Scriptie-Meten-is

Meten is weten?
Meten is weten?
Wat is het belang van verschillende metingen (die in de
audicienpraktijk uitgevoerd kunnen worden) voor een
succesvolle hoortoestelaanpassing
Werkstuk in het kader van de opleiding tot Vakbekwaam Audicien
Auteur: Coert Dagelet
Amersfoort, mei 2003.
1
Meten is weten?
Inhoudsopgave:
1
INLEIDING ................................................................................................. 5
2
TOONAUDIOMETRIE ................................................................................ 6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8
8.1
8.2
8.3
8.4
Inleiding ....................................................................................................................... 6
Wat is het doel van de meting? ................................................................................... 6
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 10
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 13
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 14
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 14
SPRAAKAUDIOMETRIE.......................................................................... 18
Inleiding ..................................................................................................................... 18
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 18
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 19
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 20
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 21
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 21
MCL-METING .......................................................................................... 23
Inleiding ..................................................................................................................... 23
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 23
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 23
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 24
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 24
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 25
UCL-METING........................................................................................... 26
Inleiding ..................................................................................................................... 26
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 26
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 28
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 28
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 29
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 29
LUIDHEIDSPERCEPTIE-TEST ............................................................... 31
Inleiding ..................................................................................................................... 31
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 32
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 33
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 35
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 35
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 35
FUNCTIONAL GAIN METING ................................................................. 37
Inleiding ..................................................................................................................... 37
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 38
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 38
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 38
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 38
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 38
REAL-EAR MEASUREMENT (ALGEMEEN) ........................................... 39
Inleiding ..................................................................................................................... 39
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 39
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 39
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 40
2
Meten is weten?
8.5
8.6
9
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 43
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 44
REUR- EN REUG-METING ..................................................................... 45
9.1
9.2
9.3
Inleiding ..................................................................................................................... 45
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 46
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 48
10
REAR-, REAG- EN REIG-METING ....................................................... 49
10.1
10.2
10.3
11
11.1
11.2
11.3
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
13
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
14
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
15
15.1
15.2
15.3
16
16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6
17
17.1
17.2
17.3
17.4
17.5
17.6
18
Inleiding ..................................................................................................................... 49
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 49
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 50
REOR- EN REOG-METING .................................................................. 51
Inleiding ..................................................................................................................... 51
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 51
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 52
RECD-METING ..................................................................................... 53
Inleiding ..................................................................................................................... 53
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 53
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 53
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 54
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 54
BALANSTEST ....................................................................................... 56
Inleiding ..................................................................................................................... 56
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 56
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 56
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 56
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 56
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 57
RICHTINGHORENTEST....................................................................... 58
Inleiding ..................................................................................................................... 58
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 58
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 58
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 59
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 59
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 59
FASEVERSCHIL-METING.................................................................... 60
Inleiding ..................................................................................................................... 60
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 60
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 60
SIGNAAL-IN-RUIS TEST ...................................................................... 61
Inleiding ..................................................................................................................... 61
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 61
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 61
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 63
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 63
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 63
EVALUATIEMETING TUSSENTIJDS ................................................... 64
Inleiding ..................................................................................................................... 64
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 64
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 64
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 65
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 65
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 65
TEVREDENHEIDSMETING.................................................................. 66
3
Meten is weten?
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
Inleiding ..................................................................................................................... 66
Wat is het doel van de meting? ................................................................................. 66
Welke meetmethoden zijn er?................................................................................... 66
Aandachtspunten voor het meten. ............................................................................ 69
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren? .................................................... 70
Welke bijdrage levert het aan een hoortoestelaanpassing? ..................................... 70
19
OVERIGE METINGEN .......................................................................... 71
20
DANKWOORD ...................................................................................... 72
21
SAMENVATTING EN CONCLUSIE ...................................................... 73
22
REFERENTIES ..................................................................................... 74
4
Meten is weten?
1 Inleiding
“If we cannot measure something, we do not know much about it”
(Lord Raleigh, 1842-1919, pionier op het gebied van de akoestiek).
Bij mijn aantreden in dit vak was het eerste dat mij opviel, dat er zo weinig gemeten wordt. Ik
kom zelf uit de IT-branche waar alles zeer concreet is. Niets wordt aan het toeval of gevoel
overgelaten. De afgelopen jaren heb ik mij als audicien vaak afgevraagd: Waarom lukt deze
aanpassing niet zoals ik verwacht; wat gebeurt er nu bij deze klant in het oor.
Lang was ik in de veronderstelling: “dat leer ik nog wel op de opleiding”. Hoewel ik de
opleiding als zeer zinvol ervaren heb, stelt deze mij hierin toch enigszins teleur. Weliswaar
wordt toonaudiometrie belicht (inclusief een korte praktijktraining), maar veel verder dan dat
gaat de opleiding niet qua meten.
Ik wilde meer weten over diverse test-mogelijkheden en wat de bijdrage daarvan zou kunnen
zijn in de audicienpraktijk. De scriptie was een mooie aanleiding om mijn kennis op dit vlak
verder te verdiepen.
Voor elke soort meting wilde ik nagaan:
Wat is het doel van de meting
Welke meetmethoden zijn er
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren
Welke bijdrage levert het voor de hoortoestelaanpassing
Deze onderdelen zijn dan ook bij elke meting terug te vinden.
Bij mijn zoektocht naar informatie ben ik erachter gekomen dat Nederlandse literatuur op dit
vlak nauwelijks voorhanden is. Mijn bronnen bestaan dan ook vrijwel volledig uit Duitse en
Engelse literatuur. Dit heeft tot gevolg dat, daar waar ik geen Nederlands taalequivalent heb
kunnen vinden, ik de Engelse naamgeving gehandhaafd heb.
In deze scriptie worden veel bronnen genoemd. Een aantal daarvan is overgenomen uit
andere informatiebronnen (zoals boeken). Hoewel de werkelijke bron dan niet is
geraadpleegd, leek het mij toch zinnig de bronvermelding over te nemen, teneinde de lezer
de gelegenheid te geven meer van het onderwerp te weten te komen. De werkelijk
geraadpleegde bronnen zijn in de referentielijst met een asterisk gemarkeerd.
5
Meten is weten?
2 Toonaudiometrie
2.1
Inleiding
Een eerste onderzoek naar het gehoor begint meestal bij een toonaudiometrisch onderzoek.
Bij welke geluidssterkte begint iemand (bij verschillende frequenties) de eerste tonen te
horen. Dit noemen we de hoordrempelwaarden of HTL-waarden (HTL = Hearing Threshold
Level)
2.2
Wat is het doel van de meting?
Met de lucht- en beengeleidingsdrempel (per frequentie van ieder oor afzonderlijk) hebben we
de belangrijke informatie beschikbaar voor de hoorrevalidatie. Met deze gegevens kunnen we
de volgende zaken vaststellen:
- Eerste beoordeling gehoor:
We kunnen een inschatting maken wat de cliënt in het dagelijks leven nog wel en niet
hoort. In onderstaande figuur is duidelijk te zien dat de meeste medeklinkers niet meer
goed gehoord worden. Omdat juist de medeklinkers belangrijk zijn voor een goed
spraakverstaan, is te verwachten dat zelfs in een rustige omgeving het volgen van een
gesprek problematisch is.
Fig. 2-1: Toonaudiogram van iemand met een "hoge tonen"-verlies. Het vlak (spraakbanaan)
geeft aan bij welke frequenties en met welke intensiteit 'normale' spraak zich voordoet. Het
gedeelte van deze banaan dat boven de lijn ligt is voor deze slechthorende niet meer hoorbaar.
-
-
Controle audiogram:
Als we van derden een audiogram aangereikt krijgen, kunnen we inschatten of het
audiogram klopt met wat we waarnemen (spraakverstaan van de cliënt).
Controle spraakaudiogram:
Met behulp van de Fletcher-index (gemiddelde van de luchtgeleidingsdrempel over
500, 1000 en 2000 Hz) kunnen we nagaan of het spraakaudiogram klopt. De Fletcherindex moet ongeveer overeenkomen met de verschuiving van de SRT-waarde (50%
punt) in het spraakaudiogram t.o.v. de normaalcurve.
6
Meten is weten?
-
-
Bepalen air-bonegap:
Geeft het verschil (in dB) tussen lucht- en beengeleiding aan. Als er een air-bonegap
is, dan is er sprake van een storing in het uitwendige oor (bijv. door een cerumenprop)
of middenoor (bijv. trommelvliesperforatie, ketenonderbreking of Otosclerose).
Hieronder, bij "conductief gehoorverlies", wordt een voorbeeld getoond met een airbonegap.
Bepalen van oorzaak van het gehoorverlies:
We onderscheiden 3 typen gehoorverliezen:
1. Perceptief gehoorverlies:
Dit is een zuiver beengeleidingsverlies; er is geen air-bonegap. De oorzaak van
het gehoorverlies ligt in de cochlea (bijv. presbyacusis, lawaaibeschadiging) of in
het auditieve zenuwstelsel. Onderstaande figuren laten een voorbeeld van een
presbyacusis en een lawaaislechthorendheid zien.
Fig. 2-2: Toonaudiogram van een iemand met een perceptief gehoorverlies (presbyacusis)
7
Meten is weten?
Fig. 2-3: Toonaudiogram van iemand met een lawaaibeschadiging. Duidelijk is de karakteristieke
(lawaai)dip bij 4000 Hz te zien.
2. Conductief gehoorverlies:
Er is geen beengeleidingsverlies, wel een air-bonegap. De oorzaak van het
gehoorverlies ligt in de uitwendige gehoorgang (bijv. cerumenprop) of middenoor
(bijv. trommelvliesperforatie, ketenonderbreking, otosclerose,
middenoorontsteking, glue-ears). Onderstaande figuren tonen een voorbeeld van
glue-ears en Otosclerose.
Fig. 2-4: Toonaudiogram van iemand met glue-ears (conductief gehoorverlies met een airbonegap van ongeveer 30 dB)
8
Meten is weten?
Fig. 2-5: Toonaudiogram van iemand met Otosclerose. Het lijkt een gemengd verlies (ook
beengeleidingsverlies), maar in de praktijk blijkt dat het beengeleidingsverlies bij
otosclerose-patiënten onterecht geconstateerd wordt.
3. Gemengd verlies:
zowel beengeleidingsverlies als air-bonegap. De oorzaak van het gehoorverlies
ligt zowel in het perceptieve deel als in het geleidingsdeel. In onderstaande
figuur wordt een gemengd verlies getoond.
Fig. 2-6: Toonaudiogram van iemand met een gemengd gehoorverlies (zowel
beengeleidingsverlies als air-bonegap).
-
Bepalen van het dynamisch bereik:
Om het dynamisch bereik te kunnen bepalen is tevens een UCL-meting nodig, daarom
wordt dit verder toegelicht bij UCL-meting (zie par. 5.2)
9
Meten is weten?
-
Bepalen symmetrie van het gehoor (symmetrisch / asymmetrisch gehoorverlies)
Gehoorverlies relateren aan het gemiddelde gehoor van leeftijdgenoten:
Iedereen die ouder wordt gaat slechter horen; met name in de hoge tonen. Het betreft
altijd een perceptief slechthorendheid. We spreken dan van presbyacusis. Gemiddeld
gaat de aftakeling bij mannen sneller dan bij vrouwen (vergelijk onderstaande twee
figuren).
Gehoorverlies man (gemiddeld)
Frequentie (Hz)
125
250
500
1000 2000 4000 8000
40 jr.
0
Gehoorverlies (dB)
20
50 jr
40
60 jr.
60
70 jr.
80
100
120
Fig. 2-7: Audiogram (gemiddeld) van de oudere man.
Gehoorverlies vrouw (gemiddeld)
Frequentie (Hz)
Gehoorverlies (dB)
125
250
500
1000 2000 4000 8000
0
40 jr.
20
50 jr
60 jr.
40
70 jr.
60
80
100
120
Fig. 2-8: Audiogram (gemiddeld) van de oudere vrouw.
2.3
Welke meetmethoden zijn er?
Er zijn verschillende toonaudiometrische onderzoeken om de hoordrempel te bepalen:
- octaaf(toon)audiometrie
- continu (toon)audiometrie,
- automatische (zelfregistrerende) audiometrie (volgens von Békésy)
10
Meten is weten?
1. Octaaf(toon)audiometrie:
In deze meest voorkomende toonaudiometrievorm wordt per octaaf (eventueel halve octaaf)
de sterkte van de aangeboden toon gevarieerd totdat de gehoordrempel voor de betreffende
frequentie bepaald is. Dit wordt zowel voor lucht- als beengeleiding gedaan (voorbeeld: zie
onderstaande figuur).
Fig. 2-9: Voorbeeld toonaudiogram (lucht- en beengeleiding) van iemand met een
geleidingsslechthorendheid.
Bij kinderen in de leeftijdsgroep tussen 1,5 en 3 jaar wordt vaak gebruik gemaakt van vrije
veld audiometrie in combinatie met observatie. Er worden allerhande geluiden aangeboden
en gekeken wordt of het kind hierop reageert.
Bij 3- en 4-jarigen wordt vaak gebruik gemaakt van spelaudiometrie, waarbij reageren op
geluiden wordt beloond (peepshow of blokkentest).
2. Continu (toon)audiometrie
Tijdens de meetcyclus wordt de sterkte van de aangeboden toon constant gehouden (dB HL)
en het frequentiegebied traploos doorlopen van laag naar hoog. De cliënt drukt op een knop
als hij een toon hoort. Daar waar een overgang plaats vindt van wel/niet horen, wordt een
streepje getrokken. Dit wordt herhaald voor verschillende luidheden (stappen van 5 dB). Deze
meetmethode wordt veel gebruikt in bedrijfsaudiometrie om lawaaidips (verlaagde
hoordrempel rond 4000 Hz) op te sporen. In onderstaande figuur is dat duidelijk te zien.
