijk +
achterliggende eerstelijnszorgvoorziening
• Één team voor alle eerstelijns-problemen
• Patiënt kan niet voor elk probleem een ander
team samenstellen
10.Brussel: uitdaging en kans
•
•
•
•
•
Zeer hoog niveau van armoede
Bevolkingsaangroei die blijft voortduren
Belangrijke multiculturaliteit
Concentratie van sociaal kwetsbare bevolkingsgroepen
Belangrijke sociale gezondheidskloof tussen rijken en
armen
• Verzadiging bij eerstelijnsdiensten die de kansarme
bevolking verzorgen
• Inadequaat gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen
• Grote aanwezigheid van hoogopgeleide buitenlanders
10.Brussel: uitdaging en kans
Oplossing voor Brussel:
• NIET kiezen voor zorg in het kader van de
Nederlandstalige of Franstalige Gremeenschap
• WEL eigen gecoördineerde gezondheids- en
welzijnszorg door Brussels Hoofdstedelijk Gewest op
maat van Brussel
• 250 à 300 eerstelijnszorgvoorzieningen: laagdrempelig
• Inperken gebruik spoedgevallen
• Inperken rechtstreekse toegang 2e lijn (echelonnering)
11.Kanteldomeinen en Besluit
• Territoriale implementatie van eerstelijns-zones
• Opstarten van lokale multidisciplinaire
eerstelijnszorg-voorzieningen
• Initiatieven op microniveau
• Reorganisatie chronische zorg (KCE-rapport,
Oriëntatienota)
• Stapsgewijze ontwikkeling van de voorgestelde
financieringsmodellen en flankerende
maatregelen
• Afstemming met ontwikkeling in de ziekenhuizen
Kanteldomeinen en Besluit
Together we change ...
Bouwstenen voor een toegankelijke,
kwaliteitsvolle en performante eerstelijnszorg
als voorwaarde voor een duurzaam
gezondheidssysteem
Vragen? Commentaar?
Jan De Maeseneer, Bert Aertgeerts/ Jan De Lepeleire, Roy
Remmen, Dirk Devroey
Realisatie: An Stockmans (ICHO)