Endoscopische behandeling van temporale arachnoïdale
advertisement
Academiejaar 2010 - 2011 ENDOSCOPISCHE BEHANDELING VAN TEMPORALE ARACHNOÏDALE CYSTEN: INVLOED VAN PREOPERATIEVE PARAMETERS OP DE OUTCOME Tatjana VAN DER HEGGEN Promotor: Prof. Dr. Jacques Caemaert Scriptie voorgedragen in de 2e Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE Academiejaar 2010 - 2011 ENDOSCOPISCHE BEHANDELING VAN TEMPORALE ARACHNOÏDALE CYSTEN: INVLOED VAN PREOPERATIEVE PARAMETERS OP DE OUTCOME Tatjana VAN DER HEGGEN Promotor: Prof. Dr. Jacques Caemaert Scriptie voorgedragen in de 2e Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE “De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.” Datum: 26/04/2011 Tatjana Van der Heggen Prof. dr. Jacques Caemaert Voorwoord Deze scriptie werd geschreven als masterproef in het kader van de opleiding tot arts. Hij handelt over de neurochirurgische behandeling van temporale arachnoïdale cysten, met bijzondere aandacht voor de endoscopische techniek. Wat begon als een literatuurstudie werd algauw uitgebreid naar een onderzoek. Op die manier konden de resultaten van endoscopie bij temporale arachnoïdale cysten in het UZ Gent voor het eerst in kaart gebracht worden. Hierdoor kreeg ik tevens de kans om meer vertrouwd te raken met wetenschappelijk onderzoek en zelf enkele operaties bij te wonen, wat op zijn minst een zeer leerrijke ervaring was. Ik wil dan ook in de eerste plaats mijn promotor, prof. dr. Jacques Caemaert, bedanken voor zijn begeleiding en aanmoedigingen gedurende de voorbije twee jaar. Daarnaast wil ik iedereen van de dienst neurochirurgie hartelijk danken, met in het bijzonder mevrouw Ilse Noterman, mevrouw Brenda Van Gerven en dr. Giorgio Hallaert. Zij zijn immers een enorme hulp geweest bij het zoeken naar ontbrekende dossiers en zorgden steeds met de glimlach voor alle praktische ondersteuning. Mijn dank gaat uiteraard ook naar prof. Georges Van Maele, voor de onmisbare hulp bij mijn statistische gegevensverwerking. Als laatste wil ik nog mijn vriend Joachim en mijn mama bedanken voor het nalezen van mijn thesis en de onvoorwaardelijke steun, en mijn vrienden voor de broodnodige ontspanning tussendoor. Inhoudstafel Abstract .................................................................................................................................................. 1 1. Inleiding.......................................................................................................................................... 3 1. 1. De hersenvliezen ...................................................................................................... 3 2. Arachnoïdale cysten ................................................................................................. 3 3. Anatomie van de temporale fossa ............................................................................. 3 2. Epidemiologie van arachnoïdale cysten.............................................................................. 4 3. Indeling van temporale arachnoïdale cysten ....................................................................... 4 1. Galassi type I ............................................................................................................ 5 2. Galassi type II ........................................................................................................... 5 3. Galassi type III ......................................................................................................... 5 4. Ontstaansmechanismen ....................................................................................................... 5 5. Natuurlijk verloop ............................................................................................................... 6 6. 7. 1. Mechanisme achter spontane resolutie ..................................................................... 6 2. Groeimechanismen ................................................................................................... 7 Natuurlijke complicaties ..................................................................................................... 8 1. Intracystische bloedingen en subdurale hematomen ................................................ 8 2. Subdurale hygroma’s ................................................................................................ 9 3. Aanpak...................................................................................................................... 9 Kliniek van temporale arachnoïdale cysten ........................................................................ 9 1. Symptomen van verhoogde intracraniële druk ....................................................... 10 2. Epilepsie ................................................................................................................. 11 3. Psychomotorische retardatie ................................................................................... 11 4. Neurologische symptomen ..................................................................................... 11 8. Technische onderzoeken ................................................................................................... 12 9. Behandeling ...................................................................................................................... 13 10. 2. Definities............................................................................................................................. 3 1. Indicatiestelling ...................................................................................................... 13 2. Technieken ............................................................................................................. 15 3. Welke techniek geniet de voorkeur? ...................................................................... 25 Onderzoeksvragen ............................................................................................................ 27 Methodologie................................................................................................................................ 28 1. Literatuurstudie ................................................................................................................. 28 2. Studiepopulatie ................................................................................................................. 28 3. Gegevensverzameling en -verwerking .............................................................................. 28 3. 4. Beeldvorming.................................................................................................................... 29 5. Indicaties voor chirurgie ................................................................................................... 29 6. Chirurgische werkwijze .................................................................................................... 29 7. Statistische analyse ........................................................................................................... 31 Resultaten ..................................................................................................................................... 32 1. 4. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie................................................................... 32 1. Leeftijd en geslacht................................................................................................. 32 2. Preoperatieve kenmerken van de cyste ................................................................... 32 3. Verband tussen geslacht en de lokalisatie van de cyste .......................................... 32 4. Preoperatieve symptomen en klinische tekens ....................................................... 33 2. Follow- up en klinische outcome ...................................................................................... 33 3. Radiologische outcome ..................................................................................................... 35 4. Verband tussen klinische en radiologische outcome ........................................................ 38 5. Complicaties en heringrepen............................................................................................. 39 Discussie ....................................................................................................................................... 42 1. Epidemiologie ................................................................................................................... 42 2. Symptomen en klinische outcome .................................................................................... 42 1. Symptomen gerelateerd aan verhoogde intracraniële druk..................................... 42 2. Focaal neurologische uitval .................................................................................... 43 3. Epilepsie ................................................................................................................. 44 4. Mentale retardatie ................................................................................................... 44 5. Gedragsproblemen .................................................................................................. 44 6. Besluit ..................................................................................................................... 44 3. Indicatiestelling................................................................................................................. 44 4. Radiologische outcome ..................................................................................................... 46 5. Complicaties en heringrepen............................................................................................. 46 6. Tekortkomingen van deze studie ...................................................................................... 46 5. Conclusie ...................................................................................................................................... 48 6. Referentielijst ............................................................................................................................... 49 Abstract Inleiding: Arachnoïdale cysten zijn verzamelingen van cerebrospinaal vocht, omgeven door een arachnoïdale membraan. Ze ontstaan door een ontwikkelingsdefect in de hersenen en zijn naar schatting terug te vinden bij ongeveer 1% van de bevolking, met een voorkeur voor de temporale fossa. In de meeste gevallen blijven deze temporale cysten asymptomatisch, maar ze kunnen ook geassocieerd zijn aan een zeer breed spectrum van klachten, waarbij het verband tussen klachten en cyste niet altijd even duidelijk is. Hierdoor leidt de behandeling, die steeds chirurgisch is, niet bij iedereen tot verdwijnen van de klachten. Ondanks vele jaren van intensief onderzoek is het immers nog niet volledig duidelijk bij welke personen een ingreep de meeste kans op slagen heeft. Bovendien is er veel discussie over welke chirurgische techniek het meest effectief is: microchirurgische of endoscopische fenestratie, of een cystoperitoneale shunt. Doel: In deze studie wordt retrospectief onderzocht welke preoperatieve parameters mogelijk een invloed hebben op de outcome na behandeling, zodat overbodige ingrepen in de toekomst mogelijk vermeden kunnen worden. Methodologie: Deze retrospectieve studie omvat alle patiënten (n = 30) die tussen juli 1991 en februari 2010 een endoscopische fenestratie van een temporale arachnoïdale cyste ondergingen in het Universitair Ziekenhuis in Gent. De nodige gegevens hiervoor werden opgezocht in de patiëntendossiers van de diensten neurochirurgie en pediatrie, aangevuld met een dossier uit het ziekenhuis Zorgsaam in Terneuzen. De statistische verwerking gebeurde met behulp van SPSS 19.0. Resultaten: Van alle symptomatische patiënten was er postoperatief een klinische verbetering merkbaar bij 70,4%. De beste resultaten werden bekomen voor symptomen van intracraniële overdruk. Ook acute neurologische uitval en macrocranie scoorden goed. Gedragsproblemen en psychomotorische retardatie daarentegen bleven telkens onveranderd in vergelijking de preoperatieve situatie. Patiënten met een gecompliceerd klinisch beeld, vaak gekaderd in een congenitaal syndroom met mentale retardatie, haalden het minste voordeel uit de ingreep. Bij die patiënten was de cyste wellicht eerder deel van een geheel van congenitale afwijkingen dan de oorzaak van de klachten. Op beeldvorming bleek het massa-effect verminderd in 90,0% van de gevallen. Complicaties traden op bij 33,3% en waren meestal banaal en transiënt. Conclusie: Met deze studie werd nogmaals bevestigd dat tekens van intracraniële overdruk, acute neurologische uitval en macrocranie goede indicaties zijn voor chirurgie. Ook epilepsie kan een indicatie zijn, op voorwaarde dat een temporale focus waarschijnlijk is. Indien psychomotorische retardatie als enige klacht voorkomt, is de kans op postoperatieve verbetering echter zeer klein. Dit is ook het geval wanneer de retardatie kadert in een congenitaal syndroom. Wanneer er naast de 1 functionele symptomen evenwel ook tekens zijn van intracraniële overdruk of acute neurologische uitval, is chirurgie om die reden uiteraard wel aangewezen. In dit onderzoek werden, zowel wat betreft de klinische als de radiologische outcome, goede resultaten bekomen met behulp van de endoscoop. Om echter te kunnen bepalen welke techniek de absolute voorkeur dient te genieten, is er nood aan gerandomiseerd multicentrisch onderzoek. Dit vormt momenteel de belangrijkste uitdaging voor de toekomst. 2 1. Inleiding 1. Definities 1. De hersenvliezen Het centraal zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg en wordt omgeven door drie hersenvliezen of meningen, die van buiten naar binnen de dura mater, de arachnoidea en de pia mater genoemd worden. Samen met het cerebrospinale vocht (CSV), een heldere vloeistof die in het ventriculair systeem van de hersenen en de subarachnoïdale ruimte circuleert, zorgen de meningen voor een mechanische en immunologische bescherming van het centraal zenuwstelsel. 2. Arachnoïdale cysten Arachnoïdale cysten werden voor het eerst beschreven in 1831 als “sereuze cysten in de arachnoidea” (2). Tegenwoordig weet men dat die sereuze cysten een op CSV gelijkende vloeistof bevatten, omgeven door een arachnoïdale membraan. Het gaat steeds om benigne structuren die meestal solitair en zonder associatie met andere afwijkingen voorkomen. Aangezien de arachnoidea zich rond het volledige centraal zenuwstelsel bevindt, kan een arachnoïdale cyste zowel voorkomen ter hoogte van de wervelkolom als op verschillende lokaties in de schedel met de temporale fossa, de fossa posterior, de suprasellaire regio en de cerebellopontiene hoek als belangrijkste. Toch blijkt er een duidelijke voorkeur te zijn voor de temporale fossa, waarin 49 tot 66% van de arachnoïdale cysten wordt gevonden (3-6). 3. Anatomie van de temporale fossa De temporale fossa of fossa cranii media is het middelste deel van de schedelbasis. Ze bevat enerzijds de hypofyse en anderzijds de meer lateraal gelegen temporale kwab, die van de pariëtale kwab gescheiden wordt door de sulcus lateralis (synoniem: fissuur van Sylvius). De bodem van deze fossa bestaat anterieur uit de ala maior van het os sphenoidale en posterieur uit de pars petrosa van het os temporale. Hiertussen en zich uitbreidend naar lateraal bevindt zich de pars squamosa van het os temporale. (figuur 1) De anterieure grens van de fossa media wordt gevormd door de processus clinoideus anterior en de ala minor van het os sphenoidale. De kam van de pars petrosa en het dorsum sellae zorgen voor de posterieure aflijning. De laterale wand van de fossa media bestaat anterieur uit de ala major en meer posterieur uit de pars squamosa van het os temporale (7). 3 Figuur 1 - Anatomie van de fossa cranii media. A = anterieur, P = posterieur, 1 = ala minor van het os sfenoidale, 2 = processus clinoideus anterius, 3 = ala maior van het os sfenoidale, 4 = pars squamosa van het os temporale, 5 = pars petrosa van het os temporale, 6 = kam van de pars petrosa, 7 = dorsum sellae. Reproductie uit Gray’s Anatomy of the Human Body, 20e editie, 1918. (8) 2. Epidemiologie van arachnoïdale cysten Circa 1% van alle intracraniële massa’s betreft een arachnoïdale cyste. Ze zijn naar schatting terug te vinden bij ongeveer 1% van de bevolking (9-11). De laatste jaren lijkt de prevalentie van arachnoïdale cysten toe te nemen, en dit vooral in de eerste levensjaren. Dit is echter te verklaren door het sterk toegenomen gebruik van medische beeldvorming zoals computed tomography (CT) en magnetic resonance imaging (MRI), waardoor cysten frequenter en sneller dan vroeger worden ontdekt. Dit laatste geldt vooral voor de kleinere exemplaren, cysten die weinig, vage of geen klachten veroorzaken en diegene die zich op minder voor de hand liggende lokaties in de hersenen bevinden. Mogelijk zal deze trend zich de komende jaren verderzetten (5). De grote meerderheid van alle arachnoïdale cysten wordt hierdoor tegenwoordig gedetecteerd in de eerste twintig levensjaren. Uit het recent gepubliceerde, grootschalig onderzoek van Helland et al. (5) is gebleken dat de prevalentie van arachnoïdale cysten in het algemeen bij mannen en vrouwen gelijkaardig is, en dat deze cysten even frequent links als rechts terug te vinden zijn. De cysten gelegen in de temporale fossa en de cerebellopontiene hoek vormen hierop evenwel een opvallende uitzondering: de temporale cysten komen veel frequenter voor bij mannen en links 2,5 keer vaker dan rechts. Deze voorkeur voor de linker temporale fossa geldt opmerkelijk voor beide geslachten. In de cerebellopontiene hoek daarentegen is er een duidelijk vrouwelijk overwicht en een voorkeur voor de rechterzijde. 