Omschrijving In het kader van de multidisciplinaire zorgverlening

Omschrijving
In het kader van de multidisciplinaire zorgverlening verleent de Diëtist de volgende zorg:
A.
B.
C.
D.
ALGEMEEN
COPD
DIABETES MELLITUS TYPE II
VRM
A. ALGEMEEN
Omschrijving
In het kader van de gecoördineerde multidisciplinaire zorgverlening verleent de diëtist de
volgende dieetzorg zoals omschreven in de “Artsenwijzer” van de Nederlandse Vereniging van
Diëtisten.
Dieetbehandeling
Dieetbehandeling is het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan het
voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door
voeding beïnvloedbare stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Bij dieetbehandeling
is sprake van een medische indicatie. De basis voor een dieetbehandeling wordt gevormd door
multi- of monodisciplinaire dieetbehandelingsrichtlijnen. Er wordt gestreefd naar evidence based
handelen. De diëtist baseert haar adviezen op de Richtlijnen goede voeding, mits dit past binnen
de beperkingen van het betreffende dieet.
Een dieetadvies is voor veel mensen ingrijpend. Het niet meer ‘gewoon’ kunnen of mogen eten is
een aanzienlijke inbreuk op het dagelijkse leef- en eetpatroon en vraagt begrip en begeleiding.
Het inspelen op de leefomstandigheden van de patiënt is onontbeerlijk voor het volhouden van
het dieet om zo het gewenste resultaat te kunnen behalen. Een diëtist levert daarom maatwerk
voor de patiënt. Daarnaast is het motiveren en stimuleren tot de gewenste gedragsverandering
een belangrijk onderdeel van de dieetbehandeling.
Inhoud van de zorg
Een dieetbehandeling bestaat uit de volgende activiteiten:
 Kennis nemen van aanmelding door de Zorggroep: registratie van onder andere
persoonsgegevens, medische gegevens en aanvullende gegevens
 Kennis nemen van onderzoek door de Zorggroep, zodat beeld gekregen wordt van : onder
andere onderzoek naar verwachtingen, hulpvraag, medische voorgeschiedenis, huidige
laboratoriumwaarden en stofwisselingsgegevens, psychosociale gegevens, eetgedrag en
voedingstoestand
 diëtistische diagnosestelling: analyse van verkregen gegevens en formuleren van het
kernprobleem
 vaststellen behandelplan/behandeling: bepalen van de doelstelling van de behandeling en
het opstellen van het behandelplan, informeren van de andere zorgaanbieders
 uitvoeren van de behandeling
 evaluatie van resultaten en doelstelling van de behandeling
 afsluiting van de behandeling: registreren van eindgegevens, reden van afsluiting, maken van
vervolgafspraken, informeren van de andere zorgaanbieders
Verwijzing en terugrapportage
De patiënt wordt door de huisarts verwezen middels een verwijzingsformulier met relevante
aanvullende informatie (zie 'artsenwijzer' / www.artsenwijzer.info).
De diëtist geeft een terugrapportage aan de huisarts . Vanaf juli 2013 vindt rapportage plaats in
het KIS
B. COPD
Doelstelling behandeling diëtist
•
handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassa
Verwijzing naar de diëtist
na het stellen van de diagnose COPD gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:
 BMI ≤ 21 kg/m2
 ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden
 vetvrije massa index (VVMI) ≤ 16 kg/m2 (mannen) en ≤ 15 kg/m2 (vrouwen)
 BMI > 30 kg/m2
Relevante gegevens




diagnose: COPD, eventuele comorbiditeit
symptomen: dyspnoe, algehele malaise
medicatie: corticosteroïden, antibiotica, theofylline, beta-2-sympaticomimeticum
overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa.
C. DIABETES MELLITUS TYPE II
Doelstelling behandeling diëtist




optimaliseren bloedglucosewaarden: streven naar nuchtere bloedglucosewaarden 4,0-6,1
mmol/l (capillair bloed) of 4,5-6,9 mmol/l (veneus bloed), postprandiaal 4,0-9,0 mmol/l, HbA1c
<53 mmol/mol
optimaliseren bloeddruk en lipidenprofiel
preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties, te weten micro- en macroangiopathieën
optimaliseren lichaamsgewicht en middelomtrek
Verwijzing naar de diëtist
direct na het stellen van de diagnose en in de volgende situaties:
 volwassenen: indien er sprake is van overgewicht, ondergewicht, ongewenste gewichtstoename
of gewichtsverlies van meer dan 5 kg in 3 maanden en/of buikomvang bij vrouwen > 80 cm of bij
mannen > 94 cm en/of hypertensie en/of afwijkend vetspectrum in een latere fase dan na het
stellen van de diagnose
 bij verandering van de soort, dosering en toediening van de bloedglucoseverlagende medicatie
(tabletten en/of insuline)
 indien de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole
 indien onderzocht moet worden of de voedingsgewoonten van de patiënt een optimale
regulatie in de weg staan
 indien er sprake is van een niet optimale diabetesregulatie in het algemeen
 bij verandering van leef- of werkomstandigheden