11
Meten is weten?
Fig. 2-10: Toonaudiogram (continue methode) van iemand met een lawaaislechthorendheid. Duidelijk is een dip
bij 4000 Hz waarneembaar.
3. Békésy audiometrie ofwel automatische (zelfregistrerende) audiometrie:
Met deze methode kan de cliënt zelf zijn gehoordrempels bepalen. De cliënt drukt een knop in
zodra hij geluid waarneemt, waarna de geluidsintensiteit afneemt. Hij laat de knop los als hij
niets meer hoort, waarna de geluidsintensiteit weer toeneemt. Dit proces gaat 30 seconden
door, dan schakelt de toongenerator automatisch over naar een volgende frequentie. De
verkregen curve, die op een zaagtand lijkt, schommelt rond de gehoordrempel (zie
onderstaande figuur).
Fig. 2-11: Audiogram volgens von Békésy (automatische audiometrie).
Links wordt het linker oor voorgesteld, rechts het rechter oor. De twee elkaar overlappende curven in de vorm van
een zaagtand stemmen respectievelijk overeen met continu tonen en pulstonen. De zaagtanden geven de
schommelingen weer rondom de gehoordrempel van de proefpersoon.
12
Meten is weten?
2.4
-
-
-
-
-
Aandachtspunten voor het meten.
Controle met spraakaudiogram:
We kunnen controleren of het toonaudiogram past bij het spraakaudiogram. Zie par.
3.4.
Bedacht zijn op overhoren:
Overhoren houdt in dat tijdens het audiometreren van een "slecht" oor, de cliënt de
toon met z'n goede oor hoort. We meten dus op dat moment het verkeerde oor. Met
name bij asymmetrische gehoorverliezen moeten we bedacht zijn op overhoren. De
overhoordrempel bij luchtgeleiding is ongeveer 50 dB; bij beengeleiding is deze 0 dB.
Door het goede oor te maskeren met ruis (contralateraal maskeren met smalle
bandruis), kunnen we overhoren uitsluiten en toch het slechte oor meten.
Bedacht zijn op simulanten:
Soms doet een cliënt net alsof hij niet goed hoort, terwijl hij wel goed hoort. Dit wordt
simuleren genoemd.
Bedacht zijn op aggravanten:
Soms doet een cliënt z'n slechthorendheid erger voor dan dat het in werkelijkheid is. Dit
wordt aggraveren genoemd. In de audicienpraktijk zal van simuleren en aggraveren
vrijwel nooit sprake zijn; niemand wil graag een hoortoestel.
Onterecht verlaagde beengeleidingsdrempel bij Otosclerose:
Bij Otosclerose ligt de beengeleidingsdrempel, a.g.v. stijfheid/fixatie van de stijgbeugel,
onterecht lager (slechter) dan de meting uitwijst. Na een operatie zal de beengeleiding
meestal weer gunstiger liggen (vergelijk onderstaande twee figuren)
Fig. 2-12: Audiogram van een otosclerose-patiënt vóór operatie
13
Meten is weten?
Fig. 2-13: Audiogram van een Otosclerose-patiënt na operatie
2.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Het maken van een octaaf toonaudiogram neemt ongeveer 15 minuten in beslag (voor beide
oren samen). Békésy audiometrie ongeveer 10 minuten. Van Continu audiometrie zijn geen
cijfers bekend.
2.6
-
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Keuze in-het-oor/achter-het-oor
De volgende overwegingen spelen daarbij een rol:
. Maximale versterking die een in-het-oor hoortoestel kan geven:
Omdat een in-het-oor hoortoestel niet zoveel versterking kan geven en
fluitgevoeliger is dan een achter-het-oor hoortoestel, wordt de keuze voor een inhet-oor hoortoestel beperkt door het gehoorverlies. De luchtgeleidingsdrempel
mag niet te groot zijn (meestal zo'n 60 dB maximaal). Indien er sprake is van een
air-bonegap, dan geldt een lagere waarde (afhankelijke van de grootte van de
air-bonegap).
. Occlusie-effecten:
Goed horen in de lage tonen is een contraindicatie voor een in-het-oor
hoortoestel i.v.m. te verwachten occlusie-effecten (afgesloten gevoel,
onaangenaam eigen stemgeluid).
Keuze monaurale/binaurale aanpassing.
De volgende overwegingen spelen daarbij een rol:
. in balans houden van het gehoor:
Indien mogelijk moet het gehoor in balans gebracht c.q. gehouden worden. Dit is
een voorwaarde om geluiden te kunnen lokaliseren en goed te kunnen verstaan
in rumoer (selectief luisteren). Het blijft echter altijd lastig voor een slechthorende
14
Meten is weten?
-
-
met en zonder hoortoestellen om lokalisatie en selectief horen te verkrijgen;
zonder het in balans brengen van het gehoor lukt het in ieder geval niet!
. Occlusie-effecten:
Nadeel van een binaurale aanpassing kan zijn dat de occlusie-effecten te hoog
zijn. Sommige mensen hebben een extreem occlusie-effect en kunnen maar aan
één kant een oorstukje in hebben.
. Binaurale interferentie:
Sommige mensen kunnen maar 1 hoortoestel verdragen; bij 2 hoortoestellen
ontstaat een soort tegenwerking; ze verstaan daardoor slechter dan met 1
hoortoestel.
. Auditieve deprivatie:
Het spraakverstaan van een oor dat langere tijd niet aan geluiden is
blootgesteld, gaat achteruit. Dit noemen we auditieve deprivatie. Bij een
monaurale aanpassing moeten we dus rekening houden met auditieve deprivatie
van het niet versterkte oor. Na ongeveer 6 jaar is dit proces niet meer volledig
terug te draaien door het oor weer te stimuleren (Hurley, 1999).
Bij een asymmetrisch gehoorverlies geldt (Dillon, 2001):
Als elk oor afzonderlijk goed te helpen is met een hoortoestel, dan zal een cliënt met
twee hoortoestellen in ieder geval in een aantal situaties voordeel hebben. Hoe groter
het verlies in het goede oor, des te groter het voordeel van een binaurale aanpassing.
Keuze links/rechts bij monaurale aanpassing:
Bij een monaurale aanpassing kunnen we kiezen voor het beste of het slechtste oor
(toonaudiogram). Als beide oren minder horen, dan geeft een aanpassing op het beste
oor meestal het beste resultaat. Kiezen we toch voor het slechtste oor, dan moeten we
2 dingen goed in de gaten houden:
. draagt versterking op dit oor bij aan een verbetering van het spraakverstaan?
. zo niet: draagt versterking op dit oor bij aan het gevoel van in balans zijn.
Sommige mensen willen aan beide kanten geluid ervaren.
Een andere filosofie (Dillon, 2001) is: Kies het oor waarbij de gemiddelde HTL-waarde
(500, 1000, 2000 en 4000 Hz) het dichtst bij 60 dB HL ligt (Dillon, 2001)
Keuze type oorstukje c.q. ventingdiameter:
In principe wordt altijd een zo open mogelijke aanpassing uitgevoerd (IROS-,
steunframe- of andersoortig oorstukje, waarbij de gehoorgang zo min mogelijk wordt
afgesloten). Terugkoppelingseffecten vormen echter de belemmerende factor
daarvoor. Maatgevend voor het type oorstukje en de ventinggrootte zijn de
gehoorverlieswaarden bij 500 en 1000 Hz (Entermed Audiologie, 2000). Bij de meeste
moderne hoortoestellen kan terugkoppeling gedeeltelijk elektronisch onderdrukt
worden. Oticon hanteert voor z’n Adapto hoortoestellen dan ook veel grotere ventingwaarden (Oticon, 2002). In onderstaande tabel zijn de verschillen in venting-adviezen
weergegeven.
Gehoorverlies
gemiddeld over
500 en 1000 Hz
< 30 dB
30 – 40 dB
40 – 50 dB
50 – 60 dB
60 – 70 dB
70 – 80 dB
> 80 dB
Venting-advies
Starkey (2000)
IROS
2,5 mm
2,0 mm
1,5 mm
1,0 mm
0,5 mm
Geen venting
Venting-advies Oticon voor de
Adapto (2002) FASTaanpasregel
IROS
IROS - 4,0 mm
4,0 mm
4,0 - 2,4 mm
2,4 - 0,8 mm
0,8 mm
0,8 mm
Tabel 2-1: Venting-adviezen voor twee type hoortoestellen bij verschillende gehoorverliezen (perceptief).
-
Keuze CROS/BICROS/CRIS-CROSS:
Een CROS-toestel (geluid omleiding naar het andere oor) wordt nog wel eens
toegepast in die situaties waarbij één oor (bijna) normaal functioneert en het andere
oor een groot gehoorverlies heeft, dan wel volledig doof is. Er zijn nog wel een aantal
andere redenen: 1. het oor mag niet afgesloten worden en men wil toch van beide
kanten geluiden even goed kunnen horen. 2. Een hoortoestel is erg gevoelig voor
15
Meten is weten?
-
-
-
-
-
-
-
akoestische terugkoppeling. Door de afstand tussen microfoon en telefoon te
vergroten, is de kans op fluiten minder. Bij een BICROS-uitvoering zit er ook aan het
goede oor een microfoon. Een CRIS-CROS uitvoering is een stereo CROS uitvoering
en kan gebruikt worden bij cliënten hardnekkige feedback-klachten
Keuze analoog-, digitaal- of hybride-hoortoestel.
Het voordeel van een digitaal hoortoestel is meestal dat je het nauwkeuriger kunt
instellen, alsmede dat je met verschillende compressievormen kunt werken. Er hangt
echter ook een prijskaartje aan. Indien het gehoorverlies bestaat uit louter een airbonegap (de UCL is evenals de hoordrempel a.g.v. de air-bonegap verhoogd), dan is
compressie niet noodzakelijk. Een analoog lineair hoortoestel volstaat in dit geval
meestal prima. Indien er géén sprake is van een air-bonegap, hangt het af van de
complexiteit van het gehoorverlies of een digitaal hoortoestel noodzakelijk is. Als het
toonaudiogram (luchtgeleiding) geen noemenswaardige uitschieters heeft, dan kan een
analoog hoortoestel volstaan. Hybride-toestellen zitten qua functionaliteit tussen
analoog en digitaal in.
Keuze één of meer (versterkings-) banden
Als het toonaudiogram een grillig verloop toont, dan zijn meer versterkingsbanden aan
te bevelen. Je kunt het audiogram, qua benodigde versterking, dan beter volgen. Hoe
meer banden, des te nauwkeuriger het hoortoestel is in te stellen ("Shapen"). Men kan
met een 1-bands hoortoestel volstaan, indien de luchtgeleidingsdrempel geen
noemenswaardige uitschieters heeft.
Keuze compressie ja/nee:
Spraakklanken hebben een dynamiek van ± 40 dB. Alle spraakklanken moeten binnen
de restdynamiek van de slechthorende passen. Indien deze kleiner is dan 40 dB, dan
moet compressie worden toegepast.
Patiënten met een groot gehoorverlies die veel versterking nodig hebben en die
geneigd zijn de volumeregelaar maximaal te zetten, zijn ondanks de sterk verkleinde
dynamiek vaak gebaat bij PC (Peak Clipping). De overige zijn meestal gebaat bij enige
vorm van compressie, waarbij degene met een groot gehoorverlies meestal een relatief
hoge compressiedrempel nodig hebben.
Soort compressie (AGC-I, AGC-O, WDRC)?
De meeste mensen zijn gebaat bij een vorm van WDRC-compressie. Slechthorende
met wisselende tolerantiedrempels (hyperacusis- en Ménièrepatiënten en patiënten
met tinnitus die op sommige momenten minder kunnen verdragen) zijn gebaat bij AGCI. De maximale output stijgt en daalt dan mee met de volumeregelaar; de mate van
compressie wordt niet beïnvloed door de volumeregelaar, maar wordt op een vaste
ingangswaarde ingesteld. Hierdoor is er geen dynamiekverkleining bij verandering van
de volumestand.
Keuze uit één of meer (compressie-) kanalen
Naarmate het dynamische bereik (UCL - HTL) meer fluctueert over de frequenties, zijn
meerdere compressiekanalen gewenst. Je kunt dan per frequentiegebied de optimale
compressie instellen, zodat deze past binnen de verkleinde dynamiek van de
slechthorende. Het nadeel van een 1-kanaals compressietoestel is dat een luid signaal
in een klein frequentiegebied leidt tot compressie over alle frequenties. Hierdoor kan
nuttige spraakinformatie verloren gaan.
Keuze met/zonder feedback management:
Moderne hoortoestellen bieden feedbackmanagement (elektronische onderdrukking
van akoestische terugkoppeling). Bij cliënten met een aanzienlijk gehoorverlies
(luchtgeleiding > 50 dB) of cliënten die geen gesloten oorstukje kunnen hebben kan
feedback management gewenst zijn.
Benodigde versterking per frequentie:
Deze is afhankelijk van de gehanteerde rekenregel. Alle aanpasregels maken gebruik
van de HTL-waarden. De oude (veelal op lineaire hoortoestellen gerichte)
aanpasregels (1/2-Gain rule, 1/3-Gain rule, Berger, Libby, NVA-rekenregel, POGO,
POGO-II, NAL, NAL-R, NAL-RP, DSL[i/o]-linear) gebruiken uitsluitend de HTL-waarde
voor de berekening van de benodigde versterking. De modernere, op niet-lineaire
hoortoestellen gerichte, aanpasregels (Pascoe, FIG6, LGOB, IHAFF, ScalAdapt,
DSL[i/o]-curvelineair, NAL-NL1, NUTS) zijn meer gericht op luidheidsnormalisatie (de
slechthorende dezelfde luidheid te laten ervaren als de goedhorende) en gebruiken
daarvoor naast de HTL-waarde ook de (gemeten of geschatte) UCL-waarde, de “air-
16
Meten is weten?