3. Indeling van temporale arachnoïdale cysten Galassi et al. (12) classificeerden de temporale arachnoïdale cysten in drie groepen op basis van hun volume en bepaalde kenmerken. Deze indeling is intussen bijna dertig jaar oud, maar wordt nog frequent gebruikt. 4 1. Galassi type I Type I cysten zijn klein, biconvex of spoelvormig en oefenen geen massa-effect uit op het hersenweefsel. Ze bevinden zich aan de anterieure zijde van de temporale kwab. 2. Galassi type II Deze cysten zijn groter, met uitbreiding in de proximale, intermediaire en superieure segmenten van de fissuur van Sylvius. Ze gaan gepaard met een eerder beperkt massa-effect. (figuur 2) 3. Galassi type III Type III cysten zijn groot en drukken de temporale, frontale en Figuur 2 – Axiale snede van een pariëtale kwab samen. Ze oefenen tevens druk uit op de laterale ventrikels, wat leidt tot een shift van de middellijn. Dit type cyste is Galassi type II cyste in de linker temporale fossa (MRI, T2). Bron: patiëntendossiers UZ Gent eveneens geassocieerd met vervorming van het temporaal bot, soms zelfs macrocranie. (figuur 3) Dezelfde auteurs toonden door middel van metrizamide cisternografie aan dat er vrije communicatie bestaat tussen type I cysten en de subarachnoïdale ruimte. Deze communicatie is beperkt bij type II cysten en onbestaand bij type III cysten. Het klinisch belang van deze Galassi-classificatie is echter twijfelachtig. Men zou immers verwachten dat een persoon met een grote cyste steeds meer en/of ernstiger symptomen vertoont dan iemand Figuur 3 – Axiale snede van een Galassi type III cyste in de linker met een minder volumineus exemplaar. Toch is het niet uitzonderlijk temporale fossa (MRI, T2). Bron: dat een type III cyste langdurig asymptomatisch blijft, terwijl een patiëntendossiers UZ Gent. type I cyste ernstige klachten kan veroorzaken (13). 4. Ontstaansmechanismen Enkele decennia geleden werd gedacht dat temporale arachnoïdale cysten het gevolg zijn van agenese van een deel van de hersenen, waarbij het volumedefect opgevuld wordt met CSV en dit leidt tot het ontstaan van een arachnoïdale cyste (14). Deze theorie werd verlaten in 1979, toen men bij het postmortem vergelijken van twee paar hersenen met een temporale cyste, vaststelde dat beide hersenhelften telkens precies hetzelfde volume en gewicht hadden (15). Later werden bovendien gevallen gemeld waarbij het hersenweefsel na behandeling van de arachnoïdale cyste terug in volume herstelde (16-17). Deze vaststellingen tonen aan dat de cyste zelf de primaire afwijking is, met secundaire verdrukking van het hersenweefsel tot gevolg (17-18). 5 Tegenwoordig wordt dus algemeen aanvaard dat primaire, congenitale of “ware” arachnoïdale cysten het gevolg zijn van een ontwikkelingsdefect bij het embryo. Naast de zonet beschreven vaststellingen, kunnen de relatieve prevalentie in de pediatrische populatie en de afwezigheid van tekens van trauma of inflammatie in de meeste gevallen als argumenten hiervoor worden aangehaald (16). Meer precies gaat het om een splitsing van de arachnoïdale membraan, waarbij er geleidelijk CSV gaat accumuleren tussen de beide lagen met ontstaan van een cyste. Dit werd in 1981 aangetoond door Rengachary et al. (3) door middel van ultrastructureel onderzoek. Strikt genomen gaat het dus om intra-arachnoïdale cysten. Ook een trauma kort na de geboorte kan nog leiden tot een splitsing van de arachnoïdale membraan, omdat de subarachnoïdale ruimte bij de zuigeling nog niet volledig ontwikkeld is. De samenstelling van deze posttraumatische arachnoïdale cysten bij de zuigeling blijkt immers volledig identiek aan die van de klassieke congenitale cysten (19). Behalve door splitsing van de arachnoïdale membraan, vermoedt men dat een arachnoïdale cyste zich eveneens kan vormen door een defect in de condensatie van het mesenchym, dit is wanneer de meningen ontstaan uit het mesenchym dat de neurale buis omgeeft, of ten gevolge van een afwijkende CSV-stroming (3, 20). Primaire cysten moeten onderscheiden worden van secundaire of verworven arachnoïdale cysten, die een afzondering zijn van CSV ten gevolge van trauma, inflammatie, chirurige, infectie of een metabole toestand (19). Congenitale arachnoïdale cysten hebben een wand bestaande uit normale arachnoidea, terwijl de secundaire cysten omgeven zijn door arachnoïdaal littekenweefsel (16). Een ander verschil is de inhoud van de cyste: deze is helder en sterk gelijkend op CSV bij een congenitale cyste, terwijl een secundaire cyste sporen van hemosiderine of inflammatoire cellen kan bevatten (21). 5. Natuurlijk verloop Het volume van de meeste arachnoïdale cysten blijft constant, maar het komt ook voor dat een cyste groeit of involueert of zelfs volledig verdwijnt na verloop van tijd. Het blijft voorlopig onduidelijk waarom de ene cyste stabiel blijft, terwijl een andere in volume wijzigt (22). Hieronder worden de mogelijke verklaringen voor volumeveranderingen in arachnoïdale cysten toegelicht. 1. Mechanisme achter spontane resolutie Een spontane verdwijning van een arachnoïdale cyste kan optreden na trauma aan het hoofd, maar werd ook al zonder enige aanleiding vastgesteld (23-26). In de meeste beschreven gevallen betreft het een temporale cyste (27). Het basismechanisme achter een dergelijke verdwijning is wellicht een ruptuur van de cystemembraan, mogelijk naar aanleiding van een plotse verhoging van de intracraniële druk, zoals bijvoorbeeld bij 6 excessieve ademhaling, hoesten of intensieve sportbeoefening. Hierbij komt de inhoud van de cyste in de circulatie van CSV terecht, waar resorptie plaatsvindt (23-24). Eens de cysteinhoud deels geresorbeerd is, treedt er vermoedelijk een verschuiving op van het evenwicht tussen intra- en pericystische druk, met facilitatie van de lekkage van vocht in de omgevende ruimtes tot gevolg (23). Hoe dan ook blijft het aantal beschreven gevallen van resolutie bij arachnoïdale cysten laag. Mogelijk zou dit aantal hoger liggen indien men minder snel zou beslissen om tot chirurgie over te gaan (27). 2. Groeimechanismen Er werden de voorbije decennia meerdere theorieën voorgesteld die het mechanisme van groei eventueel kunnen verklaren. Het gaat om de spleet-klep (slit-valve) hypothese, een osmotische gradiënt als drijvende kracht en vloeistofproductie door de cellen van de cystewand. Geen enkele van de beschreven theorieën kan echter verklaren waarom het merendeel van de cysten weinig of niet groeit, of zelfs in volume afneemt. Daarnaast kon geen van de drie mechanismen bij alle arachnoïdale cysten worden aangetoond (28). Wellicht is er in werkelijkheid wel een rol weggelegd voor een combinatie van deze en/of andere mechanismen, maar een gebrek aan bewijzen rechtvaardigt de nood aan verder diepgaand onderzoek in dit domein. a. De slit-valve hypothese Er zou in sommige gevallen een spleetvormige anatomische communicatie bestaan tussen de cyste en de subarachnoïdale ruimte, die werkt als een eenrichtingsklep. Hierdoor kan het CSV de cyste wel binnenvloeien, maar kan het de cyste onmogelijk terug verlaten. De klep en de vloeistofverplaatsing in één richting werden reeds meerdere keren aangetoond, zowel pre-operatief met cine-mode MRI, als tijdens endoscopische behandeling (19, 29-31). b. Osmotische gradiënt Men vermoedde het bestaan van een osmotische gradiënt tussen het CSV en de inhoud van de arachnoïdale cyste, door een minimaal verschil in natrium- of eiwitgehalte (32). Dit kon echter niet aangetoond worden. Bovendien wordt deze theorie niet wetenschappelijk ondersteund omdat de samenstelling van die twee vloeistoffen bijna niet van elkaar te onderscheiden is (20). c. Vochtproductie De cellen van de cystewand kunnen zelf vocht produceren. Deze hypothese werd eerst op klinische basis gesuggereerd, en later bevestigd door middel van ultrastructureel onderzoek. Daarbij werden in de cystewand structurele componenten gevonden die typisch zijn voor secreterende cellen, nl. cytoplasmatische vesikels en microvilli aan de luminale zijde. Men zag in diezelfde cellen ook het Natrium-Kalium Adenosine Trifosfatase, beter bekend als de Na+/K+-ATPase, zowel apicaal als 7 basolateraal, nabij de intercellulaire spleten. Dit kanaal zorgt voor actief ionentransport, waarbij telkens drie ionen Na+ uit de cel worden gebracht in ruil voor twee ionen K+, wat onder andere gepaard gaat met transport van water naar extracellulair. Zijn aanwezigheid zowel aan apicale als aan basolaterale zijde is typisch voor secretoire cellen en duidt op een structurele organisatie voor vloeistoftransport in de richting van het lumen van de cyste (33). 6. Natuurlijke complicaties Hoewel arachnoïdale cysten als benigne letsels beschouwd worden, kunnen ze in zeldzame gevallen aanleiding geven tot secundaire problemen. Het gaat hierbij om subdurale hematomen, subdurale hygroma’s en intracystische bloedingen, die allen zowel spontaan kunnen optreden als ten gevolge van een trauma aan het hoofd. De incidentie bij personen met een arachnoïdale cyste bedraagt 2,27% per patiëntjaar. Dit cijfer werd bekomen door Bilginer et al. (34), die gedurende twaalf maanden 132 kinderen met een arachnoïdale cyste observeerden. Bij drie van hen, elk met een temporale cyste in de linker hersenhelft, trad tijdens die periode een complicatie op. Voor hygroma’s alleen is de incidentie mogelijk nog lager (35). Andere auteurs vermelden slechts één of enkele case studies (36-47). 1. Intracystische bloedingen en subdurale hematomen Uit onderzoek is gebleken dat intracystische bloedingen en hematomen vooral ipsilateraal en bij temporale cysten optreden. Op andere lokaties zijn ze eerder zeldzaam: in totaal wordt daar slechts 10% van alle hematomen gevonden. Ze kunnen op alle leeftijden voorkomen, in zowel grote als kleine cysten en in beide geslachten (48). De membraan van een arachnoïdale cyste is sterk vasculair, vooral door de aanwezigheid van veel veneuze durale vaten, die ter hoogte van de fossa cranii media bovendien de cyste kunnen doorkruisen. Aangezien deze bloedvaten doorheen de cyste lopen, worden ze weinig ondersteund door hersenweefsel en zijn ze dus relatief kwetsbaar, waardoor ze spontaan of bij een mineur trauma gemakkelijk kunnen scheuren. Op andere lokaties in de hersenen is het contact tussen de cyste en de Figuur 4 – Intraoperatief beeld van een temporale bloedvaten mogelijk minder intensief, wat zou arachnoïdale cyste. Talrijke veneuze durale vaten in nauw contact met de cystemembraan. Bron: Dr Frank kunnen verklaren waarom bloedingen frequenter Gaillard, radiopaedia.org (zie bijlage 2) voorkomen bij temporale cysten (48). Wanneer één van die bloedvaten scheurt, kan een intracystische bloeding of een subduraal hematoom ontstaan, of een combinatie van beide. Dit geeft vaak aanleiding tot een verhoogde intracraniële druk 8 met bijhorende klachten van vooral hoofdpijn en braken (zie kliniek) (49). In dat geval gaat het meestal om patiënten die voorheen volledig asymptomatisch waren (48). De diagnose van een hematoom kan gesteld worden met CT of MRI, al kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een bloeding in de cyste en een subduraal hematoom (50-51). 2. Subdurale hygroma’s Een subdurale effusie van vocht ontstaat ten gevolge van een spontane of posttraumatische scheur van de cystewand (12, 52). De gevolgen hiervan zijn variabel. Zoals reeds hoger vermeld kan dit leiden tot een volledige resolutie van de cyste, zonder dat de persoon zelf daar iets van merkt (53), of kan het vocht subduraal accumuleren met vorming van een hygroma. Een dergelijk hygroma kan eveneens na verloop van tijd spontaan geresorbeerd worden (54), maar in sommige gevallen is een chirurgische ingreep vereist omwille van het persisteren van de vochtcollectie met symptomen. De klachten zijn dezelfde als bij een intracystische bloeding of subduraal hematoom. Een hygroma kan bovendien het veneuze netwerk rond de cyste uitrekken en zo secundair een subdurale bloeding veroorzaken (55). 3. Aanpak Asymptomatische gevallen behoeven meestal geen behandeling. Indien een bloeding of hygroma echter vastgesteld wordt in associatie met een arachnoïdale cyste en de patiënt acute tekens van verhoogde intracraniële druk vertoont, wordt chirurgische behandeling aangeraden (34, 46). Hierbij wordt het bloed of vocht gedraineerd, al of niet in combinatie met fenestratie van de cyste naar de basale cisterne (35, 47, 56). Meestal zijn de resulaten gunstig en verdwijnen zowel de symptomen als het hematoom of hygroma zelf (35). Terugkeer wordt in het algemeen niet verwacht (52). 7. Kliniek van temporale arachnoïdale cysten De kliniek van arachnoïdale cysten wordt in belangrijke mate bepaald door drie factoren: de grootte van de cyste, de impact ervan op de circulatie van CSV en de exacte lokalisatie (57). Omwille van de bepalende rol van deze laatste factor, worden vanaf hier enkel nog de temporale arachnoïdale cysten (TAC) besproken. Veruit de meest voorkomende symptomen zijn hoofdpijn en epilepsie. Soms klagen patiënten over vervorming van de schedel en kunnen allerlei neurologische symptomen optreden zoals hemiparese, visusdaling, evenwichtsstoonissen en cognitieve problemen (concentratiemoeilijkheden, geheugenverlies, fatische stoornissen) (58). Niet zelden gaan de klachten gepaard met psychomotorische retardatie of gedragsproblemen. De belangrijkste symptomen worden verderop in detail besproken. Niet alleen de klachten zelf, maar ook het tijdstip waarop deze voor het eerst optreden kan zeer sterk verschillen: sommige patiënten vertonen op zeer jonge leeftijd al uitgesproken symptomen, terwijl anderen zich pas na vele jaren voor het eerst met vage klachten presenteren. In het laatste geval ligt er 9 vaak een volumetoename van de cyste aan de basis. De grote meerderheid blijft echter levenslang asymptomatisch en weet dikwijls niet eens van het bestaan van de cyste af, of deze wordt bij toeval ontdekt door een CT die omwille van een andere reden wordt genomen (59). 1. Symptomen van verhoogde intracraniële druk Deze symptomen kunnen het best begrepen worden aan de hand van de fysiologie van intracraniële druk (intracranial pressure, ICP). Belangrijk hierbij is de interactie tussen het hersenweefsel, CSV en bloed. Monro en Kellie waren de eersten die dit verband beschreven. Zij stelden dat de schedel, na sluiting van de fontanellen, niet comprimeerbaar is en een vast volume bevat, bestaande uit de drie hoger genoemde intracraniële componenten. In normale omstandigheden is er dus sprake van een volume-evenwicht. Een verstoring van dit evenwicht, door toename van één van de componenten (bijvoorbeeld een tumor, bloeding of in dit geval een arachnoïdale cyste), moet steeds gecompenseerd worden door een vermindering van één van de andere, zodat het totale volume gelijk blijft (60). Als dat niet of onvoldoende lukt zal er intracraniële overdruk ontstaan, met verdrukking van het hersenweefsel. Dit leidt meestal tot klachten van hoofdpijn, nausea en braken. In ernstiger gevallen kan hydrocefalie optreden met vergroting van de ventrikels, omdat de afvoer van CSV belemmerd wordt door de drukstijging. Deze overdruk is ook voor de oogzenuwen en de hersenstam nefast, met mogelijk respectievelijk papiloedeem en bewustzijnsdaling tot gevolg. Macrocranie kan optreden bij langdurig verhoogde ICP, of vrij snel bij zuigelingen omdat hun fontanellen en schedelnaden nog niet gesloten zijn. Hoofdpijn wordt vermeld in 23,4 tot 70% van alle symptomatische cysten, en is in de meeste gevallen aspecifiek, chronisch en niet gerelateerd aan het volume van de cyste of de graad van compressie van het omliggende hersenweefsel (1, 13, 58, 61). Nausea, al of niet met braken, werd gerapporteerd in 15,5% van de patiënten met een TAC in het onderzoek van Levy et al. (62), terwijl men er in verschillende andere grote studies geen melding van gemaakt heeft (1, 13, 58). De gepubliceerde gegevens over het voorkomen van schedelmisvormingen door TAC zijn eveneens sterk verschillend. Cijfers variëren van 5,2 tot 43,8% (1, 13, 58). Ernstige tekens van intracraniële overdruk worden minder frequent gezien: voor bewustzijnsstoornissen schommelen de cijfers tussen 0 en 6,3%, voor papiloedeem tussen 0 en 15,0% (1, 13, 58, 62). Hydrocefalie werd vermeld in 0% tot 10% van de gevallen (1, 13, 58, 63). Dit symptoom wordt veel vaker gezien bij suprasellaire arachnoïdale cysten, omdat deze gemakkelijk de aqueductus van Sylvius kunnen blokkeren. 10 2. Epilepsie In onderzochte patiëntenreeksen kwam epilepsie voor bij 18,8 tot 33,7% van alle TAC (1, 58, 62, 64). De incidentie van arachnoïdale cysten in een populatie epileptische patiënten is volgens Arroyo en Santamaria (64) echter lager dan in de algemene populatie, en zou slechts 0,02% bedragen. Nochtans vond men in een ander onderzoek in een groep van 143 epilepsiepatiënten toch bij 2,1% een arachnoïdale cyste terug (65). Het verband tussen de aanwezigheid van een TAC en epilepsie is echter niet altijd duidelijk, zeker wanneer er geen tekens van verhoogde intracraniële druk zijn (66). De combinatie van beeldvorming en electroencefalogram (EEG) kan helpen om een mogelijk verband te vinden (67), maar men moet er rekening mee houden dat wellicht een kwart van de patiënten met epilepsie, in combinatie met een cyste, corticale afwijkingen heeft die niets met de aanwezigheid van de cyste te maken hebben (61). 