KEEL, NEUS EN OREN

SECTIE 19
KEEL, NEUS EN OREN
217
Keel, neus en oren ................................................................. 1250
Oren • Neus en neusbijholten • Keel • De gevolgen van
ouder worden
218
Gehoorverlies en doofheid .................................................... 1253
219
Uitwendige oor ..................................................................... 1258
Verstoppingen • Otitis externa • Perichondritis • Tumoren •
Verwonding
220
Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor ............ 1261
Trommelvliesperforatie • Barotrauma • Myringitis • Acute otitis
media • Otitis media seromucosa • Chronische otitis media •
Mastoïditis • Ziekte van Ménière • Neuronitis vestibularis •
Fractuur van het slaapbeen • Tumoren van de gehoorzenuw •
Oorsuizen
221
Aandoeningen van de neus en neusbijholten ......................... 1267
Neusfracturen • Scheef neustussenschot • Perforatie van
het tussenschot • Neusbloedingen • Vestibulitis nasalis •
Rhinitis • Neuspoliepen • Sinusitis
222
Aandoeningen van de keel .................................................... 1272
Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces •
Epiglottitis • Laryngitis • Stembandknobbeltjes en -poliepen •
Contactzweertjes van de stembanden • Stembandverlamming •
Laryngokèles
223
Kanker van de stemband en het strottenhoofd ...................... 1276
Kanker van het strottenhoofd • Kanker van de neus
en neusbijholten • Kanker van de neus-keelholte • Kanker van
de amandelen
1249
HOOFDSTUK 217
Keel, neus en oren
ervoor dat het kwetsbare binnenoor enigszins tegen
beschadiging door geluid wordt beschermd.
Via de buis van Eustachius staat het middenoor in
verbinding met de neus-keelholte en daardoor met de
buitenlucht. Dit buisje, dat door slikken wordt
geopend, zorgt onder meer voor een gelijke luchtdruk
aan weerszijden van het trommelvlies en voorkomt
vochtophoping in het middenoor. Als de luchtdruk
aan weerszijden van het trommelvlies niet gelijk is,
kan het trommelvlies bol of hol gaan staan, wat een
onaangenaam gevoel kan geven en het gehoor kan verstoren. Door plotselinge luchtdrukveranderingen, bijvoorbeeld in een vliegtuig, kan er druk op het trommelvlies ontstaan. Dit kan worden opgeheven door te
slikken of door opzettelijk de oren te laten ‘ploppen’.
De verbinding van de neus-keelholte en het middenoor door de buis van Eustachius verklaart hoe het
komt dat infecties van de bovenste luchtwegen (zoals
een verkoudheid), die ontsteking en verstopping van
de buis van Eustachius veroorzaken, tot infecties van
het middenoor of drukveranderingen in het middenoor kunnen leiden, met pijn als gevolg.
De keel, neus en oren liggen dicht bij elkaar en hebben verschillende, maar met elkaar samenhangende
functies. De neus en oren zijn zintuigorganen die
nodig zijn om te horen, het evenwicht te bewaren en
te ruiken. De keel fungeert hoofdzakelijk als een doorgang voor voedsel en vocht naar de slokdarm en voor
lucht naar de longen. De diagnosestelling en behandeling van aandoeningen van deze organen is vaak een
taak voor de huisarts. KNO-artsen zijn artsen die zich
hierin hebben gespecialiseerd.
Oren
Het oor, dat het gehoor- en evenwichtsorgaan vormt,
bestaat uit het uitwendige oor, het middenoor en het
binnenoor. Het uitwendige oor, midden- en binnenoor
werken samen om geluidsgolven om te zetten in
zenuwimpulsen die naar de hersenen gaan, waar ze als
geluid worden waargenomen.
Uitwendige oor
Het uitwendige oor omvat het uitwendige deel van het
oor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatus
acusticus externus). De oorschelp bestaat uit kraakbeen bedekt met huid dat speciaal is gevormd om
geluidsgolven op te vangen en deze door de gehoorgang naar het trommelvlies (membrana tympani) te
leiden. Het trommelvlies vormt de afscheiding tussen
het uitwendige oor en het middenoor.
Labyrint
Het labyrint is een complexe structuur die uit twee
belangrijke onderdelen bestaat: het slakkenhuis (binnenoor of cochlea) en het evenwichtsorgaan (vestibulaire orgaan). Het evenwichtsorgaan bestaat uit de sacculus en de utriculus, die de stand van het lichaam en
lineaire bewegingen waarnemen, en de halfcirkelvormige kanalen, die ronddraaiende bewegingen registeren.
Het slakkenhuis (binnenoor) dankt zijn naam aan
zijn vorm. Het is een hol buisje dat opgerold is als een
slakkenhuis en gevuld is met vloeistof. Binnen in het
slakkenhuis bevindt zich het orgaan van Corti, dat
deels bestaat uit ongeveer 20.000 gespecialiseerde cellen, ‘haarcellen’ genaamd. Deze cellen hebben kleine
haarachtige uitsteeksels (cilia) die tot in de vloeistof
reiken. De geluidstrillingen die van de gehoorbeentjes
in het middenoor worden overgebracht op het ovale
venster in het binnenoor, brengen de vloeistof en de
cilia in trilling. Haarcellen in verschillende delen van
het slakkenhuis gaan trillen als reactie op verschillende geluidsfrequenties en zetten de trillingen om in
zenuwimpulsen. De zenuwimpulsen worden langs
vezels van de gehoorzenuw naar de hersenen geleid.
Ondanks de beschermende werking van de akoestische reflex kan lawaai de haarcellen beschadigen en
vernietigen. Als een haarcel eenmaal vernietigd is,
lijkt deze niet te worden vervangen. Langdurige
Middenoor
Het middenoor omvat het trommelvlies en een kleine,
met lucht gevulde ruimte met daarin een keten van
drie kleine beentjes de (gehoorbeentjes) die het trommelvlies met het binnenoor verbinden. De gehoorbeentjes danken hun naam aan de vorm die ze hebben.
De hamer (malleus) zit vast aan het trommelvlies. Het
middelste beentje, het aambeeld (incus), verbindt de
hamer met de stijgbeugel (stapes). Deze is op zijn beurt
verbonden met het ovale venster, een dun vlies bij de
ingang naar het binnenoor. De trillingen van het trommelvlies worden mechanisch versterkt door de gehoorbeentjes en overgebracht op het ovale venster.
In het middenoor bevinden zich ook twee kleine
spiertjes. Detensor tympani is bevestigd aan de hamer
en speelt een rol bij aanpassing en bescherming van
het oor. De stapedius is verbonden met de stijgbeugel
en het ovale venster en trekt zich samen als reactie op
lawaai. Hierdoor wordt de gehoorbeentjesketen stijver zodat er minder geluid wordt overgebracht. Deze
reactie, die ‘akoestische reflex’ wordt genoemd, zorgt
1250
Hoofdstuk 217
blootstelling aan lawaai leidt tot steeds meer beschadiging en uiteindelijk tot gehoorverlies en soms tot oorsuizen (tinnitus).
De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit drie met
vloeistof gevulde gangen die loodrecht op elkaar staan
en twee zakjes, de utriculus en de sacculus. Ronddraaiende bewegingen van het hoofd brengen de vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen in beweging.
Afhankelijk van de richting van de hoofdbeweging is
de vloeistofbeweging in het ene kanaal groter dan in
het andere. In de zakjes bevinden zich kleine evenwichtssteentjes waarmee voor-achterwaartse, heen- en
weergaande en omhoog en neerwaartse bewegingen
worden waargenomen. In de kanalen en in de zakjes
bevinden zich haarcellen die op de vloeistofbeweging
en de beweging van de evenwichtssteentjes reageren.
Deze haarcellen wekken zenuwimpulsen op die de
hersenen informeren over de richting waarin het
hoofd beweegt, waardoor het evenwicht kan worden
gehandhaafd. Als de evenwichtsorganen niet goed
functioneren, ontstaan klachten van duizeligheid en
soms ook van misselijkheid en braken.
Neus en neusbijholten
De neus is de doorgang voor lucht van en naar de longen en bevat het reukorgaan. De neus verwarmt,
bevochtigt en reinigt de lucht voordat deze de longen
bereikt. In de aangezichtsbeenderen rond de neus
bevinden zich een aantal holle ruimten, ‘neusbijholten’
genaamd. Er zijn vier groepen neusbijholten: de sinus
maxillaris (in de bovenkaak), de sinus ethmoidalis (in
het zeefbeen), de sinus frontalis (in het voorhoofd) en
de sinus sphenoidalis (in het wiggebeen). De holten
verminderen het gewicht van de aangezichtsbeenderen
zonder de sterkte en vorm aan te tasten. De met lucht
gevulde ruimten van de neus en neusbijholten vormen
ook een klankkast voor de stem.
Het steunweefsel van het bovenste gedeelte van de
uitwendige neus bestaat uit bot en het onderste
gedeelte uit kraakbeen. Binnen in de neus bevindt
zich de neusholte, die met slijmvlies is bekleed en
door het neustussenschot in tweeën wordt verdeeld.
Het neustussenschot bestaat uit zowel botweefsel als
kraakbeen en strekt zich uit van de neusgaten tot achter in de keel. De neusschelpen (conchae nasales) vormen een aantal plooien aan de zijwand van de neusholten en zorgen voor een aanzienlijke vergroting van
de oppervlakte van het neusslijmvlies.
In het neusslijmvlies bevinden zich veel bloedvaatjes en slijmkliertjes die ervoor zorgen dat het slijmvlies
permanent vochtig is. Hierdoor wordt de ingeademde
lucht snel warmer en vochtiger. Op het slijmvlies
bevinden zich verder kleine trilhaartjes (cilia), die vuildeeltjes die uit de ingeademde lucht in het slijm neerslaan naar de keel afvoeren. Hierdoor wordt de lucht
schoner voordat deze naar de longen gaat. Niezen als
KEEL, NEUS EN OREN
1251
Een kijkje binnen in het oor
oorschelp
buis van
Eustachius
gehoorgang
midden- en binnenoor
stijgbeugel
(stapes)
halfcirkelvormige
kanalen
gehoorzenuw
aambeeld
(incus)
hamer
(malleus)
trommelvlies
trommelholte
ovale venster
slakkenhuis
vestibulum
reactie op prikkeling draagt ook bij tot reiniging van de
neus, net zoals hoesten de longen vrijmaakt.
Net als de neusholte zijn de bijholten bekleed met
slijmvlies met slijmproducerende cellen voorzien van
trilhaartjes. Het slijm wordt met vuildeeltjes en door
de trilhaartjes via kleine openingen (ostia) in wand
van de bijholten naar de neusholte vervoerd. Deze
openingen zijn zo klein dat ze gemakkelijk verstopt
raken bij aandoeningen als verkoudheid of allergie
waarbij het slijmvlies opzwelt. De neusbijholten kunnen ontstoken raken (sinusitis) als de normale afvoer
uit deze holten wordt belemmerd.
Een van de belangrijkste functies van de neus is zijn
rol bij de reukzin. De reukcellen bevinden zich in het
bovenste gedeelte van de neusholte. Deze cellen zijn
speciale zenuwcellen met trilhaartjes. De trilhaartjes
van elke cel zijn gevoelig voor verschillende chemische stoffen en wekken bij stimulatie een zenuwimpuls op die naar de zenuwcellen van de bulbus olfactorius wordt gestuurd. Deze bevindt zich in de schedel,
net boven de neus. De reukzenuw (nervus olfactorius)
1252
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Een kijkje binnen in de keel en neus
voorhoofdsholte
bulbus
olfactorius
reukzenuw
wiggebeensholte
neusamandel
neusschelpen
neusholte
neusen keelholte
keelamandel
strotklepje
orofarynx
hypofarynx
strottenhoofd
luchtpijp
slokdarm
geleidt de zenuwimpuls van de bulbus olfactorius
rechtstreeks naar de hersenen, waar deze als een geur
wordt waargenomen.
De reukzin, waarvan de werking nog niet volledig is
verklaard, is veel beter ontwikkeld dan de smaakzin.
De mens kan veel meer afzonderlijke geuren dan smaken waarnemen. Bij de subjectieve smaakzin tijdens
het eten speelt zowel de smaak als de reuk een rol,
evenals textuur en temperatuur. Daardoor lijkt voedsel minder smaak te hebben bij verminderde reukzin,
bijvoorbeeld door verkoudheid. Bij normaal ademhalen stroomt er niet zoveel lucht langs de reukreceptoren doordat deze zich in het bovenste gedeelte van de
neus bevinden. Bij snuiven daarentegen stroomt er
meer lucht langs de receptorcellen, waardoor geuren
beter worden waargenomen.
Keel
De keel (farynx) bevindt zich achter de mond, onder
de neusholte en boven de slokdarm (oesophagus) en
luchtpijp (trachea). De keel bestaat uit een bovenste
zie kader op pagina 600
gedeelte (naso- of epifarynx), een middengedeelte
(oro- of mesofarynx) en een onderste gedeelte (hypofarynx). De keel is een gespierde doorgang waardoor
voedsel naar de slokdarm en lucht naar de longen worden gevoerd. De mond en keel zijn bekleed met nietverhoornend slijmvlies met kleine slijmkliertjes.
De keelamandelen (tonsillen) bevinden zich aan
beide zijden achter in de mond en de neusamandel
(adenoïd) bevindt zich aan de achterkant van de neusholte. De amandelen bestaan uit lymfatisch weefsel en
spelen een rol bij de bestrijding van infecties. Ze zijn
het grootst in de kinderjaren en worden daarna geleidelijk kleiner. De huig (uvula) is een aanhangsel van
het weke gehemelte dat achter in de keel tussen de
amandelen zichtbaar is. Het weke gehemelte helpt te
voorkomen dat er tijdens het slikken voedsel of vloeistof in de neusholte komt.
Bovenaan de luchtpijp bevindt zich het strottenhoofd (larynx) met daarin de twee stembanden. Deze
zijn verantwoordelijk voor het voortbrengen van stemgeluid. In ontspannen toestand vormen de stembanden
een V-vormige opening waardoor ongehinderd lucht
kan passeren. In aangespannen toestand liggen zij
tegen elkaar aan waardoor zij gaan trillen en geluid
voortbrengen als er lucht vanuit de longen doorheen
stroomt. Dit geluid wordt door tong, neus en mond
zodanig gewijzigd dat spraakklanken worden gevormd.
Het strotklepje (epiglottis), een stijf kraakbeenplaatje, bevindt zich boven en voor het strottenhoofd.
Bij het slikken bedekt het strotklepje de ingang van
het strottenhoofd om te voorkomen dat voedsel en
vloeistoffen in de luchtpijp komen. Op die manier
beschermt het strotklepje de longen.
De gevolgen van ouder worden
Het functioneren van oren, neus en keel wordt door
veroudering beïnvloed. Er zijn veel factoren die hierbij een rol spelen: slijtage, lawaai en de cumulatieve
uitwerking van infecties, alsmede het effect van stoffen als alcohol en tabak.
Een geleidelijk toenemend gehoorverlies (presbyacusis), vooral wat betreft de hogere tonen waardoor
spraak minder goed wordt verstaan, komt zeer veel
voor. Ook komen oorsuizen en duizeligheid bij ouderen vaak voor.
De reukzin kan met de jaren eveneens achteruit
gaan, waardoor de smaak vervlakt. Ook de stem verandert door het ouder worden. Het weefsel van de stembanden wordt wat stugger, waardoor de hoogte en
kwaliteit van de stem worden aangetast met lichte
heesheid tot gevolg. Als er veranderingen in de weefsels van de keel ontstaan, kan er tijdens het slikken
voedsel en vloeistof in de luchtpijp komen (aspiratie).
Ernstige of aanhoudende aspiratie kan longontsteking veroorzaken.
HOOFDSTUK 218
Gehoorverlies en doofheid
Gehoorverlies of slechthorendheid is een verslechtering
van het horen. Onder doofheid wordt (vrijwel) totaal
gehoorverlies verstaan.
In Nederland is meer dan 5% van de mensen slechthorend of doof. Ook bij kinderen kan gehoorverlies
ontstaan, wat ten koste kan gaan van hun spraaktaalontwikkeling en sociale ontwikkeling. Elk jaar
treedt bij 1 op de 5000 mensen plotselinge doofheid
op, d.w.z. een ernstig gehoorverlies, meestal aan één
oor, dat zich binnen enkele uren ontwikkelt.
sen met gehoorverlies vinden dat de spreker binnensmonds praat. Sommige mensen klagen er dan ook
meer over dat anderen niet duidelijk spreken dan dat
ze zelf niet goed kunnen horen. Vooral vrouwen en
kinderen, die vaak een hogere stem hebben dan mannen, zijn moeilijk te verstaan. Veel mensen merken
ook op dat de levendigheid van bepaalde muziekklanken, zoals die van de viool en fluit, verandert.
Otosclerose: otosclerose is een erfelijke aandoening
waarbij het bot dat het middenoor en het binnenoor
omgeeft, groeit. Hierdoor kan de stijgbeugel (het
gehoorbeentje dat met het binnenoor is verbonden)
niet meer vrij bewegen, zodat geluiden niet goed worden overgebracht. Soms wordt daarbij ook de wand
aangetast. Otosclerose komt vaak binnen bepaalde
families voor en kan ontstaan bij iemand die als kind
de mazelen heeft gehad. Het gehoorverlies wordt pas
duidelijk tegen het einde van de puberteit of het begin
van de volwassenheid. Bij ongeveer 10% van de volwassenen bestaat enige mate van otosclerose, maar
slechts bij ongeveer 1% leidt dit tot gehoorverlies.
Lawaai: er zijn twee vormen van gehoorbeschadiging door hard geluid. Het ene is het explosietrauma,
het andere wordt veroorzaakt door chronische blootstelling (bijvoorbeeld tijdens het werk) aan lawaai
boven 85 dB. Lawaai vernietigt de haarcellen in het
binnenoor. Hoewel er wat betreft gevoeligheid voor
lawaai grote verschillen bestaan tussen mensen, treedt
bij iedereen enig gehoorverlies op als het lawaai maar
hard genoeg is en lang genoeg aanhoudt.