-
-
bonegap”-waarde en/of luidheidsmetingen, om de benodigde versterking te bepalen.
Hiermee wordt de restdynamiek van het oor bepaald. Zij gaan er veelal van uit dat het
beste spraakverstaan wordt bereikt als de spraakklanken rond het MCL-niveau van de
slechthorende komen te liggen.
FIG6 (Killion & Fikret-Pasa, 1993) en NAL-NL1 (Dillon, 1999) proberen niet voor elke
frequentie de normale luidheidsopbouw te reproduceren, maar baseren hun
berekeningen uitsluitend op ervaringscijfers, zodat alleen de HTL-waarde nodig is.
NUTS (Noten, 2002) en DSL[i/o]-curvelineair (Cornelisse, Seewald en Jamieson, 1995)
maken naast HTL-waarden ook gebruik van UCL-waarden.
LGOB, IHAFF en ScalAdapt maken daarnaast ook nog gebruik van luidheidsmetingen.
Benodigde versterking bij een gemengd verlies (air-bonegap):
Als er een air-bonegap is, moeten we er rekening mee houden dat we meer versterking
moeten geven dan bij een perceptieslechthorendheid nodig zou zijn. De air-bonegap is
een pure verzwakking. Deze verzwakking moet als versterking weer worden
gecompenseerd. De eenvoudige rekenregels houden geen rekening met een airbonegap. De benodigde versterking kan het beste als volgt berekend worden (Dillon,
2001): bereken de versterking die nodig is op basis van de beengeleidingsmeting en
voeg 75% van de air-bonegap toe als versterking.
Benodigde versterking bij otosclerose:
Bij otosclerose ligt de beengeleidingsdrempel, a.g.v. stijfheid/fixatie van de stijgbeugel,
onterecht lager (slechter) dan de meting uitwijst. Voor de berekening van de
versterking bij een hoortoestelaanpassing moet een correctie op de
beengeleidingsdrempel worden aangebracht: zie onderstaande tabel.
Frequentie (Hz)
Correctie (dB)
250
0
500
-5
1000
-10
2000
-13
3000
-10
4000
-6
Tabel 2-2: Correctie van de beengeleidingsdrempel bij Otosclerose (Dillon, 2001).
-
-
Benodigde versterking bij een beengeleidings-hoortoestel:
De meetwaarden van de beengeleiding zijn belangrijk als we te maken hebben met
een beengeleidinghoortoestel (BAHA of beengeleider-bril). De berekening van de
benodigde versterking gebeurt op basis van deze beengeleidingmeting.
Volumeregelaar ja/nee:
Als iemand, in de tijd gezien, meerdere audiogrammen met verschillende meetwaarden
heeft, dan is er sprake van een wisselend gehoor. Hij heeft dan op verschillende
momenten een andere versterking nodig. Een volumeregelaar is dan gewenst.
17
Meten is weten?
3 Spraakaudiometrie
3.1
Inleiding
Hoewel het toonaudiogram een aardig beeld geeft van wat een cliënt hoort, zegt het nog niet
alles over wat hij verstaat. Hoewel we op basis van het toonaudiogram een redelijke
inschatting kunnen maken, kunnen we er toch flink naast zitten. Het toonaudiogram houdt
geen rekening met de verschillende factoren die de spraakverstaanbaarheid verminderen
(ongelijke aantasting van de verschillende frequenties, vervormingen van de
geluidswaarneming, aantasting van het auditief integratieproces ter hoogte van het centraal
zenuwstelsel).
Een goedhorende verstaat bij 25 dB ongeveer 50% en bij 55 dB ongeveer 100% (zie
normaalcurve in onderstaande figuur). Een en ander is afhankelijk van gekozen woordenlijst;
de S-vorm van de normaalcurve is niet voor elke woordenlijst hetzelfde. Hoe meer context er
in zit, des te steiler verloopt de S-curve. Zo laat een lijst met spondeeën (bijv. Leidse lijst) een
steilere curve zien dan een lijst met monosyllaben (bijv. Utrechtse lijst)
3.2
Wat is het doel van de meting?
Meten van het spraakverstaan dient de volgende doelen:
- Een inschatting maken van wat de cliënt verstaat in het dagelijks leven:
wat verstaat de cliënt op normaal spraakniveau en wat verstaat hij als je iets harder
tegen 'm praat.
- Bepalen van het maximale spraakverstaan (bij voldoende luidheid).
- Nagaan of er regressie optreedt.
- Achterhalen van de oorzaken van het gehoorverlies.
Fig. 3-1: Enkele karakteristieke vormen van spraakaudiogrammen. Deze kunnen meer of minder naar links c.q.
rechts verschoven zijn.
Linker curve: Normaalcurve (hellende S-vorm)
Curve 1:
Steiler dan normaalcurve.
Curve 2:
Evenwijdig met normaalcurve.
Curve 3:
Minder steil dan normaalcurve.
Curve 4/5:
Hellend, daarna in de vorm van een plateau.
Curve 6:
Hellend, daarna klokvorm.
18
Meten is weten?
In bovenstaande figuur worden verschillende spraakverstaancurven getoond. De mogelijke
achterliggende oorzaken zijn als volgt::
- Curve 1 (curve minder hellend dan de normaalcurve):
Kan zich voordoen indien gebruik gemaakt wordt van een andere woordenlijst
(spondeeën of zinnen i.p.v. monosyllaben) of als er sprake is van recruitment (snelle
toename van de luidheid bij verhogen geluidsniveau)
- Curve 2 (curve zelfde helling en naar rechts verschoven):
Kan zich voordoen bij een zuivere geleidingsslechthorendheid (ook otosclerose). Bij
hogere luidheden wordt 100% spraakverstaan gehaald.
De spraakverstaanbaarheid blijft dus behouden, mits de intensiteit evenredig met het
gehoorverlies wordt verhoogd.
- Curve 3 (curve iets meer helling en naar rechts verschoven):
Kan zich voordoen bij perceptief gehoorverlies: o.a. presbyacusis
(ouderdomsslechthorendheid; "hoge tonen"-verlies) en lawaaislechthorendheid.
- Curve 4, 5 en 6 (curve nog meer hellend, 100% wordt niet meer gehaald, uiteindelijk
neerwaartse helling):
Naarmate de presbyacusis c.q. lawaaibeschadiging verergert, kan curve 3 overgaan in
curve 4 c.q. 5 (met plateau) en uiteindelijk in 6 (zonder plateau). Deze curven wijzen op
een slechte spraakverstaanbaarheid. 100% spraakverstaan wordt niet gehaald
ongeacht de gebruikte intensiteit. Naarmate het verlies groter wordt daalt de maximale
spraakverstaansvaardigheid naar een lagere waarde. Hetzelfde doet zich voor bij
lawaaibeschadigingen. Steil aflopende verliezen laten een langzaam oplopende
spraakhelling zien. In geval van curve 6 (klok-/helmvorige curve) treedt regressie op.
Bij cochleaire aandoeningen (aandoeningen in het slakkenhuis, gekenmerkt door o.a. "lage
tonen"- (discant) en vlak verlies; soms ook aflopend) treedt vaak recruitment/spraakregressie
op: de 100% wordt dan vaak nog wel gehaald, maar bij hogere luidheden daalt de
spraakdiscriminatie weer onder de 100% (verminderd spraakverstaan bij hogere luidheden;
helmvormige curve in het spraakaudiogram). Bij retro-cochleaire aandoeningen (“achter” het
slakkenhuis) wordt de 100% nergens gehaald (discriminatievermogen < 100 – Fletcher-index)
en is meestal regressie te zien.
In bepaalde gevallen kan het interessant zijn het discriminatievermogen van het gehoor te
bestuderen in aanwezigheid van gecontroleerde achtergrondruis (zie signaal-in-ruis test)
3.3
Welke meetmethoden zijn er?
In de audicienpraktijk is er maar één algemeen aanvaarde meetmethode voor
spraakaudiometrie. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de NVA-woordenlijst (Bosman AJ,
Smoorenbrug G.F.); deze bevat reeksen uitgebalanceerde eenlettergrepige woorden
(monosyllaben) overeenkomend met de natuurlijke taal. Soms worden i.p.v. eenlettergrepige
woorden tweelettergrepige woorden (spondeeën) gebruikt.
Voor verschillende luidheden wordt een reeks van woorden aangeboden. Het percentage
correct herhaalde klanken wordt in diagram genoteerd (zie onderstaande figuur). In de
praktijk volstaat een 7-tal meetwaarden om de curve van een individu op te tekenen. De
normaalcurve neemt de vorm aan van een schuine letter S en bevindt zich tussen 0 en 60 dB
(linker curve in de figuur); De S-curve snijdt de as van 50 % correct herhaalde woorden op
ongeveer 25 dB.
19
Meten is weten?
Fig. 3-2: Spraakaudiogram van iemand met links (middelste curve) een vrijwel normaal gehoor en rechts (rechter
curve) een perceptief slechthorendheid. De linker curve is de normaalcurve van een goedhorende.
I.t.t. het toonaudiogram waar we bij zuivere tonen spreken over dB HL, spreken we bij
spraakverstaanmetingen altijd over dB SPL, omdat spraak een complex van klanken is en
dus niet gerelateerd kan worden aan de isofoon van één zuivere toon.
Spraakverstaantesten kunnen op meerdere manieren uitgevoerd worden:
- Zonder / Met hoortoestel
- Veel / Weinig / Geen context
- In stilte / lawaai (zie hoofdstuk 16: "signaal-in-ruis test")
- Via koptelefoon / in het vrije veld
3.4
-
-
-
Aandachtspunten voor het meten.
Controle spraakaudiogram met het beeld dat je van de cliënt hebt:
Op basis van het gesprek met de cliënt, voorafgaande aan het maken van een
spraakaudiogram, vorm je je een beeld van het spraakverstaan van de cliënt. Dit moet
enigszins overeenkomen met het spraakaudiogram.
Controle met toonaudiogram.
Om te controleren of het spraakaudiogram past bij het toonaudiogram dat we gemeten
hebben, moeten we de Fletcher-index (gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz) van het
toonaudiogram bepalen.
De verschuiving van het 50%-punt in het spraakaudiogram (t.o.v. de normaalcurve)
moet ongeveer overeen komen met de Fletcher-index.
Bij conductieve verliezen geldt dat het 100% punt altijd gehaald wordt en evenveel
verschoven is als het 50% punt.
Bij perceptieve verliezen wordt het 100% punt niet altijd gehaald.
Bij "hoge tonen"-verliezen zal de S-curve een meer hellend verloop hebben; het
spraakverstaansvermogen zal langzaam tot zeer langzaam oplopen.
Ook meten op hoge luidheden i.v.m. mogelijke regressie (verminderd spraakverstaan bij
verhoging van de geluidssterkte).
Bedacht zijn op overhoren:
Overhoren houdt in dat tijdens het audiometreren van een "slecht" oor, de cliënt
woorden nazegt die hij met z'n goede oor hoort. We meten dus op dat moment het
verkeerde oor. Met name bij asymmetrische gehoorverliezen moeten we bedacht zijn
op overhoor. Door het goede oor te maskeren met ruis (contralateraal maskeren met
brede bandruis), kunnen we overhoor uitsluiten en toch het slechte oor meten.
20
Meten is weten?
-
-
-
-
Rekening houden met taalkennis en uitspraak:
Allochtonen en kinderen kunnen een beperkte taalkennis hebben. Met name bij
allochtonen speelt ook uitspraak nog een rol. Hierdoor kunnen woorden fout gescoord
worden die misschien wel goed zijn verstaan. Ook bij mensen met afasie kan het lastig,
zo niet onmogelijk, zijn een spraakaudiogram te maken.
Rekening houden met slechthorendheid van de audiometrist:
Een verminderd gehoor bij de audiometrist kan betekenen dat hij de woorden die goed
nagezegd worden niet goed scoort. Dit speelt met name als de cliënt zachtjes praat. In
feite ontstaat een schaduw spraakaudiogram van de audiometrist.
Concentratieverlies:
Door concentratieverlies kan het zijn dat woorden niet nagezegd worden die wel
gehoord worden.
Woordenlijst
Een andere woordenlijst kan een ander resultaat tot gevolg hebben.
3.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Voor het correct meten van het spraakaudiogram moet, i.v.m. eventuele maskering, het
toonaudiogram bekend zijn. Als het toonaudiogram eenmaal gemeten is, dan kost het
afnemen van een spraakaudiogram (beide oren) ongeveer 15 minuten.
3.6
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Een meting voorafgaande aan de hoortoestelaanpassing, levert de volgende bijdrage op:
- Klant tonen dat z'n spraakverstaan verminderd is.
Soms is het nodig om voor de klant aan te tonen dat z'n spraakverstaan verminderd is.
In dat geval zijn we niet geïnteresseerd in het maximaal haalbare spraakverstaan,
maar het spraakverstaan op normaal (60 dB) of zachte (40 dB) spraakniveau.
- Wat is maximaal haalbaar aan spraakverstaan met een hoortoestel:
De maximaal haalbare spraakverstaanbaarheid met hoortoestel komt overeen met de
top van de curve in het spraakaudiogram (de spraakdiscriminatie). Het is belangrijk om
de cliënt te vertellen wat er maximaal haalbaar is, zodat verwachtingen niet te hoog
worden gesteld. Een discriminatieverlies is niet te verhelpen. Cliënten denken vaak dat
goed horen met een hoortoestel weer tot de mogelijkheden behoort, maar dat is niet
altijd de realiteit. Sommige mensen halen maar maximaal 50% spraakverstaan,
ongeacht de geluidssterkte.
- Keuze monaurale/binaurale aanpassing.
Indien mogelijk moet het gehoor in balans gebracht worden (zie Toonaudiometrie, par.