3. Psychomotorische retardatie Net als voor epilepsie bestaan er twijfels over het verband tussen psychomotorische retardatie en een TAC. Soms zou er een associatie zijn, vooral in geval van grote arachnoïdale cysten. De cysten en de ontwikkelingsachterstand zijn dan mogelijk deel van een gemeenschappelijk ontwikkelingsdefect. Er is ook enige evidentie dat verbetering in cognitieve functie na behandeling van TAC kan aangetoond worden aan de hand van neuropsychologische tests. Dit doet toch vermoeden dat een decompressieve ingreep in sommige gevallen de psychomotoriek kan verbeteren (68). Anderzijds zijn er ook meerdere studies waarbij geen postoperatieve verbetering van de retardatie wordt gezien (13, 58, 69), wat sommige auteurs doet veronderstellen dat de oorzaak van de retardatie eerder te maken heeft met een verminderd volume van de temporale kwab dan met de cyste zelf (61). Dit komt echter niet overeen met de reeds beschreven bevinding van Shaw (15), namelijk dat het volume van het hersenweefsel in aanwezigheid van een arachnoïdale cyste niet verandert. Er werd een verhoogde incidentie van arachnoïdale cysten gerapporteerd bij de lysosomale stapelingsziekte mucopolysaccharidose (70), schizencefalie (71) en neurofibromatose (72), wat een hogere incidentie suggereert in kinderen met onderliggende hersenafwijkingen (28). 4. Neurologische symptomen Gerapporteerde cijfers voor neurologische klachten bij TAC variëren tussen 0 en 15% per individuele klacht. Het gaat hierbij om een heel breed spectrum aan symptomen, afhankelijk van de uitbreiding en exacte lokalisatie van de cyste: parese van de nervus abducens waardoor diplopie, atrofie van de nervus opticus met gezichtsproblemen, nystagmus, paresthesieën of motorische zwakte van de contralaterale lichaamshelft, fatische stoornissen, evenwichtsproblemen, geheugenstoornissen, enzovoort (1, 13). Hoewel bewustzijnsschommelingen reeds bij klachten van verhoogde ICP zijn ondergebracht, kunnen deze eigenlijk ook als neurologische symptomen beschouwd worden (1). 11 In de grote recente studies met TAC bleken de percentages van voorkomen per symptoom sterk te verschillen. De enige constante was de nervus abducens parese, door alle auteurs vermeld in 3,1 tot 5,2% van de onderzoekspopulatie (1, 13, 58, 62). 8. Technische onderzoeken Diagnostische evaluatie omvat niet enkel de identificatie van een arachnoïdale cyste, maar ook de beoordeling van het massa-effect, het al of niet bestaan van communicatie tussen cyste en subarachnoïdale ruimtes en de herkenning van een eventuele hydrocefalie (73). Beeldvorming is hiervoor essentieel, met CT en de MRI als belangrijkste vertegenwoordigers. Op CT is een temporale arachnoïdale cyste te zien als een hypodens letsel in de fossa cranii media met duidelijke aflijning. De inhoud kan wat betreft de densiteit niet van CSV onderscheiden worden. Er worden geen calcificaties in de cyste aangetroffen en ze kleurt niet aan na toediening van intraveneuze contraststoffen (74). Vervorming van de naburige schedelbeenderen en hypoplasie van het omgevende hersenparenchym zijn frequent, vooral in vergelijking met arachnoïdale cysten op andere lokaties in de hersenen (74-75). Bij grote cysten is er een midline shift te zien. In de meeste gevallen kan de differentiaaldiagnose met andere cystische structuren zoals een craniofaryngioom, mucocoele of epidermoid cyste met behulp van CT gesteld worden (51). Toch is MRI de absolute voorkeurstechniek voor de evaluatie van weke delen letsels en hersenstructuren, dus ook voor arachnoïdale cysten. De intensiteit van een TAC is dezelfde als die van CSV: hyperintens op T2-gewogen beelden en hypointens op T1. Er is geen aankleuring met gadolinium en het omgevende hersenweefsel behoudt zijn normale intensiteit. Dankzij de afwezigheid van signaal in het corticaal schedelbot en de mogelijkheid om multiplanaire beelden te bekomen is het eenvoudig om met MRI de grenzen, inhoud en uitbreiding van een cyste te bepalen (75). In sommige gevallen is het zelfs mogelijk om de pulsatiele bewegingen van CSV in de cyste te registreren (73). Indien nog twijfel zou bestaan omtrent de diagnose kan verdere differentiatie gebeuren met behulp van fluid-attenuation inversion recovery (FLAIR) en diffusion-weighted MRI (76). Sommige auteurs raden aan om een CT cisternografie uit te voeren. Hierbij wordt een contraststof via het ruggenmergkanaal toegediend, zodat deze van daaruit in de circulatie van CSV terechtkomt. Op deze manier kan men zien of de cyste al of niet communiceert met de normale CSV stroom en differentiëren tussen een arachnoïdale cyste en een vergroting van de subarachnoïdale ruimte (1, 77). Naast zijn rol in de diagnostiek van arachnoïdale cysten, heeft de medische beeldvorming eveneens een belangrijke functie in de follow-up, en dit zowel bij conservatieve aanpak als na chirurgische behandeling. Aan de hand van seriële CT of MRI beelden, telkens met een interval van een aantal maanden, kan men nagaan of een cyste al of niet in volume toegenomen is, in welke mate het omgevende hersenparenchym wordt verdrukt met eventuele midline shift en, in geval van 12 postoperatieve beeldvorming, of de cystocisternostomie (zie verder) patent blijft. Voorzichtigheid is echter wel geboden wanneer men uitspraken wil doen over minimale volumeveranderingen. Een subtiele positiewijziging van het hoofd ten opzichte van vroegere beelden kan immers een verschil in volume simuleren omdat de doorsneden niet volledig overeenkomen. 9. Behandeling De voorbije decennia werden verschillende chirurgische technieken aanbevolen ter behandeling van temporale arachnoïdale cysten, waarvan microchirurgische craniotomie met fenestratie (62, 78-84), endoscopische fenestratie (1, 13, 18, 85-89) en cystoperitoneale shunting (16, 58, 90-93) de belangrijkste zijn. Deze drie technieken zullen later uitvoerig besproken worden. Niettemin is men het er tot op de dag van vandaag niet over eens welke van de bovenstaande nu de voorkeur geniet. Ook bestaat er nog steeds discussie over wanneer een ingreep precies aangewezen is en wanneer men beter een afwachtende houding kan aannemen. Hieronder worden de huidige inzichten daaromtrent weergegeven. 1. Indicatiestelling Niet elke patiënt met een TAC is een geschikte kandidaat voor een chirurgische ingreep. Uit de literatuur is immers gebleken dat een ingreep, zelfs indien technisch perfect uitgevoerd, niet altijd garant staat voor een volledige verdwijning van het klachtenpatroon. Dit geldt voor arachnoïdale cysten op alle lokaties, maar het meest voor de temporale. Deze TAC bleken althans de moeilijkst behandelbare cysten te zijn, met de laagste kans op succes en de meeste complicaties (89). De voorbije decennia was er dan ook veel onenigheid met betrekking tot de chirurgische indicaties. Hoewel er enkele hardnekkige discussiepunten blijven bestaan, lijkt na vele jaren van vooral retrospectief onderzoek toch een zekere mate van consensus bereikt. (tabel 1) Tabel 1 – Indicaties voor behandeling van TAC op basis van de literatuur (1, 13, 18, 58, 62, 64, 94). - Absolute indicaties voor Relatieve indicaties voor Absolute indicaties voor chirurgie chirurgie conservatieve aanpak Acute neurologische - symptomen Onverklaarde en/of vage Asymptomatische cyste bij symptomen het oudere kind / de volwassene - Intracraniële overdruk - Epilepsie - Macrocranie - Psychomotorische retardatie - Asymptomatische cyste bij het jonge kind - - Volumetoename 13 Het uitgangspunt is dat er een duidelijk verband moet bestaan tussen de symptomen van de patiënt en de aanwezigheid van de TAC (1). Dit verband is het beste aan te tonen bij klachten ten gevolge van intracraniële overdruk, die ontstaat door het massa-effect van de cyste. Hetzelfde geldt voor macrocranie en acute neurologische symptomen: indien het verband aannemelijk is, kan chirurgie overwogen worden (1, 13, 18, 62, 64, 94). De grootte van de cyste is hierbij geen bepalende factor, de indicatiestelling gebeurt op zuiver klinische basis in combinatie met beeldvorming (1). Er werd immers reeds vermeld dat het volume van de cyste niet evenredig is met het aantal of de ernst van de symptomen. Het verband tussen cyste en symptomen is echter niet altijd voor de hand liggend (1). De grootste problemen stellen zich bij vage klachten zoals bijvoorbeeld duizeligheid of vermoeidheid, waarvoor niet meteen een verklaring kan worden gevonden. Deze klachten zijn zo aspecifiek dat ze nooit met zekerheid aan de aanwezigheid van de cyste gelinkt kunnen worden, vooral indien ze alleen voorkomen en er geen opvallend massa-effect te zien is. Men kan zich dus terecht afvragen in hoeverre een operatie bij deze patiënten een oplossing kan bieden. Bij epilepsie en psychomotorische retardatie kunnen dezelfde vraagtekens geplaatst worden. Ook hier is het zeer moeilijk om te bewijzen dat de epilepsie en/of retardatie een mogelijk gevolg zijn van de aanwezige cyste, zeker als ze al sinds vroeg in de ontwikkeling bestaan. Een arachnoïdale cyste kan immers ook deel zijn van een ontwikkelingsstoornis in de hersenen, en om die reden gepaard gaan met mentale achterstand en eventuele andere problemen. Bij deze patiënten wordt de cyste bovendien meestal toevallig ontdekt tijdens een onderzoek om andere redenen. In het algemeen zal men patiënten met psychomotorische retardatie of epilepsie zonder andere afwijkingen dan ook niet opereren (13, 58). Bij epilepsiepatiënten kan eventueel een uitzondering gemaakt worden indien de aanvallen refractair blijven aan andere, al of niet chirurgische, therapieën (95). Indien er gelijktijdig tekens van intracraniële overdruk of neurologische uitvalstekens voorkomen, is er uiteraard ook een indicatie voor chirurgie (13). Voor patiënten met vage klachten, psychomotorische retardatie of epilepsie bestaan er dus geen duidelijke richtlijnen. In deze gevallen is het belangrijk om de individuele patiënt grondig te evalueren en enkel voor chirurgie te kiezen als het verwachte voordeel voor de patiënt groter is dan het risico van de ingreep. In de praktijk leidt het gebrek aan richtlijnen echter vaak tot een indicatiestelling op basis van de gewoontes van de individuele chirurg (61). Voor asymptomatische cysten is men het erover eens dat een ingreep geen voordeel biedt indien er geen gelijktijdige volumetoename of een massa-effect aanwezig is. In dat geval is een conservatieve behandeling met follow-up voldoende (13, 58, 86). Indien er echter wel een massa-effect op het omliggende hersenweefsel uitgeoefend wordt, kan men asymptomatische cysten toch behandelen, zeker bij erg jonge kinderen met een grote cyste. Dit geldt dus ook als de cyste schijnbaar goed getolereerd 14 wordt, omwille van de mogelijk schadelijke gevolgen voor de verdere ontwikkeling van hun nog immature hersenen. In die gevallen wegen de potentiële gevolgen zwaarder door dan het risico van de operatie zelf (16, 91, 94, 96-97). Voor oudere kinderen en volwassenen geldt deze uitzondering niet: bij hen mag chirurgie enkel overwogen worden indien ze symptomatisch zijn of indien tijdens followup een significante volumetoename wordt vastgesteld (1). Toch stellen enkele auteurs voor om asymptomatische patiënten met een TAC hoe dan ook te opereren, omdat zij een hoger risico zouden hebben op bloeding en ruptuur van hun cyste bij een mineur hoofdtrauma (2,4 tot 6,6%). In het slechtste geval kan dit leiden tot acute intracraniële hypertensie en dringende nood aan een chirurgische ingreep (35, 48). Dit wordt echter weerlegd door Spacca et al. (13): zij stelden in een onderzoek vast dat ook 10% van de geopereerde patiënten subdurale hematomen ontwikkelen, en besloten bijgevolg dat chirurgie het risico op bloeding niet doet afnemen. Mogelijk is het ontstaan van een hematoom na chirurgie te verklaren door de overvloedige fijne bloedvaatjes die achterblijven op de resterende cystewand. In elk geval wordt de waarde van een preventieve operatie hierdoor sterk in vraag gesteld (61). 2. Technieken Zoals reeds hoger vermeld bestaan er drie frequent toegepaste methoden om TAC te behandelen: microchirurgische craniotomie met fenestratie (62, 78-84), cystoperitoneale (CP) shunting (16, 58, 9093) en endoscopische fenestratie (62, 78-84). Allemaal hebben ze hetzelfde doel, namelijk ervoor zorgen dat de inhoud van de cyste in verbinding komt te staan met de normale CSV ciruculatie of met een andere holte waar resorptie mogelijk is. Hieronder worden de verschillende technieken uitgelegd, aangevuld met resultaten uit klinische studies waarbij deze behandelingen werden toegepast. Tabel 2 geeft een overzicht van de klinische outcome na verschillende chirurgische behandelingen. Er werd getracht om de meest representatieve studies per techniek te selecteren, dit op basis van de grootte van de onderzoekspopulatie en het aantal citaties van het onderzoeksartikel. Er werd bovendien gekozen voor studies die enkel temporale arachnoïdale cysten onderzochten. Aangezien de endoscopische techniek voor deze scriptie de belangrijkste is, werden hierover twee artikels in de tabel opgenomen. 15 Tabel 2 - Vergelijking van de belangrijkste preoperatieve symptomen en outcome na behandeling met verschillende technieken. De gebruikte technieken zijn microchirurgie (Levy et al., 2003, n=50) (62), cystoperitoneale shunt (Arai et al., 1996, n=77) (58) en endoscopische fenestratie (Spacca et al., 2010, n=40 en Gui et al., 2011, n=32, onder wie 27 symptomatisch) (1, 13). N.v.t. = niet van toepassing, ? = niet vermeld door de auteurs. * exclusie van patiënten met macrocefalie als enige teken Symptomen VERHOOGDE ICP Hoofdpijn • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Nausea +/- braken • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Papiloedeem • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Hydrocefalie • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Bewustzijnsdaling • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. MACROCRANIE • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. EPILEPSIE • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. NEUROLOGISCH N. abducens parese • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Visusproblemen • Levy et al. • Arai et al. Aantal (%) Verbetering (%) Geen verbetering (%) 45,0 23,4 37,5 34,4 66,7 100 93,3 90,9 33,3 0 6,7 9,1 15,0 0 0 0 33,3 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 66,7 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 15,0 2,6 2,5 0 50,0 100 100 n.v.t. 50,0 0 0 n.v.t. 0 0 10 6,3 n.v.t. n.v.t. 75,0 ? n.v.t. n.v.t. 25,0 ? 0 0 2,5 6,3 n.v.t. n.v.t. ? 100 n.v.t. n.v.t. ? 0 ? 5,2 22,5 43,8 ? 100 100 100 ? 0 0 0 25,0 36,8 20,0 18,8 50,0 3,8 87,5 83,3 50,0 96,2 12,5 16,7 5,0 5,2 5,0 3,1 100 100 100 ? 0 0 0 ? 13,0 0 20,0 n.v.t. 80,0 n.v.t. 16 • Spacca et al. • Gui et al. Nystagmus • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Ataxie • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Hemiparese • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. GEDRAGSPROBLEMEN • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. MENTALE RETARDATIE • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. ANDERE Blackouts • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. Duizeligheid • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. GLOBAAL • Levy et al. • Arai et al. • Spacca et al. • Gui et al. 2,5 9,4 100 ? 0 ? 0 0 5,0 3,1 n.v.t. n.v.t. 100 100 n.v.t. n.v.t. 0 0 15,0 0 2,5 0 17,0 n.v.t. ? n.v.t. 83,0 n.v.t. ? n.v.t. j j 8,0 9,1 0 3,1 100 100 n.v.t. 100 0 0 n.v.t. 0 0 7,8 0 0 n.v.t. 0 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 100 n.v.t. n.v.t. 5,0 6,5 15,0 9,4 0 0 0 ? 100 100 100 ? 0 0 2,5 0 n.v.t. n.v.t. 100 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 0 n.v.t. 0 0 10,0 9,4 n.v.t. n.v.t. 100 100 n.v.t. n.v.t. 0 0 n = 50 n = 77 n = 40 n = 27 95% * ? 92,5% 92,6% 5% * ? 7,5% 7,4% 17 a. Microchirurgie Beschrijving van de techniek De patiënt wordt onder algemene narcose gebracht en in zijlig geplaatst, met het hoofd rustend op een daartoe bestemde steun en de zijde waar de cyste zich bevindt naar boven gericht. Boven het zygoma wordt een kleine zone van het hoofdhaar weggeschoren. Dan maakt de chirurg een insnede van 2 cm achter de haarlijn, vanaf het zygoma naar superieur. Hierna kan de musculus temporalis gedisseceerd worden. Men plaatst vervolgens een retractor zodat een kleine opening geboord kan worden met een schedelboor. Een botluikje wordt vervolgens weggehaald, met als resultaat een craniotomie van 1,5 à 2 x 1,5 à 2 cm. Nu kan de microscoop in het operatieveld gebracht worden. Aangezien de cyste alle omgevende structuren wegdrukt, krijgt de chirurg ruimte om het hele gebied grondig te observeren. Indien nodig kan de temporale kwab posterieur met behulp van een kleine retractor omhoog gebracht worden om het zicht te optimaliseren. De dura en de buitenste membraan van de cyste worden opengemaakt met een microschaar, waarbij de inhoud van de cyste kan wegvloeien. Gevaar voor collaps is er niet, de cyste is immers een langdurig bestaand letsel waaraan het omgevende weefsel zich langzaam heeft aangepast. Vervolgens kunnen de arteria carotis interna en de nervus opticus doorheen de arachnoidea gevisualiseerd worden, net als de arteria communicans posterior en de nervus oculomotorius. Alle genoemde structuren worden in de mate van het mogelijke bevrijd van omgevende arachnoïdale membranen die de binnenste cystewand vormen. Dan volgt men, indien mogelijk, de arteria communicans posterior tot aan de arteria basilaris. Op die plaats wordt de arachnoidea eveneens geopend, zodat de arteria basilaris duidelijk te zien is. Zo wordt een ruime verbinding gecreëerd tussen de cyste en de basale cisterne. Deze verbinding wordt als succesvol beschouwd indien er pulsaties in het CSV te zien zijn (62). Outcome na behandeling Levy et al. (62) voerden een retrospectieve studie uit met vijftig minderjarige patiënten die een microchirurgische fenestratie van een TAC ondergaan hadden. Met exclusie van de patiënten die enkel macrocefalie vertoonden, bekwamen zij een symptoomverlichting voor minstens één van de preoperatieve klachten bij 95% van de totale groep. (tabel 2) De symptomen die hier het best op de behandeling reageerden waren hemiparese en nervus abducens verlamming, met een significante verbetering bij alle patiënten (100%). Hoofdpijn en epilepsie kwamen frequenter voor, maar hierbij waren de resultaten minder goed: hoofdpijn verbeterde in 67% van de gevallen, epilepsie in 50%. Ook papiloedeem verminderde in 50% van de patiënten. De minst goede resultaten werden bekomen bij patiënten met nausea en/of braken, ataxie, visusstoornissen en gedragsproblemen. Deze laatste verbeterden zelfs bij geen enkele patiënt. In hetzelfde onderzoek kon tijdens de periode van follow-up bij 82% van de cysten een significante volumeafname vastgesteld worden. Achttien procent daarvan verdween volledig. 