Zowel geluidssterkte als duur van de blootstelling is
van belang. Hoe harder het lawaai, des te sneller er
gehoorverlies optreedt. Eén keer kort worden blootgesteld aan zeer hard lawaai kan al gehoorverlies veroorzaken. Deze vorm van gehoorverlies is soms tijdelijk
en duurt meestal enkele uren tot ongeveer een dag. Dit
wordt een ‘tijdelijke drempelverschuiving’ genoemd.
Het gehoorverlies kan daarentegen ook blijvend zijn,
als het geluid zeer luid is en als iemand er vaak aan
wordt blootgesteld. Gehoorverlies door lawaai gaat
vaak samen met oorsuizen (tinnitus) en moeite hebben om spraak te verstaan.
Tot vaak genoemde bronnen van mogelijk schadelijk lawaai behoren onder meer harde elektrisch versterkte muziek, elektrisch gereedschap, zware machines en voertuigen. Veel mensen worden op hun werk
aan schadelijke geluidsniveaus blootgesteld en ge-
Oorzaken
Gehoorverlies heeft veel mogelijke oorzaken. Zo kan
de oorzaak een mechanisch probleem zijn in de uitwendige gehoorgang of het middenoor waarbij de
geluidsgeleiding wordt belemmerd (geleidingsslechthorendheid). Een afsluiting van de uitwendige
gehoorgang kan ontstaan door ophoping van oorsmeer, een ontsteking of een tumor. De meest voorkomende oorzaak van geleidingsslechthorendheid in het
middenoor, vooral bij kinderen, is ophoping van
vocht. Dit kan zich in het middenoor ophopen als
gevolg van een oorinfectie of andere aandoeningen als
allergieën of tumoren waarbij de buis van Eustachius,
die vocht uit het middenoor afvoert, verstopt raakt.
Gehoorverlies kan ook worden veroorzaakt door beschadiging van zintuigweefsel (haarcellen) van het binnenoor, de gehoorzenuw of gehoorzenuwbanen in de
hersenen (perceptieslechthorendheid). Deze kunnen
worden aangetast door veroudering, lawaai, erfelijke
stoornissen, geneesmiddelen, infecties, schedelfracturen en tumoren. Gehoorverlies is vaak een combinatie
van geleidings- en perceptieslechthorendheid.
Leeftijd: leeftijdsgerelateerd gehoorverlies wordt
‘presbyacusis’ genoemd. Bij vrijwel alle mensen neemt
het aantal haarcellen en de bijbehorende zenuwvezels
met de leeftijd af. Ook worden de structuren van het
oor minder elastisch. Bij veel mensen worden deze
door veroudering veroorzaakte veranderingen nog
eens verergerd door jarenlange blootstelling aan
lawaai. Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies begint al
vanaf 20-jarige leeftijd. De achteruitgang verloopt
echter zeer langzaam en de meeste mensen merken er
tot ver na hun 50e niets van.
Bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies gaan eerst de
hoogste tonen (frequenties) verloren en pas later de
lage tonen. Geen hoge tonen meer kunnen horen betekent vaak dat spraak moeilijker verstaanbaar wordt.
Hoewel het geluidsvolume normaal overkomt, wordt
het moeilijker bepaalde medeklinkers als de C, D, K,
P, S en de T te onderscheiden. Vandaar dat veel men-
zie pagina 1600
zie pagina 1261
1253
1254
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Oorzaken slechthorendheid
geleidingsslechthorendheid
■ afsluiting van de gehoorgang door oorsmeer, ontsteking
■ chronische middenoorinfectie met trommelvliesperforatie en loopoor (chronische otitis
media)
■ chronische middenoorontsteking met cholesteatoomvorming
■ chronische vochtophoping in het middenoor
(otitis media met effusie – OME) door gestoorde functie van de buis van Eustachius
■ otosclerose (fixatie van de stijgbeugel door
botwoekering waardoor ook het binnenoor
kan worden aangetast)
■ resttoestand na vroege middenoorontsteking (trommelvliesperforatie, gefixeerde gehoorbeentjes, onderdruk in het middenoor)
perceptieslechthorendheid
■ ouder worden (presbyacusis)
■ erfelijk langzaam progressief gehoorverlies
■ lawaaibeschadiging
■ bepaalde geneesmiddelen
■ infecties (volwassenen: virusinfectie van
het binnenoor (syfilis labyrinthitis), kinderen: bof, hersenvliesontsteking, aangeboren toxoplasmose, rode hond, cytomegalovirus)
■ aangeboren afwijkende aanleg van het binnenoor
■ schedeltrauma (o.a. schedelbasisfractuur)
■ tumor van de evenwichtszenuw (brughoektumor)
■ ruptuur van vliezige structuren van het binnenoor door plotselinge drukveranderingen
(vliegen, duiken, schedeltrauma)
■ ziekte van Ménière
hoorverlies is voor veel mensen dan ook een groot beroepsrisico. Ook explosies en geweerschoten beschadigen het gehoor.
Oorinfecties: bij jonge kinderen is vaak sprake van
enige mate van geleidingsslechthorendheid na een
oorinfectie (otitis media), doordat infectie tot ophoping van vocht (effusie) in het middenoor kan leiden. De meeste kinderen kunnen 3 tot 4 weken nadat
de infectie is genezen weer normaal horen, maar bij
enkelen houdt het gehoorverlies aan. Chronische,
langdurige infecties van het middenoor leiden vaak
tot zowel geleidings- als perceptieslechthorendheid.
Kinderen die vaak een oorinfectie hebben, hebben een
groter risico van gehoorverlies.
Auto-immuunziekten: auto-immuunziekten veroorzaken soms gehoorverlies. Het gehoorverlies kan optre-
den bij patiënten met reumatoïde artritis, systemische
lupus erythematodes, de ziekte van Paget en polyarteriitis nodosa (PAN). Er treedt in beide oren een fluctuerend gehoorverlies op, dat kan verergeren. Het wordt
veroorzaakt door een aanval van het immuunsysteem
tegen de cellen van het slakkenhuis.
Geneesmiddelen veroorzaken soms gehoorverlies.
Het vaakst zijn intraveneuze antibiotica (aminoglycosiden) de boosdoener, vooral wanneer ze in hoge doses worden toegediend. Sommige mensen hebben een
zeldzame erfelijke aandoening die hen uiterst vatbaar
maakt voor gehoorverlies door het gebruik van aminoglycosiden. Andere geneesmiddelen die gehoorverlies
kunnen veroorzaken, zijn onder meer vancomycine,
kinine en de bij de behandeling van kanker gebruikte
chemotherapeutica cisplatine en stikstofmosterd. Acetylsalicylzuur (aspirine) in hoge doses kan ook gehoorverlies veroorzaken, maar het normale gehoor
kan terugkomen wanneer gebruik van het middel
wordt gestaakt.
Diagnose
Alle gevallen van gehoorverlies dienen door een
KNO-arts te worden onderzocht. Dit is een arts die
zich in de behandeling van keel, neus en oren heeft
gespecialiseerd. Een audioloog is een deskundige die
het gehoor onderzoekt en metingen uitvoert om de
mate van gehoorverlies te bepalen en na te gaan welk
specifiek frequentiebereik is aangetast. Als er van
gehoorverlies sprake is, kan met andere onderzoeken
worden bepaald in hoeverre het gehoorverlies invloed
heeft op het vermogen om spraak te verstaan en of er
sprake is van perceptieslechthorendheid, geleidingsslechthorendheid of een combinatie van beide. Aan de
hand van sommige gehooronderzoeken kunnen ook
mogelijke oorzaken van gehoorverlies worden achterhaald. Bij veel gehooronderzoeken is de actieve
inbreng van de onderzochte persoon noodzakelijk.
Audiometrie is de eerste stap bij een gehooronderzoek. Bij dit onderzoek draagt de onderzochte persoon
een hoofdtelefoon en krijgt in het ene of het andere
oor tonen van verschillende frequentie (hoogte) en
sterkte te horen. Wanneer de onderzochte persoon een
toon hoort, geeft hij/zij dat aan, meestal door de hand
op te steken aan de zijde waar de toon werd gehoord.
Het onderzoek stelt voor elk oor het zachtste nog
hoorbare geluid op elke toonhoogte vast. De uitslagen
worden afgezet tegen wat als normaal gehoor wordt
beschouwd. Bij het onderzoek krijgt het oor dat niet
wordt getest een andere toon dan de testtoon aangeboden (meestal ruis), omdat luide tonen ook door het
niet-geteste oor kunnen worden gehoord.
Bij spraakaudiometrie wordt gemeten hoe luid
woorden moeten worden uitgesproken om te worden
verstaan. Reeksen woorden worden op verschillende
geluidssterkten aangeboden en het percentage woorden dat correct wordt nagezegd, wordt geregistreerd.
Hoofdstuk 218
Bij tympanometrie wordt een toon aan het oor
gegeven en gemeten in welke mate deze door het
trommelvlies en het middenoor wordt teruggekaatst.
De mate van terugkaatsing wordt beïnvloed door de
toestand van het trommelvlies en het middenoor. Het
is een ideale methode om vast te stellen of er zich
vocht (otitis met effusie) of lucht achter het trommelvlies bevindt. Bij dit onderzoek, dat vaak bij kinderen
wordt uitgevoerd, hoeft de geteste persoon geen
actieve rol te spelen. Een toestel met een microfoon en
een geluidsbron wordt in de gehoorgang geplaatst
waardoor deze wordt afgesloten. Het trommelvlies
weerkaatst de geluidsgolven terwijl door het toestel de
druk in de gehoorgang wordt gevarieerd. Afwijkende
uitslagen wijzen op geleidingsslechthorendheid.
De proef van Rinne is een stemvorkonderzoek
waarbij geleidings- en perceptieslechthorendheid van
elkaar worden onderscheiden. Bij dit onderzoek wordt
vergeleken hoe goed iemand geluid waarneemt via
luchtgeleiding en via beengeleiding. Voor onderzoek
van het gehoor via luchtgeleiding wordt de stemvork
dicht bij het oor gehouden. Voor onderzoek van het
gehoor via beengeleiding, wordt de voet van een trillende stemvork tegen het hoofd geplaatst zodat het geluid niet door het middenoor, maar rechtstreeks naar
het binnenoor gaat. Als het gehoor via luchtgeleiding
is verminderd, maar het gehoor via beengeleiding is
normaal, is er sprake van geleidingsslechthorendheid.
Als het gehoor via zowel lucht- als beengeleiding is
verminderd, is er sprake van perceptieslechthorendheid of van een mengvorm. Bij mensen met perceptieslechthorendheid is mogelijk nader onderzoek vereist naar andere aandoeningen, zoals de ziekte van
Ménière of een tumor.
Hersenstamaudiometrie is een onderzoek waarbij
zenuwimpulsen in de hersenstam worden gemeten die
door geluidssignalen zijn opgewekt. Aan de hand van
de meetgegevens kan nadere informatie worden verkregen over de aard en oorzaak van perceptieslechthorendheid. De uitslagen zijn afwijkend bij mensen met
bepaalde vormen van perceptieslechthorendheid en
bij veel typen hersentumoren. Hersenstamaudiometrie wordt ook toegepast om na te gaan of zuigelingen
en jonge kinderen een normaal gehoor bezitten.
Bij elektrocochleografie wordt de activiteit van het
slakkenhuis en de gehoorzenuw gemeten door middel
van een elektrode die op of door het trommelvlies
wordt aangebracht. Dit onderzoek en hersenstamaudiometrie kunnen worden toegepast om het gehoor bij
mensen te meten die uit zichzelf niet kunnen of zullen
reageren op geluid. Deze onderzoeken worden bijvoorbeeld gebruikt om erachter te komen of zuigelingen en
zeer jonge kinderen een ernstig gehoorverlies hebben
en of iemand zijn gehoorverlies simuleert of overdrijft
(psychogene slechthorendheid).
GEHOORVERLIES EN DOOFHEID
1255
Geluidssterkte meten
Geluidssterkte wordt gemeten in decibel, op een
logaritmische schaal. Dit betekent dat een
geluidstoename van 10 decibel voor een 10-voudig verschil in geluidsintensiteit staat, en voor
een verdubbeling van het waargenomen geluid.
Een geluidstoename van 20 decibel zorgt voor
een 100-voudig verschil in geluidsintensiteit met
0 decibel en het waargenomen geluid is vier keer
zo luid; een geluidstoename van 30 decibel staat
voor een 1000-voudig verschil in geluidsintensiteit met 0 decibel en het waargenomen geluid is
acht keer zo luid.
decibel
0
30
60
90
100
115
140
180
voorbeeld
zwakste door het menselijke oor
waarneembare geluid
fluisteren, stille bibliotheek
normaal gesprek, naaimachine
industrie, grasmaaier, (elektrisch)
gereedschap, vrachtwagenverkeer
(maximale blootstelling per dag
zonder bescherming is 8 uur*)
kettingzaag, pneumatische drilboor, jetski
(maximale blootstelling per dag
zonder bescherming is 2 uur)
zandstralen, popconcert, claxon
(maximale blootstelling per dag
zonder bescherming is 15 minuten)
geweerschot, straalmotor
(lawaai veroorzaakt pijn en zelfs
kortdurende blootstelling beschadigt
de oren als deze niet worden beschermd, maar zelfs mét gehoorbescherming kan er letsel optreden)
raketlanceerplatform
* Wettelijke norm, maar bescherming wordt aanbevolen
voor geluidsniveaus van boven 85 decibel.
Bij het onderzoek van zogenoemde ‘otoakoestische emissies’ wordt gebruikgemaakt van zwakke
geluiden om het binnenoor (slakkenhuis) te stimuleren. Daardoor wekt het oor zelf een zeer zwak geluid
op dat overeenkomt met de prikkel. Deze cochleaire
emissies worden met geavanceerde elektronische
apparatuur geregistreerd. Dit onderzoek wordt standaard toegepast op veel kraamafdelingen om pasgeborenen op aangeboren gehoorverlies te onderzoeken.
Het wordt ook bij volwassenen toegepast om de oorzaak van gehoorverlies vast te stellen.
Bij sommige mensen moet, afhankelijk van de symptomen en van de uitslag van het gehooronderzoek, com-
1256
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Hoortoestellen: versterking van het geluid
Achter-het-oor-hoortoestellen zijn de meest krachtige, maar uit cosmetisch oogpunt de minst aantrekkelijke toestellen. In-het-oor-hoortoestellen bezitten minder mogelijkheden, maar zijn esthetisch
fraaier. Een in-de-gehoorgang-toestel wordt in sommige gevallen voorgeschreven bij licht tot matig
gehoorverlies. Dit toestel is relatief onopvallend, maar is niet eenvoudig te gebruiken tijdens een telefoongesprek. Een CIC-toestel (‘completely-in-the-canal’) is een hoortoestel dat zich volledig in de
gehoorgang bevindt. Het wordt gebruikt bij licht tot matig gehoorverlies. Het wordt verwijderd door
aan een dun koordje te trekken. Het is echter het duurste en moeilijkst af te stellen hoortoestel.
oorhaak
volumecontrole
batterijcompartiment
batterijcompartiment
volumecontrole
oorstuk
achter-het-oor-toestel
in-het-oor-toestel
gehoorgang
volumecontrole
batterijcompartiment
trommelvlies
trekkoordje
in-de-gehoorgang-toestel
‘completely-in-the-canal’-toestel
putertomografie (CT-scan) of kernspinresonantie
(MRI-scan) worden toegepast om na te gaan of er
sprake is van een tumor van de gehoorzenuw of van de
hersenen.
Preventie en behandeling
Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies en de meeste
andere oorzaken van gehoorverlies zijn niet te voorkomen. Er kunnen echter de nodige maatregelen worden
genomen om gehoorverlies door lawaai te helpen
voorkomen, zoals het zich zo min mogelijk blootstellen aan lawaai en waar mogelijk het geluidsniveau verlagen. Het volume van een hoofdtelefoon dient altijd
zie kader op pagina 1601
binnen de perken te blijven. Hoe harder het lawaai,
des te minder tijd erbij mag worden doorgebracht.
Het is van essentieel belang dat bij beroepsmatige
blootstelling aan lawaai of bij blootstelling aan het
lawaai van vuurwapens gehoorbescherming wordt
gedragen, zoals kunststof of schuimrubber dopjes in
de gehoorgang of met glycerine gevulde oorkappen. In
andere lawaaiige omgevingen kunnen ook kunststof
dopjes worden gebruikt.
De behandeling van gehoorverlies is afhankelijk van
de oorzaak. Wanneer vocht in het middenoor de oorzaak is, moet er bij kinderen en volwassenen mogelijk
een buisje in het trommelvlies worden aangebracht
(tympanotomie). Het buisje voorkomt vochtophoping. Bij sommige kinderen moet ook de neusamandel worden weggenomen (adenoïdectomie) waardoor de
Hoofdstuk 218
buis van Eustachius beter open blijft. Gehoorverlies
veroorzaakt door auto-immuunziekten wordt behandeld met corticosteroïden, zoals prednison.
Bij beschadiging van het trommelvlies of de gehoorbeentjes in het middenoor is reconstructieve chirurgie
vaak zinvol. Bij sommige mensen met otosclerose kan
het gehoor worden hersteld door de stijgbeugel operatief te verwijderen en door een kunststijgbeugel te vervangen. Tumoren die gehoorverlies veroorzaken, kunnen in sommige gevallen zo worden verwijderd dat
het gehoor behouden blijft.
Voor de meeste andere oorzaken van gehoorverlies
bestaat geen remedie. In deze gevallen omvat de
behandeling het zo veel mogelijk compenseren van
het gehoorverlies. De meeste mensen met matig tot
ernstig gehoorverlies maken gebruik van een hoortoestel. Mensen met ernstig tot (vrijwel) totaal gehoorverlies hebben veel baat bij een cochleair implantaat
(elektrische binnenoorprothese).
