Opdracht 1

Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
VUmc-compas
Toets
Semestertoets Leren dokteren 1 SET 1.2
Cursusjaar
2011-2012
Examinator
dr. A.K. Oderwald
Gelegenheid
1e
Toetsdatum
29 mei 2012
Tijd
13.00 - 16.00 uur (extra tijd tot 16.30 uur)
Toetsduur
3 uur
Plaats
Sporthal Zuid
Aantal en type vragen
Toets met 15 casus met open (sub)vragen
Aantal versies
1
Druk
Enkelzijdig bedrukt
Toegestane hulpmiddelen
Geen
Inleveren na afloop
Toets met naam en studentnummer op ieder blad
De toetsopgaven
Na afloop niet meenemen
Antwoordmodel
Vragen en antwoordmatrix donderdag 31 mei na 18 uur op Blackboard
Studentinstructie

geldig legitimatiebewijs klaarleggen

controleer of er pagina’s ontbreken in de toets

vul je naam en studentnummer duidelijk in op ieder blad met pen

alléén toetsbenodigdheden op tafel

NIET eten en drinken en dus ook niet op tafel leggen

mobiele telefoons uit en in de tas

jassen en tassen onder tafel of aan de zijkant van de zaal

GEEN toiletbezoek

vragen over de toets worden NIET beantwoord

commentaren per vraag kunnen na publicatie van de antwoordsleutel gedurende drie werkdagen
op blackboard (toetsing/CAT/sem 1.2/Leren Dokteren 2/Toetsevaluatie) worden ingeleverd.
Sluitingsdatum 5 juni om 18.00 uur. De resultaten daarvan worden besproken met de JVC.

fraude wordt bestraft
Lees ook goed de tekst op blad 2 voor je begint.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 1 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Er zijn 15 casus in de toets opgenomen. Zeven casus tellen voor 25 punten, waarbij bij elke casus
maximaal 4 vragen worden gesteld. Daarvan is altijd 1 klinisch redeneren vraag, goed voor vijf punten.
De overige vragen komen uit de studiestof van de cursus, goed voor 20 punten per casus.
De overige 8 casus tellen voor 5 punten. Er worden 1 of 2 klinisch redeneren vragen gesteld.
Bij alle vragen is de puntenverdeling vermeld.
In totaal zijn er 7 x 25 + 8 x 5 punten = 215 punten te verdienen. 140 punten zijn gebaseerd op de
cursus, 75 punten op klinisch redeneren. Voor een 5,5 zijn 118 punten nodig (voorlopige cesuur).
Maak niet de fout om zonder structuur alles op te schrijven wat je denkt dat misschien tot het antwoord
behoort. Het cijfer wordt niet bepaald door het aantal gebruikte woorden in het antwoord.
Schrijf duidelijk. Onleesbare antwoorden zijn per definitie fout.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 2 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
1a
Casus 1 (25 punten)
Een man van 45 jaar loopt op zijn werk (metaalbedrijf) een verwonding van de
rechter onderarm op. Het is een vrij diepe snee. Na enkele dagen gaat de wond meer pijn doen en
wordt de gehele onderarm rood en ontstaan er blaren. De patiënt wordt toenemend suf en raakt
verward. Daarbij zijn er over zijn hele lichaam kleine rode vlekjes te zien.
Vraag1 (KR, 5 punten)
Hoe ontstaat het delier bij deze patiënt?
Een toxische shock (3 pt) ontstaan vanuit de infectie van de onderarm (2 pt).
Toelichting: Lokaal geproduceerde bacterie-toxinen leiden tot shock en een rode
uitslag (exantheem). Sufheid en verwardheid zijn symptomen van een delier. Dit
ontstaat door onvoldoende perfusie van het cerebrum door de shock.
Als alleen infectie wordt genoemd: 2 punten
Als alleen de relatie tussen infectie en hersenen wordt genoemd: 2 punten
Bron: college KR shock Kooter, cursus 1.2.1
Vraag 2. (cursus, 5 Punten)
Welke diagnostische strategie is hier gebruikt om tot de diagnose delier te komen?
Patroonherkenning
Vraag 3 (cursus, 10 punten)
Welke andere vijf diagnostische strategieën zijn er? Noem (1 punt) en leg uit (1 punt).
Diagnose a vue
Gebruik van algoritme
Uitsluiten of bevestigen van één diagnose
De hypothese toetsende methode
De sleepnetmethode
De uitleg is te vinden in Grundmeijer 77 - 82
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 3 van 25
1b
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Vraag 4 (cursus, 5 punten)
Welk model van de arts – patiënt relatie ligt in dit geval en op dit moment het meest voor de hand. Leg
uit waarom.