18 Een andere grote retrospectieve studie met betrekking tot microchirurgische craniotomie en fenestratie is die van Zada et al. uit 2007 (6). In dit onderzoek werden 42 patiëntjes gevolgd, onder wie 22 met een TAC, allemaal jonger dan twee jaar. De twintig anderen worden verder buiten beschouwing gelaten. Omwille van de jonge leeftijd, is het patroon van symptomen en klinische tekens uiteraard sterk verschillend van de hierboven beschreven studie van Levy et al. (62) Macrocefalie was het meest voorkomende teken, gevolgd door hydrocefalie. Na fenestratie was het in zes van de tien gevallen met macrocefalie nodig om aanvullend een shunt aan te leggen (vijf CP shunts en één ventriculoperitoneale shunt). Van de drie patiëntjes met preoperatieve hydrocefalie waren er twee die reeds voor de fenestratie een shunt hadden gekregen. Complicaties Bij twee van de vijftig patiënten (4%) uit het onderzoek van Levy et al. (62) bleek de microchirurgische ingreep onvoldoende en moest een CP shunt worden aangelegd. Zestien patiënten (32%) vertoonden minstens één van de volgende complicaties: een pseudomeningocoele, CSV lek, transiënte parese van de nervus oculomotorius, postoperatieve epileptische aanvallen, wondinfectie, infectie van het CSV, en subduraal hygroma. (tabel 3) Bij Zada et al. (6) traden er complicaties op bij drie van de 22 patiëntjes met een TAC (13,7%). In één geval ontwikkelde zich een subduraal hematoom, waarvoor echter geen behandeling nodig was. Bij twee anderen werd een subduraal hygroma vastgesteld. Hierbij was het wel nodig om in te grijpen en werd in beide gevallen een CP shunt aangelegd. Verder kwamen in de totale groep van 42 arachnoïdale cysten nog twee CSV lekken en drie pseudomeningocoeles voor, net als een meningitis in één patiënt. Er werd door de auteurs echter niet vermeld of het daarbij om TAC ging. 19 Tabel 3 – Vergelijking van gerapporteerde complicaties na behandeling met drie verschillende technieken (aantallen en percentage van de onderzoekspopulatie). De gebruikte technieken zijn microchirurgie (Levy et al., 2003, n=50) (62), cystoperitoneale shunt (Arai et al., 1996, n=77) (58) en endoscopische fenestratie (Spacca et al., 2010, n=40 en Gui et al., 2011, n=32) (1, 13). N.v.t. = niet van toepassing, CSV = cerebrospinaal vocht, N. III = nervus oculomotorius. Complicatie Levy et al. Arai et al. Spacca et al. Gui et al. Microchirurgie CP shunt Endoscopie Endoscopie VROEGTIJDIG Mortaliteit 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Epiduraal hematoom 0 (0,0%) 1 (1,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Subduraal hygroma 2 (4,0%) 0 (0,0%) 5 (12,5%) 4 (12,5%) Rhinoliquorroe 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,5%) 0 (0,0%) CSV lek subcutaan 3 (6,0%) 0 (0,0%) 1 (2,5%) 0 (0,0%) Transiënte N. III parese 3 (6,0%) 1 (1,3%) 0 (0,0%) 2 (6,3%) CSV infectie 1 (2,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Wondinfectie 1 (2,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Bacteriële meningitis 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,5%) 0 (0,0%) Epileptische aanvallen 2 (4,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Pseudomeningocoele 5 (10,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Nood aan heringreep 2 (4,0%) 0 (0,0%) 4 (10,0%) 0 (0,0%) Subduraal hematoom 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (10,0%) 0 (0,0%) Geïnfecteerde shunt n.v.t. 1 (1,3%) n.v.t. 0 (0,0%) Disfunctie shunt n.v.t. 8 (10,4%) n.v.t. 0 (0,0%) LAATTIJDIG (posttraumatisch) b. Cystoperitoneale shunt Beschrijving van de techniek Met behulp van een schedelboor wordt eerst een kleine opening in de schedel gemaakt, waarlangs de buitenste membraan van de cystewand, indien gewenst, zo veel mogelijk verwijderd kan worden. Men is het er voorlopig niet over eens of het weghalen van die buitenste membraan eigenlijk nodig is. De binnenste membraan wordt wel steeds intact gelaten. Vervolgens wordt de CP shunt geplaatst. Deze verbinding tussen cyste en het peritoneum bestaat uit een eenrichtingsklep zonder anti-sifonfunctie en een peritoneale katheter. In gevallen waarbij subdurale hematomen aanwezig zijn, wordt de plaatsing van de shunt voorafgegaan door irrigatie van de hematomen (58). Outcome na behandeling Arai et al. (58) behandelden 77 patiënten met een TAC met een cystoperitoneale shunt. Ze bekwamen een volledige resolutie bij alle patiënten met hoofdpijn, macrocranie, hemiparese en diplopie ten 20 gevolge van nervus abducensparese. In geval van macrocranie verdween deze uiteraard niet helemaal, maar werd de progressie wel stopgezet. Globaal werd de meeste verbetering gezien bij tekens van intracraniële hypertensie, vaak samen met een afname in volume van de cyste. De resultaten betreffende epilepsie waren minder eenduidig. Zesentwintig patiënten waren vooraf gekend met epilepsie, maar zij hadden allen hun aanvallen onder controle met anti-convulsiva. Na plaatsing van de CP shunt kon de medicatie in één geval succesvol gestopt worden, maar bij 21 van de 26 patiënten moest de medicatie verdergezet worden zoals voorheen. Bij de overige vier patiënten was de ernst van de epilepsie zelfs zodanig toegenomen dat de dosis van hun anti-convulsiva moest verhoogd worden. Eén van hen overleed later ten gevolge van status epilepticus, bij een andere was het nodig een anterieure temporale lobectomie uit te voeren om de aanvallen onder controle te krijgen. Mentale retardatie en gedragsproblemen bleven postoperatief in alle gevallen onveranderd, hoewel de cysten volledig geoblitereerd waren. (tabel 2) Complicaties In het onderzoek van Arai et al. (58) vertoonden acht patiënten (10,4%) als laattijdige complicatie een disfunctie van de shunt, en dit 3,8 tot 5,8 jaar na de ingreep. Er waren in totaal twaalf revisies en één ventriculoperitoneale shunt nodig om dit te verhelpen. Vier patiënten vertoonden ten gevolge van de shunt disfunctie acute tekens van intracraniële hypertensie, ook als er geen gelijktijdige volumetoename van de cyste of ventriculomegalie kon vastgesteld worden. Na revisie of het plaatsen van een ventriculoperitoneale shunt verdwenen deze tekens volledig. Eén shunt raakte geïnfecteerd en werd daarom vervangen door een nieuwe na bestrijding van de infectie. Een transiënte nervus oculomotoriusverlamming en een epiduraal hematoom, dat spontaan terug verdween, kwamen elk voor bij één patiënt. (tabel 3) c. Endoscopie Fenestratie van arachnoïdale cysten met behulp van een neuroendoscoop is de meest recent ontwikkelde techniek. Sinds het eerste gebruik begin jaren ‘90 kent deze methode een toenemend succes. Beschrijving van de techniek Nadat de patiënt onder algemene anesthesie is gebracht en het hoofdhaar zo minimaal mogelijk is weggeschoren, wordt achter de haarlijn en boven het zygoma een incisie gemaakt, gevolgd door een boorgat. Vervolgens disseceert men de musculus temporalis, zodat dura mater en de buitenste cystewand geopend kunnen worden. Daarna wordt de endoscoop ingebracht (13). Hierbij geniet het rigide toestel een duidelijke voorkeur omwille van de superieure beeldkwaliteit (86), al of niet gebruik makend van een neuronavigatiesysteem. De cyste wordt van binnenuit grondig geëxploreerd, net als zijn ligging ten opzichte van de nervus opticus, de bifurcatie van de arteria carotis interna en de nervus oculomotorius. Gewoonlijk kan de fenestratie tussen cyste en basale cisterne (cystocisternostomie) op 21 drie mogelijke plaatsen uitgevoerd worden (figuur 5): (a) tussen de nervus oculomotorius en de rand van het tentorium; (b) tussen de nervus oculomotorius en de arteria carotis interna; en (c) tussen de arteria carotis interna en de nervus opticus (1). Figuur 5 - Mogelijke vensters voor fenestratie. Intraoperatieve endoscopische beelden. Links: Linker TAC. Bron: archief UZ Gent. Rechts: Rechter TAC. Reproductie uit Gui et al., 2011 (1) 1 = nervus oculomotorius, 2 = arteria carotis interna, 3 = nervus opticus, 4 = nervus olfactorius, 5 = arteria communicans posterior. a = venster tussen de rand van het tentorium en de nervus oculomotorius, b = venster tussen nervus oculomotorius en arteria carotis interna, c = venster tussen arteria carotis interna en nervus opticus. De keuze van de plaats van fenestratie kan gebeuren op basis van de dikte en transparantie van de verschillende membranen en is bij voorkeur multidirectioneel om een zo goed mogelijke communicatie met de cisternen te bekomen (63). Het gebruikte chirurgisch instrument hiervoor is de Fogarty ballonkatheter of eventueel een grasping forceps, een grijptangetje. Eens de fenestratie tot stand gebracht, wordt deze vergroot door het ballonnetje verschillende malen op te blazen. Indien nodig kan het microschaartje nadien nog gebruikt worden. Men beschouwt de communicatie tussen cyste en cisterne als voldoende indien de arteria basilaris en de pulsatie van CSV rechtstreeks doorheen de fenestratie gezien kunnen worden (1, 13). In geval van zeer grote cysten met uitbreiding tot nabij de laterale ventrikels kan eventueel bijkomend een cystoventriculostomie plaatsvinden (63). Men is het er nog niet helemaal over eens of het voordelig is om de wand van de cyste volledig te verwijderen. Dit is evenwel niet altijd mogelijk (94). Tijdens deze procedure kan een biopt genomen worden om de diagnose van arachnoïdale cyste te bevestigen (13). Dit alles gebeurt onder voortdurende irrigatie met Ringer oplossing om een helder zicht te behouden. In uitzonderlijke gevallen kunnen de arachnoïdale membranen die de nervus oculomotorius, de nervus opticus en de arteria carotis interna omgeven zo dik zijn dat fenestratie zee moeilijk of zelfs onmogelijk wordt en men op dat moment voor een andere chirurgische techniek moet kiezen. 22 Om bloedingen zo goed mogelijk te voorkomen is het van groot belang de fragiele arachnoïdale bloedvaatjes ter hoogte van de ingang van de endoscoop te coaguleren (1, 86). De buitenste wand van de cyste mag niet van de dura worden losgemaakt, omdat dit zou leiden tot collaps van de cyste (86). De invoering van de neuronavigatie heeft de nauwkeurigheid en veiligheid van de ingreep doen toenemen. Het systeem, dat gebaseerd is op preoperatieve MRI-beelden, laat toe het optimale toegangspunt voor de endoscoop te bepalen en het traject vooraf te plannen. Tijdens de ingreep is er bovendien real-time controle over de positie van de endoscoop. Het enige gevaar bestaat erin dat minimale positieveranderingen van het hersenweefsel tijdens de ingreep (brain shift) niet gedetecteerd kunnen worden door het systeem (13). Outcome na behandeling Schroeder et al. (86) behandelden in een kleinschalig onderzoek zeven patiënten endoscopisch, waarvan vier TAC. Drie van die vier waren volledig klachtenvrij na een geslaagde ingreep. Bij de vierde patiënt, die preoperatief last had van hevige hoofdpijn, moest men overgaan tot microchirurgie omwille van een plots opgetreden bloeding die het zicht door de endoscoop te veel belemmerde. Postoperatief was de hoofdpijn niet verdwenen, maar wel sterk verminderd. Het volume van de cyste was in drie gevallen afgenomen, bij de vierde onveranderd gebleven. Er werden geen postoperatieve problemen vastgesteld en het chirurgisch trauma kon tot een minimum worden beperkt. Deze studie omvatte echter te weinig patiënten, waardoor de resultaten moeilijk veralgemeend kunnen worden. Een ander onderzoek met een eerder beperkte onderzoekspopulatie is dat van Di Rocco et al. (63) Hierbij werden zeventien kinderen met een TAC gevolgd voor en na endoscopische fenestratie. Postoperatief was er een klinische verbetering bij alle patiëntjes: alle hoofdpijn was verdwenen en de macrocranie was telkens gestabiliseerd of verminderd tot een normale schedelomtrek. Bij de twee kinderen met epilepsie kon de anti-epileptische behandeling na fenestratie in dosis verlaagd worden. De psychomotorische ontwikkeling verbeterde bij één van de twee kinderen met preoperatieve mentale achterstand. De graad van volumereductie van de cyste zelf varieerde van weinig of geen afname tot een bijna volledige verdwijning. Twee patiëntjes waren jonger dan een jaar op het moment van de operatie, bij hen verdween de cyste compleet en nam de temporale kwab tijdens de periode van follow-up in volume toe. Het onderzoek van Spacca et al. (13) gebeurde op grotere schaal. Hier werden veertig patiënten met een TAC endoscopisch behandeld met een postoperatieve verbetering van de symptomen bij 92,5% van de gevallen, waarvan 62,5% met volledig verdwijnen van het klachtenpatroon. De beste resultaten werden bekomen voor vervormingen van de schedel en hoofdpijn, met een significante verbetering in respectievelijk 100 en 93,3%. Epilepsie reageerde goed op de behandeling bij zeven van de acht epilepsiepatiënten (87,5%): bij zes van hen konden de aanvallen postoperatief beter medicamenteus onder controle worden gehouden, bij de zevende bleek medicatie zelfs niet meer nodig. Nystagmus, 23 nervus abducensverlamming en papiloedeem verdwenen telkens volledig, maar kwamen slechts sporadisch voor. Hetzelfde geldt voor blackouts en duizeligheid. De minst goede resultaten werden gezien voor psychomotorische retardatie: geen van deze patiënten vertoonde postoperatief enige verbetering. (tabel 2) In hetzelfde onderzoek was er na 24 maand in 60% van de gevallen sprake een volumereductie van de cyste en vertoonde 12,5% zelfs een volledige resolutie. Vijf procent van de cysten was licht gegroeid maar asymptomatisch gebleven, de overige 22,5% bleef onveranderd. Gui et al. (1) bestudeerden retrospectief 32 patiënten die een endoscopische cystocisternostomie van een TAC hadden ondergaan tussen 2004 en 2009. Van de 27 patiënten met preoperatieve symptomen, was er een verbetering bij 25 onder hen (92,6%), waarvan tien (37,0%) met volledig verdwijnen van alle klachten. Bij de overige twee patiënten bleven de symptomen onveranderd. Deze twee ondergingen een tweede endoscopische cystocisternostomie, waarbij bleek dat de vorige fenestratie opnieuw gesloten was. Bij één van beide was nadien nog een CP shunt nodig om uiteindelijk toch symptoomverlichting te bekomen. Focaal neurologische symptomen, veroorzaakt door compressie van omgevende structuren door de cyste, verbeterden bij alle patiënten bij wie dit werd vastgesteld (100%). Progressieve misvormingen van de schedel en een toenemende hoofdomtrek werden eveneens gestopt in 100% van de gevallen, net als bewustzijnsstoornissen. Hoofdpijn verdween of verminderde duidelijk bij 90,9% van de patiënten. Ook de zes epilepsiepatiënten reageerden goed op de ingreep: vijf onder hen zagen hun aanvallen verminderen of verdwijnen (83,3%). (tabel 2) Beeldvorming tijdens de follow-up toonde dat de TAC volledig verdwenen was bij 15,6% en verminderd in volume bij 59,4%. Bij de overige 25% kon geen significante volumeverandering gedetecteerd worden. Deze radiologische resultaten zijn vergelijkbaar met die van Spacca et al. (13) Complicaties De belangrijkste complicatie bij het onderzoek van Spacca et al. (13) was het subduraal hygroma (vijf patiënten of 12,5%), wat een stuk hoger is dan de 4,0% in de microchirurgische studies van Levy et al. (62). Bij vier van de vijf was het nodig om hiervoor een subduroperitoneale shunt te plaatsen. Verder werden nog rhinoliquorroe, bacteriële meningitis en een subcutane opstapeling van CSV gerapporteerd, telkens bij één patiënt (1,3%). Er was geen mortaliteit en er werden geen nieuwe neurologische deficieten gemeld. In vier gevallen (10,0%) moest een heringreep gebeuren omdat de fenestratie zich opnieuw had gesloten. Bij drie van hen werd een nieuwe endoscopische fenestratie uitgevoerd, die echter maar bij één van de drie succesvol was. De vierde patiënt kon geholpen worden met een CP shunt. Als laattijdige complicatie werd vier maal een subduraal hematoom vermeld, telkens na een mineur trauma bij een voorheen asymptomatische patiënt. Bij allemaal moest chirurgisch worden ingegrepen. (tabel 3) Ook Gui et al. (1) rapporteerden geen mortaliteit. Bij vier patiënten (12,5%) werd postoperatief een subduraal hygroma gedetecteerd, maar dit verdween bij drie van hen spontaan tijdens de follow-up. 24 Bij de vierde gebeurde dit niet en was er nood aan een subduroperitoneale shunt. Een transiënte nervus oculomotoriusparese trad op bij twee patiënten. (tabel 3) In de studie van Di Rocco et al. (63) bleek eveneens het subdurale hygroma de meest voorkomende complicatie, gevonden bij vijf patiëntjes of 29,4%. Bij twee van hen bleef dit asymptomatisch en trad na verloop van tijd spontane resolutie op. Bij de andere drie ging het hygroma echter gepaard met een klinische achteruitgang twee à drie dagen postoperatief, met symptomen van intracraniële hypertensie. Het bleek bij alle drie nodig om een subduroperitoneale shunt te plaatsen. Eén van hen werd hierdoor echter niet beter en vertoonde de volgende dag bovendien dysurie en paresthesieën in de onderste ledematen. Met behulp van MRI en lumbale punctie werd bij dit kind een acute demyeliniserende encefalomyelitis vastgesteld. Na toediening van anti-inflammatoire medicatie kon herstel bekomen worden. Bij twee patiëntjes trad na een symptoomvrije periode van respectievelijk twaalf en twintig maanden opnieuw nachtelijke hoofdpijn op. Op MRI zag men een nieuwe volumetoename van de cyste ten opzichte van de postoperatieve beelden. Een endoscopische heringreep werd uitgevoerd, waarbij men vaststelde dat alle openingen van de vorige operatie waren dichtgegroeid. Na een nieuwe fenestratie waren beiden opnieuw symptoomvrij gedurende de volledige follow-up periode. 