Hoortoestellen: de geluidversterking door een
hoortoestel helpt mensen met geleidings- of perceptieslechthorendheid. Een hoortoestel kan er helaas
niet voor zorgen dat het gehoor weer normaal wordt,
maar kan het vermogen om te communiceren en van
geluiden te genieten wel aanzienlijk verbeteren.
Alle hoortoestellen hebben een microfoon die geluiden opvangt, een versterker op batterijen om de
geluidssterkte te vergroten en een voorziening om het
geluid op de drager over te brengen. De meeste hoortoestellen brengen de geluiden over via een kleine
luidspreker in de gehoorgang. Andere hoortoestellen,
die langs operatieve weg moeten worden geïmplanteerd, brengen de geluiden rechtstreeks over op de
gehoorbeentjes van het middenoor of de schedel in
plaats van via een luidspreker. Hoortoestellen lopen
uiteen wat hun omvang en plaats betreft. Grote hoortoestellen vallen in het algemeen meer op en zijn uit
cosmetisch oogpunt minder aantrekkelijk, maar hebben meer mogelijkheden.
Hoortoestellen hebben verschillende elektronische
eigenschappen die op het type gehoorverlies kunnen
worden afgestemd. Zo hebben mensen die voornamelijk de hoge frequenties niet horen geen baat bij versterking van alle frequenties. Hoortoestellen die de
hoge frequenties selectief versterken, geven daartegen
wel een duidelijke verbetering van de spraakherkenning. Soms worden hoortoestellen voorzien van openingen in het oorstukje, waardoor geluidsgolven van
hoge frequentie gemakkelijker in het oor kunnen
komen. Veel moderne hoortoestellen maken gebruik
van digitale geluidsbewerking en meerdere frequentiekanalen zodat de versterking nog nauwkeuriger kan
worden afgestemd op het specifieke gehoorverlies.
Mensen die geen lawaai kunnen verdragen, kunnen
hoortoestellen nodig hebben met een speciaal elektronisch schakelsysteem waarmee de intensiteit van het
geluid op een verdraagbaar niveau blijft.
GEHOORVERLIES EN DOOFHEID
1257
Elektrische binnenoorprothese:
hulpmiddel voor mensen met
(vrijwel) totaal gehoorverlies
Een elektrische binnenoorprothese (cochleair implantaat), een type hoortoestel voor
mensen met een zeer ernstig gehoorverlies
aan beide oren, bestaat uit een inwendige
spoel, elektroden, een uitwendige spoel, een
spraakprocessor en een microfoon. De
inwendige spoel wordt langs chirurgische
weg achter en boven het oor in de schedel
geïmplanteerd. De elektroden worden in het
slakkenhuis geïmplanteerd. De uitwendige
spoel wordt op zijn plaats gehouden door
magneetjes op de huid tegenover de inwendige spoel. De spraakprocessor, die met een
draadje is aangesloten op de uitwendige
spoel, kan in een zak of een speciaal hoesje
worden gedragen. De microfoon wordt in
een hoortoestel aangebracht dat achter het
oor wordt gedragen.
gehoorzenuw
huid
uitwendige
spoel
inwendige
spoel
microfoon
bot
vet
slakkenhuis
implantatieelektroden
spraakprocessor
Mensen met een hoortoestel hebben soms problemen met het gebruik van de telefoon. Wanneer de
hoorn bij het oor komt, beginnen de hoortoestellen
soms te piepen. De meeste hoortoestellen hebben
daarom een luisterspoel: de microfoon (M) kan worden
uitgeschakeld waarna de luisterspoel (T = telefoon)
een elektromagnetische verbinding met de magneet in
1258
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
de hoorn tot stand brengt. De meeste standaardtelefoons en publieke telefoons kunnen op deze wijze worden gebruikt. Hoortoestellen met veel en ingewikkelde
functies zijn meestal het duurst, maar ook vaak het
beste om een gehoorprobleem te verlichten.
Cochleaire implantaten (elektrische binnenoorprothesen): de meeste mensen met (vrijwel) totaal
gehoorverlies die zelfs met een hoortoestel geen
spraak kunnen verstaan, hebben baat bij een cochleair
implantaat. Een cochleair implantaat geeft rechtstreeks elektrische signalen door aan de gehoorzenuw
via meerdere elektroden die in het slakkenhuis zijn
ingebracht. Een uitwendige microfoon en processor
vangen geluidssignalen op en zetten deze in elektrische impulsen om. Een uitwendige spoel brengt deze
impulsen elektromagnetisch door de huid heen over
op een inwendige spoel, die verbonden is met de elektroden. De elektroden prikkelen de gehoorzenuw.
Een cochleair implantaat brengt geluiden niet zo
goed over als een normaal slakkenhuis, maar biedt
doven en zeer ernstig slechthorenden verschillende
voordelen. Zij kunnen omgevings- en waarschuwingssignalen horen en onderscheiden, zoals de deurbel, de
telefoon en een alarm. Ze kunnen hun eigen stem
ermee waarnemen, waardoor hun spraak begrijpelijker
wordt voor anderen. De meesten kunnen woorden
verstaan zonder liplezen, sommigen kunnen er zelfs
mee telefoneren.
Een cochleair implantaat is doeltreffender bij iemand met recent gehoorverlies of bij iemand die vóór
het implantaat met succes een hoortoestel heeft gebruikt.
Andere manieren om met gehoorverlies om te
gaan: er zijn verscheidene andere typen toestellen
beschikbaar voor mensen met aanzienlijk gehoorverlies. Met behulp van lichtwaarschuwingssystemen
weten deze mensen bijvoorbeeld wanneer er wordt
aangebeld of wanneer de baby huilt. Met speciale
geluidssystemen als een ringleiding kunnen ze horen
in een theater, kerk of op andere plaatsen met omgevingsruis. Veel televisieprogramma’s worden speciaal
voor doven en slechthorenden ondertiteld. Er zijn ook
hulpmiddelen beschikbaar om telefonische communicatie mogelijk te maken.
Liplezen (ook wel ‘spraakafzien’ genoemd) is een
belangrijke vaardigheid voor mensen die minder goed
kunnen horen, vooral voor mensen die wel kunnen
horen, maar minder goed klanken kunnen onderscheiden, wat vaak bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies het
geval is. Door de stand van de lippen van een spreker
goed in de gaten te houden, kan de liplezer zien welke
medeklinker er wordt uitgesproken. Omdat mensen
die geen hoge frequenties kunnen horen de klank van
medeklinkers niet horen, kan liplezen ervoor zorgen
dat spraak veel beter wordt verstaan.
Liplezen en andere strategieën om met gehoorverlies om te gaan, worden soms onderwezen door gehoordeskundigen in een programma dat ‘gehoorrevalidatie’ wordt genoemd. Naast liplezen wordt mensen
geleerd hun luisteromgeving onder controle te krijgen
door te leren anticiperen op moeilijke communicatiesituaties en deze aan te passen of te mijden. Zo kunnen
mensen op een rustiger uur naar een restaurant gaan.
Ze kunnen vragen om een stil hoekje dat beter is afgeschermd tegen omgevingsgeluiden. Ze kunnen vragen
of de specialiteiten van de dag ergens kunnen worden
opgeschreven in plaats van opgesomd. Ze kunnen hun
gesprekspartner vragen hen tijdens het praten aan te
kijken. Aan het begin van een telefoongesprek kunnen
ze aangeven dat ze slechthorend zijn.
Mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies communiceren vaak met behulp van gebarentaal. In Nederland
wordt de Nederlandse Gebarentaal gebruikt (NGT).
HOOFDSTUK 219
Uitwendige oor
Het uitwendige oor omvat het uitwendige deel van het
oor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatus
acusticus externus). Aandoeningen van het uitwendige oor omvatten verstoppingen, vooral door oorsmeer, infecties (otitis externa en perichondritis),
eczeem en tumoren. Het uitwendige oor is ook vatbaar
voor bepaalde typen verwondingen.
zie pagina 36
zie kader op pagina 1251
Verstoppingen
Oorsmeer (cerumen) kan de gehoorgang verstoppen,
maar zelfs grote hoeveelheden oorsmeer veroorzaken
vaak geen symptomen. De symptomen kunnen uiteenlopen van jeuk tot gehoorverlies. Een arts kan het
oorsmeer verwijderen door de gehoorgang voorzichtig uit te spuiten met lauw water (40 °C) (irrigatie). Bij
iemand die een trommelvliesperforatie heeft gehad,
worden de oren niet uitgespoten omdat er water in het
middenoor kan komen indien de perforatie nog niet is
Hoofdstuk 219
hersteld. De oren worden ook niet uitgespoten als er
afscheiding uit het oor komt, omdat dit het gevolg kan
zijn van een trommelvliesperforatie. In deze gevallen
kan een arts het oorsmeer verwijderen met een stomp
instrument, een instrument met een lusje aan het uiteinde of een zuigapparaat.
Het oorsmeer kan met bepaalde middelen zacht
worden gemaakt, maar dit moet doorgaans worden
gevolgd door uitspuiten omdat het oplosmiddel zelden al het oorsmeer oplost. Er dienen geen wattenstaafjes, haarspelden, paperclips, potloden of ander
hulpmiddelen te worden gebruikt om oorsmeer te verwijderen, omdat dit hierdoor meestal nog vaster wordt
aangedrukt en de huid van de gehoorgang en het
trommelvlies kan worden beschadigd. Een washandje
met water en zeep zijn voldoende om de ingang van de
gehoorgang schoon te houden.
De gehoorgang kan ook verstopt raken doordat
vreemde voorwerpen, zoals kralen, gummetjes en
bonen in de gehoorgang worden gestopt, wat vooral
bij kinderen gebeurt. Een arts verwijdert zulke voorwerpen gewoonlijk met een stomp haakje of een klein
zuigapparaat. Soms kunnen metalen of glazen kralen
door middel van uitspuiten worden verwijderd, maar
sommige voorwerpen, zoals bonen, kunnen door het
water zwellen, wat het verwijderen alleen maar
bemoeilijkt. Voorwerpen die diep in de gehoorgang
zitten, zijn moeilijker te verwijderen vanwege de kans
op trommelvliesbeschadiging. Als een kind niet meewerkt of wanneer een voorwerp bijzonder moeilijk te
verwijderen is, wordt algehele narcose toegepast.
Ook insecten kunnen de gehoorgang verstoppen,
vooral kakkerlakken. Om het insect te doden druppelt de arts olie of een verdovingsmiddel, zoals lidocaïne, in de gehoorgang. Hierdoor wordt tevens de
pijn onmiddellijk verlicht en kan de arts het insect
verwijderen.
Otitis externa
Otitis externa is een infectie van de gehoorgang.
De hele gehoorgang kan daarbij geïnfecteerd zijn,
zoals bij otitis externa diffusa, of slechts een klein
gedeelte, zoals bij een steenpuist (furunkel) of pukkel.
Oorzaken
Otitis externa diffusa kan worden veroorzaakt door
allerlei bacteriën of, in zeldzame gevallen, door schimmels. Bepaalde mensen, zoals personen met allergieën,
psoriasis, eczeem of ontsteking van de hoofdhuid zijn
bijzonder gevoelig voor otitis externa. Verwonding
van de gehoorgang tijdens reiniging hiervan of water,
irriterende middelen als haarlak of haarverf in de
gehoorgang, veroorzaken vaak otitis externa. Otitis
externa komt vooral vaak voor als er veel buiten wordt
gezwommen in meren en plassen, en wordt dan soms
UITWENDIGE OOR
1259
Het uitspuiten van de gehoorgang
De punt van een met water gevulde spuit
wordt een klein stukje in de gehoorgang
gebracht, waarna een hoeveelheid lauw water
(40 graden) in de gehoorgang wordt gespoten
om het oorsmeer te verwijderen. Uitspuiten
dient door een arts, doktersassistent(e) of
verpleegkundige te worden uitgevoerd.
gehoorgang
oorsmeer
trommelvlies
water
‘zwemmersoor’ genoemd. Oordopjes en hoortoestellen maken iemand vatbaarder voor otitis externa,
vooral als deze niet goed worden schoongemaakt.
Symptomen en diagnose
De symptomen van otitis externa diffusa zijn jeuk en
pijn. Soms vloeit er een onaangenaam ruikende witte
of gele afscheiding uit het oor. De gehoorgang kan
daarbij licht opgezet zijn, maar ook zo ernstig gezwollen zijn dat de gehoorgang volledig dicht zit. Er treedt
gehoorverlies op als de gehoorgang opzet of vol zit met
pus en debris. De gehoorgang is gewoonlijk gevoelig
en doet pijn als er aan de oorschelp wordt getrokken of
als er op de huidplooi voor de gehoorgang wordt
gedrukt. Een arts die door een otoscoop (een instrument om de gehoorgang en het trommelvlies te
inspecteren) in het oor kijkt, ziet dat de huid van de
gehoorgang rood, gezwollen en mogelijk bedekt is met
pus en afvalmateriaal.
Steenpuisten veroorzaken hevige pijn. Wanneer ze
openbarsten, kan er een kleine hoeveelheid bloed en
pus uit het oor lekken.
Preventie en behandeling
Een zwemmersoor kan worden voorkomen door voor
en na het zwemmen het oor in te druppelen met een
oplossing van één deel ontsmettingsalcohol en één
deel azijn. Zwemmen in verontreinigd water, het
gebruik van haarlak en lange tijd doorbrengen in een
warm, vochtig klimaat dienen vermeden te worden.
1260
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Door de gehoorgang met wattenstokjes te reinigen,
wordt het normale zelfreinigende mechanisme verstoord en kan er afvalmateriaal naar het trommelvlies
worden geduwd, waar het zich ophoopt. Hierdoor
kunnen ook kleine beschadigingen ontstaan die
iemand vatbaarder maken voor otitis externa.
Ongeacht de oorzaak behandelt een arts otitis
externa diffusa door eerst het geïnfecteerde afvalmateriaal uit de gehoorgang te verwijderen met behulp van
een zuigapparaat of met droge tampons. Nadat de
gehoorgang is schoongemaakt, wordt het gehoor vaak
weer normaal. Gewoonlijk krijgt iemand zogenaamde
‘zure’ oordruppels of oordruppels met een antibioticum en cortison (tegen de zwelling en de pijn) om
tweemaal per dag gedurende maximaal een week te
gebruiken. Als de gehoorgang erg is gezwollen, brengt
een arts een kleine tampon in om de druppels dieper
te laten doordringen.
Gedurende de eerste 24 tot 48 uur, totdat de ontsteking begint af te nemen, kunnen pijnstillers als paracetamol of codeïne de pijn verminderen. Een infectie
die zich buiten de gehoorgang heeft uitgebreid (cellulitis), kan met een oraal antibioticum worden behandeld.
De behandeling van steenpuisten is afhankelijk van
hoe ver de infectie is gevorderd. Als de infectie in een
vroeg stadium verkeert, kan de pijn worden verlicht
door kort een warm kompres aan te brengen en een
pijnstiller te geven. De warmte van het kompres kan
ook de genezing bespoedigen. Rijpe steenpuisten worden ingesneden om het pus te laten afvloeien. Er
wordt vervolgens een antibioticum oraal ingenomen
of rechtstreeks op de puist aangebracht.
Perichondritis
Perichondritis is een infectie van het kraakbeen van het uitwendige oor.
Verwonding, verbranding, insectenbeten, een oorpiercing of een steenpuist op het oor kunnen perichondritis veroorzaken. De infectie ontstaat ook vaak
bij mensen met een verminderde afweer of met diabetes mellitus. De eerste symptomen zijn roodheid, pijn
en zwelling van het oor. Er kan ook sprake zijn van
koorts. Er hoopt zich vocht of pus op tussen het kraakbeen en het bindweefselvlies dat daaromheen zit (perichondrium). Soms blokkeert het pus de bloedtoevoer
naar het kraakbeen, waardoor dit afsterft wat uiteindelijk tot een misvormd oor leidt. Hoewel perichondritis
een destructieve aandoening is die niet snel overgaat,
ervaart de patiënt doorgaans slechts weinig ongemak.
zie pagina 1227
zie pagina 1244
Een arts kan een insnijding maken zodat de pus kan
afvloeien en het bloed het kraakbeen weer kan bereiken. Bij lichtere infecties worden orale antibiotica
gegeven. Bij ernstige infecties worden antibiotica
intraveneus toegediend. Het antibioticum dat wordt
gebruikt, hangt af van de ernst van de infectie en van
de bacterie die de aandoening veroorzaakt.
Tumoren
Oortumoren kunnen goedaardig (benigne) of kwaadaardig (maligne) zijn. De meeste oortumoren worden
door de patiënt zelf ontdekt of door een arts die in het
oor kijkt naar aanleiding van klachten over een verminderd gehoor.
Er kunnen zich in de gehoorgang goedaardige
tumoren ontwikkelen waardoor deze verstopt raakt en
er gehoorverlies en ophoping van oorsmeer ontstaat.
Kleine zakjes met huidafscheiding (talgcysten), osteomen (bottumoren) en overmatige groei van littekenweefsel na verwonding (keloïden) zijn voorbeelden
van goedaardige tumoren. De doeltreffendste behandeling is operatieve verwijdering van de tumor. Na de
behandeling wordt het gehoor meestal weer normaal.
Basalecel- en plaveiselcelcarcinomen zijn veelvoorkomende vormen van huidkanker die vaak op het
uitwendige oor ontstaan na veelvuldige en langdurige
blootstelling aan de zon. Wanneer deze vormen van
kanker voor het eerst optreden, zijn ze goed te behandelen door middel van radiotherapie of door operatieve verwijdering. Bij carcinomen in een verder
gevorderd stadium moet soms een groter deel van het
uitwendige oor operatief worden verwijderd.
