Zorginhoudelijke afspraken DEFINITIEF

Zorginhoudelijke afspraken 2013 ketenpartners
Huisartsenzorg regio Arnhem
Dit document is bedoeld voor de huisarts, praktijkondersteuner en assistente
Voetzorg
Binnen de DBC diabetes is voetzorg gecontracteerd. Dit betekent dat de consulten die zijn gemaakt
bij de podotherapeut en pedicure voor patiënten met SIMMS 1,2 of 3 die zijn geïncludeerd in de
Diabetes DBC worden betaald uit de DBC door de Zorggroep.
U kunt in overleg met uw patiënt ervoor kiezen hen te verwijzen naar de podotherapeut of pedicure.
Er zijn geen kosten voor de patiënt verbonden indien er een schriftelijke verwijzing (of via het KIS
vanaf 1 juli 2013) is van huisarts naar podotherapeut of pedicure.
De SIMMS klasse dient te worden vastgesteld door de huisarts/praktijkondersteuner.
De deelnemende podotherapeuten en pedicures kunt u binnenkort vinden op de website.
SIMMS klasse 0 valt niet binnen de DBC vergoeding.
De pedicure en podotherapeuten verlenen de zorg volgens het CvZ standpunt en de zorgmodule
Preventie Diabetische Voetulcera:
http://www.provoet.nl/websites/provoet/docs/Zorgmodule_Preventie_Diabetische_Voetulcera_ver
sie_2011_DEFINITIEF_2.pdf
Verwijsgegevens
De patiënt wordt door de huisarts/POH verwezen naar de podotherapeut of pedicure. Kijk daarbij
ook naar wat de patiënt nog zelf kan (bijvoorbeeld nagels knippen) Vanaf juli 2013 zal dit via het KIS
gebeuren. De podotherapeut of pedicure rapporteert haar bevindingen vanaf juli 2013 ook in het KIS.
Voor die tijd zal de verwijzing en rapportage op papier gebeuren.
De huisarts / POH verschaft de podotherapeut of pedicure de volgende informatie;






Verwijsbrief: inclusief vermelding verwijzing binnen ketenzorg, verwezen volgens
zorgstraat diabetes
Aanvullende informatie, zoals onder meer:
NAW gegevens verwijzende praktijk
NAW. gegevens cliënt (inclusief geboortedatum, BSN nummer en
verzekeringsgegevens)
Simm’s classificatie
Individueel zorgplan indien aanwezig
1
Terugrapportage van podotherapeut/pedicure naar huisarts