3. Welke techniek geniet de voorkeur? De klinische resultaten bij endoscopie, CP shunt en microchirurgie zijn vergelijkbaar en tegelijk is geen enkele techniek feilloos. Het is dus niet zo eenvoudig te bepalen welk van de beschreven technieken de “beste” behandeling voor alle TAC is. Zolang er geen gerandomiseerd onderzoek gebeurt, is het zelfs onmogelijk (13). Shim et al. (94) deden wel een uitgebreid onderzoek waarbij ze verschillende technieken toepasten voor de behandeling van 209 arachnoïdale cysten, waaronder 95 temporale. Zij vonden geen statististisch verschil in outcome tussen de technieken onderling. Toch hebben de meeste chirurgen een duidelijke voorkeur voor een bepaalde techniek. Deze wordt in belangrijke mate bepaald door hun persoonlijke ervaring. Tabel 4 geeft een overzicht van de voor- en nadelen van de drie meest toegepaste chirurgische technieken. Verderop worden ze meer in detail toegelicht. 25 Tabel 4 – Overzicht van de voor- en nadelen van de belangrijkste chirurgische technieken, op basis van de literatuur (58, 62, 94). Voordelen Microchirurgische − Goede visualisatie fenestratie − Minimaal invasief − Goede symptoomcontrole − Geen implantaten − Cystoperitoneale shunt Nadelen − Fenestratie kan zich sluiten Goede volumedaling van de − Shunt-afhankelijkheid cyste − Shunt is een vreemd voorwerp − Goede symptoomcontrole − Eenvoudige ingreep − Shunt disfunctie Endoscopische − Goede visualisatie − Fenestratie kan zich sluiten fenestratie − Minimaal invasief − Minder goede volumedaling − Goede symptoomcontrole − Geen implantaten dus risico op infectie van de cyste a. Microchirurgische fenestratie De microchirurgische fenestratie is een minimaal invasieve techniek die de mogelijkheid biedt om de cyste en de omgevende structuren goed te visualiseren. De littekenvorming is uiterst beperkt omdat een kleine opening in de schedel reeds voldoende is voor deze ingreep. Er zijn eveneens geen implantaten nodig, wat een groot voordeel is ten opzichte van de cystoperitoneale shunt (62). Aangezien de fenestratie naar de cisterne niet echt groot is, kan het wel gebeuren dat de opening na verloop van tijd terug sluit. In dat geval is een heringreep vereist. b. Cystoperitoneale shunt Het plaatsen van een cystoperitoneale shunt is een eenvoudige ingreep die naast een goede symptoomcontrole ook de beste radiologische outcome biedt. De volumeafname na behandeling met CP shunt is gemiddeld groter dan bij andere technieken en er zijn meer gevallen beschreven met volledig verdwijnen van de cyste (94). Een belangrijk nadeel is het risico op blijvende shunt afhankelijkheid. Disfunctie van de shunt treedt ook niet zelden op, soms jaren na de operatie (58). Daarnaast is het risico op infectie groter omdat de shunt als vreemd voorwerp in het lichaam achterblijft. c. Endoscopische fenestratie Fenestratie door endoscopie heeft dezelfde voor- en nadelen als de microchirurgische fenestratie. 26 10. Onderzoeksvragen Ondanks vele jaren van onderzoek naar temporale arachnoïdale cysten blijven er twee grote vragen gedeeltelijk onbeantwoord. Ten eerste bestaat er veel discussie over welke chirurgische techniek de beste is om TAC te behandelen. Er werd reeds eerder vermeld dat grootschalig gerandomiseerd onderzoek vereist is om hierop een antwoord te geven. Ten tweede is het nog niet volledig duidelijk aan welke criteria een patiënt nu precies moet voldoen om in aanmerking te komen voor chirurgie. Zoals reeds hoger aangehaald is men het er wel over eens dat tekens van intracraniële overdruk, focaal neurologische uitval, macrocranie en asymptomatische cysten bij het jonge kind tot de indicaties behoren, maar er zijn nog te veel patiënten, vaak met een complex en aspecifiek klachtenpatroon, voor wie geen specifieke richtlijnen bestaan. Voor deze “twijfelgevallen” is de enige mogelijkheid dikwijls om toch te opereren en het resultaat met betrekking tot het klinisch beeld af te wachten. Bijgevolg worden er ingrepen uitgevoerd waarvan achteraf blijkt dat ze niet zinvol zijn geweest. Om dergelijke ingrepen in de toekomst te kunnen vermijden, wil deze scriptie graag een bijdrage leveren. Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd bij dertig patiënten die de voorbije twintig jaar een endoscopische fenestratie van een TAC ondergingen. Het doel van deze studie is na te gaan er bepaalde preoperatieve parameters bestaan, zoals specifieke symptomen of kenmerken van de cyste, die mogelijk een invloed hebben op de outcome na behandeling, zodat daar bij toekomstige patiënten rekening mee kan worden gehouden. 27 2. Methodologie 1. Literatuurstudie Relevante literatuur werd gevonden in de online databanken PubMed en ISI Web of Knowledge en via Google Scholar, aan de hand van combinaties van de volgende zoektermen: intracranial arachnoid cyst, sylvian fissure, middle fossa, endoscopic, treatment. De literatuurlijst kon nadien nog aangevuld worden met publicaties uit de referentielijsten van de geselecteerde artikels. In eerste instantie werden de artikels aangewend om een inleiding op te stellen, die eigenlijk een review is van de huidige inzichten over temporale arachnoïdale cysten. De hierbij gebruikte publicaties omvatten zowel recente als meer dan tien jaar oude artikels, dit laatste om na te gaan welke evoluties doorlopen zijn om tot de huidige inzichten te komen. Later werd een bijkomende literatuurstudie uitgevoerd voor de bespreking van de onderzoeksresultaten in de discussie. 2. Studiepopulatie Dit retrospectief onderzoek omvat alle patiënten die tussen juli 1991 en februari 2010 een endoscopische fenestratie van een TAC ondergingen in het Universitair Ziekenhuis (UZ) in Gent. Deze groep bestaat uit dertig personen, onder wie 26 mannen (86,7%) en 4 vrouwen (13,3%) (M/V ratio: 6,5). De gemiddelde leeftijd op het moment van de ingreep was 21,4 jaar. Negentien patiënten waren toen minderjarig (63,3%). (tabel 5) Tabel 5 – Verdeling van de onderzoekspopulatie op basis van geslacht en leeftijd. M V Totaal < 18 jaar 18 1 19 ≥ 18 jaar 8 3 11 Totaal 26 4 30 3. Gegevensverzameling en -verwerking Alle nodige data voor deze retrospectieve studie werden verzameld uit de elektronische patiëntendossiers en de archieven van de diensten neurochirurgie en pediatrie van het UZ Gent. Voor één patiënt was het nodig om een dossier uit een Nederlands archief te laten overbrengen. Aan de hand van deze dossiers werd getracht een zo volledig mogelijke database op te stellen met daarin de volgende gegevens: geslacht, leeftijd op het moment van de ingreep, follow-up, indicatiestelling, pre- en postoperatieve symptomen en radiologische kenmerken, complicaties en evaluatie van de ingreep. Deze studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent. (bijlage 1) 28 4. Beeldvorming Alle patiënten ondergingen een preoperatieve MRI van het hoofd, na een eventuele CT indien die voorheen voor een andere reden was genomen. Postoperatief werd het resultaat van de ingreep nagegaan met een nieuwe MRI na zes tot acht weken. Idealiter volgt dan drie maand later nog een MRI, nadien is jaarlijkse follow-up voldoende tot vijf jaar na de ingreep. Bij de meeste patiënten in dit onderzoek werd dat ideale schema om multipele redenen niet gevolgd, maar toch werd er steeds voldoende beeldmateriaal teruggevonden om het effect van de ingreep te kunnen beoordelen. 5. Indicaties voor chirurgie Tweeëntwintig patiënten (73,3%) vertoonden symptomen die met grote waarschijnlijkheid aan de aanwezigheid van de TAC gelinkt konden worden. Het ging om tekens van intracraniële overdruk, focaal neurologische uitvalstekens en/of macrocranie, al of niet gepaard met epilepsie en/of psychomotorische retardatie. Vier patiënten vertoonden matige tot ernstige psychomotorische retardatie, al of niet gecombineerd met reeds lang bestaande neurologische problemen, maar zonder tekens van intracraniële overdruk. Bij hen was het moeilijker om te bepalen in welke mate de cyste een invloed had op het klachtenpatroon. In overleg met de patiënten en hun familie werd besloten om toch te opereren. Eén patiëntje leed aan een ernstige vorm van epilepsie, waarbij het karakter van de aanvallen wees op een temporale focus. Verder waren er geen klachten. Er werd gekozen voor een operatie omdat de vermoedelijke focus van de aanvallen overeen kwam met de lokalisatie van de cyste. De drie anderen waren asymptomatisch, maar werden toch geopereerd omdat het om drie zeer jonge kinderen met een grote cyste ging. In deze gevallen zou chronische compressie van het hersenweefsel in combinatie met mogelijk persisterende vermindering van de cerebrale bloedflow de verdere ontwikkeling van de hersenen kunnen hinderen. Bij één van deze kinderen werd bovendien een spontane volumetoename van de cyste vastgesteld, wat een bijkomende indicatie voor chirurgie vormde. 6. Chirurgische werkwijze De patiënt wordt in zijlig gepositioneerd, met de te behandelen zijde naar boven gericht. Kinderen kunnen, met een spiekussen onder de schouders, ook in ruglig geplaatst worden omdat hun nek erg soepel is en voldoende rotatie van het hoofd toelaat. (figuur 6) Zoals bij elke endoscopische ingreep is het erg belangrijk dat het boorgat het bovenste punt van het operatieveld vormt. Op die manier treedt er geen verlies van CSV op en kan de spoelvloeistof vrij uit het hooggeplaatste boorgat vloeien. Bovendien kan er zo geen lucht de cyste binnendringen, wat zou kunnen leiden tot complicaties. De incisieplaats wordt vooraf gemarkeerd in de anterotemporale streek, vlak boven de arcus zygomaticus. Dit wordt bij voorkeur gedaan onder controle met elektrostimulatie, om te voorkomen dat de 29 vertakkingen van de ramus superior van de nervus facialis worden geraakt. De onderliggende musculus temporalis wordt verticaal gekliefd tot op de schedel, in de richting van zijn vezels. Met de handboor wordt in het os temporale een opening geboord, die men zo lokaliseert dat de endoscoop verticaal de plaats kan bereiken waar de fenestratie zal plaatsvinden. Eerst wordt de dura mater wordt lineair gecoaguleerd en 6 – Positie van de patiënt. Een kind kan in ruglig geplaatst ingesneden, gevolgd door de buitenste Figuur worden omdat de nek erg soepel is en het hoofd optimaal geroteerd kan membraan van de cyste, de zogenaamde worden. De plaats van de incisie werd reeds gemarkeerd. koepel. Hierna kan de endoscoop in de cysteholte gebracht worden. Aan de mediale zijde van de cyste ziet men een verrassend duidelijke anatomie van de verschillende structuren waartussen een fenestratie kan gebeuren. (zie eerder, p 21-22) In de meeste gevallen kiest men voor een fenestratie in het venster tussen de nervus oculomotorius enerzijds en de arteria carotis interna of het ligamentum petroclinoïdale anderzijds, of tussen de arteria carotis interna en de nervus opticus. Soms kan ook een deel van de membraan, die over de splitsing van de arteria cerebri media ligt, weggenomen worden. Hierbij moet men uiterst zorgvuldig te werk gaan. De nervus oculomotorius kan immers aan de cystemembraan vastgehecht zijn, zodat manipulatie van de membraan een elongatie en eventueel een (tijdelijke) parese tot gevolg kan hebben. De perforatie van deze vensters gebeurt door middel van een Fogarty ballonkatheter of een grijptangetje. Indien nodig wordt ook de bipolaire coagulator aangewend om een beginpunt te vormen, zodat de verdere perforatie gemakkelijker kan verlopen. Vervolgens wordt de fenestratie verbreed met de oplosbare Fogarty ballonkatheter. Indien nodig kan men de membraan met een stomp metalen haakje aanhaken en omhoog trekken om deze in te snijden met een laser, die via één van de spoelkanalen van de endoscoop wordt ingebracht. Op die manier kan men met twee instrumenten tegelijk werken en blijft men tevens op een ruime afstand van de arteriële bloedvaten. De gemaakte opening wordt zorgvuldig geïnspecteerd om na te gaan of er een goede communicatie bestaat met de subarachnoïdale ruimte, bij voorkeur met zicht op de arteria basilaris of haar vertakkingen. Nadien worden de musculus temporalis en de schedel opnieuw gesloten. De durale incisie blijft evenwel behouden. Hierdoor kan drainage van het cystevocht naar extracranieel optreden, met resorptie door de musculus temporalis. 30 7. Statistische analyse Alle gegevens werden initieel in een Excel-bestand ingevoerd en nadien overgebracht naar SPSS versie 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences) voor de statistische verwerking. Deze moest grotendeels beperkt worden tot beschrijvende statistiek, aangevuld met enkele specifieke nietparametrische testen. Een chi-kwadraat test werd uitgevoerd om na te gaan of er een verband bestaat tussen twee ongepaarde categorische variabelen. Twee gepaarde proporties werden met elkaar vergeleken door middel van een McNemar test. Hierbij kon eveneens een Kappa coëfficiënt bepaald worden, als maat voor overeenkomst tussen verschillende beoordelingen. Deze statistische analyse gebeurde in samenwerking met professor Georges Van Maele van de Cel Biostatistiek (UGent). 31 3. Resultaten 1. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie 1. Leeftijd en geslacht Zoals reeds hoger vermeld bestond de onderzochte groep uit dertig personen, onder wie 26 mannen (86,7%) en vier vrouwen (13,3%). Dit geeft een M/V ratio van 6,5. De leeftijden op het moment van de ingreep varieerden van 16 dagen tot 77,9 jaar met een gemiddelde en mediane leeftijd van respectievelijk 21,4 en 10,3 jaar. Negentien patiënten waren minderjarig (63,3%), wat meteen de lage mediane leeftijd verklaart ten opzichte van de gemiddelde. 2. Preoperatieve kenmerken van de cyste De cyste bevond zich in de linker temporale fossa bij 17 van de 30 patiënten (56,7%), rechts bij 12 (40,0%) en bilateraal bij één patiënt (3,3%). (figuur 7) Dit komt overeen met een links-rechts ratio van 1,4. De indeling voor TAC volgens Galassi (12) werd gevolgd: er was sprake van een type I cyste (3,3%) bij één persoon, een type II bij 14 (46,7%) en een type III bij 15 personen (50,0%). (figuur 8) 3. Verband tussen geslacht en de lokalisatie van de cyste Bij de vrouwen in de onderzoekspopulatie worden de cysten even frequent links als rechts teruggevonden, terwijl er bij de mannen een voorkeur lijkt te zijn voor de linkerzijde. (tabel 6) In theorie kan men hier een chi-kwadraat test uitvoeren om na te gaan of dit verschil tussen mannen en vrouwen ook statistisch significant is. In dit geval zou deze statistische test echter niet betrouwbaar zijn, omwille van het lage aantal vrouwen in de onderzochte groep. Er zijn immers maar vier vrouwen, ten opzichte van 25 mannen (de enige bilaterale cyste niet meegerekend), wat een vergelijking onbetrouwbaar maakt. 32 Tabel 6 – Overzicht van de links-rechts distributie van de cysten per geslacht. Er worden bij mannen schijnbaar meer cysten aan de linkerkant teruggevonden ten opzichte van bij vrouwen. Om dit statistisch na te gaan zouden we echter over een hoger aantal vrouwelijke patiënten moeten beschikken. De enige patiënt met een bilaterale cyste werd niet in deze tabel opgenomen. M Totaal 15 10 25 60,0% 40,0% 100,0% 2 2 4 50,0% 50,0% 100,0% 17 12 29 58,6% 41,4% 100,0% Aantal % Totaal Rechts Aantal % V Links Aantal % 4. Preoperatieve symptomen en klinische tekens In tabel 7 worden alle preoperatieve symptomen en klinische tekens weergegeven. De meest frequent voorkomende waren hoofdpijn (11 patiënten, 36,7%), nausea al of niet met braken en concentratieproblemen (telkens 7 patiënten, 23,3%). Zes patiënten vertoonden een psychomotorische achterstand (20,0%). Andere symptomen waren fatische stoornissen (6 patiënten, 20,0%), gedrags- en geheugenproblemen en motorische stoornissen (telkens 5 patiënten, 16,7%), vermoeidheid (4 patiënten, 13,3%), epilepsie en evenwichtsstoornissen (telkens 3 patiënten, 10,0%), fotofobie, pupilafwijkingen, visusdaling en macrocranie (telkens 2 patiënten, 6,7%). Bewustzijnsschommelingen, nekstijfheid en papiloedeem werden telkens bij één patiënt (3,3%) teruggevonden. 