Het model van verklaring op erewoord downloaden.

DIENSTENCHEQUES
Verklaring op eer
(Dit document dient bewaard te blijven in uw dossier en moet bij een eventuele controle kunnen
worden voorgelegd)
Ik ondergetekende [NAAM, voornaam]
Geboren op [datum], te [geboorteplaats]
Woonachtig te [adres]
Optredend als bestuurder/zaakvoerder/lasthebber/persoon bevoegd om de dienstenchequeonderneming met erkenning in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest te binden [schrappen wat niet
past] [Naam van de onderneming]:
waarvan de maatschappelijke zetel is gelegen [Adres]:
met KBO Nummer [Ondernemingsnummer] :
en waarvan het erkenningsnummer bij het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is [nummer]:
bevestig op heden :
a)
de voorbije drie jaar geen bestuurder, zaakvoerder, lasthebber of persoon om de
onderneming te verbinden, geweest te zijn van een onderneming waarvan de erkenning
werd ingetrokken met toepassing van de artikelen 2septies, 2octies en 2nonies, met
uitzondering van artikel 2nonies, §1, c; van het koninklijk besluit van 12 december 2001
betreffende de dienstencheques, zoals gewijzigd door het besluit van de Brusselse
Hoofdstedelijke Regering van 2 februari 2017;
b)
de voorbije vijf jaar niet veroordeeld geweest te zijn voor enig misdrijf begaan op fiscaal of
sociaal vlak of krachtens hoofdstuk IV/1 “strafrechtelijke bepalingen en administratieve
geldboeten” van de wet van 20 juli 2001 tot bevordering van buurtdiensten en –banen;
c)
niet ontzet te zijn uit mijn burgerlijke en politieke rechten.
Voor waar en echt verklaard,
Gedaan te [plaats], op [datum]
Naam, voornaam en handtekening
1