Een ceruminoom (kanker van de cellen die oorsmeer aanmaken) ontwikkelt zich in het buitenste
gedeelte van de gehoorgang en kan zich uitzaaien. Een
ceruminoom heeft echter niets te maken met
ophoping van oorsmeer. De behandeling bestaat uit
operatieve verwijdering van het kankergezwel en het
omringende weefsel.
Verwonding
Het uitwendige oor kan op diverse manieren letsel
oplopen. Een klap met een stomp voorwerp tegen het
uitwendige oor kan een kneuzing veroorzaken in het
gebied tussen het kraakbeen en het bindweefselvlies
daaromheen (perichondrium). Wanneer zich in dit
gebied bloed ophoopt, raakt het uitwendige oor
gezwollen en wordt paars. Deze bloeduitstorting
(hematoom) kan de bloedtoevoer naar het kraakbeen
blokkeren, waardoor het desbetreffende kraakbeengedeelte afsterft, wat op den duur tot een misvormd oor
leidt. Deze misvorming wordt wel aangeduid als
‘bloemkooloor’ en komt veel voor bij worstelaars, boksers en rugbyspelers.
Hoofdstuk 220
AANDOENINGEN VAN HET MIDDENOOR EN HET BINNENOOR
De arts snijdt de bloeduitstorting open, verwijdert
het bloed door middel van zuigen en legt vervolgens
een drukverband aan dat 3 tot 7 dagen moet blijven
zitten om te voorkomen dat de bloeduitstorting
opnieuw optreedt. Het verband houdt de huid en het
perichondrium in de normale stand, waardoor er weer
bloed naar het kraakbeen kan stromen.
Bij een snij- of rijtwond (laceratie) dwars door het
oor wordt het beschadigde gebied grondig schoonge-
1261
maakt en de huid gehecht. Vervolgens wordt er een
verband aangebracht om het gebied te beschermen en
het kraakbeen te laten genezen. Het kraakbeen zelf
wordt niet gehecht.
Een krachtige klap tegen de kaak kan een fractuur
veroorzaken in de botstructuren rond de gehoorgang
en de vorm van de gehoorgang veranderen, waarbij
deze vaak nauwer wordt. De vorm kan operatief worden hersteld.
HOOFDSTUK 220
Aandoeningen van het middenoor
en het binnenoor
Het middenoor bestaat uit het trommelvlies (membrana tympani) en een met lucht gevulde ruimte
waarin zich een keten van drie beentjes bevindt
(gehoorbeentjes) die het trommelvlies en het binnenoor met elkaar verbinden. Het met vloeistof gevulde
labyrint bestaat uit twee gedeelten: het binnenoor
(slakkenhuis of cochlea) en het evenwichtsorgaan
(halfcirkelvormige kanalen, sacculus en utriculus).
Het middenoor fungeert als een geluidsversterker en
het binnenoor zet mechanische geluidsgolven om in
een elektrisch signaal dat via de gehoorzenuw (nervus
vestibulocochlearis of VIIIe hersenzenuw) naar de
hersenen wordt gestuurd. Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor veroorzaken slechthorendheid soms met oorsuizen en duizeligheid.
Trommelvliesperforatie
Bij een trommelvliesperforatie zit er een gaatje in het trommelvlies.
De meest voorkomende oorzaak van een trommelvliesperforatie is een middenoorinfectie (otitis media).
Het trommelvlies kan ook worden geperforeerd door
een plotselinge drukverandering. Dit kan een drukverhoging betreffen (zoals bij een explosie, klap of tijdens duiken), maar ook een drukdaling (zoals in een
vliegtuig). Brandwonden door hitte of chemische stoffen kunnen eveneens een oorzaak zijn. Het trommelvlies kan ook worden geperforeerd (doorboord) door
een voorwerp dat in het oor wordt gebracht, zoals een
wattenstaafje, of dat per ongeluk in het oor terechtkomt, zoals een laaghangende tak of een potlood. De
gehoorbeentjesketen, die het trommelvlies met het
binnenoor verbindt, kan ontzet raken of breken als
het trommelvlies door een voorwerp wordt doorboord.
Fragmenten van de gebroken gehoorbeentjes of het
voorwerp kunnen zelfs tot in het binnenoor doordrin-
gen. Ook een verstopte buis van Eustachius kan door
een ernstig drukverschil perforatie veroorzaken
(barotrauma).
Symptomen en diagnose
Een trommelvliesperforatie veroorzaakt plotselinge,
hevige pijn die soms wordt gevolgd door bloedverlies
uit het oor, gehoorverlies en oorsuizen (tinnitus). Het
gehoorverlies is ernstiger als de keten van gehoorbeentjes onderbroken is en als het binnenoor beschadigd is.
Bij beschadiging van het binnenoor kan ook duizeligheid optreden. Binnen 24 tot 48 uur kan er pus uit het
oor vloeien, vooral als er water of ander lichaamsvreemd materiaal in het middenoor is gekomen. Een
arts stelt een trommelvliesperforatie vast door met een
speciaal instrument, een otoscoop, in het oor te kijken.
Behandeling
Het oor wordt droog gehouden. Als het oor geïnfecteerd raakt, kunnen oordruppels met daarin een antibioticum (en een corticosteroïd) worden gebruikt.
Zonder verdere behandeling geneest het trommelvlies
meestal vanzelf, maar als dit niet binnen 2 maanden
gebeurt, kan het nodig zijn het trommelvlies operatief
te herstellen (tympanoplastiek). Als een perforatie niet
wordt hersteld, kan er een sluimerende infectie in het
middenoor ontstaan (chronische otitis media).
Aanhoudende geleidingsslechthorendheid duidt
erop dat de gehoorbeentjesketen onderbroken is of
vastzit, wat operatief kan worden hersteld. Perceptieslechthorendheid of duizeligheid die langer dan een
paar uur na een verwonding aanhoudt, wijst erop dat
zie pagina 1250
zie pagina 1261
zie pagina 1253
1262
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
De buis van Eustachius
De buis van Eustachius zorgt voor een gelijke luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies doordat
deze in verbinding staat met de buitenlucht. Als deze buis verstopt is, kan er geen lucht in het middenoor komen, zodat de druk daar afneemt. Wanneer de luchtdruk in het middenoor lager is dan in de
gehoorgang, trekt het trommelvlies naar binnen. Het drukverschil kan pijn veroorzaken en het trommelvlies beschadigen of doen scheuren.
middenoor
verstopte buis van Eustachius
gehoorgang
trommelvlies
trommelvlies
trekt naar binnen
buis van
Eustachius
gelijke luchtdruk
iets in het binnenoor is doorgedrongen of het binnenoor heeft beschadigd.
Barotrauma
Barotrauma is beschadiging van het middenoor veroorzaakt
door een luchtdrukverschil aan weerszijden van het trommelvlies.
De gehoorgang en het middenoor worden gescheiden door het trommelvlies. Het trommelvlies kan
beschadigd raken als de luchtdruk in de gehoorgang
en de luchtdruk in het middenoor niet gelijk zijn.
Normaal gesproken zorgt de buis van Eustachius, de
doorgang die het middenoor en de de neus-keelholte
met elkaar verbindt, ervoor dat de druk aan weerszijden van het trommelvlies gelijk blijft door lucht van
buiten in het middenoor toe te laten. Wanneer de druk
van de buitenlucht echter plotseling sterk verandert,
bijvoorbeeld tijdens het stijgen of dalen van een vliegtuig of tijdens diepzeeduiken, moet er lucht door de
buis van Eustachius stromen om de druk in het middenoor gelijk te maken.
Als de buis van Eustachius slecht functioneert door
bijvoorbeeld verkoudheid, kan er geen lucht in en uit
het middenoor stromen. Door het hierdoor ontstane
drukverschil kan het trommelvlies intrekken of naar
buiten bollen en zelfs scheuren en gaan bloeden. Als
het drukverschil zeer groot is, kan het ronde venster
zie pagina 1678
ongelijke luchtdruk
(de ingang naar het binnenoor vanuit het middenoor)
scheuren, waardoor vocht uit het binnenoor naar het
middenoor kan lekken. Wanneer er gehoorverlies of
duizeligheid optreedt tijdens een afdaling bij diepzeeduiken, wijst dit op weglekken van dit vocht. Als dezelfde symptomen zich voordoen bij het opstijgen, wijst
dit op de vorming van een luchtbel in het binnenoor.
Wanneer plotselinge drukveranderingen een vol
gevoel of pijn in het oor veroorzaken, kan het drukverschil vaak worden opgeheven en het onaangename
gevoel worden verminderd door een aantal handelingen. Als de buitendruk daalt, zoals in een klimmend
vliegtuig, moet de persoon proberen met open mond
te ademen, kauwgum te kauwen of te slikken. Hierdoor kan de buis van Eustachius worden geopend
zodat er lucht uit het middenoor kan stromen. Als de
buitendruk toeneemt, zoals in een dalend vliegtuig of
bij een duiker die dieper afdaalt, dient de neus te worden dichtgeknepen en de mond gesloten om vervolgens te proberen voorzichtig door de neus uit te ademen. Hierdoor wordt er lucht door de buis van
Eustachius geperst. Mensen met een infectie of allergie met neus- en keelklachten kunnen in een vliegtuig of tijdens duiken een onaangenaam gevoel in hun
oren krijgen. Als vliegen echter noodzakelijk is, kan
gebruik van neusdruppels (xylometazoline) of een
neusspray de verstopping verlichten en ervoor zorgen
dat de buis van Eustachius opengaat, waardoor de
druk aan weerszijden van het trommelvlies weer gelijk
wordt. Duiken dient vermeden te worden totdat de
infectie of allergie onder controle is.
Hoofdstuk 220
AANDOENINGEN VAN HET MIDDENOOR EN HET BINNENOOR
Myringitis
Myringitis is een infectie van het trommelvlies door een
virus of bacterie.
Het trommelvlies raakt ontstoken en op het oppervlak ontstaan kleine, met vocht gevulde blaasjes (vesiculae).
Er ontstaat plotseling pijn die 24 tot 48 uur aanhoudt. Er kan ook sprake zijn van enig gehoorverlies.
Een arts stelt myringitis vast na inspectie van het
trommelvlies met een otoscoop. De meeste patiënten
worden behandeld met pijnstillers en soms met antibiotica, omdat het niet gemakkelijk is vast te stellen of
het een virale of bacteriële infectie betreft. Een arts
kan de blaasjes eventueel doorprikken om de pijn te
verlichten.
Acute otitis media
Acute otitis media is een bacteriële of virale infectie van het
middenoor.
Acute otitis media ontstaat door een infectie door
virussen of bacteriën vaak als complicatie van een verkoudheid. Acute otitis media komt vaker bij kinderen
dan bij volwassenen voor. Volwassen en oudere kinderen hebben dezelfde symptomen en worden op
dezelfde wijze behandeld.
Het geïnfecteerde oor is pijnlijk en het trommelvlies is rood en staat bol. Bij de meeste patiënten
geneest acute otitis media vanzelf. Maar omdat moeilijk is te voorzien bij wie dit niet het geval is, behandelen sommige artsen de patiënten met antibiotica als
amoxicilline. Paracetamol of niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID’s) kunnen de pijn verlichten. Een neusspray met xylometazoline kan helpen en antihistaminica zijn zinvol bij allergie, maar
niet bij een verkoudheid.
Als iemand last heeft van hevige en aanhoudende
pijn en koorts en het trommelvlies staat bol, kan een
arts een paracentese uitvoeren, waarbij een sneetje in
het trommelvlies wordt gemaakt zodat vocht uit het
middenoor kan afvloeien. De opening, die het gehoor
niet aantast, geneest vrijwel altijd vanzelf. Bij mensen
die herhaaldelijk te maken krijgen met terugkerende
otitis media moet mogelijk een drainagebuisje (trommelvliesbuisje) in het trommelvlies worden aangebracht.
Otitis media seromucosa
Otitis media seromucosa is een aandoening waarbij zich
vocht in het middenoor ophoopt.
Otitis media seromucosa (otitis media met effusie,
OME) kan zich ontwikkelen vanuit nog niet volledig
genezen acute otitis media of een verstopte buis van
Eustachius. Otitis media seromucosa kan op elke leef-
1263
tijd ontstaan, maar komt vooral vaak voor bij kinderen.
Normaal gesproken wordt de druk in het middenoor drie tot vier keer per minuut aangepast aan
druk van de buitenlucht wanneer de buis van Eustachius zich opent tijdens het slikken. Als de buis van
Eustachius verstopt is, daalt de druk in het middenoor
gewoonlijk doordat zuurstof uit het middenoor in de
bloedbaan wordt opgenomen. Naarmate de druk daalt,
hoopt zich vocht op in het middenoor, waardoor het
trommelvlies naar binnen wordt getrokken. Meestal
bevat het vocht wat bacteriën. Symptomen van een
actieve infectie (zoals roodheid, pijn en pus) komen
echter zelden voor. Patiënten hebben vaak een vol
gevoel in het aangedane oor en kunnen een knappend
of krakend geluid horen bij het slikken. Vaak is er ook
sprake van gehoorverlies.
Een arts onderzoekt het oor om de diagnose te stellen. Met behulp van tympanometrie kan worden
vastgesteld of er vocht of lucht in het middenoor aanwezig is.
Behandeling
Afslinkende neusdruppels (decongestiva) als xylometazoline of oxymetazoline kunnen worden gebruikt
om verstopping (congestie) te verminderen en de buis
van Eustachius weer te openen. In de Verenigde Staten worden de meeste patiënten met deze aandoening
behandeld met antibiotica, hoewel dat meestal niet
nodig is.
Bij chronische symptomen (langer dan drie maanden) kan een arts paracentese uitvoeren, waarbij een
opening in het trommelvlies wordt gemaakt zodat
vocht uit het middenoor kan afvloeien. Een klein drainagebuisje (trommelvliesbuisje) kan in de opening
in het trommelvlies worden geplaatst om het vocht te
laten afvloeien en lucht in het middenoor toe te laten.
Chronische otitis media
Chronische otitis media is een aanhoudende infectie van het
middenoor.
Men spreekt van chronische otitis media wanneer
een permanente trommelvliesperforatie met afvloed
van secreet (pus) aanwezig is en wanneer zich in het
middenoor een cholesteatoom heeft ontwikkeld.
Chronische otitis media ontstaat doordat een acute
middenoorontsteking niet geneest. Meestal is er een
zie pagina 1600
zie pagina 447
zie kader op pagina 1601
zie pagina 1600
zie pagina 1253
zie kader op pagina 1601
1264
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Oorpijn
Oorpijn lijkt in het oor te ontstaan. De oorzaak
van de pijn kan binnen in het oor liggen maar
ook in nabijgelegen structuren van waaruit prikkels via dezelfde zenuwen naar de hersenen
worden gezonden. Dergelijke pijn wordt ‘uitstralende pijn’ genoemd.
Pijn die in het oor ontstaat, is vaak het gevolg
van een infectie. Een infectie van het middenoor
(otitis media) is de meest voorkomende oorzaak
van oorpijn bij kinderen. Infectie van de gehoorgang (otitis externa) is ook zeer pijnlijk en komt
zowel bij kinderen als bij volwassenen voor.
Oorpijn of een drukgevoel treedt ook op wanneer door verstopping van de buis van Eustachius (de verbinding tussen het middenoor en
de neusholte) de druk in het middenoor niet
meer gelijk kan worden gemaakt aan de druk
van de buitenlucht. Het treedt ook op bij vliegreizen en diepzeeduiken. De druk en pijn kan –
mits de buis van Eustachius functioneert – worden verlicht door te slikken of door druk op te
bouwen in de neus (neus snuiten).
Oorpijn door afwijkingen buiten het oor kan
worden veroorzaakt door infecties of gezwellen
in het gebied van de neus en de keel. Als
iemand met oorpijn geen aanwijsbare ooraandoening heeft, onderzoekt een arts verder de
neus, de neusbijholten, het gebit, het tandvlees,
het kaakgewricht, de tong, de amandelen, de
keel (farynx), het strottenhoofd (larynx), de
luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesofagus) en
de oorspeekselklieren. Kanker van een van
deze gebieden kan oorpijn veroorzaken.
pijnloze, mogelijk stinkende afscheiding van pus uit
het oor. Een aanhoudende infectie kan tot geleidingsslechthorendheid leiden door de geleidelijk groter
wordende trommelvliesperforatie en doordat delen
van de gehoorbeentjes worden vernietigd (de kleine
beentjes in het middenoor die het trommelvlies met
het binnenoor verbinden en geluiden van het uitwendige oor overbrengen naar het binnenoor). Verder kan
zich poliepweefsel ontwikkelen dat zich vanuit het
middenoor door de perforatie in het trommelvlies in
de gehoorgang kan uitbreiden. Andere ernstige complicaties zijn onder meer ontsteking van het binnenoor, aangezichtsverlamming en herseninfecties.
Bij sommige patiënten met chronische otitis media
ontstaat een cholesteatoom (een zich geleidelijk uitbreidende massa dode huidcellen) in het middenoor.
Door een cholesteatoom, dat beenweefsel vernietigt,
zie pagina 1253
neemt de kans op andere ernstige complicaties sterk
toe. Een arts stelt chronische otitis media vast bij
waarneming van pus of ophoping van huidachtig
materiaal in een gat of in een pocket in het trommelvlies waaruit vaak vocht vloeit.
Behandeling
Wanneer chronische otitis media opflakkert, maakt de
arts de gehoorgang en het middenoor grondig schoon
door middel van afzuigen. Vervolgens worden oordruppels met antibiotica en een corticosteroïd voorgeschreven, eventueel ook antibiotica algemeen. Wanneer het niet lukt de ontsteking in enkele weken tot
rust te krijgen, vindt een operatie plaats. Een cholesteatoom kan uitsluitend operatief worden verwijderd. Als dit niet gebeurt, kunnen er ernstige complicaties optreden.
Meestal kan het trommelvlies worden hersteld door
middel van tympanoplastiek. Als de keten van gehoorbeentjes is onderbroken, kan dit tegelijkertijd worden
hersteld.