Paternalistisch model (2 punten) omdat de patiënt niet goed aanspreekbaar is
dan wel door zijn verwardheid niet goed de informatie kan begrijpen (2 punten).
Bovendien moet er snel worden ingegrepen. (1 punt)
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 4 van 25
2
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 2 (25 punten)
Een man van 80 jaar met een lichte dementie krijgt orale antistolling in verband met boezemfibrilleren.
In verband met een exacerbatie van een chronische bronchitis met koorts krijgt hij een breedspectrum
antibioticum. Daarna ontstaat er een zwelling van zijn linker enkel en voet. Bij lichamelijk onderzoek is
er pitting oedeem en valt een blauwe verkleuring op van de voorzijde van zijn linker onderbeen.
Vraag 1 (KR, 5 punten)
Hoe valt het oedeem bij deze patiënt te verklaren?
Door het antibioticum in combinatie met de coumarine/antistolling/vitamine K
antagonist ontstond een bloeding in de anticusloge/voorzijde onderbeen (2 pt)
die de vena tibialis dichtdrukte/obstrueerde, (3pt) waardoor oedeem van enkel
en voet ontstond.
Alleen noemen van bloeding: 1 punt
Alleen noemen van ongunstig effect van combinatie anti-stolling met
antibioticum: 1 punt
Alleen noemen compressie vene: 3 punten
Fout is:
Trombosebeen (juist te sterke antistolling in dit geval), hartfalen (2-zijdig
oedeem!) en boezemfibrilleren
Bron: college oedeem Kooter cursus 1.2.2
Vervolg casus
De patiënt komt met zijn echtgenote op de poli voor een gesprek. U wilt de patiënt toestemming
vragen voor een operatie, maar U aarzelt of hij ter zake wilsbekwaam is.
Vraag 2 (cursus, 9 punten)
Waar moet U op letten als U een uitspraak wilt doen over zijn wilsbekwaamheid? Noem drie
elementen.
Bewust van de aard van zijn situatie (3 pt)
Begrijpt de informatie van de arts (3 pt)
Kan behandelingsopties afwegen (3 pt)
Ook goed gerekend:
Kunnen redeneren of beargumenteren i.h.a. (2 pt)
Concentratiestoornis of cognitief beperkt (1 pt)
Fout: mening patiënt is consistent met eerder geuite mening
Bron: Ten Have blz 88 e.v.
Vraag 3 (cursus, 5 punten)
Wat moet U in dit geval doen als de patiënt wilsonbekwaam is?
Wat moet U in dit geval doen als de patiënt wilsonbekwaam is?
Echtgenote of partner vragen
Bron: Gezondheidsrecht, p. 49 e.v.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 5 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Vraag 4 (cursus, 6 punten)
Noem drie andere categorieën van personen om de patiënt te vertegenwoordigen.
Vraag 4 (cursus, 6 punten)
Noem drie andere categorieën van personen om de patiënt te vertegenwoordigen.
Buitenstaanders (Curator/mentor): 2 punten
Familie (Broers/zusters/kinderen): 2 punten
Schriftelijk aangewezen persoon: 2 punten
Ook mogelijk:
De behandelend arts zolang anderen niet voorhanden zijn 2 punten
Bron: Gezondheidsrecht, p. 49 e.v.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 6 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
3a
Casus 3 (25 punten)
Een vrouw van 40 jaar heeft sinds een week last van aanvallen van stekende pijn links op de thorax.
De pijn straalt niet uit en treedt op in rust zonder duidelijke aanleiding. De pijn duurt meestal ongeveer
een half uur. Ze is erg ongerust en bang dat het van haar hart komt.
Vraag 1 (KR, 5 punten)
Leg uit waarom deze pijn atypische thoracale pijn genoemd wordt.
Met atypisch wordt bedoeld: niet typisch voor angina pectoris (5 pt). Het patroon
komt niet overeen met angina pectoris, waarbij de pijn (retro)sternaal
gelokaliseerd is, optreedt tijdens inspanning, kou of emoties en binnen 15
minuten na het beëindigen van de uitlokkende factor weer verdwijnt (per juist
benoemd onderdeel 1 pt indien ‘niet typisch voor angina pectoris’ niet genoemd
is).
Bron: practicum en college pijn op de borst De Vries cursus 1.2.2
Vraag 2 (5 punten)
Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van pijn op de borst in de huisartsenpraktijk?
