Opsomming op vervolgblad - Ziekenhuis Gelderse Vallei

(Onder)voeding
Bertus van Dijk, huisarts
Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus
November 2011
(Onder)voeding
Hoe gaat u ermee om in uw praktijk?
Ondervoeding
Acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbaar nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
effecten.
Zie ook Abdijdage 2011, presentaties van Ben
Witteman (MDL arts) en Marieke Plas (projectleider
transmurale ondervoeding).
www.stuurgroepondervoeding.nl
Prevalentie risico ondervoeding
Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2010
Scoren op ondervoeding
MUST en SNAQ.
MUST = Malnutrition Universal Screening Tool
SNAQ = Short Nutritional Assessment Questionnaire
SNAQ65+
LESA ondervoeding
Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak
ondervoeding
Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD
Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door
nauwere samenwerking.
Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren,
diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen
met (risico op) ondervoeding.
LESA: rol van de huisartsen
Signaleren
- herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte
(NHG-standaarden)
- risicogroepen
- griepprik (wegen)
Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot
prognose
Bij ondervoeding:
≤ 1 werkdag inschakelen diëtist
Bij (risico op) ondervoeding:
Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en
TTV
Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische
behandeling
Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal
één keer per jaar
Micronutriënten vergeten!
Bij de screening op ondervoeding wordt met name gelet
op de calorische en eiwit intake maar niet op
micronutriënten.
50% van alle aangevraagde vitamine D bepalingen
geven een tekort aan.
Gemiddeld gezien voldoet de dagelijkse inname van
vitamine B12, B6, D en foliumzuur bij ouderen niet aan
de ADH.
Casus 1
Vrouw, 80 jaar
Multiple fracturen in de voorgeschiedenis
Komt met klachten van pijn in de rug
Lengte: 1,68 m
Gewicht: 53 kg (voorheen 60 kg)
Is sprake van ondervoeding?
Vervolg casus 1
Laboratorium uitslagen:
Hb
MCV
Kreatinine
eGFR-MDRD
GGT
AF
ALAT
Foliumzuur
Vitamine B12
Vitamine D
7,9 mmol/L
99 fL
37 mol/L
>60 ml/min/1,73m2
83 IU/L
248 IU/L
12 IU/L
5,8 nmol/L
121 pmol/L
10 nmol/L
Vitamine B12 deficiëntie (1)
Referentiewaarde: 150-500 pmol/L.
Prevalentie bij ouderen is 10-38% (onze data 15%).
Afhankelijk van de gekozen afkapwaarde: 150 pmol/L
(10-15%), bij 220 pmol/L (40%).
Op basis van malabsorptie ten gevolge van atrofische
gastritis en hypochloorhydrie.
LET OP: vegetariërs en veganisten hebben een hoog
risico op deficiëntie.
Vitamine B12 deficiëntie (2)
Milde deficiënties kunnen al aanleiding geven tot:
Onomkeerbare neurologische schade;
Cognitieve achteruitgang;
Hematologische afwijkingen (macrocytaire anemie);
Verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten;
Botbreuken.
Vitamine B12 in voedsel
Voedingsmiddelen van dierlijke afkomst:
Vlees, vis, melk en eieren;
Lever en leverproducten.
Foliumzuur deficiëntie (1)
Referentiewaarde: 10-40 nmol/L.
Prevalentie bij ouderen: geen betrouwbare data
beschikbaar (onze data 15%).
In USA juist een hoog percentage met te hoge
waardes vanwege toevoeging aan voedsel.
Belangrijke rol bij vorming van de rode bloedcellen en
DNA: essentieel bij deling van cellen (voldoende
foliumzuur verlaagt de kans op spina bifida).
Foliumzuur deficiëntie (2)
Deficiënties kunnen aanleiding geven tot:
Veranderingen in het beenmerg resulterend in
afwijkingen in de rode en witte bloedcellen.
Verminderde eetlust, gewichtsverlies en vermoeidheid.
Foliumzuur in voedsel
Groene groenten, fruit en volkoren producten.