2.6). Als echter bij één van de oren het discriminatieverlies veel groter is dan bij het
andere oor (bijv 70% op rechts en 30% op links), is de vraag of het een zinvolle
bijdrage levert aan het spraakverstaan. Wel kan de cliënt het toch wenselijk vinden aan
beide kanten een hoortoestel te hebben i.v.m. het waarnemen van geluiden aan beide
kanten.
- Keuze links/rechts bij monaurale aanpassing.
Als een cliënt maar 1 hoortoestel wil, is het belangrijk te weten met welk hoortoestel het
beste resultaat te verkrijgen is. Er zijn echter ook andere factoren die een rol kunnen
spelen (voorkeurzijde telefoneren, in balans brengen van het gehoor, voorkeur van de
klant)
- Keuze analoog/digitaal.
Het voordeel van een digitaal hoortoestel is dat je met verschillende compressievormen
kunt werken die nauwkeuriger ingesteld kunnen worden dan bij een analoog
hoortoestel. Dit is erg wenselijk in het geval er van recruitment/regressie sprake is.
Geluiden mogen dan niet te hard worden.
- Compressie ja/nee?
Indien uit het spraakaudiogram blijkt dat tussen het intensiteitniveau dat nodig is voor
het bereiken van de maximale discriminatie score en het niveau waarop het
21
Meten is weten?
spraakverstaan met meer dan 15% afneemt, minder dan 30 dB bedraagt, moet een
compressieschakeling worden toegepast. Bij recruitment en regressie moet je zorgen
voor een goede compressie met snelle in- en uitregeltijden (syllabische compressie),
t.b.v. het snel volgen van de klanken, zodat spraakklanken echt in compressie komen
en in het verkleinde dynamisch bereik geknepen worden.
Bij een meting met hoortoestellen in het vrije veld (aansluitend op de hoortoestelaanpassing),
kunnen we het volgende afleiden:
- Klant tonen dat het spraakverstaan is verbeterd met hoortoestellen:
Soms is het nodig om voor de klant aan te tonen dat z'n spraakverstaan verbeterd is. In
dat geval zijn we geïnteresseerd in het spraakverstaan op normaal (60 dB) of zachte
(40 dB) spraakniveau.
- Hebben we de doelstelling gehaald?
We weten (vooraf gemeten) wat de maximale spraakverstaanbaarheid is met de goede
versterking. Door nu met hoortoestellen te meten kunnen we kijken of we dit resultaat
gehaald hebben. In de praktijk blijkt deze meting niet geheel betrouwbaar. Hoewel in
de meeste gevallen de meting overeen komt met het spraakverstaan zoals de cliënt dat
ervaart, zijn er gevallen bekend waarbij de bevindingen ("meting" en "wat de cliënt in
de praktijk ervaart") niet geheel overeenstemmen.
- Welke klanken zijn nog moeilijk te onderscheiden?
We kunnen nagaan welke letters (klinkers of medeklinkers) vaak verkeerd gehoord
worden. Aan de hand hiervan kunnen we het toestel nog iets bijstellen.
- Wordt er niet te veel/te weinig versterking gegeven?:
Het intensiteitniveau waarbij het maximale spraakverstaan bereikt wordt moet rond de
60 dB input liggen (dit is het gemiddelde spraakniveau). Komt de maximale score al
eerder tot stand (bijv. bij 45 - 50 dB), dan staat het hoortoestel wellicht te hard
afgesteld. Komt de maximale score veel later tot stand (bijv. bij 70 dB), dan staat het
toestel waarschijnlijk te zacht afgesteld; de cliënt zal in het dagelijks leven delen van
het gesprek missen en bepaalde geluiden minder goed waarnemen.
- Resultaat zichtbaar maken voor de klant:
Je kunt er mee naar de klant aantonen dat hij (in stilte) beter hoort met hoortoestellen
of dat de hoortoestellen eigenlijk nog iets harder afgesteld moeten worden.
- In hoeverre voldoet de gebruikte rekenregel:
Rekenregels gaan uit van gegevens uit het toonaudiogram; nooit van gegevens uit het
spraakaudiogram. Elke rekenregel komt met een andere versterkingskarakteristiek. We
moeten het resultaat dus altijd toetsen middels een spraakverstaantest (vrije veld).
22
Meten is weten?
4 MCL-meting
4.1
Inleiding
MCL betekent "Most Comfortable Level", oftewel meest aangename luidheidsniveau.
De MCL van een normaalhorende ligt (voor alle frequenties) gemiddeld op zo'n 60 dB (voor
zuivere toon stimuli). Naarmate het gehoorverlies groter wordt, stijgt over het algemeen de
MCL-waarde. Er kunnen (afhankelijk van het type gehoorverlies) tussen cliënten verschillen in
MCL-waarden optreden.
Het feit dat iemand een gehoorverlies heeft van 50 dB betekent niet dat zijn MCL-waarde ook
met 50 dB is gestegen. In geval van een air-bonegap is de MCL meestal wel verhoogd.
Via een MCL-meting kunnen we het meest aangename luidheidsniveau van een cliënt
bepalen.
4.2
Wat is het doel van de meting?
Doel van de meting is het meest aangename luidheidsniveau te bepalen voor verschillende
frequenties. Dit is belangrijk, omdat een hoortoestel de spraak zodanig moet versterken dat
dit afgebeeld wordt in het gebied rond de MCL.
4.3
-
Welke meetmethoden zijn er?
Methode van Pascoe (Pascoe, 1988):
Dit is eigenlijk geen meetmethode, maar een methode waarbij de MCL (en UCL)
berekend wordt op basis van HTL. Pascoe heeft voor een groot aantal perceptief
slechthorenden de HTL, MCL en UCL bepaald. Daarbij kwam hij gemiddeld uit op
waarden zoals aangegeven in onderstaande tabel. In de figuur daaronder is de relatie
tussen HTL, MCL en UCL nogmaals weegegeven.
De MCL ligt dus op ongeveer 60% (55% bij lichte verliezen en 65% bij zware verliezen)
van het dynamisch bereik (MCL-niveau = 0,6 oorspan).
Gehoorverlies
Licht
Middel
Zwaar
HTL
MCL
UCL
< 35 dB
35 - 65 dB
> 65 dB
0,55 * dynamisch bereik
0,60 * dynamisch bereik
0,65 * dynamisch bereik
100 dB
100 - 115 dB
115 - 140 dB
Tabel 4-1: verband tussen HTL, MCL en UCL bij verschillende perceptieve verliezen (Pascoe, 1988).
23
Meten is weten?
Fig. 4-1: verband tussen HTL, MCL en UCL bij verschillende perceptieve verliezen (Pascoe, 1988).
-
Meetmethode (Noten, 2002)
MCL is geen keiharde waarde, zoals bij HTL en UCL; het is een gebiedje van ± 15 dB
breed. De MCL kun je beschouwen als het midden van dit gebied. Je kunt dit bepalen
door een luidheidstest rond het MCL-gebied uit te voeren. Bepaal per frequentie de
onder- en bovengrens van de luidheden die de cliënt prettig vindt. De MCL is het
midden van dit gebied.
4.4
Aandachtspunten voor het meten.
n.v.t.
4.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Dit is natuurlijk afhankelijk van het aantal frequenties dat gemeten wordt. Per frequentie zal
de meting slechts enkele minuten in beslag nemen.
24
Meten is weten?
4.6
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Bepalen benodigde versterking:
Methode van Pascoe (lineaire hoortoestellen): vergelijk de MCL van de slechthorende
(per frequentie) met de MCL van de goedhorende (60 dB). Het verschil is de
versterking (per frequentie) die je nodig hebt.
Oftewel:
Benodigde versterking = MCL(slechthorende) - 60
25
Meten is weten?
5 UCL-meting
5.1
Inleiding
UCL betekent "Uncomfortable Level", oftewel onaangenaam luidheidsniveau. Andere termen
voor UCL zijn: TD (Threshold Discomfort) en LDL (Loudness Discomfort Level).
De UCL van een normaalhorende ligt (voor alle frequenties) gemiddeld op zo'n 100 dB
(zuivere-toon stimuli). UCL moeten we niet verwarren met de met de pijngrens; deze ligt
gemiddeld 20 dB hoger op 120 dB. Sommige cliënten zijn meer of minder gevoelig voor harde
geluiden. Zo kunnen er tussen de cliënten (goed en slechthorenden) flinke verschillen in UCLwaarden optreden. Bij sommige cliënten ligt de UCL-waarde maar op 70 of 80 dB; bij anderen
is de UCL-waarden flink verhoogd. Het feit dat iemand een gehoorverlies heeft van 50 dB
betekent niet dat zijn UCL-waarde ook met 50 dB is gestegen. In geval van een air-bonegap
is de UCL meestal wel flink verhoogd.
Leeftijd en geslacht blijken geen invloed te hebben op de UCL-waarde (Bentler en Cooley,
2001). Ook het (langdurig) gebruik van een hoortoestel heeft geen effect op de hoogte van de
UCL-waarde (Bentler, Niebuhr, Getta en Anderson, 1993).
Als we het hebben over onaangename luidheid bij slechthorenden, moeten we eigenlijk
onderscheid maken tussen zuivere-toon stimuli en complexe stimuli. Voor zuivere-toon stimuli
ligt de gemiddelde drempel bij slechthorenden iets hoger dan bij goedhorenden; daarentegen
ligt deze voor complexe stimuli juist iets lager (Mueller en Bentler, 2002) (Bentler en Nelson,
2001). Slechthorenden hebben dus een grotere luidheidssommatie dan goedhorenden.
Eigenlijk is er ook nog sprake van binaurale luidheidssommatie. Deze ligt voor harde geluiden
rond de 6 dB of meer (Bentler en Nelson, 2001).
5.2
Wat is het doel van de meting?
Het doel van de meting is:
- Nagaan of de cliënt overgevoelig is voor harde geluiden:
- Bepalen oorspan/dynamiek/dynamische bereik:
Het dynamisch bereik wordt over het algemeen kleiner bij toename van het
gehoorverlies. Voor een goedhorende ligt het dynamisch bereik rond de 100 dB; bij een
perceptief slechthorende daalt het dynamisch bereik bij een gehoorverlies van 60 dB
tot ongeveer 50 dB en bij een gehoorverlies van 120 dB tot ongeveer 20 dB (zie de
figuur bij MCL in par. 4.3). Individuele verschillen kunnen altijd optreden.
UCL-metingen kunnen gebruikt worden om, samen met de HTL-waarden, de
individuele dynamiek per frequentie te kunnen bepalen. Oorspan c.q. dynamisch bereik
= UCL - HTL. De oorspan van een goedhorende is ongeveer 100 dB (zie 250 Hz in
onderstaande figuur). Als we slechter gaan horen (stel HTL is gemiddeld 40 dB), dan
wil dat niet zeggen dat de UCL-waarde ook met 40 dB mee verschuift. Voor lichte en
middelmatige perceptieve verliezen verschuift de UCL-waarde maar weinig. Dit
betekent dat het dynamisch bereik meestal aanzienlijk verkleind wordt (55 dB bij 4000
Hz in onderstaande figuur).
26
Meten is weten?
Fig. 5-1: Hoordrempel (HTL) en onaangename luidheid (UCL) aangegeven van een
perceptief slechthorende. Let op het vrijwel normale dynamisch bereik (pijlen) in de lage
tonen en het sterk verkleinde dynamisch bereik in de hoge tonen.
Bij sommige slechthorenden is de onaangename luidheidsdrempel zelfs verlaagd.
Deze slechthorenden worden vanaf twee kanten ingeperkt. Zij vinden geluiden al snel
te hard, terwijl ze wel versterking nodig hebben om geluiden goed hoorbaar te maken.
Zij hebben dus een sterk verkleind dynamisch bereik (zie onderstaande figuur).
Fig. 5-2: Sterke verkleind dynamisch bereik (pijlen) doordat zowel de drempels voor HTL als UCL
in ongunstige zin verschoven zijn. Duidelijk is te zien dat de pijlen een stuk korter zijn geworden.
27
Meten is weten?
-
-
Bepalen MCL:
UCL-metingen zijn, in combinatie met de HTL-metingen, belangrijk voor het bepalen
van de MCL-waarden. Gemiddeld genomen geldt MCL = 0,6 x oorspan (Pascoe,
1988). Zie verder: MCL
Bijdrage aan analyse type gehoorverlies:
Bij geleidingsverliezen is de UCL-drempel meestal fors verhoogd. Een air-bonegap
zorgt voor een forse verhoging van de UCL-waarde. Bij een air-bonegap is UCL
verhoogd met 0,875 X de air-bonegap (Dillon, 2001). Voorbeeld: UCL normaal = 100
dB, air-bonegap = 30  UCL bij cliënt = 126 dB. Bij lichte tot middelmatige perceptieve
verliezen is de UCL meestal slechts licht verhoogd.
5.3
Welke meetmethoden zijn er?
Er is geen duidelijk omschreven protocol voor het meten van de UCL. Er worden grofweg 3
methoden gehanteerd voor het bepalen van de UCL:
- Methode van Pascoe:
Zie MCL
Het blijkt dat in 70% van de gevallen deze methode een goede inschatting geeft van de
UCL-waarde (een afwijking van ± 5 dB). Van de resterende groep ligt bij 12% de UCL
lager en bij 17% hoger (Elberling C, 1999).
- Methode Cox en Martin (Cox, 1985) en (Martin, 1976):
Ook dit is geen meetmethode, maar een berekening en is wat grover dan de hierboven
beschreven methode van Pascoe. Voor elke frequentie geldt: UCL = 100 dB + 1/4HTL.
Dit is een gemiddelde waarde. Deze waarde kan soms wel 30 dB verschillen van de
gemeten (werkelijke) waarde (Dillon, 2001).