NAW gegevens patiënten
Categorie patiënt (SIMMS klasse)
Contactmomenten per patiënt
Behandeldoel (SMART)
Behandelresultaat (uitkomst)
Verwijzing naar podotherapeut of pedicure
PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit. PAV = perifeer arterieel vaatlijden
Classificatie
Risicoprofiel
Controlefrequentie
Verwijzing naar
huisarts/ POH
Aantal consulten
Simm’s 0
Geen verlies
van PS of PAV
1 maal per 12 maanden
-
0
Simm’s 1
Verlies PS of
PAV zonder
tekenen van
lokaal
verhoogde druk
1 maal per 6 maanden
Pedicure met
DM aantekening
of medische
pedicure
Max 8 keer instrumentele
behandeling door pedicure
van een half uur
Simm’s 2
Verlies PS en/of
PAV en /of
tekenen lokaal
verhoogde druk
1 maal per 3 maanden
Podotherapeut/
pedicure
Max 8 keer instrumentele
behandeling door pedicure
van een half uur
Uitgebreid voetonderzoek
eenmaal per jaar van 1 uur
door podotherapeut
Een of tweemaal per jaar
podotherapeutisch consult
van een half uur afhankelijk
van zorgprofiel door
podotherapeut
Simm’s 3
Ulcus of
amputatie in de
voorgeschieden
is
1 maal per 1-3 maanden
Podotherapeut/
Pedicure
Max 12 keer instrumentele
behandeling door pedicure
van een half uur
Uitgebreid voetonderzoek
tweemaal per jaar van totaal
2 uur.
Tweemaal per jaar een
podotherapeutisch consult
van een half uur door
podotherapeut.
2
Instrumentele behandelingen
De instrumentele behandelingen worden hoofdzakelijk uitgevoerd door de pedicure. De patiënten
(Simms 1-2-3 ) die al onder behandeling bij de pedicure zijn blijven daar voor de instrumentele
behandeling. Alleen bij complicaties of verhoogd risico komen de podotherapeuten in beeld. Indien
de situatie weer stabiliseert (of een ulcus is weer gesloten ) gaat de patiënt retour naar de pedicure.
Indien de podotherapeut een instrumentele behandeling uitvoert, telt dit mee in het maximum
aantal instrumentele behandelingen. Goede afstemming tussen podotherapeut en pedicure is
noodzakelijk.
Wondbehandeling:
Indien na 4 uur (8 behandelingen van een half uur) geen genezingstendens bij de patiënten die in de
eerste lijn worden behandeld dan moet dit doorgegeven worden aan de betreffende
huisartsenpraktijk. De huisarts kan vervolgens de beslissing nemen de patiënt door te verwijzen naar
de tweede lijn.
Indien de patiënt in de eerste lijn blijft geldt een maximum van 16 keer wondbehandeling
(Max. 4 uur extra )
Deze wondbehandeling gaat niet ten koste van de controles/onderzoeken en instrumentele
behandelingen die volgens de zorgmodule geleverd moeten worden.
Diëtisten
Binnen alle DBC’s is dieetadvisering gecontracteerd. Dit betekent dat de consulten die zijn gemaakt
bij de diëtist voor patiënten die zijn geïncludeerd in de Diabetes (vanaf 1 januari 2013) COPD (vanaf
1 januari 2013 of VRM (vanaf 1 april 2013) DBC worden betaald uit de DBC door de Zorggroep. De
deelnemende diëtisten kunt u vinden op de website.
U kunt in overleg met uw patiënt ervoor kiezen hen te verwijzen naar de diëtist. Er zijn geen kosten
voor de patiënt verbonden indien er een schriftelijke verwijzing (of via het KIS vanaf 1 juli 2013) is
van huisarts naar diëtist.
Er mag gemiddeld voor alle verwezen patiënten gemiddeld 3 uur gedeclareerd worden door de
diëtist bij de Zorggroep, maximaal per individuele verwezen patiënt 5 uur. We gaan ervan uit dat
ongeveer 15 % van de patiënt gebruik maakt van dieetadvisering bij de diëtist.
Let op: bij de VRM Zorggroep worden de consulten van de diëtisten pas vanaf 1 april uit de DBC
betaald. Van 1 januari 2013 tot 1 april 2013 kan de diëtist nog rechtstreeks bij de zorgverzekeraar
declareren.
3
Verwijzing en rapportage huisarts
De patiënt wordt door de huisarts/POH verwezen naar de diëtist. Vanaf juli 2013 zal dit via het KIS
gebeuren. De diëtist rapporteert haar bevindingen vanaf juli 2013 ook in het KIS. Voor die tijd zal de
verwijzing en rapportage op papier gebeuren.
De huisarts / POH verschaft de diëtist de volgende informatie;


Verwijsbrief: inclusief vermelding verwijzing binnen ketenzorg, verwezen volgens zorgstraat
diabetes, COPD of VRM
Aanvullende informatie, zoals onder meer:
 NAW gegevens verwijzende praktijk
 NAW gegevens cliënt (inclusief geboortedatum, BSN nummer en
verzekeringsgegevens)
 Meest recente uitslagen LAB (glucose, HBA1C, Cholesterol, nierfunctie)
 Meetwaarden: lengte, gewicht, BMI
 Actuele medicatie
 Co-morbiditeit
Terugrapportage van diëtist naar huisarts






NAW gegevens patiënten
Categorie patiënt
Contactmomenten per patiënt
Uitgangsgewicht en behaald gewicht,
Behandeldoel (SMART)
Behandelresultaat (uitkomst)
Verwijsafspraken diëtist per zorgstraat
COPD
Doelstelling behandeling diëtist
•
handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassa
Verwijzing naar de diëtist
na het stellen van de diagnose COPD gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:
 BMI ≤ 21 kg/m2
 ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden
Relevante gegevens




diagnose: COPD, eventuele comorbiditeit
symptomen: dyspnoe, algehele malaise
medicatie: corticosteroïden, antibiotica, theofylline, beta-2-sympaticomimeticum
overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa.
4
DIABETES MELLITUS TYPE II
Doelstelling behandeling diëtist




optimaliseren bloedglucosewaarden: streven naar nuchtere bloedglucosewaarden 4,0-6,1
mmol/l (capillair bloed) of 4,5-6,9 mmol/l (veneus bloed), postprandiaal 4,0-9,0 mmol/l, HbA1c
<53 mmol/mol
optimaliseren bloeddruk en lipidenprofiel
preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties, te weten micro- en macroangiopathieën
optimaliseren lichaamsgewicht en middelomtrek
Verwijzing naar de diëtist
direct na het stellen van de diagnose en in de volgende situaties:
 volwassenen: indien er sprake is van overgewicht, ondergewicht, ongewenste gewichtstoename
of gewichtsverlies van meer dan 5 kg in 3 maanden en/of buikomvang bij vrouwen > 80 cm of bij
mannen > 94 cm en/of hypertensie en/of afwijkend vetspectrum in een latere fase dan na het
stellen van de diagnose
 bij verandering van de soort, dosering en toediening van de bloedglucoseverlagende medicatie
(tabletten en/of insuline)
 indien de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole
 indien onderzocht moet worden of de voedingsgewoonten van de patiënt een optimale
regulatie in de weg staan
 indien er sprake is van een niet optimale diabetesregulatie in het algemeen
 bij verandering van leef- of werkomstandigheden
 indien er sprake zou kunnen zijn van een eetprobleem
 indien er sprake is van maag-darm problematiek
 indien er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld
bij nierinsufficiëntie en gastroparese)
 indien er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn.
Relevante gegevens