Lichaamsvoorraad is relatief snel uitgeput (enkele
weken).
Hypersegmentatie granulocyten
Homocysteïne metabolisme
Vitamine D deficiëntie (1)
Referentiewaarde: >75 nmol/L (voldoende); <50 nmol/L
(insufficiënt).
Prevalentie bij ouderen (<50 nmol/L) is circa 40-50%
(onze data 50%). Lips et al. Endocrine Rev 2001;22: 477-501
Nodig voor sterke botten en tanden. Bevordert de
opname en regulatie van calcium en fosfaat. Daarnaast
belangrijk voor immunologische weerstand en
spiersterkte.
Vitamine D wordt met name gevormd onder invloed van
zonlicht.
Vitamine D deficiëntie (2)
Deficiënties kunnen aanleiding geven tot:
Osteoporose;
Osteomalacie;
Rachitis.
Vitamine D in voedsel
Uitsluitend in voedingsmiddelen van dierlijke afkomst
(lage concentraties). Met name in vette vissoorten
(paling, zalm, makreel). Vitamine D is toegevoegd aan
margarine, halvarine, bak- en braadproducten.
*LET OP: Langdurig te hoge inname geeft toxische
effecten. Schade aan hart, nieren en bloedvaten
(verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten).
Casus 2
Man 65 jaar
Bekend met alcoholabusus (8 eenheden per dag)
Lengte: 1,75 meter
Gewicht: 60 kg
Is sprake van ondervoeding?
Vervolg casus 2
Laboratoriumuitslagen:
Hb
MCV
Kreatinine
eGFR-MDRD
GGT
ALAT
Foliumzuur
Vitamine B12
Vitamine B1
Vitamine B6
8,8 mmol/L
110 fL
92 mol/L
>60 ml/min/1,73m2
56 IU/L
17 IU/L
9,3 nmol/L
241 pmol/L
45 nmol/L
29 nmol/L
Vitamine B1 deficiëntie (1)
Referentiewaarde: 90-200 nmol/L
Prevalentie:
30% van ziekenhuispatiënten met hartfalen. Keith et al. J Am
Diet Assoc 2009; 109: 1406-1410 (onze data 5-10%).
Nodig voor verbranding koolhydraten uit het voedsel.
Speelt een rol in het zenuwstelsel.
Komt vaker voor bij chronisch overmatig alcoholmisbruik
in combinatie met te weinig voeding.
Vitamine B1 deficiëntie (2)
Deficiënties kunnen aanleiding geven tot:
*Onomkeerbare gevolgen:
Depressie; verlaagde irritatiedrempel;
concentratieproblemen; geheugenverlies.
*Omkeerbare gevolgen:
Spierzwakte; verminderde reflexen; gewichtsverlies;
verminderde eetlust en maagstoornissen.
Vitamine B1 in voedsel
Varkensvlees en graanproducten: 100 gram mager
varkensvlees bevat 50% van de dagelijks aanbevolen
hoeveelheid.
Vitamine B6 deficiëntie (1)
Referentiewaarde: 35-110 nmol/L.
Prevalentie bij ouderen is circa 25 % (eigen data 1%,
te hoge waarden worden veelvuldig aangetroffen).
Belangrijk voor de immunologische afweer,
spijsvertering en vorming van de rode bloedcellen.
Speelt tevens een rol bij een goede werking van het
zenuwstelsel.
Vitamine B6 deficiëntie (2)
*Deficiënties kunnen aanleiding geven tot wisselende
symptomen:
Ontstekingen aan tong en huid; depressie; verwardheid
en aandoeningen aan het zenuwstelsel.
*Bij zuigelingen:
Stuipen, braken en gewichtsverlies.
*LET OP: te hoog is toxisch en geeft aanleiding tot
polyneuropathie!
Vitamine B6 in voedsel
Vlees, eieren, vis, graanproducten, peulvruchten en
aardappelen.
Veilige bovengrens (25 mg/dag) wordt bereikt bij inname
van 10 kilo aardappelen of 65 bananen.
Homocysteïne metabolisme