- Eigen meting (audiometrie):
Er is geen voorgeschreven protocol voor het meten van de UCL. Dit maakt het lastig
om metingen, die door verschillende personen zijn uitgevoerd, te vergelijken. Als de
audicien voor zichzelf elke keer hetzelfde protocol hanteert, kan hij hiermee door
ervaring, wel een goede inschatting maken van de werkelijke UCL. Een methode van
UCL meten die vaak wordt aanbevolen is de volgende:
Laat in snel tempo korte tonen horen die in luidheid toenemen (stappen van 5 dB).
Stop tot een oog-knipperreflex optreedt. UCL = oogknipperreflex – 5 à 10 dB (Noten,
2002).
5.4
Aandachtspunten voor het meten.
Bij eigen meting (audiometrie):
- Wanneer is een geluid te luid voor de cliënt?
Sommige cliënten reageren al snel als het maar iets aan de luide kant is. Anderen
houden zich stoer en zullen pas reageren als het echt "pijn" gaat doen. Een goede
instructie is heel belangrijk. Goed kijken naar de oogreflex van de cliënt is ook heel
belangrijk. Zodra een geluid onaangenaam wordt, zullen de ogen een knipperreflex
laten zien.
- Laat de tonen niet te lang en ook niet met een te grote tussenpoos horen:
Biedt steeds luidere tonen kort achter elkaar aan en houdt de toon niet te lang aan.
- Begin niet te hard:
De cliënt weet dan wat er gaat komen (de cliënt zal dan niet plots schrikken van het
geluid).
Bij gebruik van de methode van Pascoe of Cox: moeten we rekening houden met een
eventuele air-bonegap. De berekende UCL-waarde moet verhoogd worden met de helft van
de air-bonegap.
28
Meten is weten?
5.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Het meten van de UCL is heel snel gebeurd. Meestal worden alleen de frequenties 250, 500,
1000, 2000 en 4000 Hz gemeten. Voor beide oren kost dat hooguit 10 minuten (incl.
instructie).
5.6
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
bepalen MPO-waarden
Het geluid van een hoortoestel mag nooit te hard worden. UCL-metingen zijn belangrijk
om het vereiste begrenzingsniveau te kunnen bepalen. Via de MPO-waarde op het
hoortoestel kunnen we deze begrenzing instellen. Deze MPO-waarde wordt meestal
uitgedrukt in dB SPL, terwijl de UCL-metingen in dB HL zijn. We moeten dus een
vertaling maken van dB HL (UCL-meetwaarde) naar dB SPL (de MPO-instelwaarde op
het hoortoestel). Deze omrekening hangt (a.g.v. de Fletcher-Munson curve) af van de
frequentie en de luidheid (zie onderstaande figuur).
Fig. 5-3: Fletcher-Munson curven; lijnen van gelijke luidheid
-
Voor hoge luidheden is de Fletcher-Munson curve vrij vlak. De correctie per frequentie
verschilt dus niet zoveel.
Op het hoortoestel kan er meestal maar één algemene MPO-waarde worden ingesteld
(dus onafhankelijk van de frequentie). We moeten daarom een gemiddelde waarde
kiezen.
MPO[dB SPL] =~ UCL[dB HL] + 5 (Noten, 2002).
Bij hoortoestellen met meerdere onafhankelijke kanalen moeten we rekening houden
met "multichannel summation" ook wel "power summation" genoemd (vergelijkbaar met
luidheidssommatie en binauraalsommatie). Zo levert een 4-kanaals toestel met een
maximale output van 110 dB per kanaal, een gezamenlijke output van 116 dB op. Dit
moet gecompenseerd worden. Een studie naar de combinatie van luidheidssommatie
en power summation heeft uitgewezen dat een reductie van 8 dB voor 2 kanalen en 12
dB voor 4 kanalen reëel is (Bentler en Pavlovic, 1989). Omdat het maximum meestal
niet in alle kanalen tegelijk optreedt, is een gedeeltelijke compensatie voldoende: 5 dB
voor 2 kanalen en 9 dB voor 4 kanalen (Mueller en Bentler, 2002) (Dillon, 2001).
Type compressie (AGC-I of AGC-O):
Voor slechthorende met wisselende tolerantiedrempels (Hyperacusis- en
Ménièrepatiënten en patiënten met tinnitus die op sommige momenten minder kunnen
verdragen) is AGC-I aan te bevelen. De maximale output stijgt en daalt dan mee met
de volumeregelaar; de mate van compressie wordt niet beïnvloed door de
29
Meten is weten?
-
volumeregelaar, maar wordt op een vaste ingangswaarde ingesteld. Er treedt dan geen
dynamiekverkleining op bij verandering van de volumestand (Noten, 2002).
Mate van compressie
We comprimeren het dynamisch bereik van de goedhorende naar die van de
slechthorende. In onderstaande figuur is links het dynamisch bereik weergegeven van
een goedhorende (0 - 100 dB) en rechts dat van de slechthorende (40 - 90 dB).
Fig. 5-4 Compressie van geluiden: links de oorspan van een normaalhorende (0-100 dB); rechts de
afbeelding op de oorspan van de slechthorende met verlaagde UCL (40 - 90 dB)
-
-
Om alle geluiden voor de slechthorende hoorbaar te maken zonder dat dit
onaangenaam wordt, is in dit geval een compressie nodig van 2 (100 dB moet worden
samengeperst tot 50 dB). Door de dynamiek te bepalen voor alle frequenties, kan de
compressie voor alle frequenties bepaald worden.
Keuze rekenregel:
Als er betrouwbare UCL-waarden voor handen zijn, ligt het voor de hand om deze ook
mee te nemen in de berekening voor de hoeveelheid versterking. Een aantal
rekenregels maken gebruik van de UCL-waarde:
. DSL[i/o]-curvelineair (niet-lineair)
. NAL-NL1 (niet-lineair)
De overige aanpasregels gaan uit van (op basis van HTL) voorspelde UCL-waarden, of
maken in het geheel geen gebruik van UCL-waarden.
in- en uitregeltijden:
Bij recruitment aandoeningen en een oorspan < 30 dB is een snelle
compressieregeling (snelle in- en uitregeltijd; inregeltijd 2 msec, uitregeltijd 10 tot 50
msec) gewenst. We spreken dan van Syllabische compressie (Noten, 2002). Snelle
regelingen zorgen er voor dat de dynamiek in de spraak verkleind wordt, zodat deze
past in het kleine dynamisch bereik van de slechthorende. Nadeel van korte in- en
uitregeltijden: veroorzaakt vervorming en in rumoerige ruimtes komt achtergrondlawaai
in de spraakpauzes direct weer sterk op (pompeffect).
30
Meten is weten?
6 Luidheidsperceptie-test
6.1
Inleiding
Een slechthorende ervaart geluiden met een andere luidheid dan een goedhorende. Voor
slechthorenden is deze luidheidservaring meestal niet evenredig verschoven met het
gehoorverlies. Daarbij komt dat twee individuen met hetzelfde gehoorverlies (HTL-waarde)
een verschillende luidheidsopbouw kunnen hebben.
De luidheidssensatie kan worden uitgedrukt in dB-Sensation (Phons) of Sones:
- dB-Sensation (Phons):
Een sensatie die overeen komt met de overeenkomstige dB-sensatie van een
goedhorende. 60 Phons betekent "zo luid als een 60 dB, 1000 Hz toon". Een
goedhorende heeft een lineair verloop; een slechthorende een a-lineair verloop (zie
onderstaande figuur)
gain
Fig. 6-1: Luidheidsopbouw van een goedhorende (doorgetrokken lijn) en van een slechthorende
(gestippelde lijn).
-
Sones:
Een logaritmische sensatieschaal voor de mate van luidheidservaring. De Sone-schaal
loopt van 0.001 tot 100. 1 Sone is de luidheid van een 1000 Hz toon van 40 dB. Een
verhoging met 10 dB resulteert in een verdubbeling van de luidheid in Sone. De Soneschaal wordt soms aangegeven in de vorm van een 7-punts belevingsschaal
(0="onhoorbaar”, 1="erg zacht”, 2="zacht”, 3="normaal”, 4="hard”, 5="te hard”, 6="veel
te hard”); zie ook onderstaande figuur.
31
Meten is weten?
Sones
100
Veel te hard
Te hard
10
te
hard
Hard
Goedhorend
e
1
Normaal
0,1
Slechthorende
Zacht
0,01
Erg zacht
Onhoorbaar
0,001
0
20
40
60
80
dB SPL
100
Fig. 6-2: Luidheidsopbouw van een goedhorende (linker curve) en van een slechthorende (rechter curve).
De relatie tussen Phons en Sones is weergegeven in onderstaande figuur.
Fig. 6-3: relatie tussen Phons en Sones.
6.2
-
Wat is het doel van de meting?
Bepalen van het luidheidsverloop/luidheidservaring van de slechthorende.
Een normaal horende heeft een lineair verloop (bij gebruik van de dB-sensation
schaal). Een slechthorende heeft een a-lineair verloop (zie fig. 1 in par. 6.1).
32
Meten is weten?
-
-
Nagaan of er recruitment is:
Een snel oplopende luidheidservaring bij verhoging van het geluidsniveau duidt op
recruitment. Dit duidt op een cochleaire afwijking i.p.v. een retro-cochleaire afwijking.
Bepalen van het dynamisch bereik van de slechthorende.
Zie UCL-meting par. 5.2.
6.3
Welke meetmethoden zijn er?
Alle meetmethoden werken op de volgende manier:
Op verschillende toonhoogtes worden verschillende luidheden aangeboden aan de cliënt. De
Cliënt beoordeelt deze geluiden van “onhoorbaar” tot “veel te luid” (7 classificaties). De
volgorde waarin geluiden worden aangeboden kan per meetmethode verschillen. Per
frequentie wordt een regressielijn getrokken tussen de meetwaarden; deze geeft de
luidheidsopbouw voor de betreffende frequentie weer. Outliers (meetwaarden die teveel
afwijken van de lijn, kunnen vooraf handmatig worden verwijderd)
We onderscheiden 4 typen meetmethoden:
- Meting van de luidheidsopbouw van één oor zonder hoortoestel (LGOB, IHAFF, Madsen)
- Meting van de luidheidsopbouw van één oor met hoortoestel (ScalAdapt)
- Vergelijking van de luidheidsopbouw tussen beide oren (ABLB)
- Recruitment-test (SISI)
De volgende meetmethoden worden gehanteerd:
- LGOB (Loudness Growth in 1/2-Octave Bands):
Voor verschillende luidheden (7 niveaus tussen HTL en UCL) en frequenties (250, 500,
1000, 2000 en 4000 Hz) worden in willekeurige volgorde 3 korte ruistoonstootjes van
een ½-octaafband gegeven. De cliënt beoordeelt de luidheid van de ruistoonstootjes
volgens een 7-punts luidheidsschaal (7="te luid", 6="erg luid", 5="luid", 4="OK",
3="zacht", 2="erg zacht", 1="onhoorbaar"). De test gaat door totdat voor elke stimulus
2 x hetzelfde antwoord is gegeven.
(Allen, Hall en Jeng, 1990)
- IHAFF (Independent Hearing Aid Fitting Forum):
De luidheidsperceptie van de slechthorende wordt gemeten middels de zogenaamde
Contourtest. Deze werkt als volgt:
Voor verschillende luidheden (oplopend vanaf HTL + 5 dB totdat de cliënt aangeeft dat
het geluid onaangenaam luid wordt) worden warble-tonen gegeven. De cliënt
beoordeelt de luidheid van de warble-tonen volgens een 7-punts luidheidsschaal: 7.
Onaangenaam luid, 6. Luid, 5. Comfortabel, maar tamelijk luid 4. Comfortabel, 3.
Comfortabel, maar tamelijk zacht, 2. Zacht, 1. Erg zacht. De test kan voor verschillende
frequenties worden uitgevoerd.
(Valente en van Vliet, 1997) (Cox R, 1995)
- Madsen Aurical method:
Voor verschillende luidheden (10 niveaus tussen HTL – 5 dB en UCL + 5 dB) worden in
willekeurige volgorde 2 korte smalbandige ruistoonstootjes gegeven. De cliënt
beoordeelt de luidheid van de ruistoonstootjes volgens een 7-punts luidheidsschaal
(7="te luid", 6="erg luid", 5="luid", 4="comfortabel", 3="zacht", 2="erg zacht",
1="onhoorbaar"). Elke frequentie apart getest. Default frequenties: 250, 500, 1000,
2000 en 4000 Hz. Tonen in luidheid pseudo-random aangeboden (tendens is
toenemende luidheid). Elk luidheidsniveau wordt 2 keer aangeboden en beoordeeld
(Kiessling, Dyrlund en Christiansen, 1995)
- ScalAdapt:
Met het hoortoestel in worden voor verschillende luidheden in willekeurige volgorde 2
korte smalbandige (1/3-octaaf) ruistoonstootjes gegeven. De cliënt beoordeelt de
luidheid van de ruistoonstootjes. De instellingen van het hoortoestel worden tijdens de
test aangepast aan de hand van de gegeven antwoorden van de cliënt, totdat de
luidheidsopbouw met hoortoestel overeen komt met de luidheidsopbouw van een
goedhorende. De frequenties die worden aangeboden hangen af van het aantal
kanalen van het hoortoestel. De centrumfrequentie van elk kanaal wordt als
testfrequentie genomen. Het blijkt dat volledige luidheidsnormalisatie een buitensporige
33
Meten is weten?
-
upward spread of masking veroorzaakt. Dat is de reden dat de berekende
doelversterking voor lage frequenties wordt verlaagd.
(Kiesling, Schubert en Archut, 1996).
De LPP-meting van Phonak is een voorbeeld van een ScalAdapt-meting.