Skelet/spierstelsel, bortstkas/borstwandprobleem
(Antwoord uit De Jongh, 355)
Vervolg casus
De angst van mevrouw is gerelateerd aan een bepaalde perceptie van haar klachten, iets wat ook wel
een explanatory model (EM) wordt genoemd.
Vraag 3 (cursus, 8 punten)
Noem vier van de vijf kenmerken van een EM
Keuze uit de volgende kenmerken::
De etiologie of oorzaak van ziekte
Het tijdsbeslag van de ziekte
De wijze van begin van de ziekte
De pathofysiologische processen die aan de ziekte ten grondslag liggen
Het natuurlijke beloop van de ziekte
De ernst van de ziekte
De behandelingen voor de ziekte.
Bron: Helman 129
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 7 van 25
3b
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Vervolg casus
Na een jaar blijkt de patiënte een grote angst voor een hartinfarct te hebben ontwikkeld. Zij vertelt dat
ze voordat ze het huis verlaat allerlei handelingen verricht, zoals het omdoen van een bepaalde
ingestraalde armband.
Vraag 4 (cursus, 7 punten)
Noem twee functies van rituelen en geef van beide functies een voorbeeld.
Er zijn drie functies beschreven die elkaar gedeeltelijk overlappen:
Psychologische functie, bijvoorbeeld genezingsrituelen, die een verklaring geven
voor de onbegrepen ziekte.
Sociale functie, eveneens genezingsrituelen die een sociaal karakter hebben,
bescherming vinden in de gemeenschap. Als hierbij sociaal religieus/cultureel of
groep is opgeschreven dan is dat goed gerekend
Beschermende functie, gedeeltelijk het resultaat van bovenstaande functies,
maar kan ook fysiek zijn (bijvoorbeeld aderlaten)
Score:
Noemen 1 + voorbeeld: 3 punten
Noemen 2 + voorbeeld: 7 punten
Een functie van een ritueel is niet symbolisch, in een ritueel wordt gewerkt met
symbolen. Symbolisch is dus strikt genomen geen specifieke functie, maar een
algemene betekenis van rituelen
Een ritueel bij overgang van de ene levensfase naar de andere is een voorbeeld
en geen functie van een ritueel.
Bron: Helman 238 – 241.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 8 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
4a
Casus 4 (25 punten)
Een 18 maanden oud jongetje heeft gedurende twee weken een bovenste luchtweginfectie
doorgemaakt met hoesten. Sedert enkele dagen ontwikkelen zich klachten van het lopen: hij loopt
minder stabiel en valt vaak. De kinderarts denkt aan een neurologisch ziektebeeld.
Vraag 1 (5 punten)
Noem een vraag die men de ouders moet stellen om de ernst op korte termijn van het ziektebeeld in
te schatten?
De volgende vraag is het belangrijkste:
Heeft u iets gemerkt van problemen met het slikken? Toelichting: als het kind
zich verslikt kan hij voedsel aspireren (in de longen krijgen) wat bedreigend is
voor de ademhaling.
Andere vragen die mogelijk zijn:
Is het kind suf? 4 punten
Hoe ontwikkelde de situatie zich (progressie): 3 punten
Niet goed: vragen naar tijdsbeloop (want dat staat al in de casus)
Bron: slotcollege KR kinderneurologie Vermeulen cursus 1.2.3
Vervolg casus
Stel de kinderarts wil een medische behandeling instellen.
Vraag 2 (6 punten)
Hoe is in het algemeen de beslissingsbevoegdheid van kinderen geregeld in de WGBO?
Er zijn drie categorieën in de WGBO
0 – 12: Ouders hebben volledig beslissingrecht
12 – 16: Ouders en kind hebben gedeeld beslissingrecht
>16: Kinderen hebben beslissingrecht
2 punten per juist weergegeven categorie
Bron: WGBO
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 9 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
4b
Vervolg casus
De ouders vragen of de dokter een prognose wil geven.
Vraag 3 (8 punten)
Geef twee redenen waarom de prognose de laatste tijd steeds belangrijker is geworden in de
geneeskunde.
Er zijn meerdere redenen:
 Toegenomen bureaucratie, verband houdende met
o De veranderende vergoedingenstructuur (DBC’s)
o Kwaliteitsvergelijkingen van gezondheidszorginstellingen
 Het toenemende belang van Randomized Clinical Trials
 Diagnostische testen die een prognostische consequentie hebben
 Eind van het leven discussies gekoppeld aan kwaliteit van leven.