2. Follow- up en klinische outcome De duur van de follow-up na behandeling varieerde tussen één maand en 15 jaar, met een gemiddelde duur van drie jaar en zeven maanden. Van alle patiënten waren er vier bij wie de follow-up periode minder dan een jaar bedroeg. De reden hiervoor is onduidelijk en vermoedelijk multifactorieel, maar in elk geval waren deze personen alle vier klachtenvrij op het moment van de laatste controle. Bij 19 van de 27 patiënten (70,4%) die voor de ingreep symptomatisch waren, was na endoscopie verbetering merkbaar voor minstens één van hun preoperatieve klachten. De andere acht (29,6%) bleven dezelfde symptomen en/of klinische tekens vertonen als voorheen. De symptomen en tekens die het best op de behandeling reageerden zijn nausea +/- braken, fotofobie, pupilafwijkingen, papiloedeem en nekstijfheid. Deze waren bij alle patiënten volledig verdwenen na ingreep. (tabel 7) 33 Tabel 7 – Overzicht van preoperatieve symptomen en klinische tekens in de onderzoekspopulatie en outcome na endoscopische behandeling. De symptomen en klinische tekens worden weergegeven volgens frequentie van voorkomen. Symptoom of klinisch teken Hoofdpijn Nausea +/- braken Concentratieproblemen Fatische stoornis Mentale retardatie Gedragsproblemen Geheugenproblemen Motorische stoornis Vermoeidheid Epilepsie Evenwichtsstoornis Fotofobie Pupilafwijkingen Macrocranie Visusdaling Bewustzijnsschommelingen Nekstijfheid Papiloedeem Aantal (%) Outcome na endoscopie Verdwenen (%) 11 (36,7%) 7 (23,3%) 7 (23,3%) 6 (20,0%) 6 (20,0%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 3 (10,0%) 3 (10,0%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) Verbeterd (%) 5 (45,5%) 7 (100,0%) 3 (42,9%) 2 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%) 2 (50,0%) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 2 (100,0%) 2 (100,0%) 1 (50,0%) 1 (50,0%) 0 (0,0%) 1 (100,0%) 1 (100,0%) 3 (27,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Geen verbetering (%) 3 (27,3%) 0 (0,0%) 4 (57,1%) 3 (50,0%) 6 (100,0%) 5 (100,0%) 3 (60,0%) 3 (60,0%) 2 (50,0%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (50,0%) 1 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Macrocranie verdween bij één van de twee patiëntjes en verminderde bij het andere. Hierbij ging het uiteraard om twee baby’s met een nog deels openstaande fontanel en onvolgroeide schedel. Ook voor hoofdpijn waren de resultaten vrij gunstig: er trad een opmerkelijke verbetering op bij acht van de elf patiënten (72,8%), onder wie vijf die helemaal hoofdpijnvrij werden. Voor de meeste focaal neurologische klachten zijn de resultaten minder eenduidig. Fatische stoornissen en visusvermindering verbeterden in telkens 50% van de gevallen, evenwichtsproblemen in 66,7% en motorische stoornissen in 40%. Eén van de drie epilepsiepatiënten (33,3%) was na ingreep van 34 aanvallen verlost, bij de andere twee bleef de toestand ongewijzigd. Een andere patiënt ontwikkelde jaren na de endoscopische fenestratie nog epilepsie, maar dit kaderde in een combinatie van meerdere congenitale deformaties en stond dus volledig los van de ingreep. Vermoeidheid bleek postoperatief verbeterd in 50% van de gevallen. De endoscopische ingreep had geen enkel effect bij patiënten met mentale achterstand, gedragsproblemen en bewustzijnsstoornissen. In al deze gevallen bleef de preoperatieve toestand ongewijzigd. 3. Radiologische outcome Door de beeldvorming van de hersenen pre- en postoperatief met elkaar te vergelijken, werd de evolutie van het massa-effect van de cyste op de omgevende structuren opgevolgd. Hierbij kon in 90,0% van de patiënten een duidelijke vermindering van het massa-effect worden vastgesteld. Meestal ging het om een kleine tot matige daling in volume, samen met een afgenomen compressie van het omgevend hersenweefsel en al of niet een verbetering van de midline shift. Bij twee personen, één van hen met een type II cyste en de andere met een type III, was de volumeafname spectaculair te noemen en bij een derde bleek de cyste volledig verdwenen. In dit laatste geval betrof het de enige Galassi type I cyste uit dit onderzoek, bij een patiënt van 61 jaar met klachten van hoofdpijn en nausea. Tabel 8 geeft een overzicht van de radiologische outcome per Galassi type. Aangezien één van de cellen een “0” bevat kon hier geen chi-kwadraat test uitgevoerd worden. Er kan dus niet besloten worden of er een verschil in radiologische outcome bestaat tussen de verschillende Galassi types. Tabel 8 – Overzicht van de radiologische outcome per Galassi type. Een chi-kwadraat test is hier niet zinvol omwille van de lage aantallen in meerdere cellen. Galassi type I Aantal % Galassi type II Aantal % Galassi type III Aantal % Totaal Aantal % Radiologische Geen radiologische verbetering verbetering 1 0 1 100,0% 0,0% 100,0% 13 1 14 92,9% 7,1% 100,0% 13 2 15 87,7% 13,3% 100,0% 27 3 30 90,0% 10,0% 100,0% 35 Totaal Figuur 9 geeft een type III TAC aan de rechterzijde weer die postoperatief een sterke volumeafname vertoont. Er is een duidelijke reëxpansie van het hersenweefsel te zien, samen met een verbetering van de midline shift. Figuur 9 – Een type III TAC aan de rechterzijde met duidelijke volumeafname postoperatief. De midline shift is sterk verbeterd en er is reëxpansie van het hersenweefsel. MRI, T2 beelden. Boven: coronale sneden voor (links) en na de ingreep (rechts). Onder: sagittale sneden voor (links) en na de ingreep (rechts). 36 Figuur 10 toont een zeer grote type III TAC die ondanks een geslaagde fenestratie haar preoperatief volume bleef behouden. Figuur 10 – Een type III TAC aan de linkerzijde die ondanks een geslaagde fenestratie haar volume bleef behouden. MRI, T2 beelden. Boven: axiale sneden voor (links) en na de ingreep (rechts). Onder: coronale sneden voor (links) en na de ingreep (rechts). 37 4. Verband tussen klinische en radiologische outcome Een overzicht van de klinische en radiologische outcome na behandeling wordt weergegeven in tabel 9. De drie asymptomatische patiënten, die evenwel alle drie postoperatief een volumeafname vertoonden, werden hierbij niet meegerekend, zodat n = 27. Uit de tabel blijkt dat bij de 19 patiënten met klinische verbetering ook op beeldvorming telkens een verminderd massa-effect te zien was. Dit komt overeen met het resultaat dat men van de fenestratie verwacht. Het omgekeerde geldt echter niet: men zou immers verwachten dat een goede radiologische outcome ook altijd symptoomverlichting biedt, maar dat blijkt bij vijf patiënten niet het geval te zijn. De overige drie patiënten vertoonden geen verminderd massa-effect en daarbij passend eveneens geen klinische verbetering. Tabel 9 – Overzicht van klinische en radiologische outcome na behandeling. Patiënten met klinische verbetering vertoonden ook altijd een verminderd massa-effect op beeldvorming. Radiologische verbetering blijkt echter niet altijd samen te gaan met symptoomverlichting. Radiologische verbetering Totaal Ja Nee 19 0 1 % rij 100,0% 0,0% 100,0% % kolom 79,2% 0,0% 70,4% Aantal 5 3 14 % rij 62,5% 37,5% 100,0% % kolom 20,8% 100,0% 29,6% 24 3 27 % rij 88,9% 11,1% 100,0% % kolom 100,0% 100,0% 100,0% Klinische verbetering Ja Nee Totaal Aantal Aantal Om na te gaan hoe sterk het verband tussen klinische en radiologische outcome in deze studie werkelijk is, werd een McNemar test uitgevoerd en de kappa coëfficiënt bepaald. Met behulp van de McNemar test kan aangetoond worden of er een verschil bestaat tussen beide variabelen. De nulhypothese luidt dan: er is geen verschil tussen de klinische en radiologische outcome. De test heeft als resultaat een p-waarde van 0,063 (voor n = 27), wat niet significant is. Bijgevolg mag de nulhypothese niet verworpen worden en kan men besluiten dat er geen statistisch verschil tussen de klinische en radiologische outcome aantoonbaar is. De Kappa-coëfficiënt is een statistische grootheid die hier gebruikt werd om de mate van samenhang tussen klinische en radiologische outcome te bepalen. De waarde voor Kappa is 0,345. Dit duidt op 38 een matig tot goed verband tussen de twee variabelen, wat overeenkomt met het resultaat van de McNemar test. 5. Complicaties en heringrepen Er was geen mortaliteit in deze studie. Complicaties traden op bij tien van de dertig endoscopische ingrepen (33,3%). (tabel 10) De meest frequent opgetreden complicatie was een parese van de nervus oculomotorius aan de zijde waar ook de cyste zich bevond. Dit deed zich voor bij vier patiënten maar bleek telkens transiënt te zijn. Bij drie patiënten vormde zich een chronisch subduraal hematoom, dat echter bij geen van hen symptomatisch werd en bijgevolg geen behandeling vereiste. De overige complicaties traden elk op bij één patiënt en waren een subduraal hygroma, hydrocefalie en een transiënte nervus facialis parese. De patiënt met het subduraal hygroma meldde zich met klachten van sufheid en intermittent braken, waarvoor een drainage door middel van een subduroperitoneale shunt nodig bleek. Ook voor de hydrocefalie was behandeling vereist. In eerste instantie werd een derde ventriculostomie uitgevoerd, maar dit bleek onvoldoende om de hydrocefalie onder controle te houden, waardoor later nog een ventriculo-atriale shunt (VAS) moest aangelegd worden. Sinds die VAS bleef de patiënt klachtenvrij. Tabel 10 – Overzicht complicaties Complicatie Aantal patiënten Percentage Transiënte nervus oculomotorius parese 4 13,3% Subduraal hematoom 3 10,0% Subduraal hygroma 1 3,3% Hydrocefalie 1 3,3% Transiënte nervus facialis parese 1 3,3% Totaal 10 33,3% Een heringreep bleek nodig bij vier patiënten (13,3%), telkens binnen een jaar na de eerste fenestratie. Bij twee van hen was er na de eerste ingreep geen klinische verbetering, hoewel bij één van beide wel een verminderd massa-effect op beeldvorming kon gezien worden. Bij deze persoon betrof het een zeer grote cyste, die toevallig werd ontdekt op beeldvorming naar aanleiding van een verkeersongeval. Er waren evenwel geen klachten, met uitzondering van een milde hoofdpijn. Deze patiënt vertoonde ook een zeer lichte verstandelijke beperking. Aangezien de cyste een massa-effect uitoefende met een zeer sterke verschuiving van de middellijn en er mogelijk een verband bestond met de hoofdpijn, werd in overleg met de patiënt besloten om toch een ingreep uit te voeren. Postoperatief was de cyste op beeldvorming minder gespannen, maar bleek de klinische situatie, niet geheel onverwacht, onveranderd. Twee maanden later meldde de patiënt zich opnieuw, met een sterke zwelling ter hoogte van het boorgat en toegenomen hoofdpijn, bevestigd door een volumetoename van de cyste op MRI. 39 Er werd een heringreep gepland met een nieuwe fenestratie, die dit keer echter gecompliceerd werd door een resistente bacteriële meningitis. Omwille van langdurige koortsopstoten met hevige hoofdpijn moest een cystoventriculaire shunt geplaatst worden. Hierna verdween de hoofdpijn uiteindelijk. Op beeldvorming was het massa-effect ook niet meer vast te stellen. Enkele maanden later meldde deze persoon zich opnieuw met recidiverende hoofdpijnepisodes. Er was echter geen volumetoename te zien op de nieuwe MRI-beelden, wat de artsen liet vermoeden dat de hoofdpijn deels stressgerelateerd was. De inhoud van de cyste bleek op dat moment evenwel zeer sterk veranderd: het intracystisch vocht was grotendeels verdwenen en had plaats gemaakt voor een combinatie van septa en oude bloedingen, die wellicht zijn ontstaan op verschillende tijdstippen. Een verklaring voor deze opmerkelijke verandering kon niet gevonden worden. (figuur 11) Bij de tweede patiënt die na endoscopie geen klinische vooruitgang vertoonde (geheugenstoornissen), was er radiologisch geen verschil merkbaar ten opzichte van de preoperatieve situatie. Aangezien het ook in dit geval om een zeer grote type III cyste met massa-effect ging, koos men voor een nieuwe fenestratie, dit keer naar de occipitale hoorn. Na de tweede ingreep was op MRI een duidelijke volumeafname van de cyste te zien, met een verminderde druk op het omgevende hersenweefsel. De geheugenproblemen bleven wel aanwezig, met een verdere achteruitgang tijdens de follow-up. De combinatie van het klachtenpatroon en de hoge leeftijd van deze patiënt wijzen dus eerder in de richting van een ouderdomsgerelateerde regressie van het geheugen. De overige twee patiënten vertoonden wel symptoomverlichting, maar deze was slechts van korte duur omdat de fenestratie zich opnieuw gesloten had, met toename van het cystevolume en heroptreden van dezelfde symptomen tot gevolg. Eén van deze twee was na een ongecompliceerde heringreep opnieuw klachtenvrij. Bij de andere patiënt trad tijdens de tweede fenestratie een hevige bloeding op, gevolgd door een transiënte parese van de nervus oculomotorius en de ramus frontalis van de nervus facialis. Ook deze patiënt bleek na heringreep verlost van zijn klachten, maar vertoonde wel geheugen- en woordvindingsstoornissen, overeenkomend met een kleine hemorrhagische infarctzone ventriculostriataal links die op postoperatieve beeldvorming werd gevonden. Intensieve revalidatie werd opgestart. 40 Figuur 11 – Evolutie van een TAC type III aan de rechterzijde bij een patiënt met complicaties. MRI, T2 beelden. Linksboven: Preoperatief beeld. De grote cyste oefent een massa-effect uit op het hersenweefsel, met uitgesproken midline shift en compressie van de laterale ventrikels. Rechtsboven: Toestand na de tweede fenestratie, uitgevoerd omwille van toenemende hoofdpijn en een sterke zwelling ter hoogte van het boorgat. Er is een verminderd massa-effect te zien, met reëxpansie van de laterale ventrikels en een afname van de midline shift. De ingreep werd gecompliceerd door een resistente bacteriële meningitis. Linksonder: Toestand na plaatsen van een cystoventriculaire shunt, geplaatst omwille van langdurige koortsopstoten met hevige hoofdpijn. Rechtsonder: Huidige toestand. Sinds de cystoventriculaire shunt is het volume van de cyste duidelijk afgenomen. De inhoud van de cyste is evenwel sterk veranderd: het vocht heeft plaatsgemaakt voor oude bloedingen, van elkaar gescheiden door verschillende septa. 41 4. Discussie 1. Epidemiologie In tegenstelling tot arachnoïdale cysten op andere plaatsen in de hersenen, komen temporale cysten veel frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen. Bovendien is er bij beide geslachten een duidelijke voorkeur voor de linker hersenhelft, met een links-rechts ratio van 2,5 (5). Ook in deze studie waren er amper vier vrouwen in een totale groep van de dertig patiënten, wat het verschil tussen de geslachten nogmaals bevestigt. Bij 17 personen bevond de cyste zich aan de linkerzijde, ten opzichte van 12 aan de rechterzijde. Dit levert een links-rechts ratio van 1,4. Bij de mannen in de onderzochte groep lijkt er, in overeenkomst met de literatuur, een duidelijke voorkeur voor de linker temporale fossa te bestaan (15 links, 10 rechts). Bij de vrouwen daarentegen werden aan beide zijden evenveel cysten teruggevonden (telkens 2). Het totale aantal vrouwen is echter zo klein dat deze cijfers niet veralgemeend kunnen worden. Onderzoek op grotere schaal is aangewezen om de bevindingen van Helland et al. (5) te bevestigen. 2. Symptomen en klinische outcome Bij 19 van de 27 patiënten (70,4%) die voor de ingreep symptomatisch waren, was na endoscopie verbetering merkbaar voor minstens één van hun preoperatieve klachten. Dit slagingspercentage is opmerkelijk lager dan de meer dan 92% in de onderzoeken van Spacca et al. en Gui et al. (1, 13) Omwille van de grote variatie in symptomen die aan een TAC geassocieerd kunnen zijn, is het niet altijd mogelijk om te vergelijken met studies uit het verleden. Een aantal klachten, zoals fotofobie, nekstijfheid en vermoeidheid werden immers in die studies niet vermeld. Anderzijds kwamen onder andere hydrocefalie, ataxie, duizeligheid en nervus abducens parese in dit onderzoek in het UZ Gent niet voor. Eveneens dient opgemerkt te worden dat sommige klachten bij hooguit één of enkele patiënten voorkwamen. Een vergelijking op basis van een dergelijk laag patiëntenaantal kan uiteraard niet veralgemeend worden. 1. Symptomen gerelateerd aan verhoogde intracraniële druk De klachten en klinische tekens, gerelateerd aan intracraniële overdruk, leverden de beste postoperatieve resultaten op. Nausea, al of niet met braken, fotofobie, pupilafwijkingen, papiloedeem en nekstijfheid verdwenen volledig in alle gevallen. De twee jonge kinderen met macrocranie reageerden eveneens goed op de ingreep: bij één van hen werd de hoofdomtrek terug normaal, bij het andere kind was er een kleinere maar toch opvallende afname. Macrocranie en papiloedeem verbeterden ook bij Spacca et al. (13) en Gui et al. (1) bij alle patiënten. Voor hoofdpijn waren de resultaten iets minder gunstig, met een duidelijke verbetering bij 72,8%, waarvan iets meer dan de helft volledig pijnvrij. Het verschil met de studies van Spacca et al. (13) en 42 Gui et al. (1) is vrij groot: zij beschreven een afname van de hoofdpijnklachten in respectievelijk 93,3 en 90,9%. Bij de pediatrische studie van Di Rocco et al. was de pijn zelfs in alle gevallen volledig verdwenen (63). Wanneer de patiënten met preoperatieve hoofdpijn echter individueel worden bekeken, kan een verklaring voor dit verschil gevonden worden. Retrospectief gezien werd immers duidelijk dat de hoofdpijn bij de drie patiënten met postoperatief aanhoudende last zeer waarschijnlijk niet te wijten is aan het massa-effect van de cyste. Eén van deze drie patiënten omschreef de hoofdpijn preoperatief als zeer mild en vertoonde verder geen enkel teken van intracraniële overdruk. De tweede was een kind van amper twee jaar oud dat ook gedragsstoornissen vertoonde en aan epilepsie leed. Daarnaast waren er klachten van nausea en braken. Hoofdpijn is bij een kind van die leeftijd echter moeilijk te objectiveren. Bovendien bleef de pijn na fenestratie aanhouden, terwijl er van nausea of braken geen sprake meer was. Rekening houdend met de moeilijke familiale situatie van dit jonge kind, vermoedden de artsen dat psychosociale factoren hier een rol in speelden. De derde patiënt met postoperatief aanhoudende hoofdpijn was eveneens een kind, ditmaal met de leeftijd van tien jaar. Het vertoonde eveneens nausea en braken, sufheid, anisocorie en fotofobie, dit alles ten gevolge van intracraniële overdruk. Met uitzondering van de hoofdpijn waren alle klachten en tekens van overdruk na chirurgie volledig verdwenen, wat ook hier sterk doet vermoeden dat de hoofdpijn niet (alleen) door de cyste veroorzaakt werd. Bewustzijnsstoornissen werden slechts door één patiënt gemeld. Deze bleven postoperatief bestaan. Hierbij dient echter wel opgemerkt te worden dat de zogenaamde bewustzijnsstoornissen door de patiënt beschreven werden als episodes waarbij hij het gevoel had “in de wind te zijn”, en die bovendien reeds meer dan veertig jaar aanwezig waren. Het ging dus niet om bewustzijnsvermindering als ernstig teken van intracraniële overdruk. 