Mastoïditis
Mastoïditis is een bacteriële infectie in de processus mastoideus, het bot achter het oor.
Deze aandoening kan acuut ontstaan vanuit een
acute otitis media of langzaam wanneer een niet of
onvoldoende behandelde ontsteking zich vanuit het
middenoor uitbreidt naar het omringende bot, de processus mastoideus.
Er kan zich pus in het bot ophopen (abces). De huid
over de processus mastoideus kan rood, gezwollen en
gevoelig worden. De oorschelp wordt zij- en neerwaarts geduwd (‘afstaande oorschelp’). Andere symptomen zijn koorts en pijn in en rond het oor. De pijn is
vaak aanhoudend en kloppend. Het gehoorverlies
neemt geleidelijk toe.
Uit CT-scans (computertomografie) blijkt dat de
luchtcellen (ruimten in beenderen die normaal met
lucht zijn gevuld) in de processus mastoideus vocht
bevatten. Naarmate mastoïditis zich verder ontwikkelt, worden deze ruimten groter. Bij onvoldoende
behandeling kan mastoïditis leiden tot ontsteking van
het labyrint met doofheid en duizeligheid, hersenvliesontsteking (meningitis), een hersenabces, bloedvergiftiging (sepsis) en overlijden.
De aandoening wordt behandeld met intraveneus
toegediende antibiotica. Er wordt een monster genomen van de afscheiding uit het oor om te bepalen welk
organisme de infectie veroorzaakt en welke antibiotica
het best kunnen worden gebruikt om de bacteriën te
vernietigen. Als het herstel eenmaal intreedt, wordt
mogelijk overgestapt op orale antibiotica, die ten minste twee weken worden ingenomen. Als zich in een bot
een abces heeft gevormd, moet dit operatief worden
gedraineerd (mastoïdectomie).
Hoofdstuk 220
AANDOENINGEN VAN HET MIDDENOOR EN HET BINNENOOR
Ziekte van Ménière
De ziekte van Ménière is een aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen van invaliderende duizeligheid (vertigo: een draaierig gevoel), gehoorverlies en
oorsuizen.
Vermoed wordt dat de aandoening wordt veroorzaakt doordat het volume van de vloeistof die normaal gesproken in het binnenoor aanwezig is, is toegenomen. Deze vloeistof wordt voortdurend aangemaakt
en weer opgenomen. Bij de ziekte van Ménière wordt
waarschijnlijk te weinig vloeistof opgenomen. De oorzaak hiervan is niet bekend.
De symptomen bestaan uit spontane aanvallen van
ernstige draaiduizeligheid, met misselijkheid en braken, gehoorverlies en oorsuizen. Deze symptomen
houden meestal twee tot drie uur aan en soms langer.
Het oorsuizen heeft voor en tijdens de aanval vaak een
dreunend karakter. Later is het meer sissend. De
patiënten nemen voor de aanval vaak een vol gevoel of
drukgevoel in het aangedane oor waar Na de aanval
herstelt het gehoor zich vaak. Afhankelijk van verdere aanvallen fluctueert het gehoor, maar het gaat in
de loop der jaren meestal geleidelijk achteruit. De aandoening treft meestal slechts één oor.
Bij een bepaalde vorm van de ziekte van Ménière
treden gehoorverlies en oorsuizen op maanden of
jaren voordat de eerste aanval van duizeligheid plaatsvindt. Nadat de aanvallen van duizeligheid beginnen,
kan het gehoor weer verbeteren.
Diagnose en behandeling
Een arts vermoedt de ziekte van Ménière vanwege de
karakteristieke symptomen van duizeligheid in combinatie met oorsuizen en gehoorverlies in één oor. Er
wordt gehooronderzoek en evenwichtsonderzoek uitgevoerd en er wordt soms een MRI-scan gemaakt om
eventuele andere oorzaken uit te sluiten. Een zoutarm
dieet en een vochtafdrijvend middel leiden bij sommige patiënten tot minder aanvallen. Tijdens een aanval kan de duizeligheid tijdelijk worden verlicht met
orale geneesmiddelen als meclozine, lorazepam of scopolamine. Scopolamine is ook als pleister verkrijgbaar.
Misselijkheid en braken kunnen worden verlicht met
behulp van zetpillen prochloorperazine.
Er zijn diverse chirurgische ingrepen bekend, maar
deze zijn niet werkelijk effectief. In Nederland worden
ze dan ook zelden toegepast. Bij dergelijke ingrepen
wordt de druk van de vloeistof in het binnenoor verlaagd of wordt de evenwichtsfunctie vernietigd. De
minst destructieve ingreep is plaatsing van een dun
filmpje van soepel plastic in het binnenoor om overtollig endolymfe af te voeren en zo de druk te verlagen. Om het evenwichtsorgaan te vernietigen, kan een
oplossing van gentamicine via het trommelvlies in het
middenoor worden gespoten. De behandeling levert
1265
het beste resultaat op als deze enkele keren wordt herhaald. Deze behandeling kan echter ook leiden tot
verder gehoorverlies. Door de nervus vestibularis door
te snijden wordt de evenwichtsfunctie voorgoed vernietigd, terwijl het gehoor behouden blijft. De duizeligheid kan hierdoor onder controle worden gebracht.
Neuronitis vestibularis
Neuronitis vestibularis is een aandoening die wordt gekenmerkt door een plotselinge, hevige aanval van draaiduizeligheid die wordt veroorzaakt door een ontsteking van de
evenwichtszenuw.
Deze aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt
door een virus. Neuronitis vestibularis kan zich voordoen als één enkele, opzichzelfstaande aanval van duizeligheid die enkele dagen aanhoudt, al komen bij veel
patiënten in de weken daarna nog aanvallen van minder hevige duizeligheid voor. De eerste aanval van
duizeligheid is meestal de hevigste. De aanval gaat
gepaard met misselijkheid en braken en duurt drie tot
zeven dagen. De ogen bewegen onwillekeurig met
snelle bewegingen van de aangedane zijde weg (een
verschijnsel dat ‘nystagmus’ wordt genoemd). Elke
volgende aanval is korter en minder hevig dan de
vorige en vindt vaak alleen dan plaats wanneer het
hoofd in een bepaalde stand staat. Het gehoor wordt
gewoonlijk niet aangetast.
Om de diagnose te stellen worden gehoortests
en een evenwichtsonderzoek uitgevoerd. Er wordt
meestal een MRI van het hoofd gemaakt om er zeker
van te zijn dat de symptomen niet worden veroorzaakt
door een andere aandoening, bijvoorbeeld een tumor.
De behandeling van duizeligheid is dezelfde als bij
de ziekte van Ménière en bestaat uit geneesmiddelen
als meclozine, lorazepam of scopolamine. Misselijkheid en braken kunnen worden verlicht met behulp
van zetpillen prochloorperazine. Als het braken lang
aanhoudt, moeten er mogelijk langs intraveneuze weg
vocht en elektrolyten worden toegediend. De duizeligheid gaat uiteindelijk vanzelf over.
Fractuur van het slaapbeen
Door een slag tegen het hoofd kan een fractuur ontstaan van
het rotsbeen en het slaapbeen (os temporalis, het schedelbot
dat een deel van de gehoorgang, het middenoor en het
binnenoor bevat).
Bij fracturen van het slaapbeen en het rotsbeen
scheurt vaak ook het trommelvlies en kunnen ook de
gehoorbeentjesketen en het slakkenhuis worden beschadigd.
zie pagina 462
1266
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Hoe ooraandoeningen de
aangezichtszenuw aantasten
Doordat de aangezichtszenuw door het oor
loopt, kan deze door aandoeningen van het
midden- of binnenoor worden aangetast. Zo
kunnen een middenoorontsteking en een
herpes-zoster-infectie van het oor zowel de
aangezichtszenuw als de gehoorzenuw aantasten. De aangezichtszenuw zwelt dan en
drukt tegen de opening in de schedel waar
deze doorheen loopt. De druk op deze zenuw
kan tijdelijke of permanente aangezichtsverlamming veroorzaken. De behandeling hangt
af van de aandoening die het probleem veroorzaakt.
gehoorzenuw
aangezichtszenuw
slaapbeen
opening
in schedel
Tumoren van de gehoorzenuw
Een tumor van de gehoorzenuw (neuroma acusticum, acusticusneurinoom, schwannoom vestibulis, tumor van de achtste zenuw) is een goedaardige tumor die ontstaat in de cellen
die zich rond een gehoorzenuw wikkelen (Schwann-cellen).
Tumoren van de gehoorzenuw groeien gewoonlijk
vanuit de evenwichtszenuw. Gehoorverlies, oorsuizen, duizeligheid en moeite om het evenwicht te
bewaren zijn de eerste symptomen. Als de tumor
groeit en andere delen van de hersenen samendrukt,
zoals de aangezichtszenuw (nervus facialis) of de drielingzenuw (nervus trigeminus), kan het aangezicht
slap en gevoelloos worden. Tot de eerste symptomen
behoren onder meer oorsuizen (tinnitus) in één oor,
gehoorverlies of duizeligheid wanneer de betreffende
persoon zich snel omdraait.
De diagnose kan in een vroeg stadium worden gesteld op basis van een MRI-scan en gehooronderzoek.
Deze tumoren worden afhankelijk van hun groeisnelheid operatief verwijderd, waarbij getracht wordt
de aangezichtszenuw en de gehoorzenuw zo mogelijk
te sparen.
Oorsuizen
gehoorgang
trommelvlies
Tot de symptomen behoren onder meer aangezichtsverlamming aan de zijde van de fractuur en ernstig gehoorverlies, waarbij sprake kan zijn van geleidingsslechthorendheid, perceptieslechthorendheid of
een combinatie van beide. Verder kan er sprake zijn
van bloedverlies uit het oor, bloed achter het trommelvlies of een vlekkerige blauwe verkleuring van de huid
achter het oor. Soms lekt er helder hersenvocht vanuit
de hersenen via de fractuur uit het oor of de neus.
Weglekken van hersenvocht betekent dat de hersenen
worden blootgesteld aan infecties.
De diagnose wordt gesteld door middel van een CTscan. Soms wordt langs operatieve weg getracht de
druk op de aangezichtszenuw op te heffen. Indien
nodig wordt de beschadiging van het trommelvlies en
van het middenoor weken of maanden later operatief
hersteld.
Onder oorsuizen (tinnitus) wordt verstaan het waarnemen
van geluid dat niet uit de omgeving afkomstig is en voor
anderen waarneembaar is.
Oorsuizen is een symptoom en geen specifieke aandoening. 10 tot 15% van de mensen heeft er (af en toe)
in enige mate last van.
Het is vrijwel altijd aanwezig bij lawaaibeschadiging en de ziekte van Ménière, vaak bij otosclerose,
binnenoorbeschadiging door infectie of medicamenten en soms bij presbyacusis.
Oorsuizen kan ook optreden bij aandoeningen die
niets te maken hebben met de oren, onder meer bij
bloedarmoede, hart- en vaatziekten als hoge bloeddruk en arteriosclerose, te langzaam werkende schildklier (hypothyreoïdie) en hoofdletsel. Een pulserend
geluid kan worden veroorzaakt door bepaalde tumoren, een verstopte ader, een aneurysma of andere aandoeningen van de bloedvaten.
Het geluid bij oorsuizen kan als zoemend, ruisend,
dreunend, fluitend en sissend worden omgeschreven.
Sommige mensen horen complexere geluiden die in de
loop van de tijd veranderen. Deze geluiden vallen meer
op in een stille omgeving en wanneer iemand zich niet
op iets anders concentreert. Mensen vinden oorsuizen
dan ook vaak het hinderlijkst wanneer ze proberen in
slaap te vallen. Oorsuizen wordt echter door iedereen
heel anders ervaren: sommigen vinden de symptomen
zeer storend, terwijl anderen ze draaglijk vinden.
Hoofdstuk 221
AANDOENINGEN VAN DE NEUS EN NEUSBIJHOLTEN
Diagnose en behandeling
Omdat oorsuizen veel voorkomt bij ooraandoeningen
wordt als eerste gehooronderzoek verricht. Vaak wordt
ook een MRI van het hoofd gemaakt en een CT-scan
van het slaapbeen (het schedelbeen waarin zich een
deel van de gehoorgang, het middenoor en het binnenoor bevinden) gemaakt.
Pogingen om vast te stellen welke aandoening het
oorsuizen veroorzaakt en hoe deze vervolgens moet
worden behandeld, mislukken vaak. Oorsuizen kan
1267
met behulp van diverse technieken draaglijk worden
gemaakt, zij het dat niet iedereen oorsuizen in
dezelfde mate kan verdragen. Vaak kan een hoortoestel het suizen onderdrukken. Veel mensen hebben
baat bij achtergrondmuziek om het oorsuizen te maskeren. Sommigen dragen een tinnitusmaskeerder, een
apparaat dat als een hoortoestel wordt gedragen en
voortdurend neutrale geluiden voortbrengt. In geval
van (vrijwel) totale doofheid kan een elektrische binnenoorprothese het oorsuizen verminderen.
HOOFDSTUK 221
Aandoeningen van
de neus en neusbijholten
Het bovenste gedeelte van de neus bestaat voornamelijk uit bot. Het onderste gedeelte wordt gesteund door
kraakbeen. In de neus bevindt zich een holle ruimte
(neusholte) die in tweeën wordt gedeeld door een dun
laagje kraakbeen en bot, het neustussenschot. In de
beenderen van het gezicht bevinden zich de neusbijholten, die in verbinding staan met de neusholte.
Omdat de neus uitsteekt, is deze bijzonder kwetsbaar voor verwondingen, waaronder fracturen. De
neus is ook gevoelig voor infecties, allergie, bloedingen en poliepen. Het neusslijmvlies kan ontstoken
raken (rhinitis). Deze ontsteking kan zich uitbreiden
naar de bekledende laag van de neusbijholten (rinosinusitis).
Neusfracturen
De neusbeentjes breken vaker dan de andere beenderen van het aangezicht. Bij een fractuur van de neus
raakt meestal de slijmvliesbekleding van het tussenschot beschadigd. Daardoor ontstaat er een bloedneus.
In veel gevallen wordt daarbij de neusrug naar één
kant gedrukt. Ook kan het kraakbeen van het neustussenschot breken. Als zich bloed ophoopt rond het
kraakbeen van het neustussenschot, kan dit afsterven.
Het afgestorven kraakbeen kan uiteenvallen, wat tot
een zadelvormige misvorming leidt waarbij de neusrug in het midden is ingevallen.
Diagnose en behandeling
In geval van een pijnlijke, bloedende en opgezwollen
neus na stomp letsel kan de neus gebroken zijn. De
pijn en de zwelling kunnen worden tegengegaan door
om de twee uur 15 minuten te koelen met ijs en het
hoofd bij het slapen wat hoger te leggen. Medische
zorg is dan wel nodig.
Doordat het slijmvlies en andere weke delen snel
opzetten, is het soms moeilijk de fractuur te lokaliseren. De neus dient daarom zeer snel te worden onderzocht (binnen een paar uur) of nadat de zwelling is
afgenomen, maar in ieder geval voordat de beentjes in
hun nieuwe stand vergroeien. Doorgaans stelt een arts
een gebroken neus vast door de neusrug voorzichtig te
onderzoeken op onregelmatigheden in vorm en stand,
ongewone bewegingen van botstructuren, tegen elkaar
schurende botstukken en op drukpijn. Een röntgenfoto kan voor een juiste bepaling van de stand van de
beentjes wel eens minder nauwkeurig zijn dan de ogen
en vingers van een arts.
Meestal wordt getracht de gebroken botdelen weer
op hun plaats te zetten (reponeren). Dit gebeurt bij
voorkeur direct of na enkele dagen als de zwelling eenmaal is verminderd. Door te wachten kan beter worden beoordeeld of de botdelen weer exact op hun
plaats zitten. Bij ernstige fracturen is operatief ingrijpen het beste. Bij volwassenen wordt een neusfractuur meestal onder plaatselijke verdoving gezet en bij
kinderen onder algehele narcose. Het bloed dat zich in
het neustussenschot heeft opgehoopt, wordt afgevoerd. De arts maakt een kleine insnijding in het
slijmvlies van het tussenschot om te voorkomen dat
het kraakbeen verloren gaat. In de neus worden
daarna tampons met zalf aangebracht terwijl de neus
uitwendig met een spalk wordt gestabiliseerd. Een
gebroken neus geneest in ongeveer zes weken. Fracturen van het neustussenschot zijn moeilijk te corrigeren en daarom is later vaak een chirurgische ingreep
noodzakelijk.
zie pagina 1250
1268
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Scheef neustussenschot
Normaal gesproken staat het neustussenschot recht.
Soms komt een scheefstand voor, veroorzaakt door een
aangeboren afwijking of een verwonding, waardoor
het ene neusgat veel kleiner is dan het andere en de
ene neushelft kleiner is dan de andere. Een lichte
scheefstand veroorzaakt geen klachten en hoeft niet te
worden behandeld. Een tussenschot dat zeer scheef
staat, kan echter de neus aan één kant verstoppen en
zo iemand vatbaar maken voor een ontsteking van de
neusbijholten (sinusitis), vooral als het scheve tussenschot de afvoer uit een van de bijholten naar de neusholte belemmert. Ook kan vaker een bloedneus optreden doordat de luchtstroom het slijmvlies van het
scheve tussenschot uitdroogt. Een scheef tussenschot
dat ademhalingsproblemen veroorzaakt, kan operatief
worden rechtgezet.
Perforatie van het tussenschot
In het neustussenschot kunnen zweertjes en openingen (perforaties) ontstaan door operatieve ingrepen
aan de neus, herhaaldelijk optredende wondjes (bijvoorbeeld door neuspeuteren) of door aandoeningen
als Wegener-granulomatose en syfilis. Frequent snuiven van cocaïne veroorzaakt zweertjes en perforaties,
doordat de bloedtoevoer afneemt.