ABLB (Alternate Binaural Loudness Balance Test) of Fowler-test:
De ABLB-test is een recruitment-test, op basis van een vergelijking van de
luidheidsopbouw in beide oren. Deze test is alleen geschikt als er een verschil is van
minstens 20 dB tussen de hoordrempel van beide oren. Tonen worden
achtereenvolgens aan beide oren aangeboden en de cliënt wordt gevraagd de
luidheden in balans te brengen. Dit wordt gedaan voor verschillende luidheden (10 dB,
20 dB, … boven de drempel van het goede oor). Het resultaat van deze meting is een
ladderdiagram (zie onderstaande twee figuren), waarbij voor gelijke
luidheidservaringen de overeenkomstige geluidsintensiteiten (in beide oren) getoond
worden. Deze meting kan voor verschillende frequenties uitgevoerd worden.
Fig.6-4: ABLB-test, 1000 Hz; geen recruitment aanwezig.
Fig.6-5: ABLB-test, 1000 Hz; er is sprake van recruitment
34
Meten is weten?
SISI – Short Increment Sensitivity Index:
De SISI-test is een recruitment-test. Bij een normaal oor zijn alleen
intensiteitverschillen groter dan 1 dB waarneembaar. Om te testen of een cliënt
kleinere luidheidsverschillen kan waarnemen wordt de SISI-test uitgevoerd. De
cliënt krijgt 2 minuten lang een continue toon te horen (20 dB boven de
hoordrempel). In deze toon worden 20 kortstondige verhogingen van de
geluidsintensiteit gegeven (1 dB). Hier moet de cliënt op reageren. Als hij 10 van de
20 verschillen waarneemt, is de sensitivity index 50%. De uitslag van de test kan als
volgt worden geïnterpreteerd:
0 - 30 % : geen recruitment
30 - 70 % : geen uitspraak mogelijk over recruitment
70 - 100 %: recruitment
Deze test kan voor verschillende frequenties worden uitgevoerd.
6.4
-
-
Aandachtspunten voor het meten.
Altijd eerst HTL en indien mogelijk UCL meten, zodat voorafgaande aan de test het
dynamisch bereik bepaald kan worden. Je kunt dan voorkomen dat geluiden te hard (of te
zacht) worden aangeboden (geldt niet voor SISI-test)
Goede instructie van de cliënt.
Opletten dat de cliënt ook antwoord als hij niets hoort (beoordeling “onhoorbaar”).
6.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
De verschillende testen nemen gemiddeld zo'n 20 minuten in beslag. Een en ander is
afhankelijk van het aantal frequenties dat gemeten wordt.
6.6
-
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Benodigde versterking, compressie en knikpunten:
We willen de slechthorende dezelfde luidheidservaring geven als de normaalhorende.
Twee individuen met hetzelfde gehoorverlies (HTL-waarde) kunnen een verschillende
luidheidsopbouw hebben. Het geven van dezelfde versterking voor elk individu, louter
omdat zij dezelfde hoordrempel hebben, resulteert veelal in onnauwkeurigheden (te
veel versterking dan wel te weinig versterking).
Als je het luidheidsverloop van een slechthorende weet, kun je via goede instellingen
van het hoortoestel er voor zorgen dat de cliënt dezelfde luidheidservaring krijgt als de
goedhorende. Door per frequentie de goede versterking en compressie aan te bieden
kun je het luidheidsverloop van de slechthorende “matchen” op het luidheidsverloop
van een goedhorende. Voor een goede versterking op basis van luidheidscorrectie is
curve-lineaire versterking nodig. De compressieratio verandert dan geleidelijk van
lineaire versterking (zachte geluiden) in gecomprimeerde versterking (spraakgebied) en
vervolgens in lineaire versterking (harde geluiden) unity-gain genaamd en uiteindelijk in
supergecomprimeerde versterking (extreme ingangssignalen) limiter genaamd.
De werkwijze is als volgt:
- Bepaal (per frequentie) voor elk inputniveau de luidheidservaring van de cliënt.
- Het verschil (horizontaal) tussen de luidheidservaring van een goedhorende en die
van de slechthorende is de mate van versterking die nodig is (zie figuur 1 in par.
6.1).
In de praktijk zal de cliënt er niet bij gebaat zijn om geluiden onder 20 dB als een
goedhorende te horen.
in- en uitregeltijden:
Bij recruitment aandoeningen en een oorspan < 30 dB is een snelle
compressieregeling (snelle in- en uitregel-tijd; inregeltijd 2 msec, uitregeltijd 10 tot 50
msec) gewenst. We spreken dan van Syllabische compressie (Noten, 2002). Snelle
35
Meten is weten?
regelingen zorgen er voor dat de dynamiek in de spraak verkleind wordt, zodat deze
past in het kleine dynamische bereik van de slechthorende. Het nadeel van korte in- en
uitregeltijden is dat het vervorming veroorzaakt en in rumoerige ruimtes komt
achtergrondlawaai in spraakpauzes sterk op.
36
Meten is weten?
7 Functional Gain Meting
7.1
Inleiding
Soms wordt een toonaudiogram (alleen HTL) gemaakt in een setting waarbij de cliënt één
hoortoestel in heeft. Het verschil tussen de meting met en zonder hoortoestel geeft de
versterking (per frequentie) die door het hoortoestel wordt gegeven. Dit wordt Functional Gain
genoemd.
Functional Gain wordt vaak gelijk gesteld aan Insertion Gain (zie hoodstuk 8 en 10). Er
kunnen echter verschillen optreden. Een Functional Gain meting (meting met hoortoestel in
het vrije veld) wordt uitgevoerd met zachte geluiden; er is dan nog geen sprake is van enige
vorm compressie.
De Insertion Gain meting wordt uitgevoerd met geluiden die ruim boven de drempel liggen,
zodat het hoortoestel in compressie kan geraken; hierdoor wordt de versterking minder.
De gelijkheid tussen Functional en Insertion Gain gaat dus alleen op voor metingen aan
lineaire hoortoestellen (versterking van zachte en harde geluiden is dan hetzelfde), onder
gecontroleerde condities.
Er geldt:
Als het hoortoestel zich lineair gedraagt onder alle omstandigheden, en als de testruimte en
het testsignaal volledig zijn gecontroleerd, en als het omgevingsrumoer de drempels niet
maskeert, en als er geen extra venting gecreëerd wordt door de probe-tube, … dan zijn
Insertion Gain en Functional Gain aan elkaar gelijk.
Bij niet-lineaire hoortoestellen is de versterking verschillend bij zachte en harde geluiden. Bij
harde geluiden zal de Insertion Gain meting lager uitvallen dan de Functional Gain meting.
Verder kleven er nog een aantal nadelen aan Functional Gain metingen:
- er worden hoge eisen gesteld aan de ruimte en het testsignaal
- het omgevingslawaai moet van een zeer laag niveau zijn, anders verschuiven de
drempelwaarden a.g.v. maskering door ruis
- je heb de actieve medewerking (en concentratie) van de cliënt er bij nodig
- de meting duurt langer dan een Insertion Gain meting
- geeft alleen een getal voor de audiometrische frequenties
- er wordt alleen gemeten bij zachte geluiden; het zegt dus weinig over de versterking bij
van geluiden op conversatieniveau.
Er zijn ook voordelen:
- geen fouten a.g.v. verkeerde probe-tube plaatsing
- geen fouten a.g.v. weglekken van geluid door probe-tube plaatsing
- het hele auditieve systeem wordt gemeten
Insertion Gain metingen hebben de volgende voordelen:
- nauwkeuriger
- kan in kortere tijd gemeten worden
- geeft een getal voor elke frequentie i.p.v. alleen de audiometrische frequenties
- kan voor verschillende inputniveaus gemeten worden
- geen problemen met maskering van de testtonen door omgevingsgeluiden (het
ingangsniveau kan iets hoger gekozen worden)
- objectieve test: cliënt hoeft nies te doen, behalve stil zitten
- de resultaten zeggen iets meer over wat er gebeurt onder normale
conversatieomstandigheden
- kalibratie is eenvoudig
Insertion Gain metingen hebben ook een aantal nadelen:
- Plaatsing van de probe-tube is cruciaal
37
Meten is weten?
-
Bij Insertion Gain meting kan, als gevolg van de probe-tube plaatsing langs het oorstukje,
geluid weglekken. Het betreft dan voornamelijk lage tonen. De gemeten versterking van de
lage tonen kan bij REAR dus lager uitvallen dan werkelijk het geval is. De Functional Gain
meting zal hier dan dus hoger uitvallen.
7.2
Wat is het doel van de meting?
Doel van de meting is het meten van de versterking dat een hoortoestel geeft bij verschillende
audiometrische frequenties.
7.3
Welke meetmethoden zijn er?
Er is maar 1 methode bekend (zie inleiding van dit hoofdstuk)
7.4
Aandachtspunten voor het meten.
Omdat de Functional Gain meting een vrije veld meting is, spelen dezelfde aspecten een rol
die bij andere vrije veld metingen ook een rol spelen:
- Plaatsing van de luidspreker:
De Functional Gain meting is een vrije veld meting. Plaatsing van de luidspreker heeft
dus een belangrijke invloed op de meting.
- Hoofdbewegingen:
Hoofdbewegingen kunnen een schaduweffect hebben. Het oor dat van de geluidsbron
is afgewend hoort minder dan het hoofd dat naar de geluidsbron is gericht.
- omgevingsgeluid moet laag zijn:
Omgevingsgeluiden mogen de drempels die je wilt meten, niet maskeren.
7.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Voor een Functional Gain meting hoeven niet dezelfde frequenties gemeten te worden als bij
een normaal audiogram. Zo leveren de meeste hoortoestellen over het algemeen geen
bijdrage aan geluiden boven 5000 Hz. De belangrijkste frequenties voor het spraakverstaan
zijn 1000, 2000 en 4000 Hz. Het ligt voor de hand om met name deze frequenties te meten.
In principe kun je dan in een paar minuten klaar zijn met deze meting.
7.6
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
instellen benodigde versterking:
. Bij een lineair hoortoestel: door de Functional Gain meting uit te voeren kunnen we
zien hoeveel het hoortoestel aan versterking geeft.
. Bij een niet-lineair hoortoestel: door de Functional Gain meting uit te voeren kunnen
we zien hoeveel het hoortoestel aan versterking van de zachte geluiden geeft; het
zegt niets over de versterking van de hardere geluiden.
38
Meten is weten?
8 Real-Ear Measurement (algemeen)
8.1
Inleiding
Geluid dat op ons afkomt wordt, voordat het ons trommelvlies bereikt, beïnvloed door
allerhande zaken (hoofdschaduweffecten, hoortoestel, oorstukje, lengte en diameter van het
geluidskanaal, lengte en diameter van de venting, oorsmeer, vorm en lengte van de
gehoorgang, etc). Daarbij kunnen grote individuele verschillen optreden.
Real-Ear measurements zijn in-het-oor metingen van de geluidsdruk (of versterking), nabij het
trommelvlies. Ze geven inzicht in wat er daadwerkelijk aan geluid bij het trommelvlies
aankomt.
Een object in een geluidsveld heeft de volgende effecten (baffle effects):
- het geluid wordt door het object geabsorbeerd en verdwijnt (gedeeltelijk)
- het geluid wordt door het object teruggekaatst
- het geluid buigt rond het object.
Hoge frequenties worden het meest beïnvloed door obstakels; lage frequenties gaan
gemakkelijker om obstakels heen. Ter plaatse van het object kan een extra verhoogde
geluidsdruk ontstaan (Olson, 1957). Zodra je dus iets verandert aan het oor (bijv. een
hoortoestel aanbrengen), zul je dit effect het meest zien in de hoge frequenties.
8.2
Wat is het doel van de meting?
Bij hoortoestelspecificaties en aanpasalgoritmes wordt altijd uitgegaan van een "gemiddelde
cliënt".
Doel van de meting is om afwijkingen van de "gemiddelde cliënt" boven water te krijgen,
zodat daarmee rekening gehouden kan worden bij het afstelling van het hoortoestel.
8.3
Welke meetmethoden zijn er?
Soms wordt de substitutiemethode gebruikt; meestal echter wordt gebruik gemaakt van de
referentiemicrofoon die over het oor gehangen wordt, dan wel net onder de oorschelp. De
referentiemicrofoon dient om de akoestische effecten van probe-tube en microfoon te
vereffenen, waardoor de probe-tube en microfoon als het ware akoestisch onzichtbaar
worden gemaakt.
Real-Ear measurements zijn onder te verdelen in:
- Response-metingen (geluidsdrukmetingen)
- Gain-metingen (versterkingsmetingen)
Response-metingen:
Response-metingen zijn metingen (nabij het trommelvlies) van de geluidsdruk (SPL) per
frequentie, bij een gegeven ingangssignaal.
We onderscheiden 6 soorten Response-metingen:
- REUR (Real-Ear Unaided Response; soms Real Ear Unoccluded Response genoemd):
Meting in een open oor (zonder hoortoestel en/of oorstukje)
- REAR (Real-Ear Aided Response)
Meting in een oor met hoortoestel dat aan staat.
- REOR (Real-Ear Occluded Response)
Meting in een oor met hoortoestel dat uit staat.
39
Meten is weten?
-
-
-
RECD (Real-Ear-to-Coupler Difference)
Geeft het verschil (in dB) aan tussen een meting in het oor en in een 2-cc coupler
(kunstoor).
REDD (Real-Ear-to-Dial Difference)
Geeft het verschil (in dB) aan tussen een meting in het oor en wat er uit de audiometer
komt.
RESR (Real-Ear Saturation Response)
Meting in een oor met hoortoestel dat aan staat, waarbij het ingangssignaal zo luid is,
dat de maximale output van het hoortoestel bereikt wordt.
Gain-metingen:
Gain-metingen zijn metingen (nabij het trommelvlies) van de versterking (t.o.v. het
ingangssignaal) per frequentie, bij een gegeven ingangssignaal.
We onderscheiden 4 soorten Gain-metingen:
- REUG (Real-Ear Unaided Gain)
Meting in een open oor (zonder hoortoestel en/of oorstukje).