 Meer chronische ziekten
 Meer informatiebehoefte bij patiënten
Voor het antwoord ‘vooruitgang geneeskunde‘ is 2 punten gegeven
Het antwoord autonomie levert geen punten op
Bron: Artikel Christakis
Vervolg casus
Er wordt een diagnose gesteld waaruit duidelijk wordt dat het een levensbedreigende ziekte betreft die
veel zorg zal vragen. Ook de ziektekostenverzekeraar blijkt nu geïnteresseerd te zijn in de prognose
van het kind.
Vraag 4 (6 punten)
Bedenk één verschil en één overeenkomst tussen de vraag van de ouders en de vraag van de
verzekeringsmaatschappij naar de prognose..
Hier kan veel opgeschreven worden. De gedachte gaat uit naar:
Ouders willen graag weten hun kind te wachten staat in termen van lijden. De
verzekeraar drukt dat lijden uit in geld. Ook ouders kunnen voor een afweging
komen te staan of de zwaarte van de behandeling te verdedigen valt in licht van de
prognose, m.a.w. dat de behandeling als zinloos moet worden beschouwd.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 10 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 5. (25 punten)
Een vrouw van 24 jaar ziet in de loop van enkele maanden steeds slechter. Omdat zij ook last heeft
van hoofdpijn, polyurie en polydipsie wordt zij doorverwezen op verdenking van een proces in de
hypofyse of hypothalamus.
5a
Vraag 1 (KR, 5 punten)
Hoe heet het probleem met het zien in dit geval? (5 pt)
Gezichtsvelddefect, (5 pt)
Noemen van hemianopsie ipv gezichtsvelddefect: 5 pt
Noemen van visus is niet goed (want te algemeen)
Bron: slotcollege KR problemen met het zien De Vries cursus 1.2.3 week 1
Vervolg casus
In de casus is het duidelijk dat de patiënte afwijkt van wat normaal genoemd wordt. Toch is het niet
altijd duidelijk wat nu eigenlijk normaal is. Wulff constateert dat er een tweetal problemen zijn met het
normaalbegrip.
Vraag 2 (cursus, 5 punten)
Het eerste probleem komt tot uitdrukking in de uitspraak: 'Een normaal mens is blijkbaar iemand die
niet voldoende grondig is onderzocht.' Leg uit wat hiermee bedoeld wordt.
Hoe meer laboratoriumonderzoek je doet, hoe groter de kans wordt dat je een
afwijking vindt die echter geen klinische relevantie heeft.(5 pt)
Citaat: In de meeste gevallen worden normale waarden zo berekend dat 95% van een
groep normale of gezonde personen hier binnen vallen, zodat de kans dat de
laboratoriumproef van een gezond mens een abnormale uitslag vertoont niet meer dan
5% bedraagt. Stel dat u een gezonde persoon tien maal laat onderzoeken. De kans dat
tenminste een van deze proeven een abnormale uitslag zal vertonen bedraagt (1 0,9510), dus 0,40, of 40%. Wanneer u 25 proeven uitvoert (niet ongebruikelijk in de
klinische praktijk) loopt deze kans op tot 72%!
NB beoordeling vaak in combinatie met de volgende vraag
Bron: artikel van Wulff
Vraag 3 (cursus, 5 punten)
Welk ander probleem is er met betrekking tot de vraag ‘Wat is normaal?’ Geef ook een voorbeeld.
Wat normaal is kan variëren naar gelang de omstandigheden.
Voorbeelden:
Endemische struma (artikel Wulff, studieopdracht 4, week 3, cursus 1.2.1)
Andere normaal waarden voor mannen, vrouwen, kinderen, ouderen. Er is veel
variatie mogelijk.
Score:
Antwoord zonder voorbeeld 3 punten
Alleen voorbeeld 2 punten
NB beoordeling vaak in combinatie met de vorige vraag
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Bron: Artikel van Wulff
Pagina 11 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 12 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
5b
Vraag 4 (cursus, 10 punten)
Wat wordt verstaan onder sensitiviteit, respectievelijk specificiteit van een test?
Sensitiviteit
De sensitiviteit van een geneeskundige test is het percentage terecht positieve
uitslagen onder de zieke personen. Het is de verhouding tussen het aantal
personen dat positief scoort en bij wie de door de test onderzochte ziekte
daadwerkelijk aanwezig is, en het totaal van alle onderzochte personen met de
ziekte (inclusief het aantal personen dat negatief scoort en bij wie de ziekte toch
aanwezig is). Het is dus een maat voor de gevoeligheid van de test voor de
onderzochte ziekte. Hoe hoger de sensitiviteit van een test, hoe groter de kans dat
iemand die daadwerkelijk de ziekte heeft, een positieve testuitslag krijgt (weinig
vals negatieve uitslagen).