indien er sprake zou kunnen zijn van een eetprobleem
indien er sprake is van maag-darm problematiek
indien er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld
bij nierinsufficiëntie en gastroparese)
indien er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn.
Relevante gegevens




diagnose: diabetes mellitus (DM) + typering (2 met/zonder te hoog gewicht), duur van de DM,
mogelijke complicaties (nefropathie, neuropathie, gastroparese), eventuele comorbiditeit
laboratoriumgegevens: HbA1c, glucose, totaal cholesterol, triglyceriden, HDL-cholesterol, LDLcholesterol (lipidenwaarden net na het stellen van de diagnose DM zijn niet geheel betrouwbaar
in verband met verstoring door hyperglycemie)
medicatie: orale bloedglucoseverlagende middelen/insuline soort, dosering en toediening
overig: lengte, gewicht(sverloop), middelomtrek, bloeddruk.
D. VRM
Binnen de gecoördineerde multidisciplinaire zorg inzake vasculair risicomanagement is de
dieetadvisering gericht op de volgende aspecten in samenhang met elkaar:
d1 hypercholesterolemie
d2 hypertensie
d3 overgewicht
d1 hypercholesterolemie
Doelstelling behandeling diëtist
verlagen van de kans op coronaire hartziekten door:
 verbeteren van de TC/HDL ratio (< 5 mmol/l)
 verhogen van de inname van groente, fruit, volkoren graanproducten en omega-3-vetzuren
Verwijzing naar de diëtist
na het stellen van de diagnose:
 hypercholesterolemie, eventueel in combinatie met diabetes mellitus en/of te hoog gewicht
(BMI > 25 kg/m2) en/of hypertensie
 erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol (TC) > 8 mmol/l of
totaal-cholesterol/HDL-ratio > 8).
indien er sprake is van:
 personen zonder coronaire hartziekten met eerstegraads familieleden < 60 jaar met coronaire
hartziekten
 patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden
 personen zonder hart- en vaatziekten, maar wel met een verhoogd risico op coronaire
hartziekten volgens de SCORE risicokaart (≥ 20)
Relevante gegevens




diagnose: (familiaire) hypercholesterolemie/gecombineerde hyperlipidemie, eventuele
comorbiditeit
laboratoriumgegevens: totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, LDL-cholesterol
medicatie: lipidenverlagende middelen
overig: lengte, gewicht(sverloop)
d2 hypertensie
Doelstelling behandeling diëtist


verlagen van de bloeddruk
ondersteunen van de bloeddrukverlagende medicatie.
Verwijzing naar de diëtist
indien er een sprake is van:
 een gemiddelde (van 2 controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger
 gebruik van antihypertensieve medicatie.
Relevante gegevens




diagnose: hypertensie, eventuele comorbiditeit
symptomen: hoofdpijn, duizeligheid
medicatie: anti-hypertensiva, diuretica
overig: lengte, gewicht(sverloop), risicoprofiel (te hoog gewicht, roken, overmatig of excessief
alcoholgebruik, geringe lichamelijke activiteit, onvolwaardige inname voedingsstoffen,
medicijngebruik, familiaire aanleg).
d3 overgewicht
Doelstelling behandeling diëtist




reduceren lichaamsgewicht met ½-1 kg per week. Er wordt gestreefd naar een gewichtsafname
van 5-15% in een jaar om een maximale gezondheidswinst te bereiken. Het te bereiken
gewichtsverlies hangt onder andere af van de gezondheidstoestand van de patiënt bij aanvang
van de behandeling en van medicijngebruik.
streven naar gewichtsbehoud op lange termijn
het aanleren van een gezond eetpatroon
inzicht geven in eetgedrag en het veranderen van eetgedrag door middel van
zelfcontroletechnieken op gedragstherapeutische basis.
Verwijzing naar de diëtist
er is sprake van overgewicht/obesitas indien er sprake is van één van de volgende gegevens:
 BMI ≥ 25 kg/m2 en/of middelomtrek voor mannen ≥ 102 cm en voor vrouwen ≥ 88 cm
 BMI ≥ 25 kg/m2 en comorbiditeit
 bij jaarlijks een oplopende BMI en/of middelomtrek.
Relevante gegevens




diagnose: overgewicht/obesitas, eventuele comorbiditeit
laboratoriumgegevens: glucose, lipiden (inclusief triglyceriden), bloeddruk, HbA1c
medicatie: bij gewichtsregulatie, psychofarmaca, medicatie ter behandeling van comorbiditeit,
corticosteroïden, antihistaminica, antimigraine middelen
overig: lengte, gewicht(sverloop), relevante medische voorgeschiedenis.