Dit geeft de natuurlijke versterking weer, die veroorzaakt wordt door diffracties van
hoofd, schouder, oorschelp en gehoorgang.
- REAG (Real-Ear Aided Gain)
Meting in een oor met hoortoestel dat aan staat.
- REOG (Real-Ear Occluded Gain)
Meting in een oor met hoortoestel dat uit staat.
- REIG (Real-Ear Insertion Gain)
Dit is geen echte meting, maar een verschilberekening.
Het geeft de versterkingsbijdrage van het hoortoestel t.o.v. een niet versterkt oor.
REIG = REAR – REUR of REIG = REAG - REUG.
Voor de "echte" Gain-metingen geldt:
Gain = Response minus ingangssignaal.
Oftewel:
REUG = REAR - ingangssignaal
REAG = REAR - ingangssignaal
REOR = REOG - ingangssignaal
De ANSI werkgroep S3-80 Probe-tube Measurement of Hearing Aid Performance, houdt zich
bezig met het ontwikkelen van een meetstandaard voor het meten van de elektro-akoestische
eigenschappen van hoortoestellen op het oor. Er wordt ook gestreefd naar een eenduidige
terminologie.
De volgende metingen zijn ANSI gestandaardiseerd: REUR/REUG, REAR/REAG,
REOR/REOG, REIG.
Niet gestandaardiseerde metingen zijn: RECD, REDD, RESR.
RECD wordt, hoewel niet gestandaardiseerd volgens ANSI, in deze scriptie wel bekeken,
omdat deze meting belangrijk is voor een goede hoortoestelaanpassing. Steeds meer
fabrikanten maken het mogelijk RECD-metingen in de berekeningen mee te nemen.
De overige in-situ metingen REDD en RESR worden niet nader bekeken in deze scriptie; ze
leveren slechts een beperkte bijdrage aan een hoortoestelaanpassing.
8.4
Aandachtspunten voor het meten.
De meeste meetfouten bij Real-Ear Measurements ontstaan a.g.v.:
- cerumenblokkade
- uiteinde van probe tip die tegen de gehoorgangwand ligt
- probe-tube die platgedrukt wordt door een strak oorstukje
- verkeerde meting wordt uitgevoerd (verkeerde toetsen ingedrukt)
- hoortoestel staat uit i.p.v. aan:
Je meet dan in feite de REAG van de venting (=REOG); dit betekent: 0 dB versterking
in de lage frequenties en een verzwakking in de hogere frequenties)
(Dillon, 2001)
40
Meten is weten?
Speciaal voor kinderen kunnen we daar nog aan toevoegen:
niet stil willen zitten tijdens de meting
geluid maken (huilen) tijdens de meting
onvoldoende controle over hoofdbewegingen.
Het is belangrijk, voorafgaande aan een Real-Ear measurement, de volgende handelingen uit
te voeren:
A. Otoscopie:
Inspectie vooraf van het oor is belangrijk om na te gaan of cerumen en andere
obstakels in de gehoorgang het inbrengen van de probe-tube kunnen bemoeilijken c.q.
verhinderen, dan wel de probe-tube kunnen doen verstoppen. Cerumen kan ook de tip
van de probe-tube doen verstoppen. Verder zal cerumen weinig effect hebben op de
metingen, tenzij een groot deel van de gehoorgang verstopt zit (Dillon, 2001).
B. Probe-tube kalibratie:
Kalibratie vooraf zorgt er voor dat de akoestische effecten, die de probe-tube en
microfoon tijdens de Real-Ear measurement veroorzaken, teniet gedaan worden.
C. Luidspreker/Cliënt plaatsing:
De meeste fabrikanten adviseren een afstand tussen luidspreker en cliënt tussen 0,5
en 1,0 meter en een hoek t.o.v. het geluid van 0 of 45 graden. Voor kleine ruimtes kan
beter een afstand van 30 tot 40 cm gekozen worden om zodoende de invloed van
reflecties te minimaliseren (Valente, 1996) en meer een vrije veld situatie te benaderen.
Fixatie van de hoek tijdens de meting is erg belangrijk, omdat een kleine
hoekverdraaiing een flinke afwijking in de meetresultaten tot gevolg kan hebben. De
afwijkingen zijn het grootst in de frequenties boven 1000 Hz (Valente, 1996) (Killion en
Revit, 1987).
D. Probe-tube plaatsing:
Een correcte plaatsing van de probe-tube is bijzonder belangrijk; met name bij REAGmetingen (met oorstukje). De probe-tube moet voldoende diep worden geplaatst,
anders treden er grote meetfouten op. Tot 2000 Hz zijn de meetfouten gering. Dat komt
omdat de golflengte veel groter is dan de grootte van de gehoorgang. Boven de 2000
Hz wordt de plaatsing van de probe-tube echter cruciaal, vanwege staande golven in
het restkanaal. Verschillen van 15 dB bij 6000 Hz kunnen gemakkelijk optreden (Dillon,
2001).
Om afwijking binnen een grens van 6 dB (voor frequenties tot 6000 Hz) te houden, is
het noodzakelijk de probe-tube binnen een afstand van 6 mm van het trommelvlies te
plaatsen (zie onderstaande figuur) (Chan en Geisler, 1990) en minstens 5 mm voorbij
de telefoonuitgang (Burjkhard en Sachs, 1977).
Voor relatieve metingen (REIG) is het minder belangrijk dan voor absolute metingen
(REUR, REAR).
Het blijkt dat audiciens vaak te voorzichtig zijn met de probe-tube plaatsing (te ver van
het trommelvlies af) (Hawkins, 1987).
41
Meten is weten?
Onderstaande figuur laat zien hoe de gemeten SPL (y-as) varieert als we de tip van
probe-tube verder verwijderen van het trommelvlies (x-as).
Fig. 8-1 Effecten probe-tube plaatsing (afstand tot trommelvlies) op SPL-metingen. Elke curve representeert een
andere frequentie (van links naar rechts 8, 7, 6, 5, 4, 3 kHz). De hoogste frequenties worden dus het snelst
beïnvloed. De dip in de curve wordt veroorzaakt door geluid dat terugkomt van het trommelvlies; er ontstaan
staande golven met nulpunten (Gilman en Dirks, 1996).
Daar waar een REUG/REUR-meting (meting zonder oorstukje) gevolgd wordt door een
REOR/REOG- of REAR/REAG-meting (meting met oorstukje/hoortoestel), is het
belangrijk dat de probe-tube bij beide metingen op dezelfde plaats gepositioneerd is
(zie onderstaande figuur). Het blijkt dat de probe-tube plaatsing niet in alle gevallen
goed constant gehouden wordt (Valente, 1996).
Fig. 8-2: Positionering van de probe-tube zonder en met oorstukje. Markeer de probe-tube
ter plaatse van de intertragica (zie pijl) en let op dat de markering op dezelfde plaats zit bij
een meting met en zonder oorstukje.
42
Meten is weten?
Methoden voor het plaatsen van de probe-tube:
1. Plaats de probe-tube een berekend aantal mm In de gehoorgang:
De gehoorganglengte van een volwassene is gemiddeld 25 mm. De afstand van
de gehoorgangopening tot de intertragica is 10 mm. Als je de probe-tube dus 30
mm vanaf de intertragica naar binnen schuift, dan zit je binnen 5 mm van het
trommelvlies. Houdt de volgende richtlijn aan: mannen 30-31 mm, vrouwen 28
mm en kinderen 20-25 mm. Indien je een oorstukje er bij plaatst, moet je
eigenlijk 1-3 mm meer aanhouden, omdat de probe-tube dan de bochten van de
gehoorgang mee gaat volgen.
2. Plaats de probe-tube 5 mm voorbij het uiteinde van het oorstukje/-schaaltje.
3. Plaats de probe-tube m.b.v. akoestische metingen (Pumford en Sinclair, 2001;
Hawkins en Mueller,1992):
Methode: genereer een toon van 6 kHz en verplaats de probe langzaam naar
binnen. Bepaal het punt waar de geluidsdruk (SPL) minimaal is. Het
trommelvlies ligt dan 15 mm (1/4 van de golflengte) verder.
4. De harde manier:
Breng de probe-tube in, totdat je het trommelvlies raakt en de cliënt reageert.
Trek de probe-tube vervolgens iets terug.
E. Selecteren van het gewenste stimulusniveau:
(Mueller, 2001)
1. Het signaalniveau moet minstens boven het achtergrond ruisniveau uitkomen.
2. Voor een goed vergelijk dient het signaalniveau hetzelfde te zijn bij een meting
zonder hoortoestel (REUR/REUG) en een meting met oorstukje/hoortoestel
(REAR/REAG en REOR/REOG) (tenzij het instrumentarium deze correctie
automatisch zelf uitvoert bij de berekening van de REIG).
3. Het geluidsniveau mag niet te hoog zijn om te voorkomen dat het hoortoestel in
verzadiging raakt (tenzij je dit juist wilt meten).
Metingen bij digitale hoortoestellen met lawaaionderdrukking, kan incorrecte waarden
opleveren, doordat als gevolg van het testsignaal de lawaaionderdrukking in werking
treedt. De oplossing is de volgende:
- Schakel tijdens de meting de lawaaionderdrukking uit.
- Als dat niet mogelijk is, gebruik dan een ander stimulussignaal:
Een signaal met random modulaties is hiervoor geschikt. Het hoortoestel ziet het
niet als lawaai. Een pure sweep-toon kan door het hoortoestel als lawaai worden
herkend. Beter is het gebruik van DRT (Dynamic Roving Tone), DSIN (Digital
Speech in Noise), MSN (Modulated Speech Noise) of ICRA-ruis (dit type
ruissignaal heeft modulatiekarakteristieken die overeen komen met natuurlijke
spraak).
- Als geen van bovenstaande oplossingen mogelijk zijn, blijf dan voor de duur van het
testsignaal binnen de attack-time van de lawaaionderdrukking.
F. Vermijdt grote vlakke reflectieoppervlakken vlak achter de cliënt (Dillon, 2001)
G. Voorkom dat objecten in de testruimte verplaatst worden:
Tussen opvolgende testen (met- en zonder hoortoestel) mogen geen veranderingen in
de reflecties in de ruimte plaats vinden (Dillon, 2001). Dit kan de meting verstoren. Een
voorbeeld van zo'n verandering in de ruimte zou kunnen zijn: een verplaatsing van de
tester, cliënt-aanhang of meubilair.
8.5
Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
De tijd die in beslag genomen wordt voor Real-Ear Measurements varieert per type meting,
maar zal over het algemeen niet meer dan 15 minuten in beslag nemen.
43
Meten is weten?
8.6
-
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Doet het toestel wat we verwachten dat het doet. Is de versterking nabij het trommelvlies
zoals we verwachten dat deze is.
Zijn de gehoorgangresonanties zoals je verwacht dat ze zijn.
Wat is het effect van het oorstukje (welke frequenties worden nog wel en welke niet
doorgelaten).
Verschillen tussen metingen en wat je verwacht dat er zou gebeuren kunnen meegenomen
worden in de afstelling van het hoortoestel.
44
Meten is weten?
9 REUR- en REUG-meting
9.1
Inleiding
Door hoofd, hals, schouder, oorschelp, concha, gehoorgang en middenoor impedantie treden
er versterkingen (en ook verzwakkingen) op in het geluid voordat het bij het trommelvlies
aankomt. Deze effecten tezamen worden diffractie-effecten genoemd. REUR (Real-Ear
Unaided Response) en REUG (Real-Ear Unaided Gain) geven een beeld van deze
versterkingen/verzwakkingen.
Bij de meeste volwassenen treedt van nature een versterkingspiek op van 18 dB
(standaarddeviatie: 3,3 dB) rond 2968 Hz (standaarddeviatie: 361 Hz) en van 12-14 dB rond
4000 – 5000 Hz (Upfold en Byrne, 1988). Andere onderzoekers (o.a. Shaw, 1974a, 1974b,
1980) vinden andere piekwaarden die daar overigens wel dicht bij in de buurt liggen (zie
onderstaande figuur).
Fig. 9-1: Natuurlijke versterking van het oor; Open Ear Resonanties (Shaw, 1974). De verschillende bijdragen zijn
als volgt:
1 = hoofd
2 = hals/schouder-partij
3 = concha
4 = oorschelp
5 = gehoorgang en trommelvlies
T = totaal (bij een 45 graden invalshoek van het geluid)
Deze opslingeringen zijn van nature aanwezig en wij horen deze niet als afwijkend. Er zijn
echter significante verschillen tussen personen; verschillen (bij 4000 Hz) van 15 tot 20 dB zijn
geen uitzondering (Mueller, 1992).
Een voorbeeld-meting is te zien in onderstaande figuur
45
Meten is weten?
Fig 9-2: Een voorbeeld van een REUR- en REUG-meting. Beiden geven de natuurlijke opslingering weer van een
proefpersoon.
In tabelvorm (zie hieronder) wordt tevens de relatie tussen Gain (REUG) en Response
(REUR) duidelijk. Er geldt: REUG = REUR - input
Freq.
REUR
Input
REUG
250
Hz
51
50
1
500
Hz
53
50
3
750
Hz
53
50
3
1000
Hz
57
50
7
1500
Hz
58
50
8
2000
Hz
60
50
10
3000
Hz
68
50
18
4000
Hz
64
50
14
6000
Hz
58
50
8
Tabel 9-1: Een voobeeldmeting van REUR, alsmede de relatie tussen REUR en REUG.
9.2
-
-
Wat is het doel van de meting?
Referentie voor verdere metingen:
o.a. het bepalen van de REIG: REIG = REAG – REUG
REUR-metingen vertonen aanzienlijke verschillen tussen individuen. Hoewel deze
gedeeltelijk door meetfouten wordt veroorzaakt (zie real-ear measurements
(algemeen), blijken er toch significante verschillen te zijn (zie hieronder).