De specificiteit van een test is het percentage terecht negatieve testuitslagen onder
de niet-zieke personen. De specificiteit van een test is de verhouding tussen het
aantal terecht negatieve uitslagen (niet ziek, negatieve uitslag) en het totaal van alle
gevallen waarbij de ziekte afwezig is. Het totaal van alle gevallen waarbij de ziekte
afwezig is bestaat uit een som van de gevallen waarbij een foutpositieve uitslag
(loos alarm) is verkregen en de gevallen die een terechte negatieve uitslag kregen.
Dus hoe hoger de specificiteit van een test, hoe groter de kans dat iemand die de
ziekte niet heeft, een negatief testresultaat krijgt (weinig vals positieve uitslagen).
Juiste formule of omschrijving: 5 pt voor sensitiviteit, resp.specificiteit
Het verkeerd om beschrijven van de sensitiviteit: percentage van de mensen met
een positieve test dat de ziekte heeft (dit is de positief voorspellende waarde!)
levert toch 2 pt op; voor specificiteit geldt mutatis mutandis hetzelfde
Alleen het aantal terecht positieven, resp. terecht negatieven noemen en niet de
percentages: 2 punten (per keer)
Het noemen of uitleggen van SNOUT of uitsluiten (bij sensitiviteit) en SPIN of
aantonen (bij specificiteit) : ieder 1 punt
Bron: Hijdra 36
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 13 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 6 (25 punten)
Een man van 65 jaar klaagt over hoesten met opgeven van veel wit sputum sinds zes weken. Hij heeft
één keer een klein sliertje bloed bij het sputum gezien. Hij heeft geen koorts. Bij navragen blijkt hij
ongeveer 20 jaar een pakje sigaretten per dag gerookt te hebben. Hij staakte het roken 15 jaar
geleden. Hij heeft geen thoracale pijn en is niet afgevallen. De arts vindt bij lichamelijk onderzoek
tekenen van een longinfiltraat. Hij denkt aan een (atypische) pneumonie als verklaring voor de huidige
klachten.
Vraag 1 (KR, 5 punten)
Aan welke onderliggende ziekte moet de huisarts in ieder geval denken?
Longkanker/bronchuscarcinoom
Toelichting: het beeld zou kunnen passen bij longkanker gezien het roken in de
voorgeschiedenis en de langdurige hoest. Het infiltraat zou het gevolg van
bronchusobstructie kunnen zijn met secundair een pneumonie.
Andere mogelijkheden
TBC: 3 punten
Niet goed:
Kinkhoest
Longembolie
COPD
COPD is niet goed omdat in de casus het kernsymptoom dyspnoe ontbreekt, COPD
niet rechtstreeks als onderliggende oorzaak voor een pneumonie beschouwd kan
worden en bovendien lang niet de mate van urgentie heeft om vast te stellen als
een bronchuscarcinoom.
Bron: slotcollege KR De Vries cursus 1.2.1, week 1
Vervolg casus
Er wordt wel gezegd dat de diagnose meer een zaak van overtuiging is dan van een wetenschappelijk
proces van observatie en deductie. Daarom is er ook een ethische kant van de diagnose.
Vraag 2 (cursus, 6 punten)
Welke twee onderdelen zijn er aan deze ethische kant van de diagnose te onderscheiden?
De relatie tussen zekerheid en onzekerheid in de diagnose
De relatie tussen diagnose en prognose/therapiestelling
Het noemen van onzekerheid of zekerheid: 1 punt
Bron: Ten Have: 251
Vraag 3 (cursus, 4 punten)
Waarom is er sprake van een ethische kant van de diagnose?
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 14 van 25
6
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Antwoord
In het algemeen: hoe informeer je een patiënt over zijn of haar situatie bij zoveel
onzekerheid, terwijl het informeren van een patiënt een belangrijke, zo niet de
belangrijkste, pijler is van de arts – patiënt relatie, zoals neergelegd in de WGBO.
Voor de dokter kan dat tot gevolg hebben dat hij/zij onjuiste diagnoses stelt, die
weer zouden kunnen leiden tot een klacht van de patiënt.