diagnose: diabetes mellitus (DM) + typering (2 met/zonder te hoog gewicht), duur van de DM,
mogelijke complicaties (nefropathie, neuropathie, gastroparese), eventuele comorbiditeit
laboratoriumgegevens: HbA1c, glucose, totaal cholesterol, triglyceriden, HDL-cholesterol, LDLcholesterol (lipidenwaarden net na het stellen van de diagnose DM zijn niet geheel betrouwbaar
in verband met verstoring door hyperglycemie)
medicatie: orale bloedglucoseverlagende middelen/insuline soort, dosering en toediening
overig: lengte, gewicht(sverloop), middelomtrek, bloeddruk.
5
VRM
Binnen de gecoördineerde multidisciplinaire zorg inzake vasculair risicomanagement is de
dieetadvisering gericht op de volgende aspecten in samenhang met elkaar:
d1 hypercholesterolemie
d2 hypertensie
d3 overgewicht
1 hypercholesterolemie
Doelstelling behandeling diëtist
verlagen van de kans op coronaire hartziekten door:
 verbeteren van de TC/HDL ratio (< 5 mmol/l)
 verhogen van de inname van groente, fruit, volkoren graanproducten en omega-3-vetzuren
Verwijzing naar de diëtist
na het stellen van de diagnose:
 hypercholesterolemie, eventueel in combinatie met diabetes mellitus en/of te hoog gewicht
(BMI > 25 kg/m2) en/of hypertensie
 erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol (TC) > 8 mmol/l of
totaal-cholesterol/HDL-ratio > 8).
indien er sprake is van:
 personen zonder coronaire hartziekten met eerstegraads familieleden < 60 jaar met coronaire
hartziekten
 patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden
 personen zonder hart- en vaatziekten, maar wel met een verhoogd risico op coronaire
hartziekten volgens de SCORE risicokaart (≥ 20)
Relevante gegevens




diagnose: (familiaire) hypercholesterolemie/gecombineerde hyperlipidemie, eventuele
comorbiditeit
laboratoriumgegevens: totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, LDL-cholesterol
medicatie: lipidenverlagende middelen
overig: lengte, gewicht(sverloop)
6
2 hypertensie
Doelstelling behandeling diëtist


verlagen van de bloeddruk
ondersteunen van de bloeddrukverlagende medicatie.
Verwijzing naar de diëtist
indien er een sprake is van:
 een gemiddelde (van 2 controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger
 gebruik van antihypertensieve medicatie.
Relevante gegevens




diagnose: hypertensie, eventuele comorbiditeit
symptomen: hoofdpijn, duizeligheid
medicatie: anti-hypertensiva, diuretica
overig: lengte, gewicht(sverloop), risicoprofiel (te hoog gewicht, roken, overmatig of excessief
alcoholgebruik, geringe lichamelijke activiteit, onvolwaardige inname voedingsstoffen,
medicijngebruik, familiaire aanleg).
3 overgewicht
Doelstelling behandeling diëtist




reduceren lichaamsgewicht met ½-1 kg per week. Er wordt gestreefd naar een gewichtsafname
van 5-15% in een jaar om een maximale gezondheidswinst te bereiken. Het te bereiken
gewichtsverlies hangt onder andere af van de gezondheidstoestand van de patiënt bij aanvang
van de behandeling en van medicijngebruik.
streven naar gewichtsbehoud op lange termijn
het aanleren van een gezond eetpatroon
inzicht geven in eetgedrag en het veranderen van eetgedrag door middel van
zelfcontroletechnieken op gedragstherapeutische basis.
Verwijzing naar de diëtist
er is sprake van overgewicht/obesitas indien er sprake is van één van de volgende gegevens:
 BMI ≥ 25 kg/m2 en/of middelomtrek voor mannen ≥ 102 cm en voor vrouwen ≥ 88 cm
 BMI ≥ 25 kg/m2 en comorbiditeit
 bij jaarlijks een oplopende BMI en/of middelomtrek.
Relevante gegevens




diagnose: overgewicht/obesitas, eventuele comorbiditeit
laboratoriumgegevens: glucose, lipiden (inclusief triglyceriden), bloeddruk, HbA1c
medicatie: bij gewichtsregulatie, psychofarmaca, medicatie ter behandeling van comorbiditeit,
corticosteroïden, antihistaminica, antimigraine middelen
overig: lengte, gewicht(sverloop), relevante medische voorgeschiedenis.
7