het RekenBureau

de Bureaus BV
het RekenBureau
Lange Schaft 7G-III
het RekenBureau
3991 AP Houten
T 030 635 47 00
E [email protected]
I www.debureaus.nl
Informatieformulier
Vaste lasten bij verlies van levensonderhoud
Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen en tezamen met de benodigde stukken
retourneren?
1. Algemeen
Naam betrokkene …………………………………………………………………………………………………….
Straat
.……..………………………nr.…
Postcode
.………..…………………….…
Woonplaats ……………..……………..……
Burgerlijke staat
Telefoonnummer…..………………………………….……
Mobiel
Emailadres
…………………………………………...
.……………………...……….…………
Gehuwd/ongehuwd/alleenstaand/samenwonend *
Geboortedatum betrokkene
…….-….-……...
Datum overlijden betrokkene
…….-….-……...
Naam en geboortedatum partner
Naam en geboortedata kinderen
Hebben de kinderen een eigen
inkomen? Zo ja, s.v.p. bedrag en
bron vermelden.
………………….…………
…….-….-……...
1.
……………………………
…....-….-……… in/uitwonend
2.
…………………………...
..…..-….-……... in/uitwonend
3.
……………………………
…....-….-……... in/uitwonend
4.
……………………………
…....-….-……… in/uitwonend
1.
bruto/netto* per maand …………..bron………………………
2.
bruto/netto* per maand …………..bron………………………
3.
bruto/netto* per maand …………..bron………………………
4.
bruto/netto* per maand …………..bron………………………
Beroep betrokkene
……………………………………………….……………..………………
Beroep partner
………………………….……………..…….……………..………………
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Versie juli 2013
rekenkundig experts herstelcoaches medisch adviseurs arbeidsdeskundigen mediators
het RekenBureau
2.
Woonlasten
O√
O√
Is er sprake van een huur- of koopwoning?
huur / koop *
Wat is de hypotheekvorm bij koopwoning
annuïteit / spaar / aflossingsvrij / anders *
Graag kopieën van hypotheekstukken toevoegen, waaruit hypotheekvorm, looptijd en rente blijken.
Graag kopie van de meest recente WOZ-beschikking toevoegen
Welk bedrag betaalt u maandelijks aan:
huur
hypotheek
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
rente
aflossing / premie
servicekosten
vereniging huiseigenaren
gas
water
O√
elektriciteit
Graag kopieën laatste jaarafrekeningen meezenden.
Welk bedrag ontvangt u maandelijks
in verband met Huurtoeslag?
O√
Graag kopie toekenning meezenden.
Welk bedrag betaalt u jaarlijks aan:
reinigingsrecht
rioolrecht
waterbeheer waterschap / hoogheemraadschap
O√
waterkwaliteit waterschap / hoogheemraadschap
onroerende zaakbelasting
Graag kopieën laatste jaarafrekeningen meezenden.
Welk bedrag betaalt u jaarlijks aan:
O√
inboedelverzekering
opstalverzekering (niet bij huurwoning)
glasverzekering
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
Welk bedrag betaalt u maandelijks aan:
O√
overige woonlasten
?
?
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
O√
Onderhoud woning en tuin
Wordt het onderhoud van woning en tuin
voor het overlijden door uzelf verricht?
ja / nee *
Wordt het onderhoud van woning en tuin
na het overlijden door uzelf verricht?
ja / nee *
Wat zijn de maandelijkse kosten
Graag kopieën laatste nota's of offertes meezenden
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
O√ Aanvinken wanneer gekopieerd
2
Versie juli 2013
rekenkundige expertise herstelcoaching medisch advies arbeidsdeskundig advies mediation
het RekenBureau
3.
Communicatie
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Kosten van vaste telefoon per maand
(uitsluitend abonnementskosten)
Kosten van mobiele telefoon per maand
(uitsluitend abonnementskosten)
Kosten kabelabonnement televisie en radio per maand
O√
Kosten abonnement internet per maand
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
4.
Vervoer
Auto 1
berijder
merk
type
bouwjaar
cataloguswaarde
km per jaar
gebruiksduur
parkeerkosten
brandstof
auto werkgever
Auto 2
benzine / diesel / gas *
ja / nee *
berijder
merk
type
bouwjaar
cataloguswaarde
km per jaar
gebruiksduur
parkeerkosten
brandstof
auto werkgever
O√
Kosten motor-/bromfiets per jaar
Kosten fietsverzekering per jaar
Kosten abonnementen openbaar vervoer per jaar
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
5.
Algemene verzekeringen per jaar
benzine / diesel / gas *
ja / nee *
Voor overlijden
Na overlijden
WA-verzekering
Rechtsbijstandverzekering
Levensverzekering
Uitvaartverzekering
Ongevallenverzekering
O√
Scholierenverzekerign
Overige verzekeringen 1
Overige verzekeringen 2
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
O√ Aanvinken wanneer gekopieerd
3
Versie juli 2013
rekenkundige expertise herstelcoaching medisch advies arbeidsdeskundig advies mediation
het RekenBureau
6. Recreatie per jaar
Voor overlijden
Na overlijden
Caravanverzekering
Stallingskosten caravan
Staanplaatskosten
Bootverzekering
Stallingskosten boot
Liggeld
O√
Overig (bijvoorbeeld 2e huis)
Graag kopieën laatste nota's toezenden.
7. Contributies, abonnementen en dergelijke per jaar
Voor overlijden
Na overlijden
Voor overlijden
Na overlijden
Dagblad 1
Dagblad 2
Tijdschrift 1
Tijdschrift 2
Tijdschrift 3
TV-gids per jaar
Vaste giften/bijdragen 1
Vaste giften/bijdragen 2
Vaste giften/bijdragen 3
O√ Graag kopieën laatste nota's toezenden.
8. Andere vaste lasten
Kosten verzorging
Kosten verzorging kinderen
Kosten voor- en naschoolse opvang
Andere kosten 1
Andere kosten 2
Andere kosten 3
Alimentatie
O√ Graag kopieën laatste nota's toezenden.
Het RekenBureau b.v., Lange Schaft 7G-III, Postbus 330, 3990 GC Houten, tel (030) 6 354 700, fax (030) 6 354 709,
e-mail: [email protected], internet : www.hetrekenbureau.nl
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
O√ Aanvinken wanneer gekopieerd
4
Versie juli 2013
rekenkundige expertise herstelcoaching medisch advies arbeidsdeskundig advies mediation