Sjabloon Vergadering
advertisement
Melding Ongewenst gedrag door derden A. Algemene gegevens Datum registratie: … Datum en tijdstip feiten: … Vonden de feiten plaats tijdens de werkuren? ☐ Ja ☐ neen Plaats feiten: … Identiteit betrokken medewerker: … Identiteit derde: … Hoedanigheid derde (vb. bezoeker, leverancier,…): … B. Feiten Vormen Uitingen Intentie derde zoals beleefd dr slachtoffer ☐ Agressie / geweld ☐ verbaal ☐ ☐ Pesten ☐ lichaamstaal ☐ ziektebeeld ☐ andersvalide ☐ dementie ☐ verslavingen ☐ psychisch probleem ☐… ☐ Fysisch letsel (aangifte arbeidsongeval!) ☐ Ongewenst seksueel/ relationeel gedrag ☐ aanrakingen ☐ vanuit hevige emotie na begrijpbare frustratie ☐ emotioneel leed (aangifte arbeidsongeval!) ☐ Stalking ☐ slagen ☐ vanuit hevige emotie die niet goed te begrijpen valt ☐ materiële schade ☐ Racisme ☐ verwonding ☐ Andere: … ☐ gevoel van psychische bedreiging ☐ Discriminatie ☐ fysiek (andere dan hoger aangegeven) ☐ gevoel van fysieke bedreiging ☐ Verkeersagressie ☐ Materiële agressie ☐ gevoel van seksuele bedreiging ☐ Carjacking ☐ Beroving ☐ mail, chat, internet ☐ opschriften intentioneel (wetens willens) Gevolgen ☐ geen ☐ Afpersing ☐ Andere: … C. Aanleiding van agressie ☐ ☐ ☐ ☐ Te lange wachttijd Ontevredenheid over dienstverlening Emotioneel ten gevolge van gebeurtenis Onder invloed van alcohol of drugs ☐ sanctionerend optreden ☐ geen duidelijke aanleiding ☐ andere: … D. Maatregelen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Er zijn geen verdere stappen noodzakelijk. Aangifte bij politie? ☐ Neen ☐ ja, PV-nummer: … Ik wens een gesprek met een vertrouwenspersoon (zie folder ad valvas en op intranet). Ik wens een gesprek met de preventieadviseur psychosociale aspecten (zie folder ad valvas en op intranet). Andere: … Bezorg dit meldingsformulier aan één van de vertrouwenspersonen of de preventieadviseur. 1/1