De symptomen zijn onder andere korstvorming
rond de neusgaten en herhaaldelijk optredende neusbloedingen. Bij mensen met een kleine opening in het
neustussenschot kan de ademhaling een fluitend
geluid maken.
Een neuszalf vermindert de korstvorming. De perforaties kunnen met slijmvlies uit een ander gedeelte
van de neus worden hersteld of worden afgesloten met
een prothese van zachte, buigzame kunststof. De
meeste perforaties hoeven echter niet te worden hersteld, tenzij de bloedingen of de korstvorming een
groot probleem vormen.
Neusbloedingen
Neusbloedingen (epistaxis) hebben allerlei oorzaken,
meestal een infectie, neuspeuteren of een verwonding.
De kans op neusbloedingen is groter in koude, droge
winterlucht. Mensen die acetylsalicylzuur (aspirine)
of andere geneesmiddelen gebruiken die de bloedstolling beïnvloeden (antistollingsmiddelen of anticoagulantia), hebben vaker een neusbloeding. Sommige
mensen krijgen regelmatig een neusbloeding, anderen vrijwel nooit.
Meestal komt het bloed uit het vaatrijke gebied op
het voorste deel van het neustussenschot. Het kan
gaan om slechts een paar druppeltjes bloed of een
flinke stroom. De meeste neusbloedingen zijn niet zo
erg als ze eruitzien. Een bloeding uit het achterste deel
van de neus, die vaker bij ouderen voorkomt, is
gevaarlijker en moeilijker te behandelen.
Preventie en behandeling
De belangrijkste maatregelen om neusbloedingen te
voorkomen zijn: niet in de neus peuteren en ’s winters
zorgen voor luchtbevochtiging. Sommige mensen
hebben baat bij het aanbrengen van wat vaseline of
neuszalf op het voorste deel van het neustussenschot.
Een bloeding kan thuis meestal worden gestelpt
door de neus vijf tot tien minuten dicht te knijpen. Het
is belangrijk om de neus stevig dicht te knijpen en niet
te snel los te laten. Andere huismiddeltjes, zoals een
plastic zakje met ijsblokjes tegen de neus, tissuepropjes
in de neusgaten of het hoofd in een bepaalde stand
houden, zijn doorgaans niet doeltreffend.
Als de bloeding niet stopt door de neus dicht te
knijpen, moet een arts worden geraadpleegd. De arts
vult het bloedende neusgat op met een propje watten
dat in een bloedvatvernauwend middel is gedrenkt.
De neus wordt plaatselijk verdoofd met lidocaïne,
zodat de arts in de neus kan kijken om de plaats van
de bloeding te vinden. Vaak wordt aan kleine bloedingen verder niets gedaan. Bij ernstiger of steeds terugkerende bloedingen kan de arts de plaats van de bloeding afdichten (cauteriseren) met een chemische stof,
zilvernitraat, of met een elektrocauter (een cauterisatieapparaat waarbij hitte wordt geproduceerd door
elektriciteit). Een andere behandeling is plaatsing van
een lange absorberende tampon in het neusgat. De
tampon zwelt op wanneer deze in aanraking komt met
vocht en drukt de plaats van de bloeding dicht. Na
twee tot vier dagen wordt de tampon verwijderd. In
een enkel geval is het nodig om de gehele neusholte
aan één zijde op te vullen met een lange strook verbandgaas. Het verbandmateriaal wordt gewoonlijk na
drie tot vier dagen verwijderd.
Bij sommige mensen, vooral ouderen en mensen
met een vernauwing van de slagaders (arteriosclerose),
kan de plaats van de bloeding meer naar achter in de
neus liggen. Een bloeding in dit gebied is zeer moeilijk te stelpen en kan levensbedreigend zijn. Bij dit
type neusbloeding kan er een ballonnetje met een speciale vorm in de neus worden gebracht dat wordt
opgeblazen om de plaats van de bloeding dicht te
drukken. Behandelingen waarbij de neus wordt opgevuld zijn echter vaak onaangenaam en bemoeilijken
de ademhaling. Daarom worden mensen die op deze
wijze zijn behandeld, in het ziekenhuis opgenomen
waar ze zuurstof krijgen en antibiotica om infectie van
de neusbijholten te voorkomen. Vanwege het ongemak en de risico’s voor de ademhaling bij opvullen
van de neus kan de arts het bloedende vat cauteriseren
of afbinden terwijl hij door een klein kijkinstrument
(endoscoop) in de neus kijkt. De arts kan ook onder
Hoofdstuk 221
AANDOENINGEN VAN DE NEUS EN NEUSBIJHOLTEN
röntgendoorlichting een kleine katheter door de
bloedvaten opvoeren om op de plaats van de bloeding
materiaal te injecteren dat het bloedende vat afsluit.
1269
Poliepvorming in de neus
Poliepen ontstaan gewoonlijk in het gebied
waar de bijholten uitmonden in de neusholten, vaak vanuit het neustussenschot. Zij
kunnen de afvoer vanuit de neusbijholten
blokkeren. Daardoor kan zich vocht in de afgesloten bijholten ophopen, waardoor een
bijholteontsteking ontstaat. Neus en bijholtepoliepen kunnen operatief worden verwijderd of met neusspray met corticosteroïden
worden behandeld. Vaak worden beide behandelmethoden na elkaar toegepast.
Vestibulitis nasalis
Vestibulitis nasalis is een infectie van het gebied direct achter de neusgaten (het vestibulum nasi).
Kleine infecties bij de neusopening, meestal veroorzaakt door stafylokokken, kunnen leiden tot ontsteking van de haarzakjes van de neusharen (folliculitis)
en soms tot korstjes rond de neusopeningen. Deze
infecties genezen meestal met een zalf met bacitracine.
Ernstigere infecties leiden tot steenpuisten (furunkels) in het neusgat. Steenpuisten kunnen zich tot een
onderhuidse infectie (cellulitis) van de neuspunt uitbreiden. Infecties in dit gedeelte van het gezicht zijn
zorgwekkend, omdat hier vandaan aders naar de hersenen lopen. Er kan een levensbedreigende toestand
ontstaan aangeduid als sinus-cavernosustrombose als
de infectie zich via deze aders naar de hersenen verspreidt.
Furunkels in de neusopening moeten daarom worden behandeld met een oraal antibioticum. Tevens
wordt ook wel driemaal daags gedurende ongeveer
15 tot 20 minuten een warm, vochtig verband aangebracht. Grote steenpuisten of steenpuisten die niet op
behandeling met antibiotica reageren, moeten mogelijk operatief worden gedraineerd.
neusschelpen
neusholte
poliepen
Rhinitis
Rhinitis is een ontsteking en zwelling van het neusslijmvlies. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door een
verkoudheid of een allergie en wordt gekenmerkt door
een loopneus, verstopte neus en niezen.
De neus is het deel van de bovenste luchtwegen dat
het vaakst geïnfecteerd raakt. Rhinitis kan acuut
(kortdurend) of chronisch (langdurend) optreden.
Acute rhinitis wordt gewoonlijk veroorzaakt door een
virusinfectie, maar kan ook het gevolg zijn van een
allergie of een andere oorzaak hebben. Chronische
rhinitis gaat vaak gepaard met chronische sinusitis
(chronische rinosinusitis).
Virale rhinitis: acute virale rhinitis (verkoudheid)
kan door allerlei virussen worden veroorzaakt. De
symptomen zijn: loopneus, verstopte neus, niezen,
postnasal drip (vocht dat achter uit de neus naar de
keelholte lekt), hoesten en temperatuursverhoging.
Een verstopte neus kan worden verlicht door het
gebruik van een neusspray met oxymetazoline of xylometazoline. Deze zelfzorgmiddelen vernauwen de
bloedvaten in het neusslijmvlies. Een neusspray mag
slechts een beperkt aantal dagen worden gebruikt
omdat daarna, wanneer de werking van het geneesmiddel afneemt, het slijmvlies vaak nog erger opzwelt.
Dit verschijnsel wordt ‘rebound-effect’ genoemd.
Antihistaminica kunnen een loopneus tegengaan,
maar veroorzaken soms slaperigheid, vooral bij ouderen. Antibiotica hebben geen effect bij acute virale
rhinitis.
Allergische rhinitis: allergische rhinitis wordt veroorzaakt door een reactie van het immuunsysteem van
het lichaam op een bepaalde factor in de omgeving. De
omgevingsfactoren die vaak een dergelijke reactie
opwekken, zijn: stof, schimmels, pollen, grassen,
bomen en dieren. De symptomen zijn onder meer:
niezen, loopneus, verstopte neus en jeukende, tranende ogen. Een arts kan allergische rhinitis vaststellen op grond van de voorgeschiedenis (allergie in de
naaste familie) en bloed- en huidonderzoek.
zie pagina 1325
zie pagina 1162
zie pagina 1069
zie tabel op pagina 81
1270
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
De neusbijholten en hun ligging
De neusbijholten zijn holle ruimten in de
botstructuren rond de neus. De beide voorhoofdsholten liggen iets boven de wenkbrauwen. De twee kaakholten bevinden zich
in de jukbeenderen en de twee groepen zeefbeencellen liggen aan weerszijden van de
neusholten. De twee wiggebeensholten (niet
afgebeeld) bevinden zich achter de zeefbeencellen.
voorhoofdsholte
zeefbeencellen
kaakbeenholte
De symptomen worden voorkomen door de stof te
mijden die de allergische reactie veroorzaakt, iets dat
vaak echter onmogelijk is. Een neusspray met corticosteroïden vermindert de allergische reactie door
allerlei oorzaken en is relatief veilig, ook bij langdurig
gebruik. Antihistaminica kunnen een allergische reactie voorkomen en dus ook de symptomen. Sommige
antihistaminica veroorzaken ook slaperigheid, maar
de nieuwe antihistaminica vertonen deze bijwerkingen niet. Door injecties met de specifieke stof die de
allergie opwekt (desensibilisatie) kan een langdurige
tolerantie hiervoor worden opgebouwd, maar het kan
maanden of jaren duren tot een optimaal effect wordt
bereikt. Antibiotica verlichten de symptomen van
allergische rhinitis niet.
Atrofische rhinitis: atrofische rhinitis (ozaena) is
een vorm van chronische rhinitis waarbij het slijmvlies dunner wordt (atrofieert). Hierdoor worden de
neusgangen wijder (dilateren) en drogen uit. De cellen
die normaal in het neusslijmvlies voorkomen (cellen
die slijm afscheiden en met hun trilharen vuildeeltjes
verwijderen) worden vervangen door cellen die normaal in de huid worden aangetroffen. Deze aandoe-
ning is vaak erfelijk, maar kan ook ontstaan bij
iemand die een operatie aan de neus en bijholten heeft
ondergaan waarbij een aanzienlijke hoeveelheid weefsel en slijmvlies in de neus is weggenomen. Een langdurige bacteriële infectie van de binnenkant van de
neus kan ook een rol spelen.
In de neus vormen zich korstjes en er ontstaat een
zeer onaangename geur. Er kunnen steeds opnieuw
ernstige neusbloedingen optreden en de reukzin kan
verloren gaan (anosmie).
De behandeling heeft tot doel de korstvorming te
verminderen, de onaangename geur weg te nemen en
infecties terug te dringen. Lokaal toegepaste antibiotica als bacitracine, die in de neus worden aangebracht, doden de bacteriën. Oestrogeen en vitamine A
en D, als neusspray of oraal ingenomen, kunnen de
korstvorming verminderen doordat ze de slijmafscheiding bevorderen. Ook andere oraal of intraveneus toegediende antibiotica kunnen tijdelijk helpen. Chirurgische vernauwing van de te wijde neusdoorgangen
kan de korstvorming verminderen.
Rhinitis vasomotorica of hyperreactiviteit van het
neusslijmvlies is een vorm van rhinitis met neusverstopping, niezen en een loopneus (veelvoorkomende
symptomen van een allergie), terwijl er geen sprake
lijkt te zijn van een allergie. Bij sommige mensen reageert de neus sterk op irriterende stoffen (zoals stof en
pollen), parfum en luchtverontreiniging. De aandoening manifesteert zich onregelmatig, maar verslechtert door droge lucht. De kleur van het opgezwollen
slijmvlies loopt uiteen van helderrood tot paars. De
behandeling is gericht op verlichting van de symptomen. Het mijden van rook en irriterende stoffen en
verhoging van de luchtvochtigheid kunnen een gunstige uitwerking hebben.
Neuspoliepen
Poliepen zijn veelvoorkomende druppelvormige uitgroeiingen van het neusslijmvlies die kunnen ontstaan rond de uitmonding van de neusbijholten.
In tegenstelling tot poliepen in de dikke darm of
blaas duiden zij niet op een verhoogd risico van kanker, maar zijn slechts het gevolg van prikkeling en
ontsteking waarbij erfelijke factoren vaak een rol spelen. Er kan een biopt van de poliep worden genomen
om kanker uit te sluiten.
Poliepen kunnen tijdens een infectie ontstaan en
verdwijnen wanneer de infectie voorbij is, maar kunnen ook langzaam opkomen en dan blijven bestaan.
Veel mensen weten niet dat ze neuspoliepen hebben,
hoewel ze misschien last hebben van neusverstopping,
een loopneus, chronische infecties en verminderde
reukzin.
Mensen met neuspoliepen kunnen zeer allergisch
zijn voor acetylsalicylzuur en andere niet-steroïde
Hoofdstuk 221
AANDOENINGEN VAN DE NEUS EN NEUSBIJHOLTEN
anti-inflammatoire preparaten (NSAID’s). Ook ontwikkelt zich bij hen vaak astma.
Poliepen kunnen verschrompelen of verdwijnen
door een neusspray of orale tabletten met corticosteroïden te gebruiken. Operatieve verwijdering met
behulp van de endoscoop is nodig als poliepen de
luchtdoorgang blokkeren of veelvuldige infectie van
de neusbijholten veroorzaken doordat de afvoer uit de
bijholten wordt belemmerd. Poliepen groeien vaak
weer aan, tenzij de onderliggende oorzaak (irritatie,
allergie, infectie) wordt behandeld. Het gebruik van
een neusspray met corticosteroïden kan de aangroei
van poliepen afremmen of voorkomen. Soms moet
regelmatig endoscopische behandeling plaatsvinden.
Sinusitis
Sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten.
Sinusitis is een van de meest voorkomende medische aandoeningen. Sinusitis kan in elk van de vier
groepen neusbijholten ontstaan: de kaakholten, de
zeefbeenholten, de voorhoofdsholten en de wiggebeensholten. Meestal zijn verschillende bijholten
tegelijkertijd aangedaan. Sinusitis treedt bijna altijd
op in combinatie met een ontsteking van de neusgangen (rhinitis) en sommige artsen noemen de aandoening dan ook rinosinusitis. Rhinitis kan acuut (kortdurend) of chronisch (langdurend) zijn.
Acute sinusitis: acute sinusitis kan door allerlei
bacteriën worden veroorzaakt en ontstaat vaak als de
uitmonding van de neusbijholten geblokkeerd is. Een
dergelijke afsluiting is meestal het gevolg van een
virusinfectie van de bovenste luchtwegen, zoals een
verkoudheid. Bij een verkoudheid raakt de uitmonding van de bijneusholten vaak verstopt door de
gezwollen slijmvliezen van de neusholte. Lucht uit de
neusbijholten wordt in de bloedbaan opgenomen en
de druk in de holten neemt af, waardoor er pijn ontstaat en vocht in de holten wordt gezogen. Dit vocht is
een voedingsbodem voor bacteriën. Witte bloedcellen
en nog meer vocht verzamelen zich in de holten om de
bacteriën te bestrijden. Door deze instroom wordt de
druk hoger en neemt de pijn toe.
Allergieën kunnen ook zwelling van het slijmvlies
veroorzaken waardoor de uitmonding van de neusbijholten verstopt raakt. Mensen met een scheef neustussenschot hebben ook een hoger risico van verstopte
neusbijholten.
Chronische sinusitis: sinusitis wordt chronisch
genoemd als deze langer dan vier weken aanhoudt.
Soms is er sprake van een genetische aanleg. Soms
ontstaat chronische sinusitis van de kaakholte als
gevolg van een tandwortelabces dat zich naar de
bovengelegen sinus uitbreidt.
1271
Schimmelinfecties
van de neusbijholten
In de neus en neusbijholten van de meeste
gezonde mensen kunnen allerlei schimmels
voorkomen die normaal overal in de omgeving
worden aangetroffen. Onder bepaalde omstandigheden kunnen schimmels echter een ernstige ontsteking van de neus en neusbijholten
veroorzaken.
Een schimmelbal is een wildgroei van
schimmels bij mensen die verder gezond zijn.
Tot de symptomen behoren onder meer:
(druk)pijn in de neusbijholten, neusverstopping, vochtafvloeiing en chronische infectie.
Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk om de aangetaste bijholten open te maken en het schimmelmateriaal te verwijderen.
Allergische schimmelsinusitis is een aandoening waarbij schimmels een reactie veroorzaken die wordt gekenmerkt door hevige neusverstopping en de vorming van poliepen in de
neus en neusbijholten. De poliepen blokkeren
de neus en de ingangen naar de bijholten en
veroorzaken chronische ontsteking. Vaak is
slechts één zijde van de neus aangetast door
de poliepen en ontsteking. Meestal is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk om de bijholten te
openen en het schimmelmateriaal te verwijderen. Ook is langdurige behandeling nodig met
corticosteroïden, antibiotica en soms schimmeldodende geneesmiddelen die rechtstreeks
op het aangetaste gebied worden aangebracht
of via de mond worden ingenomen. Deze
geneesmiddelen zorgen ervoor dat de ontsteking afneemt en de schimmel verdwijnt. Maar
zelfs na langdurige behandeling is de kans zeer
groot dat de aandoening terugkomt.