Hier gaat het over een algemeen geldende eigenschap mbt de diagnose . Er waren
ook alternatieve wegen om deze vraag (gedeeltelijk) te beantwoorden. Dan betreft
het eigenschappen van de diagnose die zich soms voor kunnen doen. De volgende
antwoorden leverden 1 punt op:
De diagnose kan stigmatiserend zijn
De subjectiviteit van de arts kan een rol spelen
Er kan sprake zijn van interdoktervariatie
Ziekte, en dus ook de diagnose, is een sociale constructie
De grens tussen ziek en gezond is niet helder, dat heeft effect op de diagnose.
Bron: Ten Have 251 – 256
Vervolg casus
Aan het eind van de 19e en in het begin van de 20e eeuw waren er twee strategieën in het onderzoek
naar het bestrijden van infecties.
Vraag 4 (cursus, 10 punten)
Welke twee strategieën zijn dit en geef van elke strategie een voorbeeld.
Chemische strategie
Voorbeeld: Salvarsan tegen Syfilis en Sulfonamide tegen streptococcen
Biologische strategie
Voorbeeld: Penicilline
Noemen strategie: 2 punten + voorbeeld 3 punten
Omdat de toenemende hygiëne door het aanleggen van riolen zich min of meer in
dezelfde tijd volstrekt is daar 2 punten voor gegeven.
Quarantaine is niet goed, vaak ook in een verkeerde context gebruikt: sanatoria
bijvoorbeeld, of in de een totaal andere tijd, zoals bij de pest.
Bron: Porter 102 - 106
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 15 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 7 (25 punten)
Bij een man van 35 jaar wordt bij een duik-keuring een bloeddruk gevonden van 190/110 mmHg. Bij
controlemetingen worden vrijwel dezelfde uitkomsten gevonden. Zijn medische voorgeschiedenis
vermeldt geen bijzonderheden. Zijn BMI is 22 en de leefstijlanamnese levert geen bijzonderheden op.
Zijn bloedlipiden (o.a. cholesterol) kunnen meteen worden bepaald en zijn niet afwijkend.
Vraag 1 (KR, 5 punten)
Welk bloedonderzoek is direct noodzakelijk en waarom?
Onderzoek op plasmakreatinine ( 3punten) om een nierfunctiestoornis (2 punten)
als mogelijke oorzaak van een secundaire hypertensie op te sporen.
Bron: Slotcollege KR hypertensie Kooter cursus 1.2.2 week 4
Vervolg casus
De patiënt vertelt zelf spontaan dat het wel door stress zal komen, hij heeft namelijk een drukke baan.
U vraagt wat de patiënt precies verstaat onder stress.
Vraag 2 (cursus, 10 punten)
Geef op basis van Helman twee lekenopvattingen over wat stress is.
Veel antwoorden mogelijk op grond van de literatuur



Een onzichtbare kracht in de omgeving die op de persoon drukt
Een onzichtbare en kwaadaardige kracht die door andere mensen wordt
uitgeoefend
Iets wat zich in de persoon opbouwt/zenuwgestel
Variaties hierop (van buiten bovennatuurlijk, van buiten door mensen en van binnen
maar buiten mijn macht) zijn goed gerekend.
Of
Een zwaar gewicht
Een gespannen snaar
Interne chaos
Fragmentatie
Het niet functioneren van een machine
Het verliezen van vitaliteit
Een innerlijke explosie
Een interpersoonlijke kracht
Bron: Helman 299 - 301
Vervolg casus
Het stellen van een diagnose is belangrijk.
Vraag 3 (cursus, 10 punten)
Noem vijf redenen waarom de diagnose zo belangrijk is voor artsen.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 16 van 25
7
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012






Is de sleutel tot de medische kennis
Vormt de basis voor het medische handelen
Maakt uitspraken over de prognose mogelijk
Is uitganspunt voor de medische communicatie
Bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg
Vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek.
Fout is:
Belangrijk voor de a-p relatie (is op zich belangrijk maar onafhankelijk van de
diagnose)
Erkenning voor patiënt (het gaat om de functie voor de arts).
Bron: Grundmeijer 132 - 134
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 17 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 8 (5 punten)
Een vrouw van 60 jaar is in de loop van twee maanden onbedoeld afgevallen van 75 naar 68 kg. Ze
heeft geen koorts, hoest niet en heeft nergens pijn. Ze braakt niet en heeft geen diarree.
Vraag (KR, 5 punten)
Noem twee aandoeningen met elk één bijpassende hypothesetoetsende anamnesevraag die het
gewichtsverlies in dit geval het beste kunnen verklaren.
Hyperthyreoïdie (hartkloppingen? goede eetlust), diabetes mellitus (dorst? veel
plassen?), colorectaalcarcinoom/darmkanker (bloed bij faeces, ontlastingspatroon
veranderd?), depressie (kern- of bijkomende symptomen, recente verlieservaring?),
stress (stressvolle gebeurtenis of situatie).