2. Focaal neurologische uitval Voor de meeste focaal neurologische klachten waren de resultaten meer variabel. Motorische stoornissen verdwenen in 40% van de gevallen, fatische stoornissen en visusvermindering in 50% en evenwichtsproblemen in 66,7%. Ook hier is een verschil met andere studies, waarbij de outcome een stuk beter is. Voor deze discrepantie is er echter opnieuw een duidelijke verklaring te vinden, wanneer de onderzochte patiëntengroep van dichtbij bestudeerd wordt. In totaal waren er negen patiënten bij wie minstens één teken van neurologische uitval gedetecteerd werd. Bij drie van hen kaderden deze tekens in een congenitaal syndroom met psychomotorische retardatie, waar wellicht ook de TAC deel van uitmaakte. Het waren dan ook deze drie patiënten bij wie geen postoperatieve verbetering te zien was. Bij de zes anderen was de neurologische uitval recent ontstaan en soms geassocieerd met tekens van verhoogde ICP. Zij vertoonden wel allemaal postoperatieve verbetering. 43 3. Epilepsie Epileptische aanvallen bleven na ingreep volledig uit bij 33,3% van de epilepsiepatiënten, bij de andere twee bleef de toestand ongewijzigd. Het slagingspercentage voor epilepsie lag een stuk hoger bij Spacca et al. en Gui et al.: zij bekwamen een significante vermindering van het aantal aanvallen bij respectievelijk 87,5 en 83,3% van de patiënten. Een microchirurgische studie (62) gaf een goed resultaat aan bij de helft van de epilepsiepatiënten, een andere studie met CP shunt (58) slechts bij 3,8%. 4. Mentale retardatie Er trad bij geen enkele patiënt met mentale achterstand enige postoperatieve verandering op. Dit was ook het geval bij Spacca et al., en bij grote studies met microchirurgie of cystoperitoneale shunt (13, 58, 62). Een uitzondering hierop vormt één van beide patiëntjes uit het endoscopische onderzoek van Di Rocco et al. (63): bij dit kind verbeterde de psychomotorische ontwikkeling wel na behandeling. 5. Gedragsproblemen Ook voor gedragsproblemen was er geen positieve evolutie na fenestratie. Bij de vijf patiënten die problematisch gedrag vertoonden, waren eveneens psychomotorische retardatie en/of epilepsie aanwezig. Het ging dus telkens eerder om structurele hersenafwijkingen dan om cystegerelateerde problemen. Andere endoscopische studies zijn er niet om mee te vergelijken. Arai et al. (58) behandelden wel patiënten met gedragsproblemen, zij het met een CP shunt. Zij konden eveneens geen verbetering bekomen. 6. Besluit Globaal gezien blijkt de klinische outcome minder goed te zijn dan in andere studies. Dit is voornamelijk het geval voor hoofdpijn en focaal neurologische uitval. Wanneer de patiënten die deze klachten vertoonden echter individueel worden onderzocht, kunnen de discrepanties met andere studies grotendeels verklaard worden. De oorzaak van deze verschillen blijkt voornamelijk te liggen in het gecompliceerde klinisch beeld bij meerdere patiënten, vaak gekaderd in een congenitaal syndroom. Bij deze patiënten is de arachnoïdale cyste eerder deel van een geheel aan congenitale afwijkingen dan de oorzaak van klachten, waardoor de klinische outcome na fenestratie bij hen ook minder goed is. Indien deze patiënten buiten beschouwing zouden gelaten worden, komen de resulaten dicht in de buurt van die van de andere endoscopische studies. 3. Indicatiestelling Deze studie bevestigt nogmaals dat tekens van intracraniële overdruk en focaal neurologische uitval goede indicaties zijn voor de chirurgische behandeling van een TAC. Hetzelfde geldt voor macrocranie. 44 Een andere aanvaarde indicatie voor chirurgie is een asymptomatische cyste bij het jonge kind, omdat een ingreep in dat geval de verdere ontwikkeling van de hersenen zou bevorderen (16, 91, 94, 96-97). In deze studie werden drie asymptomatische patiëntjes met een grote cyste om die reden geopereerd. Bij elk van hen waren er echter zo goed als geen follow-up gegevens ter beschikking, zodat niet kon nagegaan worden hoe deze kinderen verder zijn geëvolueerd in hun ontwikkeling. Dit is een spijtige zaak, omdat we zonder die informatie niet kunnen besluiten of de ingreep voor deze drie patiëntjes zinvol is geweest. De grootste moeilijkheden met betrekking tot de indicatiestelling doen zich voor bij patiënten met de functionele symptomen epilepsie en psychomotorische retardatie. In deze studie waren vijf patiënten geïncludeerd met psychomotorische retardatie, twee met epilepsie en één met de combinatie van beide. Eén van de epilepsiepatiënten vertoonde, naast ernstige epileptische aanvallen, geen enkel ander symptoom. Aangezien het karakter van de aanvallen wees op een temporale focus, wat overeen kwam met de lokalisatie van de cyste werd deze patiënt toch geopereerd. Met succes, want na de ingreep bleek deze patiënt volledig klachtenvrij. Vier personen met matige tot ernstige psychomotorische retardatie vertoonden eveneens geen tekens van intracraniële overdruk. Wel waren er in sommige gevallen neurologische problemen, maar deze waren niet acuut ontstaan en kaderden eerder in een geheel van congenitale afwijkingen. Na overleg met de patiënten zelf en hun familie werd toch een fenestratie uitgevoerd. Bij geen van deze personen was er postoperatief enige verbetering merkbaar. De laatste drie patiënten met functionele symptomen (één met psychomotorische retardatie, één met epilepsie en één met een combinatie van beide) vertoonden eveneens tekens van intracraniële overdruk. Na ingreep waren deze patiënten wel verlost van de overdruk, maar er bleek geen enkel effect te zijn op de functionele symptomen. Uit dit onderzoek kan dus besloten worden dat psychomotorische retardatie geen indicatie vormt voor chirurgie, tenzij er begeleidende tekens van intracraniële overdruk of acute neurologische uitval aanwezig zijn. In dat laatste geval dient men de patiënt en zijn familie duidelijk te informeren over de verwachte resultaten van de ingreep, namelijk dat de tekens van overdruk wel zullen verdwijnen, maar dat er wellicht geen effect zal zijn op de psychomotorische ontwikkeling. Uiteraard dient steeds voor ieder geval de beslissing individueel gemaakt te worden. Voor epilepsie zijn de resultaten minder eenduidig. Net als voor psychomotorische retardatie geldt dat er een indicatie is voor chirurgie in geval van begeleidende tekens van intracraniële overdruk of acute neurologische uitval. Moeilijker wordt het echter indien epilepsie de enige klacht is. In dat geval moet de patiënt uitvoerig onderzocht worden en kan men een operatie overwegen als het karakter van de aanvallen een temporale focus doet vermoeden, zodat het verband met de aanwezigheid van de cyste aannemelijk lijkt. 45 4. Radiologische outcome In 90,0% van alle patiënten bleek het massa-effect postoperatief duidelijk afgenomen. Meestal (80,0%) was de volumedaling klein tot matig te noemen, met uitzondering van twee cysten (6,7%) die spectaculair in volume waren afgenomen en één cyste (3,3%) met een volledige resolutie. Deze drie laatsten behoorden toe aan patiënten van respectievelijk 10, 13 en 61 jaar oud. De overige 10% was onveranderd gebleven in vergelijking met de preoperatieve situatie. Deze radiologische outcome overtreft die van Spacca et al. (13), waarbij in totaal 72,5% van de cysten in volume waren verminderd. Daarvan was wel een groter deel (12,5%) volledig verdwenen. Van de overige 27,5% was vijf procent zelfs in volume toegenomen, evenwel zonder extra klachten. De resultaten van Gui et al. (1) zijn hiermee vergelijkbaar: 15,6% bleek volledig verdwenen en bij 59,4% was er een duidelijke volumeafname. Dit levert een totaal op van 75,0% met een goede radiologische outcome. Het volume van de andere 25,0% was niet veranderd. 5. Complicaties en heringrepen Er was geen mortaliteit in dit onderzoek. Complicaties traden wel frequent op, namelijk bij 33,3% van alle ingrepen: vier nervus oculomotorius paresen (13,3%), drie subdurale hematomen (10,0%), één subduraal hygroma, één keer hydrocefalie en één nervus facialis parese (telkens 3,3%). De meesten waren evenwel vrij banaal en transiënt. Slechts bij twee patiënten (6,7%), één met hydrocefalie en één met een subduraal hygroma, was de toestand dermate ernstig dat een chirurgische behandeling nodig was. Het totaal aantal complicaties bij Gui et al. (1) lag een stuk lager en bedroeg “slechts” 18,8%. Het ging om vier subdurale hygroma’s en twee transiënte oculomotoriusparesen. Enkel bij één subduraal hygroma was een ingreep vereist. Spacca et al. (13) vermeldden complicaties na 20,0% van de ingrepen, waarvan vijf subdurale hygroma’s (12,5%). Hiervoor moest evenwel bij vier patiënten een subduroperitoneale shunt geplaatst worden. Rhinoliquorroe, bacteriële meningits en een subcutaan CSV lek kwamen telkens voor bij één patiënt of bij 1,3% van de totale groep. Laattijdig kwamen nog vier subdurale hematomen voor, telkens na een mineur hoofdtrauma, waarbij steeds chirurgisch moest worden ingegrepen. Het totale percentage aan complicaties in deze studie ligt dus hoger dan in andere studies, maar het gaat meestal om transiënte klachten en/of klinische tekens waarvoor geen behandeling nodig is. Het aantal ernstige complicaties met nood aan chirurgie daarentegen is zeker niet verhoogd. 6. Tekortkomingen van deze studie Deze studie werd retrospectief uitgevoerd en omvat de patiënten die tussen juli 1991 en februari 2010 een endoscopische fenestratie van een TAC ondergingen in het Universitair Ziekenhuis van Gent. Vooraf was niet gekend om hoeveel patiënten het precies ging, deze moesten immers geselecteerd 46 worden uit een zeer uitgebreide lijst waarin alle uitgevoerde endoscopische ingrepen opgenomen waren. De uiteindelijke onderzoekspopulatie omvat slechts dertig personen. Voorzichtigheid is dus geboden bij interpretatie en veralgemening van de resultaten. Alle gegevens van de patiënten werden uit de bestaande elektronische en papieren patiëntendossiers gehaald. Sommige dossiers waren echter onvolledig, waardoor bepaalde gegevens verloren kunnen gegaan zijn. Bij bepaalde patiënten was de follow-up bovendien te kort om uitspraken te kunnen doen over de lange termijnresultaten van de ingreep. 47 5. Conclusie Ondanks vele jaren van onderzoek naar de behandeling van temporale arachnoïdale cysten, blijft het niet alleen onduidelijk welke chirurgische techniek de voorkeur moet genieten, maar ook voor welke patiënten een ingreep de meeste kans op slagen biedt. Met deze studie werd nogmaals bevestigd dat tekens van intracraniële overdruk, acute neurologische uitval en macrocranie goede indicaties zijn voor chirurgie. Bij gebrek aan follow-up gegevens kunnen geen uitspraken gedaan worden over asymptomatische grote cysten bij jonge kinderen. De grootste problemen doen zich voor bij patiënten met de functionele symptomen psychomotorische retardatie en/of epilepsie. Uit dit onderzoek bleek dat epilepsie, indien een temporale focus vermoed wordt, een indicatie kan zijn voor een ingreep. Bij psychomotorische retardatie als enige klacht is de kans op postoperatieve verbetering zeer klein. Wanneer er echter naast de functionele symptomen, ook tekens zijn van intracraniële overdruk of acute neurologische uitval, is chirurgie wel aangewezen. In dat geval moet duidelijk met de patiënt besproken worden dat er, wat betreft de functionele symptomen, wellicht geen verbetering te verwachten is. De drie meest gebruikte chirurgische technieken voor de behandeling van temporale arachnoïdale cysten zijn microchirurgische fenestratie, cystoperitoneale shunting en endoscopische fenestratie. In dit onderzoek werden, zowel wat betreft de klinische als de radiologische outcome, goede resultaten bekomen met behulp van de endoscoop. Om echter te kunnen bepalen welke techniek de absolute voorkeur dient te genieten, is er nood aan gerandomiseerd onderzoek op grote schaal en dus multicentrisch. Dit vormt momenteel de belangrijkste uitdaging voor de toekomst. 48 6. Referentielijst 1. Gui SB, Wang XS, Zong XY, Li CZ, Li B, Zhang YZ. Assessment of endoscopic treatment for middle cranial fossa arachnoid cysts. CHILDS NERV SYST. 2011 Opgehaald op 12 februari 2011, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?otool=ibeuglib. 2. Bright R. Serous cysts in the arachnoid. In: DISEASES OF THE BRAIN AND NERVOUS SYSTEM PART I. Eds: Rees et al, Longman Group, London, 1831; 437-9. 3. Rengachary SS, Watanabe I. Ultrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoid cysts. J NEUROPATHOL EXP NEUROL. 1981; 40(1):61-83. 4. Wester K. Peculiarities of intracranial arachnoid cysts: location, sidedness, and sex distribution in 126 consecutive patients. NEUROSURGERY. 1999; 45(4):775-9. 5. Helland CA, Lund-Johansen M, Wester K. Location, sidedness, and sex distribution of intracranial arachnoid cysts in a population-based sample. J NEUROSURG. 2010; 113(5):934-9. 6. Zada G, Krieger MD, McNatt SA, Bowen I, McComb JG. Pathogenesis and treatment of intracranial arachnoid cysts in pediatric patients younger than 2 years of age. NEUROSURG FOCUS. 2007; 22(2):E1. 7. Donald PJ. Surgery of the skull base. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998. 8. Gray H. Anatomy of the human body. Eds: Lewis WH. Lea & Febiger, Philadelphia, 1918. 9. Eskandary H, Sabba M, Khajehpour F, Eskandari M. Incidental findings in brain computed tomography scans of 3000 head trauma patients. SURG NEUROL. 2005; 63(6):550-3. 10. Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging from 1000 asymptomatic volunteers. JAMA. 1999; 282(1):36-9. 11. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N ENGL J MED. 2007; 357(18):1821-8. 12. Galassi E, Tognetti F, Gaist G, Fagioli L, Frank F, Frank G. CT scan and metrizamide CT cisternography in arachnoid cysts of the middle cranial fossa: classification and pathophysiological aspects. SURG NEUROL. 1982; 17(5):363-9. 13. Spacca B, Kandasamy J, Mallucci CL, Genitori L. Endoscopic treatment of middle fossa arachnoid cysts: a series of 40 patients treated endoscopically in two centres. CHILDS NERV SYST. 2010; 26(2):163-72. 14. Robinson RG. The Temporal Lobe Agenesis Syndrome. BRAIN. 1964; 87:87-106. 15. Shaw CM. "Arachnoid cysts" of the sylvian fissure versus "temporal lobe agenesis" syndrome. ANN NEUROL. 1979; 5(5):483-5. 16. Harsh GRt, Edwards MS, Wilson CB. Intracranial arachnoid cysts in children. J NEUROSURG. 1986; 64(6):835-42. 17. Greenfield JP, Souweidane MM. Endoscopic NEUROSURG FOCUS. 2005; 19(6):E7. 18. Choi JU, Kim DS, Huh R. Endoscopic approach to arachnoid cyst. CHILDS NERV SYST. 1999; 15(6-7):285-91. 19. Choi JU, Kim DS. Pathogenesis of arachnoid cyst: congenital or traumatic? PEDIATR NEUROSURG. 1998; 29(5):260-6. 20. Schachenmayr W, Friede RL. Fine structure of arachnoid cysts. J NEUROPATHOL EXP NEUROL. 1979; 38(4):434-46. 49 management of intracranial cysts. 21. Cagnoni G, Fonda C, Pancani S, Pampaloni A, Mugnaini L. Intracranial arachnoid cyst in pediatric age. PEDIATR MED CHIR. 1996; 18(1):85-90. 22. Cohen MA, Cohen NA, Moonis G, Kennedy DW. Long-term follow-up of a multiloculated arachnoid cyst of the middle cranial fossa. EAR NOSE THROAT J. 2007; 86(6):338-41. 23. Cokluk C, Senel A, Celik F, Ergur H. Spontaneous disappearance of two asymptomatic arachnoid cysts in two different locations. MINIM INVASIVE NEUROSURG. 2003; 46(2):110-2. 24. Mori T, Fujimoto M, Sakae K, Sakakibara T, Shin H, Yamaki T, et al. Disappearance of arachnoid cysts after head injury. NEUROSURGERY. 1995; 36(5):938-41. 25. Yamanouchi Y, Someda K, Oka N. Spontaneous disappearance of middle fossa arachnoid cyst after head injury. CHILDS NERV SYST. 1986; 2(1):40-3. 26. Wester K, Gilhus NE, Hugdahl K, Larsen JL. Spontaneous disappearance of an arachnoid cyst in the middle intracranial fossa. NEUROLOGY. 1991; 41(9):1524-6. 27. Russo N, Domenicucci M, Beccaglia MR, Santoro A. Spontaneous reduction of intracranial arachnoid cysts: a complete review. BR J NEUROSURG. 2008; 22(5):626-9. 28. Gosalakkal JA. Intracranial arachnoid cysts in children: a review of pathogenesis, clinical features, and management. PEDIATR NEUROL. 2002; 26(2):93-8. 29. Santamarta D, Aguas J, Ferrer E. The natural history of arachnoid cysts: endoscopic and cinemode MRI evidence of a slit-valve mechanism. MINIM INVASIVE NEUROSURG. 1995; 38(4):133-7. 30. Schroeder HW, Gaab MR. Endoscopic observation of a slit-valve mechanism in a suprasellar prepontine arachnoid cyst: case report. NEUROSURGERY. 1997; 40(1):198-200. 31. Caemaert J, Abdullah J, Calliauw L, Carton D, Dhooge C, Vancoster R. Endoscopic Treatment of Suprasellar Arachnoid Cysts. ACTA NEUROCHIRURGICA. 1992; 119(14):68-73. 32. Dyck P, Gruskin P. Supratentorial arachnoid cysts in adults. A discussion of two cases from a pathophysiologic and surgical perspective. ARCH NEUROL. 1977; 34(5):276-9. 33. Go KG, Houthoff HJ, Blaauw EH, Havinga P, Hartsuiker J. Arachnoid cysts of the sylvian fissure. Evidence of fluid secretion. J NEUROSURG. 1984; 60(4):803-13. 