Invasieve schimmelsinusitis is een zeer
ernstige aandoening die vooral ontstaat bij
mensen met een verzwakt immuunsysteem als
gevolg van chemotherapie of door ziekten als
slecht ingestelde diabetes, leukemie, lymfoom,
multipel myeloom of aids. De aandoening kan
zich snel uitbreiden. De symptomen zijn onder
meer: pijn, koorts en pusafscheiding uit de
neus. De schimmel kan zich uitbreiden naar de
oogkas, wat uitpuiling van het aangetaste oog
(proptosis) en blindheid veroorzaakt. Er wordt
een biopsie verricht om de diagnose te stellen.
De behandeling bestaat uit chirurgie en intraveneus toegediende schimmeldodende geneesmiddelen. De onderliggende ziekte moet ook
worden behandeld en een verzwakt immuunsysteem moet worden gestimuleerd.
1272
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Symptomen en diagnose
Bij acute sinusitis is het gebied rond de aangetaste
holte meestal pijnlijk, drukgevoelig en gezwollen. Een
kaakholteontsteking veroorzaakt kiespijn en hoofdpijn. Bij een voorhoofdsholteontsteking is de hoofdpijn ter hoogte van het voorhoofd gelokaliseerd.
Sinusitis van de zeefbeenholten veroorzaakt pijn achter en tussen de ogen en een zware voorhoofdspijn. De
pijn bij sinusitis van de wiggebeensholte is niet duidelijk afgebakend en kan aan de voorkant of achterkant
van het hoofd worden gevoeld.
Bij acute sinusitis kan er gele of groene pus uit de
neus vloeien. Koorts en koude rillingen kunnen erop
duiden dat de infectie zich vanuit de neusbijholten
verder heeft uitgebreid. Een verandering in het
gezichtsvermogen of een zwelling rond de ogen is een
ernstige complicatie die (binnen enkele minuten tot
een paar uur) tot blindheid kan leiden. Deze complicatie moet met spoed door een arts worden behandeld.
De symptomen van chronische sinusitis zijn
meestal veel minder uitgesproken en gaan minder
vaak gepaard met pijn. De meest voorkomende symptomen van chronische sinusitis zijn neusverstopping
en postnasal drip. Patiënten met sinusitis kunnen last
hebben van gekleurde afscheiding uit de neus en een
verminderd reukvermogen. Bij de patiënt kan een
algeheel gevoel van ziekzijn (malaise) bestaan.
Een arts stelt de diagnose op basis van de kenmerkende symptomen en, soms, een röntgenonderzoek.
Op röntgenfoto’s kan vocht in de neusbijholten zicht-
baar zijn, maar op een CT-scan kan de mate en ernst
van de sinusitis beter worden vastgesteld. In geval van
een kaakholteontsteking kan het gebit door middel
van een röntgenfoto op tandwortelabcessen worden
gecontroleerd. Soms wordt een dun kijkinstrument
(endoscoop) in de neus ingebracht om de uitmonding
van de bijholten te inspecteren en monsters van het
vocht te nemen voor een kweek. Deze ingreep kan
onder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van de
huisarts worden uitgevoerd.
Behandeling
De behandeling van sinusitis is gericht op verbetering van de afvoer uit de neusbijholte en op bestrijding van de infectie. Om te beginnen worden slijmvliesslinkende neussprays, zoals xylometazoline
voorgeschreven, maar deze kunnen maar gedurende
een beperkte tijd worden gebruikt. Zowel bij acute als
bij chronische sinusitis worden meestal ook antibiotica als amoxicilline of trimethoprim/sulfamethoxazol
(co-trimoxazol) gegeven, maar bij chronische sinusitis moet het antibioticagebruik langer worden voortgezet. Neusspoelingen met zout water kunnen helpen
de neusholten schoon en vochtig te houden. Wanneer
antibiotica niet effectief zijn, wordt er mogelijk operatief ingegrepen met als doel de bijholten uit te spoelen
en van materiaal voor kweek af te nemen, of om de
afvoer uit de neusbijholten te verbeteren, waardoor de
ontsteking vanzelf verdwijnt.
HOOFDSTUK 222
Aandoeningen van de keel
Aandoeningen van de keel (farynx) zijn onder meer
ontstekingen van de keelamandelen (tonsillen), van
het slijmvlies (faryngitis) en gezwellen.
Tonsillitis komt vooral voor bij kinderen, maar ook
wel bij volwassenen. Faryngitis komt meer voor bij
volwassenen. De oorzaken, symptomen en behandeling zijn voor beide groepen gelijk. Bij volwassenen
is soms gonorroe, een seksueel overdraagbare aandoening, de oorzaak van de keelinfectie. Aandoeningen
van het strottenhoofd (larynx) zijn ontstekingen, stembandpoliepen en -knobbeltjes, kanker, contactzweer-
zie pagina 1600
zie pagina 1276
zie pagina 1600
tjes, stembandverlamming en laryngokèles. Larynxpapillomen komen vooral bij kinderen voor.
Tonsillaire cellulitis (flegmone)
en peritonsillair abces
Tonsillaire cellulitis of flegmone is een bacteriële infectie
van het weefsel rond de keelamandelen. Een peritonsillair
abces is een ophoping van pus in het gebied rond de amandelen.
Soms kunnen de bacteriën die de keelamandelen infecteren (meestal streptokokken), zich dieper in het
omliggende weefsel verspreiden. Deze aandoening
wordt ‘flegmone’ of ‘cellulitis’ genoemd. Als de bacteriën ongehinderd kunnen doorgroeien, kan er een ophoping van pus (abces) ontstaan. Abcessen kunnen
Hoofdstuk 222
rondom de amandelen ontstaan (peritonsillair) of
naast de keel (parafaryngeaal). Abcessen komen wel
voor bij kinderen, maar worden vaker bij jongvolwassenen gezien.
Symptomen
Bij tonsillaire flegmone of een abces doet slikken
hevig pijn. De patiënt voelt zich ziek, heeft koorts en
probeert misschien de pijn te verminderen door het
hoofd naar de kant van het abces te buigen. Pijnlijke
krampen van de kauwspieren (trismus) bemoeilijken
het openen van de mond. Cellulitis veroorzaakt roodheid en zwelling boven de keelamandel en op het
zachte gehemelte. Een abces drukt de amandel naar
voren en de huig (het kleine zachte uitsteeksel achter
in de keel) is gezwollen en kan worden weggedrukt
naar de kant tegenover het abces.
Diagnose en behandeling
Een arts stelt de diagnose door de keel te bekijken.
Gewoonlijk worden er geen verdere onderzoeken uitgevoerd, maar als er twijfel bestaat of er al dan niet een
abces aanwezig is, kan een CT-scan worden gemaakt
om dit op te sporen. De arts kan, als hij een abces vermoedt, met een injectienaald in het gebied proberen
wat pus op te zuigen.
Antibiotica, zoals penicilline of clindamycine, worden intraveneus toegediend. Als er geen abces is,
neemt de infectie bij gebruik van antibiotica meestal
binnen 24 tot 48 uur af. Als er wel een abces is, moet de
arts in het abces een naald inbrengen of het insnijden
om de pus te laten afvloeien. Het gebied wordt eerst
verdoofd met een verdovingsspray of -injectie. De
behandeling wordt voortgezet met orale antibiotica.
Een peritonsillair abces komt nogal eens terug. Dit
kan worden voorkomen door tonsillectomie uit te voeren waarbij de keelamandelen worden verwijderd.
Deze ingreep wordt meestal vier tot zes weken na
genezing van de infectie uitgevoerd, of eerder als de
infectie niet of onvoldoende reageert op antibiotica.
Epiglottitis
Epiglottitis is een bacteriële infectie van het strotklepje (de
epiglottis).
Het strotklepje is een stug kraakbeenplaatje dat de
ingang naar het strottenhoofd (de larynx) en de luchtpijp afsluit tijdens het slikken. Soms raakt het strotklepje geïnfecteerd met een bacterie, meestal door een
infectie met Haemophilus influenzae. De infectie komt
het meest voor bij kinderen, maar sinds de opname
van de vaccinatie tegen de bacterie Haemophilus in het
Rijksvaccinatieprogramma komt dit organisme minder vaak voor. De zwelling die deze infectie veroorzaakt, kan de luchtweg blokkeren, ademhalingsproblemen veroorzaken en de dood tot gevolg hebben.
AANDOENINGEN VAN DE KEEL
1273
Doordat kinderen een nauwere luchtweg hebben dan
volwassenen, is epiglottitis bij hen gevaarlijker.
De symptomen zijn hevige keelpijn, koorts en een
hese stem. Doordat de infectie zich in het strotklepje
bevindt, ziet de achterwand van de keel er veelal niet
geïnfecteerd uit. Doordat door zwelling van het strotklepje de luchtweg steeds nauwer wordt, maakt de
patiënt een piepend, gierend geluid bij het inademen
(stridor) en verloopt de ademhaling steeds moeizamer.
De aandoening verergert snel.
Een arts denkt aan epiglottitis op grond van de
symptomen van de patiënt. Als de patiënt geen ademhalingsmoeilijkheden heeft, kan de arts met een spiegeltje achter in de keel kijken of een röntgenfoto laten
maken, waarop vaak de zwelling van het strotklepje
zichtbaar is. Soms kijkt de arts achter in de keel met
een dun, buigzaam kijkinstrument dat door de neus
wordt ingebracht.
Een patiënt die geen ademhalingsmoeilijkheden
heeft, krijgt antibiotica en wordt op een afdeling voor
intensieve zorg nauwlettend in de gaten gehouden. Bij
een patiënt die wel ademhalingsmoeilijkheden heeft,
wordt een kunststof ademhalingsbuisje via de mond of
neus in de luchtpijp ingebracht (endotracheale intubatie) om te voorkomen dat de zwelling de luchtweg afsluit. Soms is de luchtweg zo gezwollen dat er langs
deze weg geen buisje kan worden ingebracht. In dat geval moet er een opening aan de voorkant van de hals
worden gemaakt om het buisje rechtstreeks in de luchtpijp te brengen (tracheotomie of cricothyreotomie).
Laryngitis
Laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd (de larynx).
De meest voorkomende oorzaak van laryngitis is
een virale infectie van de bovenste luchtwegen, zoals
een verkoudheid. Laryngitis kan ook optreden bij
bronchitis of een andere ontsteking of infectie van de
bovenste luchtwegen. Overmatig stemgebruik, een
allergische reactie en inademing van prikkelende stoffen als sigarettenrook kunnen kortdurende (acute) of
langdurende (chronische) laryngitis veroorzaken. Een
bacteriële infectie van de larynx is zeldzaam.
De symptomen, die binnen enkele uren tot ongeveer een dag ontstaan, zijn onder meer heesheid of
zelfs stemverlies. Andere symptomen zijn een prikkelend of rauw gevoel in de keel en voortdurend de neiging hebben om de keel te schrapen. De symptomen
zijn afhankelijk van de ernst van de ontsteking. Ernstige infecties kunnen gepaard gaan met koorts, een
algeheel gevoel van ziekzijn (malaise), slikproblemen
en keelpijn.
zie pagina 1600
zie pagina 1568
1274
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Stembandproblemen
In ontspannen toestand vormen de stembanden een V-vormige opening waardoor ongehinderd lucht
kan passeren. De stembanden zijn geopend bij het spreken en gesloten bij het slikken.
Door een spiegeltje achter in de mond van de patiënt te houden kan een speciaal hiervoor opgeleide
arts vaak de stembanden zien en controleren of er problemen zijn, zoals contactzweren, poliepen,
knobbeltjes, verlamming of kanker, die de spraak kunnen aantasten. Verlamming kan een stemband
(eenzijdig) of beide stembanden (tweezijdig – niet getoond) aantasten.
normale
stembanden
contactzweer
poliep
knobbeltjes
eenzijdige
verlamming
kanker
onderzoek van
de stembanden
De diagnose wordt gesteld op grond van de typische
symptomen en stemveranderingen. Het achterste gedeelte van de keel kan worden bekeken met een spiegeltje of een dun, buigzaam kijkinstrument, waarbij
roodheid en mogelijk ook een zwelling van de bekleding van het strottenhoofd zichtbaar kunnen zijn.
Omdat strottenhoofdkanker heesheid kan veroorzaken, dient een patiënt bij wie de symptomen langer
dan enkele weken aanhouden, op kanker te worden
onderzocht.
De behandeling van virale laryngitis is afhankelijk
van de symptomen. Door de stem rust te geven (door
niet te praten), veel te drinken en te stomen worden de
symptomen verlicht en de genezing bevorderd. Fluisteren kan het strottenhoofd echter juist meer irriteren.
Laryngitis kan ook worden verbeterd door een eventueel bestaande bronchitis te behandelen. Een antibioticum wordt alleen gegeven als de infectie door een
bacterie wordt veroorzaakt.
zie pagina 1276
onderzoeksresultaten
Stembandknobbeltjes en -poliepen
Stembandknobbeltjes en -poliepen zijn goedaardige gezwellen die heesheid veroorzaken.
Stembandknobbeltjes en -poliepen zijn gelijksoortige aandoeningen die voornamelijk ontstaan door
verkeerd stemgebruik (langdurig zingen of schreeuwen). Een knobbeltje of poliep kan ook ontstaan door
langdurige irritatie van het strottenhoofd, zoals door
inademing van sigarettenrook of verontreinigde lucht,
of als er ’s nachts maagzuur terugvloeit (reflux). Deze
gezwellen lijken op elkaar, maar een poliep is vaak
groter en steekt iets meer uit dan een knobbeltje.
De symptomen zijn onder meer chronische heesheid en hoorbaar gebruik van ‘valse lucht’ bij het spreken, verschijnselen die vaak in een periode van dagen
tot weken ontstaan. Een arts stelt de diagnose door de
stembanden met een dun, buigzaam kijkinstrument te
onderzoeken. Soms wordt er een klein stukje weefsel
weggenomen voor microscopisch onderzoek (biopsie)
om uit te sluiten dat het weefsel kwaadaardig is.
De behandeling is erop gericht alles te vermijden
wat het strottenhoofd irriteert en de stem rust te
geven. Als verkeerd stemgebruik de oorzaak is, kan
Hoofdstuk 222
een logopedist de patiënt leren hoe deze moet spreken
en zingen zonder de stembanden onnodig zwaar te
belasten (stemtherapie). De meeste knobbeltjes verdwijnen bij deze behandeling, maar poliepen moeten
meestal operatief worden verwijderd om de normale
stem terug te geven.
Contactzweertjes van
de stembanden
Contactzweertjes zijn ruwe, pijnlijke plekjes op het slijmvlies
van het kraakbeen waaraan de stembanden zijn bevestigd.
Contactzweertjes worden meestal veroorzaakt door
stemmisbruik bij krachtig spreken, vooral wanneer
iemand begint te praten. Deze zweertjes komen vaak
voor bij leraren, predikanten, vertegenwoordigers,
advocaten en andere mensen die in hun beroep veel
moeten spreken. Roken, hardnekkige hoest en terugvloeien (reflux) van maagzuur kunnen ook contactzweertjes veroorzaken.
De symptomen zijn onder meer lichte pijn bij spreken of slikken en heesheid in verschillende gradaties.
Een arts stelt de diagnose door de stembanden met
een dun, buigzaam kijkinstrument (flexibele laryngoscoop) te onderzoeken. Soms wordt er voor microscopisch onderzoek een stukje weefsel verwijderd (biopsie) om uit te sluiten dat het zweertje kwaadaardig is.
De behandeling bestaat uit ten minste zes weken
stemrust door zo min mogelijk te praten, zodat de
zweertjes kunnen genezen. Om nieuwe zweertjes te
voorkomen, moeten mensen bij wie contactzweertjes
ontstaan leren hun stem anders te gebruiken (stemtherapie). Een logopedist kan deze therapie geven. Als
terugvloeien van maagzuur het probleem is, bestaat de
behandeling uit het gebruik van zuurbindende middelen. Daarnaast is het belangrijk om twee uur voor het
slapen gaan niet meer te eten en het hoofd wat hoger
te leggen tijdens het slapen.
AANDOENINGEN VAN DE KEEL
1275
Symptomen en diagnose
Stembandverlamming kan de spraak, de ademhaling
en het slikvermogen aantasten. Door de verlamming
kunnen er bij het inademen voedsel en vloeistoffen in
de luchtpijp (trachea) en longen terechtkomen. Wanneer één stemband verlamd is, klinkt de stem hees.
Dit gaat gepaard met een hoorbaar gebruik van ‘valse
lucht’ bij het spreken. De luchtweg is doorgaans niet
geblokkeerd omdat de functionerende stemband aan
de andere kant voldoende opengaat. Wanneer beide
stembanden verlamd zijn, is de stem zwakker, maar
klinkt verder normaal. De ruimte tussen de verlamde
stembanden is echter zeer klein, waardoor de luchtweg te nauw is. Zelfs matige lichamelijke inspanning
bemoeilijkt de ademhaling en veroorzaakt bij elke
ademhaling een hees, piepend geluid.
De arts probeert de oorzaak van de verlamming op
te sporen. Het strottenhoofd, de bronchiën of de slokdarm kunnen worden onderzocht met een dun, buigzaam kijkinstrument. Ook kan een MRI- of CT-scan
(computertomogram) van hoofd, hals, borst en schildklier nodig zijn of röntgenfoto’s van de slokdarm.
Behandeling
Het eerste doel van de behandeling is voorkomen dat
de verlamde stemband de luchtweg afsluit. Als slechts
één zijde is verlamd, kan een zogeheten ‘thyroplastiek’
worden uitgevoerd waarbij de verlamde stemband in
een optimale positie wordt geplaatst om een normalere
spraak mogelijk te maken. Bij tweezijdige verlamming
is het nodig om de luchtweg voldoende open te houden. Een tracheotomie (operatieve ingreep waarbij via
de hals een opening in de luchtpijp wordt gemaakt)
kan dan noodzakelijk zijn. Deze opening kan blijvend
of tijdelijk zijn. Bij een andere ingreep, een arytenoïdectomie, worden de stembanden blijvend van elkaar
gescheiden, waardoor de luchtweg wijder wordt. Deze
ingreep verslechtert echter de stemkwaliteit.