1 aandoening met bijbehorende vraag: 2 punten
2 aandoeningen met bijbehorende vragen: 5 punten
Alleen aandoening: 1 punt per aandoening, max 2.
Ook mogelijke aandoeningen ( 1 punt)
dementie
pancreasdeficiëntie
medicatie
parasitair
anorexie (zonder oorzaak)
malabsorptie
verwaarlozing
tumor of maligniteit + alg malaise als vraag
Niet goed gerekend
Anorexia nervosa
Onvoldoende inname
Bron: college en practicum gewichtsverlies cursus 1.2.4
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 18 van 25
8
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 9 (5 punten)
Een man van 84 jaar heeft sinds enkele weken last van hartkloppingen. De arts voelt een
onregelmatige polsslag. Op het ECG ontbreken de P-toppen.
9
Vraag (KR, 5 punten)
Wat is de diagnose?
Boezemfibrilleren, atriumfibrilleren, atriumflutter (5 pt)
Ook goed:
uitval sinusknoop, sick sinus syndrome (SSS), sinuatriale blokkade, sinusblok
wandering pacemaker (5 pt)
Niet goed:
AV blok
Ritmestoornissen
Extrasystolen
Bron: slotcollege KR hartritmestoornissen De Vries cursus 1.2.2, week 3.
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 19 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 10 (5 punten)
Een vrouw van 55 jaar is de laatste drie maanden toenemend vermoeid en heeft enkele malen bij
inspanning last gehad van een vervelend gevoel in haar bovenbuik. De arts vermoedt een angina
pectoris op grond van de combinatie van het klachtenpatroon, haar geslacht en een positieve
familieanamnese, diabetes type 2 en hypertensie.
10
Vraag (KR, 5 punten)
Welk aanvullend diagnostisch onderzoek is nu het beste om angina pectoris meer of minder
waarschijnlijk te maken?
Fietsergometrie/fietsproef/ECG en klachten bij inspanningstest. Toelichting. Juist
bij vrouwen presenteren ischemische hartziekten zich vaak minder typisch. In dit
geval met een vervelend gevel in de bovenbuik in plaats van met een drukkende
pijn midden op de borst. Hartcatheterisatie is niet in eerste instantie geïndiceerd.
Bijzonderheden:
Loopband alleen goed met ECG of met klachten (5 punten)
Ook goed
nitroglycerine (NTG) effect 5 punten
Gedeeltelijk goed
ECG bij aanval 3 punten
myocardscintigrafie (3 punten)
(rust)ECG (2 punten)
Niet goed
Coronair Angiografie
CT
Cholesterol meten
Bron: colleges en practicum pijn op de borst, cursus 1.2.2
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 20 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 11 (5 punten)
Na een operatie (totale heupprothese) is een 82-jarige patiënt afwisselend suf en onrustig. Hij ziet
ongedierte op de muren lopen en belt voortdurend om de zuster.
11
Vraag 1 (KR, 1 punt)
Hoe heet dit syndroom?
Delier
Vraag 2 (KR, 4 punten)
Noem twee vormen van aanvullend onderzoek die (als anamnese en lichamelijk onderzoek niets
oplevert) bij deze patiënt zinvol zijn en leg uit waarom dit nodig is.
X-Thorax, om pneumonie of tekenen van hartfalen of ev. grote longembolie op te
sporen. Bloedonderzoek/infectieparameters/stoornissen in elektrolyten/nier- of
leverfunctie, omdat een delier vaak door een afwijking in het milieu interieur
veroorzaakt wordt. Urine op tekenen van infectie, omdat dit de meest voorkomende
oorzaak van een delier is.
Toelichting: hier is sprake van een postoperatief delier. De oorzaak van elk delier is
organisch, bij een tevoren al kwetsbaar brein. Na anamnese en lichamelijk
onderzoek wordt hierbij m.b.v. een X-thorax, bloed- en urineonderzoek gezocht
naar de somatische oorzaak of uitlokkende factoren (soms meerdere naast elkaar).
Gedeeltelijk goed:
Bloedonderzoek naar gebruik van opiaten en alcohol: 3 punten
ECG: 4 punten
Niet goed:
EEG
MRI
Psychiatrisch onderzoek
Bron: Slotcollege KR Nieuwenhuizen cursus 1.2.3 week 4
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 21 van 25
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 12 (5 punten)
Een 24-jarige vrouw is sinds twee jaar geleidelijk afgevallen: van 60 naar 45 kg (lengte 162 cm). Ze
eet weinig, braakt een paar keer per week en heeft geen koorts, buikpijn, diarree of steatorroe. Een
tractusanamnese levert geen aanknopingspunten op. Bij onderzoek vindt de arts een polsfrequentie
van 60 per minuut. De schildklier is niet vergroot. Verder vindt zij geen afwijkingen.