34. Bilginer B, Onal MB, Oguz KK, Akalan N. Arachnoid cyst associated with subdural hematoma: report of three cases and review of the literature. CHILDS NERV SYST. 2009; 25(1):119-24. 35. Parsch CS, Krauss J, Hofmann E, Meixensberger J, Roosen K. Arachnoid cysts associated with subdural hematomas and hygromas: analysis of 16 cases, long-term follow-up, and review of the literature. NEUROSURGERY. 1997; 40(3):483-90. 36. Zhang H, Zhang JM, Chen G. Chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst: report of two cases. CHIN MED J (Engl). 2007; 120(24):2339-40. 37. Iaconetta G, Esposito M, Maiuri F, Cappabianca P. Arachnoid cyst with intracystic haemorrhage and subdural haematoma: case report and literature review. NEUROL SCI. 2006; 26(6):451-5. 38. Offiah C, St Clair Forbes W, Thorne J. Non-haemorrhagic subdural collection complicating rupture of a middle cranial fossa arachnoid cyst. BR J RADIOL. 2006; 79(937):79-82. 39. Demetriades AK, McEvoy AW, Kitchen ND. Subdural haematoma associated with an arachnoid cyst after repetitive minor heading injury in ball games. BRIT J SPORT MED. 2004; 38(4):E8. 50 40. Poirrier ALML, Ngosso-Tetanye I, Mouchamps M, Misson JP. Spontaneous arachnoid cyst rupture in a previously asymptomatic child: a case report. EUR J PAEDIATR NEURO. 2004; 8(5):247-51. 41. Boviatsis EJ, Maratheftis NL, Kouyialis AT, Sakas DE. Atypical presentation of an extradural hematoma on the grounds of a temporal arachnoid cyst. CLIN NEUROL NEUROSUR. 2003; 105(3):225-8. 42. Tsuzuki N, Katoh H, Ohtani N. Chronic subdural hematoma complicating arachnoid cyst secondary to soccer-related head injury: Case report. NEUROSURGERY. 2003; 53(1):242-3. 43. Ulmer S, Engellandt K, Stiller U, Nabavi A, Jansen O, Mehdorn MH. Chronic subdural hemorrhage into a giant arachnoidal cyst (Galassi classification type III). JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED TOMOGRAPHY. 2002; 26(4):647-53. 44. Gelabert-Gonzalez M, Fernandez-Villa J, Cutrin-Prieto J, Garcia Allut A, Martinez-Rumbo R. Arachnoid cyst rupture with subdural hygroma: report of three cases and literature review. CHILDS NERV SYST. 2002; 18(11):609-13. 45. Mori K, Yamamoto T, Horinaka N, Maeda M. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst. J NEUROTRAUMA. 2002; 19(9):1017-27. 46. Donaldson JW, Edwards-Brown M, Luerssen TG. Arachnoid cyst rupture with concurrent subdural hygroma. PEDIATR NEUROSURG. 2000; 32(3):137-9. 47. Slaviero F, Frighetto L, Azambuja Junior ND, Martins LS, Annes RD, Vanzin JR. Middle cranial fossa arachnoid cysts complicated with subdural collections. ARQ NEUROPSIQUIATR. 2008; 66(4):913-5. 48. Wester K, Helland CA. How often do chronic extra-cerebral haematomas occur in patients with intracranial arachnoid cysts? J NEUROL NEUROSURG PSYCHIATRY. 2008; 79(1):72-5. 49. Huang D, Abe T, Kojima K, Tanaka N, Watauabe M, Ohkura A, et al. Intracystic hemorrhage of the middle fossa arachnoid cyst and subdural hematoma caused by ruptured middle cerebral artery aneurysm. AM J NEURORADIOL. 1999; 20(7):1284-6. 50. Ibarra R, Kesava PP. Role of MR imaging in the diagnosis of complicated arachnoid cyst. PEDIATR RADIOL. 2000; 30(5):329-31. 51. Heier LA, Zimmerman RD, Amster JL, Gandy SE, Deck MD. Magnetic resonance imaging of arachnoid cysts. CLIN IMAGING. 1989; 13(4):281-91. 52. Olsen NK, Madsen HH. Arachnoid cyst with complicating intracystic and subdural haemorrhage. RONTGENBLATTER. 1990; 43(4):166-8. 53. Beltramello A, Mazza C. Spontaneous Disappearance of a Large Middle Fossa Arachnoid Cyst. SURGICAL NEUROLOGY. 1985; 24(2):181-3. 54. Rakier A, Feinsod M. Gradual resolution of an arachnoid cyst after spontaneous rupture into the subdural space. Case report. J NEUROSURG. 1995; 83(6):1085-6. 55. Eustace S, Toland J, Stack J. Ct and Mri of Arachnoid Cyst with Complicating Intracystic and Subdural Hemorrhage. JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED TOMOGRAPHY. 1992; 16(6):995-7. 56. Page AC, Mohan D, Paxton RM. Arachnoid cysts of the middle fossa predispose to subdural haematoma formation fact or fiction? ACTA NEUROCHIR SUPPL (Wien). 1988; 42:210-5. 57. Cincu R, Agrawal A, Eiras J. Intracranial arachnoid cysts: current concepts and treatment alternatives. CLIN NEUROL NEUROSURG. 2007; 109(10):837-43. 51 58. Arai H, Sato K, Wachi A, Okuda O, Takeda N. Arachnoid cysts of the middle cranial fossa: experience with 77 patients who were treated with cystoperitoneal shunting. NEUROSURGERY. 1996; 39(6):1108-12. 59. Garcia-Bach M, Isamat F, Vila F. Intracranial arachnoid cysts in adults. ACTA NEUROCHIR SUPPL (Wien). 1988; 42:205-9. 60. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. NEUROLOGY. 2001; 56(12):1746-8. 61. Di Rocco C. Sylvian fissure arachnoid cysts: we do operate on them but should it be done? CHILDS NERV SYST. 2010; 26(2):173-5. 62. Levy ML, Wang M, Aryan HE, Yoo K, Meltzer H. Microsurgical keyhole approach for middle fossa arachnoid cyst fenestration. NEUROSURGERY. 2003; 53(5):1138-44. 63. Di Rocco F, S RJ, Roujeau T, Puget S, Sainte-Rose C, Zerah M. Limits of endoscopic treatment of sylvian arachnoid cysts in children. CHILDS NERV SYST. 2009; 26(2):155-62. 64. Arroyo S, Santamaria J. What is the relationship between arachnoid cysts and seizure foci? EPILEPSIA. 1997; 38(10):1098-102. 65. Kramer U, Nevo Y, Reider-Groswasser I, Sheuer E, Meyer JJ, Leitner Y, et al. Neuroimaging of children with partial seizures. SEIZURE. 1998; 7(2):115-8. 66. Koch CA, Voth D, Kraemer G, Schwarz M. Arachnoid Cysts - Does Surgery Improve Epileptic Seizures and Headaches. NEUROSURGICAL REVIEW. 1995; 18(3):173-81. 67. Armon C, Radtke RA, Friedman AH, Dawson DV. Predictors of outcome of epilepsy surgery: multivariate analysis with validation. EPILEPSIA. 1996; 37(9):814-21. 68. Wester K, Hugdahl K. Arachnoid cysts of the left temporal fossa: impaired preoperative cognition and postoperative improvement. J NEUROL NEUROSURG PSYCHIATRY. 1995; 59(3):293-8. 69. Levy ML, Meltzer HS, Hughes S, Aryan HE, Yoo K, Amar AP. Hydrocephalus in children with middle fossa arachnoid cysts. J NEUROSURG. 2004;101(1 Suppl):25-31. 70. Petitti N, Holder CA, Williams DW. Mucopolysaccharidosis III (Sanfilippo Syndrome) Type B: Cranial Imaging in Two Cases. JOURNAL OF COMPUTER ASSISTED TOMOGRAPHY. 1997; 21(6):897-9. 71. Sener RN. Coexistence of schizencephaly and middle cranial fossa arachnoid cyst: A report of two patients. EUROPEAN RADIOLOGY. 1997; 7(3):409-11. 72. Wadsby M, Lindehammar H, Eeg-Olofsson O. Neurofibromatosis in childhood: neuropsychological aspects. NEUROFIBROMATOSIS. 1989; 2(5-6):251-60. 73. Brooks ML, Jolesz FA, Patz S. MRI of pulsatile CSF motion within arachnoid cysts. MAGNETIC RESONANCE IMAGING. 1988; 6(5):575-84. 74. Isaacson B, Coker NJ, Vrabec JT, Yoshor D, Oghalai JS. Invasive cerebrospinal fluid cysts and cephaloceles of the petrous apex. OTOL NEUROTOL. 2006; 27(8):1131-41. 75. Wiener SN, Pearlstein AE, Eiber A. MR imaging of intracranial arachnoid cysts. J COMPUT ASSIST TOMOGR. 1987; 11(2):236-41. 76. Dutt SN, Mirza S, Chavda SV, Irving RM. Radiologic differentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. OTOL NEUROTOL. 2002; 23(1):84-92. 77. Yildiz H, Yazici Z, Hakyemez B, Erdogan C, Parlak M. Evaluation of CSF flow patterns of posterior fossa cystic malformations using CSF flow MR imaging. NEURORADIOLOGY. 2006; 48(9):595-605. 52 78. Raffel C, McComb JG. To shunt or to fenestrate: which is the best surgical treatment for arachnoid cysts in pediatric patients? NEUROSURGERY. 1988; 23(3):338-42. 79. Fewel ME, Levy ML, McComb JG. Surgical treatment of 95 children with 102 intracranial arachnoid cysts. PEDIATR NEUROSURG. 1996; 25(4):165-73. 80. Hanieh A, Simpson DA, North JB. Arachnoid cysts: a critical review of 41 cases. CHILDS NERV SYST. 1988; 4(2):92-6. 81. Kang JK, Lee KS, Lee IW, Jeun SS, Son BC, Jung CK, et al. Shunt-independent surgical treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts in children. CHILDS NERV SYST. 2000; 16(2):111-6. 82. Marinov M, Undjian S, Wetzka P. An evaluation of the surgical treatment of intracranial arachnoid cysts in children. CHILDS NERV SYST. 1989; 5(3):177-83. 83. Richard KE, Dahl K, Sanker P. Long-term follow-up of children and juveniles with arachnoid cysts. CHILDS NERV SYST. 1989; 5(3):184-7. 84. Sato H, Sato N, Katayama S, Tamaki N, Matsumoto S. Effective shunt-independent treatment for primary middle fossa arachnoid cyst. CHILDS NERV SYST. 1991; 7(7):375-81. 85. Karabatsou K, Hayhurst C, Buxton N, O'Brien DF, Mallucci CL. Endoscopic management of arachnoid cysts: an advancing technique. J NEUROSURG. 2007; 106(6 Suppl):455-62. 86. Schroeder HW, Gaab MR, Niendorf WR. Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J NEUROSURG. 1996; 85(2):293-8. 87. Nowoslawska E, Polis L, Kaniewska D, Mikolajczyk W, Krawczyk J, Szymanski W, et al. Neuroendoscopic techniques in the treatment of arachnoid cysts in children and comparison with other operative methods. CHILDS NERV SYST. 2006; 22(6):599-604. 88. Elhammady MS, Bhatia S, Ragheb J. Endoscopic fenestration of middle fossa arachnoid cysts: a technical description and case series. PEDIATR NEUROSURG. 2007; 43(3):209-15. 89. Oertel JM, Wagner W, Mondorf Y, Baldauf J, Schroeder HW, Gaab MR. Endoscopic treatment of arachnoid cysts: a detailed account of surgical techniques and results. NEUROSURGERY. 2010; 67(3):824-36. 90. Stein SC. Intracranial developmental cysts in children: treatment by cystoperitoneal shunting. NEUROSURGERY. 1981; 8(6):647-50. 91. Ciricillo SF, Cogen PH, Harsh GR, Edwards MS. Intracranial arachnoid cysts in children. A comparison of the effects of fenestration and shunting. J NEUROSURG. 1991; 74(2):230-5. 92. Locatelli D, Bonfanti N, Sfogliarini R, Gajno TM, Pezzotta S. Arachnoid cysts: diagnosis and treatment. CHILDS NERV SYST. 1987; 3(2):121-4. 93. Alexiou GA, Varela M, Sfakianos G, Prodromou N. Shunting for the treatment of arachnoid cysts in children. NEUROSURGERY. 2010; 67(6):1632-6. 94. Shim KW, Lee YH, Park EK, Park YS, Choi JU, Kim DS. Treatment option for arachnoid cysts. CHILDS NERV SYST. 2009; 25(11):1459-66. 95. Hamid NA, Sgouros S. The use of an adjustable valve to treat over-drainage of a cystperitoneal shunt in a child with a large sylvian fissure arachnoid cyst. CHILDS NERV SYST. 2005; 21(11):991-4. 96. Sgouros S, Chapman S. Congenital middle fossa arachnoid cysts may cause global brain ischaemia: a study with 99Tc-hexamethylpropyleneamineoxime single photon emission computerised tomography scans. PEDIATR NEUROSURG. 2001; 35(4):188-94. 97. Wester K, Hugdahl K. Verbal laterality and handedness in patients with intracranial arachnoid cysts. J NEUROL. 2003; 250(1):36-41. 53 Bijlage 1 – Goedkeuring studie door het Ethisch Comité Afz: Commissie voor Medische Ethiek COMMISSIE VOOR MEDISCHE ETHIEK Neurochirurgie Polikliniek 2 - 2de verdieping Prof. dr. Jacques CAEMAERT ALHIER Voorzitter: Prof. Dr. R. Rubens Secretaris: Prof. Dr. D. Matthys CONTACT Secretariaat TELEFOON +32 (0)9 332 56 13 +32 (0)9 332 59 25 FAX +32 (0)9 332 49 62 E-MAIL [email protected] UW KENMERK ONS KENMERK 2010/352 DATUM 25-jun-10 KOPIE Zie "CC" BETREFT Advies voor monocentrische studie met als titel: Endoscopische behandeling van temporale arachnoïdale cysten: Invloed van preoperatieve parameters op de postoperatieve outcome. Belgisch Registratienummer: B67020108939 * Adviesaanvraagformulier (versie 1, dd. 17/06/2010) (volledig ontvangen dd. 17/06/2010) 17/06/201 * Begeleidende brief dd. 17/06/2010 * (Patiënten)informatie- en toestemmingsformulier (versie 1, dd. 17/06/2010) * Informatie- en waarschuwingsnota over de verwerking van informatie voor medisch-wetenschappelijk medisch wetenschappelijk onderzoek Prof. Dr. J. Caemaert * Antwoord onderzoeker dd. 22/06/2010 (cfr. Mail Tatjana Van der Heggen) op opmerkingen EC dd. 21/06/2010 (cfr. Mail) * Informatie- en waarschuwingsnota over de verwerking van informatie voor medisch-wetenschappelijk medisch wetenschappelijk onderzoek Tatjana Van der Heggen (dd. 22/06/2010) Advies werd gevraagd door: Prof. dr. J. CAEMAERT ; Hoofdonderzoeker BOVENVERMELDE DOCUMENTEN WERDEN DOOR HET ETHISCH COMITÉ BEOORDEELD. ER WERD EEN POSITIEF ADVIES GEGEVEN OVER DIT PROTOCOL OP 24/06/2010 THE ABOVE MENTIONED DOCUMENTS HAVE BEEN REVIEWED BY THE ETHICS COMMITTEE. A POSITIVE ADVICE WAS GIVEN FOR THIS PROTOCOL ON 24/06/2010 DIT ADVIES WORDT OPGENOMEN IN HET VERSLAG VAN DE VERGADERING VAN HET ETHISCH COMITE VAN 15/07/2010 THIS ADVICE WILL APPEAR IN THE PROCEEDINGS OF THE MEETING OF THE ETHICS COMMITTEE OF 15/07/2010 ° Het Ethisch Comité werkt volgens 'ICH Good Clinical Practice' - regels ° Het Ethisch Comité beklemtoont dat een gunstig advies niet betekent dat het Comité de verantwoordelijkheid voor het onderzoek op zich neemt. ° ° ° ° Bovendien dient U er over te waken dat Uw mening als betrokken onderzoeker wordt weergegeven in publicaties, rapporten voor de d overheid enz., die het resultaat zijn van dit onderzoek. In het kader van 'Good Clinical Practice' moet de mogelijkheid bestaan bestaan dat het farmaceutisch bedrijf en de autoriteiten inzage krijgen van de originele data. In dit verband dienen de onderzoekers erover te waken dat dit gebeurt zonder schending van de privacy van de proefpersonen. Het Ethisch Comité benadrukt dat het de promotor is die garant dient te staan voor de conformiteit van de anderstalige informatieinformatie en toestemmingsformulieren met de nederlandstalige documenten. Geen enkele onderzoeker betrokken bij deze studie is lid van het Ethisch Comité. Alle leden van het Ethisch Comité hebben dit project beoordeeld. (De ledenlijst is bijgevoegd) Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185,B- 9000 Gent www.uzgent.be Wendy Van de Velde 09/332 56 13 [email protected] CONTACT Secretariaat TELEFOON +32 (0)9 332 56 13 +32 (0)9 332 59 25 FAX +32 (0)9 332 49 62 E-MAIL [email protected] UW KENMERK ONS KENMERK 2010/352 DATUM 25-jun-10 KOPIE Zie "CC" Vervolg blz. 2 van het adviesformulier betreffende project EC UZG 2010/352 ° The Ethics Committee is organized and operates according to the 'ICH Good Clinical Practice' rules. ° The Ethics Committee stresses that approval of a study does not mean that the Committee accepts responsibility for it. Moreover, please keep in mind that your opinion as investigator is presented in the publications, reports to the government, etc., that are a result of this research. ° In the framework of 'Good Clinical Practice', the pharmaceutical company and the authorities have the right to inspect the original data. The investigators have to assure that the privacy of the subjects is respected. ° The Ethics Committee stresses that it is the responsibility of the promotor to guarantee the conformity of the non-dutch informed consent forms with the dutch documents. ° None of the investigators involved in this study is a member of the Ethics Committee. ° All members of the Ethics Committee have reviewed this project. (The list of the members is enclosed) Namens het Ethisch Comité / On behalf of the Ethics Committee Prof. dr. R. RUBENS Voorzitter / Chairman CC: UZ Gent - Beheer en algemene directie FAGG - Research & Development; Victor Hortaplein 40, postbus 40 1060 Brussel Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185,B- 9000 Gent www.uzgent.be Wendy Van de Velde 09/332 56 13 [email protected] Bijlage 2 – Toestemming voor gebruik van figuren Figuur 1 – Anatomie van de fossa cranii media Deze figuur is een reproductie uit Gray’s Anatomy of the Human Body, 20e editie. Aangezien deze editie is verschenen in 1918 is het copyright vervallen en vallen de illustraties automatisch onder public domain. Figuur 4 - Intraoperatief beeld van een temporale arachnoïdale cyste. Deze figuur is afkomstig van www.radiopaedia.org. Alle afbeeldingen van deze website zijn vrij te gebruiken voor niet-commerciële doeleinden. Creative Commons Licence To allow the best compromise between allowing easy legal access to content on Radiopaedia.org and simultaneously ensuring that contributing users maintain control over both attribution and commercial use of images / cases submitted, all content is provided under a Creative Commons Attribution-Non-commercial-Share Alike 3.0 Unported License, except where stated otherwise in the image or case description. Under this license you may • • copy contents and alter / build upon it as long as you • • • attribute the work appropriately (see below) re-license it under the same license, and do not use the work commercially (either directly or indirectly) Figuur 5 – Mogelijke plaatsen voor fenestratie Deze figuur werd overgenomen uit: Gui SB, Wang XS, Zong XY, Li CZ, Li B, Zhang YZ. Assessment of endoscopic treatment for middle cranial fossa arachnoid cysts. CHILDS NERV SYST. 2011 Opgehaald op 12 februari 2011, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?otool=ibeuglib. Onderstaande e-mail werd verstuurd naar de auteurs, maar voorlopig laat het antwoord op zich wachten. De figuur zal uiteraard onmiddellijk verwijderd worden indien er alsnog bezwaar blijkt te zijn tegen het gebruik ervan. Datum: Fri, 15 Apr 2011 19:30:36 +0200 [19:30:36 CEST] Van: "[email protected]" <[email protected]> Aan: [email protected] Onderwerp: Request for permission Dear Mr. Zhang, I am a Belgian medical student, currently writing a thesis about the endoscopic treatment of middle fossa arachnoid cysts. While doing research, I found your recently published article "Assessment of endoscopic treatment for middle fossa arachnoid cysts", which was very useful to me. I am respectfully seeking your permission to use your figure 1, showing three optional sites for fenestration. I look forward to hearing from you. Yours faithfully, Tatjana Van der Heggen