Stembandverlamming
Laryngokèles
Stembandverlamming is het onvermogen om de spieren te
bewegen die de stembanden besturen.
Stembandverlamming kan een of beide stembanden
aantasten. De verlamming kan het gevolg zijn van
hersenaandoeningen als een hersentumor of een cerebrovasculair accident (CVA), een demyeliniserende
ziekte of beschadiging van de zenuwen naar het
strottenhoofd. Een zenuwbeschadiging kan worden
veroorzaakt door een tumor van de schildklier, een
zwelling van de lymfeklieren in de hals of de borstholte, verwonding, een virusinfectie van de zenuwen
of door neurotoxinen (stoffen die zenuwweefsel vergiftigen of vernietigen) als lood of de gifstoffen (toxinen)
die bij difterie worden gevormd.
Laryngokèles zijn uitstulpingen van het slijmvlies van een
deel van het strottenhoofd (larynx).
Een laryngokèle kan naar binnen uitpuilen, wat heesheid en vernauwing van de luchtweg veroorzaakt, of
naar buiten, waardoor een zichtbare bobbel in de hals
ontstaat. Laryngokèles zijn gevuld met lucht en kunnen
uitzetten wanneer iemand krachtig met gesloten mond
en dichtgeknepen neus uitademt. Laryngokèles komen
soms voor bij musici die een blaasinstrument bespelen.
Op een CT-scan zien laryngokèles er glad en eivormig uit. Ze kunnen geïnfecteerd raken of zich vullen
met slijmachtig vocht. Meestal worden ze operatief
verwijderd.
zie pagina 560
HOOFDSTUK 223
Kanker van de stemband
en het strottenhoofd
Stagering en prognose
Neus- en keelkanker worden vanwege bepaalde overeenkomsten vaak beschouwd als één soort kanker.
Deze tumoren komen voor in het strottenhoofd (de larynx), de holten in de beenderen rond de neus (neusbijholten), de neusdoorgangen en het bovenste gedeelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte), en
de amandelen. Kanker van de mondholte lijkt in een
aantal opzichten sterk op neus-keelkanker. Omdat
deze vormen van kanker de dood tot gevolg kunnen
hebben, dient een patiënt met neus-keelkanker bij wie
de behandeling niet is aangeslagen, alle noodzakelijke
maatregelen te treffen. De patiënt moet een openhartig gesprek met de arts hebben over verdere medische
zorg en de behoefte aan zorg in de terminale fase.
Kanker van de stembanden en het strottenhoofd (de
larynx), een gebied in het hoofd-halsgebied waar vaak
kanker ontstaat, komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Het roken van sigaretten en alcoholmisbruik zijn de bekendste oorzakelijke factoren.
Stagering is de wijze waarop artsen beschrijven hoe
ver de kanker is gevorderd. Hierbij worden de grootte
en mate van uitgroei van de kanker beoordeeld. Stagering is een hulpmiddel voor de arts om de behandeling en de prognose te bepalen. Kanker van het strottenhoofd wordt ingedeeld naar grootte en plaats van
de oorspronkelijke tumor, het aantal en de grootte van
de metastasen in de lymfeklieren in de hals en aanwijzingen voor metastasen in verder gelegen delen in het
lichaam. Kanker in stadium I is het minst gevorderd,
kanker in stadium IV het verst.
Hoe groter de tumor en hoe verder de kanker zich
heeft uitgebreid, des te slechter de prognose. Als een
tumor ook is doorgedrongen in spierweefsel, bot of
kraakbeen, is de kans op genezing kleiner. Van de
patiënten met kleine kwaadaardige tumoren geneest
circa 90%. Bij de patiënten met kanker die is uitgezaaid naar de omliggende lymfeklieren, is dat minder
dan 50%. Patiënten met metastasen voorbij de omliggende lymfeklieren hebben weinig kans dat zij langer
dan 2 jaar leven.
Symptomen en diagnose
Behandeling
Deze vorm van kanker ontstaat meestal op de stembanden en veroorzaakt vaak heesheid. Iemand die langer dan twee weken hees is, moet daarom een arts
raadplegen. Kanker in andere delen van het strottenhoofd veroorzaakt pijn en moeite met slikken of
ademhalen. Soms is een knobbel in de hals echter het
eerste symptoom. Deze knobbel is het gevolg van uitzaaiing (metastasering) van de kanker naar een lymfeklier.
Om de diagnose te stellen inspecteert een arts het
strottenhoofd met een flexibele of starre laryngoscoop
(een kijkinstrument om het strottenhoofd te bekijken)
en verricht hij een biopsie (verwijdering van een
stukje weefsel voor microscopisch onderzoek). Een
biopsie wordt meestal onder algehele verdoving in een
operatiekamer uitgevoerd. Soms wordt een biopsie
onder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van de
arts verricht.
De behandeling hangt af van het stadium waarin de
kanker zich bevindt en de exacte plaats in het strottenhoofd. Bij kanker in een vroeg stadium wordt
radiotherapie (bestraling) toegepast. Doorgaans is
radiotherapie niet alleen gericht op het kankergezwel,
maar ook op de lymfeklieren aan beide zijden van de
hals, omdat deze vormen van kanker zich vaak daarheen uitzaaien. Men geeft de voorkeur aan radiotherapie boven chirurgie, omdat hierbij de normale stem
kan worden behouden. Bij kanker van het strottenhoofd in een zeer vroeg stadium biedt microchirurgie
(soms in de vorm van lasertherapie) echter evenveel
kans op genezing en behoud van de stem. Er is dan
meestal slechts één behandeling nodig.
Tumoren van meer dan 2 cm en tumoren die zijn
binnengedrongen in bot- of kraakbeenweefsel, worden
meestal behandeld met combinatietherapie, bijvoorbeeld radiotherapie en chirurgie waarbij het strottenhoofd en de stembanden gedeeltelijk of geheel worden
weggenomen (partiële of totale laryngectomie). Radiotherapie kan ook worden gecombineerd met chemotherapie. Deze behandeling biedt evenveel kans op
genezing als de combinatie van radiotherapie en chirurgie, en bij een aanzienlijk aantal mensen blijft de
Kanker van het strottenhoofd
zie pagina 677
zie pagina 45
zie pagina 1041
1276
Hoofdstuk 223
KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD
stem behouden. Chirurgie kan echter alsnog noodzakelijk zijn als er na deze behandeling nog tumorresten aanwezig zijn. Als de kanker te ver gevorderd is
voor chirurgie of radiotherapie, kan chemotherapie de
grootte van de tumor en de pijn doen afnemen, maar
de kans op genezing is klein.
De behandeling gaat vrijwel altijd gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Door een operatie kunnen het
slik- en spraakvermogen worden aangetast. In dat geval
is revalidatie noodzakelijk. Er zijn methoden ontwikkeld waarmee mensen zonder stembanden kunnen
spreken, vaak met een uitstekend resultaat. Afhankelijk van het specifieke weefsel dat is weggenomen, kan
plastische chirurgie worden toegepast. Radiotherapie
kan huidveranderingen veroorzaken (zoals irritatie en
roodheid, jeuk en haaruitval), littekenvorming, verlies
van smaak en een droge mond. Soms wordt ook gezond
weefsel vernietigd. Patiënten van wie het gebit wordt
blootgesteld aan radiotherapie, moeten vooraf hun
gebit laten saneren en ongezonde gebitselementen
laten verwijderen, omdat een tandheelkundige behandeling na radiotherapie een minder goede kans van slagen heeft en er ernstige infecties van het kaakbeen
kunnen optreden. Vooral chemotherapie heeft allerlei
bijwerkingen, afhankelijk van het gebruikte middel;
deze bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, braken, gehoorverlies en infecties.
Kanker van de neus
en neusbijholten
Kanker van de neus en neusbijholten ontstaat voornamelijk in de kaakholten en de zeefbeenholten Deze
vorm van kanker is zeldzaam in Nederland, maar niet
in Japan en onder de Bantoebevolking van ZuidAfrika. De oorzaak van deze vorm van kanker is niet
bekend. Wel staat vast dat deze vaker voorkomt bij
mensen die regelmatig bepaalde soorten hout- en
metaalstof inademen. Chronische sinusitis wordt niet
als een oorzaak van deze vorm van kanker beschouwd.
Doordat de tumor in de bijholten ruimte heeft om
te groeien, krijgen de meeste mensen pas in een gevorderd stadium symptomen, onder meer pijn, het gevoel
alsof de neus verstopt is, dubbelzien, neusbloedingen
en loszittende gebitselementen in het kaakbeen onder
de betreffende holte. Deze symptomen zijn het gevolg
van de druk van de tumor op omliggende weefselstructuren.
Kanker van de neusbijholten wordt behandeld met
een combinatie van chirurgie en radiotherapie. Dankzij de recente vooruitgang in de operatietechnieken
kunnen tumoren nu in hun geheel worden verwijderd
zonder onaangetaste delen van het gezicht (zoals het
oog) te beschadigen en kan het uiterlijk beter worden
gereconstrueerd. Hoe eerder de kanker wordt behandeld, des te beter de prognose. Maar de overlevings-
1277
Spreken zonder stembanden
Om te kunnen spreken zijn geluidsgolven (trillingen) nodig en een middel om deze trillingen in
woorden om te vormen. De stembanden zorgen
normaal gesproken voor de trillingen, die vervolgens door de tong, het gehemelte en de lippen
tot spraakklanken worden omgevormd. Mensen
bij wie de stembanden zijn verwijderd, kunnen
hun spraak terugkrijgen als de trillingen op een
andere manier tot stand kunnen worden gebracht, omdat hun tong, gehemelte en lippen nog
steeds in staat zijn om van deze nieuwe trillingen
woorden te maken. Er zijn drie manieren waarop
mensen zonder strottenhoofd geluidstrillingen
kunnen produceren: slokdarmspraak, een elektrolarynx of een ‘Groninger knoopje’.
Bij slokdarmspraak wordt de patiënt geleerd
om lucht in de slokdarm in te slikken en de lucht,
net als bij ‘boeren’, geleidelijk te laten ontsnappen om een geluid voort te brengen. Slokdarmspraak is moeilijk aan te leren en kan voor anderen slecht verstaanbaar zijn, maar er zijn geen
chirurgische ingrepen of mechanische hulpmiddelen voor nodig.
De elektrolarynx is een triltoestel dat als
geluidsbron fungeert wanneer het tegen de hals
wordt gehouden. Het brengt een kunstmatig,
mechanisch geluid voort. Een elektrolarynx is
eenvoudiger te gebruiken en te verstaan dan
slokdarmspraak, maar er zijn batterijen voor
nodig en het toestel moet worden meegedragen.
Een ‘Groninger knoopje’ is een eenrichtingsklep die langs operatieve weg wordt ingebracht
tussen de luchtpijp (trachea) en de slokdarm
(oesofagus). Tijdens uitademing leidt de klep
lucht de slokdarm in, waardoor geluid ontstaat.
Het gebruik van een ‘Groninger knoopje’ vergt
veel oefening, maar veel mensen kunnen er uiteindelijk zonder veel moeite en vloeiend mee
spreken. De klep kan vele maanden blijven zitten, maar moet elke dag worden gereinigd. Als
de klep niet goed functioneert, kunnen per ongeluk voedsel of vloeistoffen in de luchtpijp komen.
Sommige soorten kleppen werken alleen als de
opening in de luchtpijp met een vinger wordt
dichtgehouden, terwijl andere soorten ‘handsfree’ functioneren.
kans is over het algemeen klein. Slechts ongeveer 10
tot 20% van de mensen leeft na het stellen van de diagnose langer dan vijf jaar.
zie kader op pagina 1270
1278
Sectie 19
KEEL, NEUS EN OREN
Een knobbel in de hals
Een arts kan een abnormale knobbel in de hals
ontdekken bij iemand die geen andere symptomen heeft. De meeste knobbels zijn vergrote
lymfeklieren, die groter kunnen worden door een
nabijgelegen infectie, zoals een keelinfectie. Een
vergrote lymfeklier kan echter ook door kanker
worden veroorzaakt. Het kan daarbij gaan om
kanker van de lymfeklier (lymfoom) of kanker die
zich vanuit elders in het lichaam naar de lymfeklier heeft uitgezaaid (metastase). Elke knobbel
die langer dan een paar dagen aanwezig blijft,
dient daarom door een arts te worden onderzocht. Pijnloze knobbeltjes geven meer aanleiding tot zorg dan pijnlijke, omdat pijnlijke klieren
meestal door een infectie worden veroorzaakt.
De arts onderzoekt eerst oren, neus, keel,
strottenhoofd, amandelen, tongwortel, schildklier en speekselklieren. Vaak wordt ook het
achterste gedeelte van de keel met een spiegeltje of een dun buigzaam kijkbuisje onderzocht.
Meer onderzoek is nodig bij ontbreken van een
duidelijke infectiebron of een zichtbaar kwaadaardig plekje. Het eerste onderzoek betreft vaak
een naaldbiopsie van de vergrote lymfeklier,
maar kan ook een CT-scan of MRI van hoofd en
hals zijn. Kinderen, bij wie de knobbeltjes zeer
vaak door een infectie worden veroorzaakt, krijgen vaak antibiotica toegediend. Gewoonlijk
worden röntgenfoto’s van het bovenste deel van
het maag-darmkanaal, een schildklierscan en
een CT-scan van de borst gemaakt om andere
delen van het lichaam op kanker te controleren.
Soms is direct onderzoek van het strottenhoofd
(laryngoscopie), de longen (bronchoscopie) en
de slokdarm (oesofagoscopie) noodzakelijk.
Wanneer er kankercellen in een vergrote lymfeklier in de hals worden gevonden en er geen
tekenen van kanker elders in het lichaam zijn,
worden de gehele lymfeklier met de kankercellen en de lymfeklieren en vetweefsel eromheen
verwijderd. Als de tumor groot genoeg is, kunnen ook de halsader (vena jugularis interna)
samen met nabijgelegen spierweefsel en zenuwen worden weggenomen. Vaak wordt ook
radiotherapie toegepast.
Kanker van de neus-keelholte
Kanker van de neusdoorgangen en het bovenste
gedeelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte)
kan bij kinderen en jongvolwassenen voorkomen.
Kanker van de neus-keelholte is zeldzaam in Neder-
land, maar in Azië is het een van de meest voorkomende vormen van kanker. Deze vorm van kanker
komt ook vaker voor bij Aziatische immigranten. Bij
Aziaten die in Nederland geboren zijn, komt de aandoening iets minder vaak voor dan bij hun geïmmigreerde ouders.
Het Epstein-Barr-virus, dat de ziekte van Pfeiffer
veroorzaakt, speelt een rol bij het ontstaan van kanker
van de neus-keelholte. Daarnaast hebben kinderen en
jongvolwassenen die veel zoute vis eten een groter
risico van kanker van de neus-keelholte, vooral als ze
weinig vitaminen binnenkrijgen.
Vaak is het eerste symptoom een aanhoudende verstopping van de neus of de buis van Eustachius, wat
een vol gevoel of pijn in de oren en gehoorverlies kan
veroorzaken, meestal éénzijdig. Als de buis van Eustachius verstopt is, kan zich vocht ophopen in het middenoor. De patiënt kan pus- of bloedafscheiding uit de
neus hebben. Incidenteel raakt een gedeelte van het
gezicht of een oog verlamd. De kanker breidt zich
vaak uit naar de lymfeklieren in de hals.
De kanker wordt gediagnosticeerd door een biopsie
van de tumor, waarbij een stukje weefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. Er wordt een
CT- of MRI-scan van hoofd en hals gemaakt om te
bepalen hoe ver de kanker zich heeft uitgebreid. De
tumor wordt behandeld met radiotherapie en chemotherapie. Als de tumor groot is of blijft bestaan, kan
operatief ingrijpen noodzakelijk zijn. In totaal overleeft 35% van de patiënten ten minste de eerste vijf
jaar na de diagnose. Vroegtijdige behandeling verbetert de prognose aanzienlijk.
Kanker van de amandelen
Kanker van de amandelen komt voornamelijk voor bij
mannen en houdt nauw verband met roken en alcoholconsumptie. Deze vorm van kanker breidt zich
vaak uit naar de lymfeklieren in de hals. Kanker van
de amandelen komt het meest voor bij mensen in de
leeftijd van 50 tot 70 jaar.
Vaak is keelpijn het eerste symptoom. De pijn
straalt gewoonlijk uit naar het oor aan dezelfde kant
als de aangetaste amandel. Soms is een knobbel in de
hals echter het eerste symptoom. Deze knobbel is het
gevolg van uitzaaiing (metastasering) van de kanker
naar een lymfeklier. Een arts stelt de kanker vast door
een biopsie van de amandel uit te voeren, waarbij een
stukje weefsel wordt weggenomen voor microscopisch
onderzoek. Het gebruikelijke onderzoek bestaat uit
een laryngoscopie (onderzoek van het strottenhoofd),
bronchoscopie (onderzoek van de bronchiën) en een
oesofagoscopie (onderzoek van de slokdarm). Deze
gebieden worden onderzocht vanwege de aanzienlijke
kans (tot 10%) dat er nog meer kwaadaardige tumoren
zijn.
Hoofdstuk 223
KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD
De behandeling bestaat veelal uit radiotherapie en
chirurgie. Bepaalde typen chemotherapie zijn ook
effectief, althans in combinatie met radiotherapie. Tijdens de operatie kunnen de tumor, de lymfeklieren in
de hals en een deel van de kaak worden weggenomen.
Er zijn belangrijke vorderingen geboekt op het gebied
van plastische chirurgie na chirurgisch ingrijpen om
1279
de kanker weg te nemen, resulterend in aanzienlijke
verbeteringen wat betreft functie en uiterlijk. Ongeveer 50% van de patiënten overleeft minimaal de eerste vijf jaar na de diagnose. Het precieze cijfer is echter
afhankelijk van het stadium van de kanker toen de
behandeling werd uitgevoerd.