12
Vraag 1 (KR, 2 punten)
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Anorexia Nervosa (al dan niet samen met boulimia genoemd)
Vraag 2 (KR, 3 punten)
Wat moet de huisarts vragen aan patiënte om deze diagnose waarschijnlijker te maken?
Vragen naar lichaamsbeeld
Vragen naar eetstoorniscriteria (angst aan te komen, verstoord lichaamsbeeld,
amenorroe) 3 punten
algemenere vragen zoals waarom eet U weinig: 2 punten
Vragen naar gevoelens is niet goed gerekend omdat dat weinig specifiek is voor
AN
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 22 van 25
13
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 13 (5 punten)
Een meisje van 6 jaar heeft 5 dagen koorts. Ze is niet verkouden en heeft geen keelpijn. De urine is al
onderzocht: nitriet en leuko’s zijn niet aantoonbaar.
Vraag (KR, 5 punten)
Noem twee onderdelen van het lichamelijk onderzoek die (na de anamnese) beslist noodzakelijk zijn.
Onderzoek van de longen.
Onderzoek van het KNO-gebied/keel/oren
1 juist onderdeel: 2 pt, 2 juist:5 pt.
Ook goed:
temperatuur meten
localiseren klacht
letten op meningeale prikkeling
Niet goed:
buikonderzoek en onderzoek naar wonden
Bijzonderheid
KNO kan over drie organen worden uitgesplitst, daar is bij het nakijken rekening
mee gehouden: elk goed als apart genoemd
Bron: Practicum cursus 1.2.4
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 23 van 25
14
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 14 (5 punten)
Een man overlijdt na een lang ziekbed thuis aan de gevolgen van longkanker. Zijn 60-jarige vrouw
heeft grote moeite met het verwerken van dit verlies. Ze is verdrietig en somber. Bijna een jaar na zijn
overlijden denkt ze nog regelmatig even zijn stem te horen, of meent ze zijn voetstap te horen.
Vraag (KR, 5 punten)
Is dit normaal of pathologisch? Licht dit kort toe.
Dit is normaal (3 pt). Zowel somberheid als denken dat je de overledene even hoort
zijn is normaal (2 pt) of: zijn normale rouwreacties (2 pt). Op zichzelf zijn dit geen
argumenten voor een depressie of om van hallucinaties te spreken.
Ook goed gerekende toelichting:
Argument dat er geen sprake is van een depressie 2 punten
Argument van de duur van de klachten (< 1 jaar) 2 punten
Bron: slotcollege KR Perquin cursus 1.2.3 week 5
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 24 van 25
15
Antwoordmodel Leren Dokteren 2 29 mei 2012
Casus 15
Een man van 77 jaar van Hindoestaanse origine met een positieve familieanamnese voor ischemische
hartziekten, heeft een verhoogd nuchter glucose, verhoogde lipiden, rookt en beweegt weinig.
Daarnaast gebruikt hij 2 consumpties alcohol per dag. Hij heeft fors overgewicht en een middelomtrek
van 110 cm. Hij heeft een COPD en maakte meerdere longontstekingen door. Hij heeft een laag
opleidingsniveau. Hij weigert om te gaan sporten en zijn voeding aan te passen. Hij is bereid om met
de praktijkondersteuner van de huisarts over stoppen met roken in gesprek te gaan.
Vraag (KR, 5 punten)
Benoem drie niet-beïnvloedbare risicofactoren voor hart- en vaatziekten die in deze casus te
herkennen zijn
Geslacht, leeftijd, ethniciteit, SES
3 goed 5 pt, 2 goed 3 pt, 1 goed 1 pt.
Toelichting:
Met niet-beïnvloedbare risicofactoren worden die factoren bedoeld die in het
algemeen niet te beïnvloeden zijn, los van de vraag of deze patiënt bereid is om op
dit moment ermee aan het werk te gaan.
Ook goed gerekend:
positieve familie anamnese
cultuur
Niet goed gerekend:
medische voorgeschiedenis
karakter
Bron: power point slotcollege KR CVR management Schotsman cursus 1.2.2
Semestertoets B1.2 2012 afname 29 mei 2012
Pagina 25 van 25