Indicatie voor afwijkingen van de gehoorgang of het middenoor:
Verschillende aandoeningen in de gehoorgang danwel middenoor geven verschillende
resultaten voor Open-Ear resonantie. Voor de specifieke kenmerken van de
verschillende aandoeningen: zie hieronder.
Oorzaken van verschillen in Open-Ear resonanties:
- Oorschelp:
Het blijkt dat verschillende groottes en vormen van oorschelpen nauwelijks verschillen
teweeg brengen (maximaal 3 dB bij 6000 Hz) (Kuhn, 1979).
- Gehoorgang:
Daarentegen blijkt de gehoorgang geometrie en de middenoor-impedantie voor veel
grotere verschillen te zorgen. De verschillen zijn het grootst boven 2000 Hz, met een
maximum verschil rond de piekfrequentie (net onder 3000 Hz). Bij slechts 6
willekeurige personen gemeten, liep dit verschil al op tot 15 dB (Wiener, 1947).
- Babies:
Het blijkt dat de piekwaarde bij babies rond een veel hogere frequentie ligt (bij
pasgeborenen zelfs rond de 6000 Hz) en dat deze naarmate een baby ouder wordt,
steeds lager ligt. Na 20 maanden is de gehoorgang volgroeid en heeft de piekwaarde
min of meer z’n uiteindelijke volwassen-status bereikt van rond de 2970 Hz (Kruger,
1987).
46
Meten is weten?
-
-
-
-
-
Trommevliesoperforatie:
Bij een geperforeerd trommelvlies zien we meestal een verzwakking in de
middenfrequenties en een verschuiving van de piek naar een hogere frequentie (rond
5000 Hz), alsmede een versmalling van deze piek (Goode, Friedrichs en Falk, 1977).
Radicaalholte:
Bij een radicaalholte zien we een sterke verlaging van de piekfrequentie naar ongeveer
1500 Hz. De hoogte van de piek wordt ook iets minder. Tevens treedt er geen of weinig
versterking in de hogere frequenties op (Valente, 1996).
Otosclerose:
Bij een verlaagde middenoor-druk en bij Otosclerose, treedt slechts een kleine
verlaging van de piekfrequentie op. De hoogte van de piek verandert nauwelijks
(Valente, 1996).
Middel Ear Effusion:
Een extra versterking rond de piekfrequentie (rond 2970 Hz) is het resultaat (Valente,
1996).
Lengte gehoorgang:
De gemiddelde lengte van de gehoorgang is bij een volwassene 25,7 mm
(standaarddeviatie: 1,9 mm). Bij mannen is de gehoorganglengte ongeveer 4 mm
langer dan bij vrouwen (Johansen, 1975). Bij volwassenen zit er dus weinig variatie in
de gehoorganglengte. Bij baby's/peuters (tot 24 maanden) varieert de
gehoorganglengte van 14 tot 21 mm (Keefe, Bulen, Arehart en Burns, 1993) (zie
onderstaande tabel).
Leeftijd
(maanden)
1 maand
3 maanden
6 maanden
12 maanden
24 maanden
Volwassene
Lengte
(mm)
14,0
16,5
17,5
20,0
21,0
25,7
Tabel 9-2: De gemiddelde gehoorganglengte van een baby/peuter in vergelijking met een volwassene.
-
-
Een korte gehoorgang doet de frequentiepiek naar een hogere frequentie verschuiven;
een lange gehoorgang doet de frequentiepiek naar een lagere frequentie verschuiven.
De hoogte van de piek verandert nauwelijks (minder dan 6 dB bij een lengteafwijking
van maximaal ± 2 x standaarddeviatie) (Kates, 1988).
Breedte gehoorgang:
De gemiddelde doorsnede van de gehoorgang van een volwassene is aan het begin
van de gehoorgang 8 mm, in het midden 6,7 mm en nabij het trommelvlies 4,3 mm
(Johansen, 1975). Bij baby's (tot 24 maanden) varieert de doorsnede in het midden van
de gehoorgang van 4,4 tot 7,7 mm (Keefe, Bulen, Arehart en Burns, 1993).
Een smalle gehoorgang doet de frequentiepiek naar een hogere frequentie
verschuiven, terwijl de hoogte van de piek nauwelijks verandert; een brede gehoorgang
veroorzaakt nauwelijks verschuiving van de frequentiepiek. De hoogte van de piek
neemt wel toe (maximaal 10 dB bij een diameterafwijking van ± 2 x standaarddeviatie)
(Kates, 1988).
Vorm van de gehoorgang:
De gemiddelde gehoorgang is cilindrisch en loopt iets taps toe (8 tot 4,3 mm) richting
het trommelvlies. I.p.v. taps toelopend, kan een kanaal ook recht zijn of zelfs wijd
uitlopend. Naarmate de gehoorgang minder taps toeloopt of zelfs wijd uitloopt,
verplaatst de resonantiepiek naar een lagere frequentie. De hoogte van de piek
verandert nauwelijks (Gardner en Hawley, 1972).
47
Meten is weten?
9.3
Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Ongebruikelijke REUR-meetwaarden kunnen indicatoren zijn voor afwijkingen van de
gehoorgang of het middenoor.
Bij het instellen van het hoortoestel moeten we altijd nagaan:
is de cliënt deze afwijkingen zijn hele leven al gewend
zijn de afwijkingen van de laatste tijd.
In het laatste geval is het zinvol de geluidservaring terug te brengen tot wat de cliënt gewend
was. In het eerste geval moet je je afvragen of je er goed aan doet de geluidservaring terug te
brengen tot normaalwaarden. De hersenen zijn hier immers niet op ingesteld. De vraag is of
de cliënt nog in staat is extra informatie te halen uit een genormaliseerde geluidswaarneming.
Om individuele verschillende te kunnen compenseren, alsmede gewijzigde resonanties te
kunnen corrigeren is meestal een meerkanaals hoortoestel vereist.
Bij een hoortoestelaanpassing vallen er een aantal natuurlijke versterkingseffecten (diffractieeffecten) weg (zie onderstaande tabel). Dit moet in principe gecompenseerd worden door het
hoortoestel teneinde de natuurlijke geluidsbeleving terug te krijgen.
Diffractie-effecten
CIC
MIHO
Concha
AHO
Kast
Hoofd
Hals-/ schouderpartij
Oorschelp
Concha
Gehoorgang
Middenoor-impedantie
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Beengeleider
+
+
-
Tabel 9-3: De effecten van een hoortoestel op de natuurlijke resonanties van het oor. Sommige resonanties blijven
("+"); anderen vallen weg ("-"). Kies je voor een MIHO, dan valt soms ook de concha-versterking weg
(afhankelijk hoe diep het hoortoestel geplaatst is).
48
Meten is weten?
10 REAR-, REAG- en REIG-meting
10.1 Inleiding
Na het inbrengen van een hoortoestel valt een groot gedeelte van de natuurlijke
versterkingen/verzwakkingen weg (zie diffractie-effecten bij REUR/REUG) en komen er
kunstmatige versterkingen/verzwakkingen van het hoortoestel voor in de plaats: REAR (RealEar Aided Response) en REAG (Real-Ear Aided Gain).
Het hoortoestel moet de weggevallen natuurlijke versterkingen in eerste instantie
compenseren, voorafgaande aan de feitelijk benodigde versterking (het effect van de
afsluiting moet eerst ongedaan worden gemaakt). Vandaar dat een hoortoestel geen vlakke
versterkingskarakteristiek heeft.
10.2 Wat is het doel van de meting?
Door na het inbrengen van een hoortoestel opnieuw een in-situ meting uit te voeren
(REAR/REAG) en deze te vergelijken met de waarden zonder hoortoestel (REUR/REUG),
kun je bepalen wat er voor de cliënt aan versterking bij is gekomen; de REIG (Real-Ear
Insertion Gain). In onderstaande figuur is hiervan een voorbeeld te zien.
Er geldt: REIG = REAG – REUG en REIG = REAR - REUR.
Oftewel: Netto versterking = gemeten versterking – natuurlijke opslingering.
Fig. 10-1: Voorbeeld van een REIG-berekening op basis van een REUR- en REARmeting. Tevens is de target-REIG getoond
REIG-meting is dus geen daadwerkelijke meting, maar een berekening.
Soms wordt i.p.v. REIG de term REIR (Real Ear InsertionGain Response) genoemd, maar dit
is geen juiste benaming.
REAR/REAG-metingen worden dus gebruikt in combinatie met REUR/REUG-metingen. Aan
alleen REAR/REAG-metingen heb je niet zoveel.
49
Meten is weten?
10.3 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Er zijn verschillende hoortoestel-aanpasalgoritmes (o.a. DSL[i/o]) die Insertion Gain targets
voor verschillende frequenties en verschillende inputniveaus voorschrijven. Door
REUR/REUG- en REAR/REAG-metingen uit te voeren voor verschillende inputniveaus, kun
je de REIG's bepalen en nagaan of deze overeen komen met de target-gains. Een voorbeeld
van een dergelijke berekening is te zien in de figuur in par. 10.2.
50
Meten is weten?
11 REOR- en REOG-meting
11.1 Inleiding
Na het inbrengen van een oorstukje valt een groot gedeelte van de natuurlijke
versterkingen/verzwakkingen weg (zie diffractie-effecten bij REUR/REUG). Toch dringen er
wel geluiden door via de venting van het oorstukje. Dat wat nog wel doordringt kun je meten
middels REOR (Real-Ear Occluded Response) en REOG (Real-Ear Occluded Gain). Deze
metingen worden dus uitgevoerd met het hoortoestel in de uit-stand.
11.2 Wat is het doel van de meting?
Bepalen van de ventingkarakteristieken. Als audicien kun je nagaan of een venting werkt
zoals je verwacht dat hij werkt; namelijk of hij bepaalde frequenties doorlaat. Tevens kun je
nagaan of de venting ongewenste akoestische effecten (venting-geassocieerde resonanties)
genereert.
REOR/REOG-metingen worden vaak vergeleken met REUR/REUG. Normaal gesproken zal
de REOR/REOG-meting onder de REUR/REUG liggen, geluiden worden immers gedempt
door het oorstukje. Daar waar sprake is van een niet afsluitend oorstukje of een oorstukje met
een ruime venting, kan de REOR/REOG-lijn de REUR/REUG-lijn benaderen c.q. raken. In het
voorbeeld hieronder (zie figuur) is hiervan sprake bij de lage frequenties.
Fig. 11-1: Voorbeeld van een REOR- en REUR-meting (ingangssignaal 55 dB SPL). In de
lage tonen is er weinig verschil.
51
Meten is weten?
11.3 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
-
-
Bepalen venting-grootte en benodigde versterking:
Meestal wordt bij een hoortoestelaanpassing een zo groot mogelijke venting
aangebracht (t.b.v. comfort). De beperkende factor is akoestische terugkoppeling
(fluiten van het hoortoestel). Bij de moderne hoortoestellen, kan deze fluit steeds beter
onderdrukt worden. Hierdoor kan de venting dus groter gemaakt worden. Maar wat
voor effecten heeft dit op het geluid? REOR/REOG kan hierin uitsluitsel geven.
Bepalen occlusie-effect:
Occlusie-effecten kunnen gemeten worden door de REUR/REUG-meting te vergelijken
met de REOR/REOG- of REAR/REAG-meting. De procedure is daarbij als volgt:
. Meetmicrofoon in de gehoorgang leggen
. Cliënt "Aaaa" laten zeggen + output meten
. Oorstukje inbrengen
. Cliënt opnieuw "Aaaa" laten zeggen + output meten
. Het verschil tussen de twee metingen geeft het occlusie-effect weer.
52
Meten is weten?
12 RECD-meting
12.1 Inleiding
Een 2-cc coupler is een kunstoor gemaakt op basis van een gemiddeld oor.
Verschillen in volume en impedantie tussen het oor en de 2-cc coupler resulteren in
verschillen in output tussen wat je verwacht op basis van de 2-cc meting en de werkelijke
output in het oor van de cliënt. Deze verschillen worden uitgedrukt in de Real-Ear-to-Coupler
Difference (RECD). Voorbeeld: zie figuur hieronder.
Fig. 12-1: RECD-bepaling. De gemeten RECD is het verschil van de bovenste twee lijnen
(Real-Ear en Coupler response). De onderste lijn geeft de gemiddelde RECD van een
volwassene weer.
Over het algemeen zijn de verschillen groter of gelijk aan 0 (grotere output in het oor dan in
de coupler, bij hetzelfde inputsignaal); in de hoge tonen is het verschil groter verschil dan in
de lage tonen (Sachs en Burkhard, 1972) (Hawkins, Cooper en Thompson, 1990). Met name
bij kleine kinderen zijn de RECD-waarden hoger. Er bestaan leeftijdsgebonden gemiddelde
waarden voor RECD (Sinclair, Beauchaine, Moodie, Feigin, Seewald en Stelmachowicz,
1996). Het is echter beter de RECD zelf te meten, vanwege de grote variaties.
Steeds meer fabrikanten maken het mogelijk RECD-metingen automatisch in de
hoortoestelberekeningen mee te nemen.
12.2 Wat is het doel van de meting?
Doel van de meting is het vastleggen van de verschillen in dB SPL gemeten in de 2-cc
coupler en in het echte oor van de cliënt. RECD biedt de mogelijkheid om de 2-cc
meetwaarden nauwkeurig om te zetten van dB SPL naar dB HL. Deze verschillen worden o.a.
veroorzaakt door variaties in gehoorganggrootte en impedantie. Er kunnen grote verschillen
optreden; met name bij kinderen a.g.v. een kleinere gehoorganglengte en diameter, volume
en een andere impedantiewaarde (zie ook par. 9.2).
12.3 Welke meetmethoden zijn er?
De RECD-meting is een niet gestandaardiseerde meetmethode (er is geen ANSI-standaard
hiervoor). Toch is er wel een algemeen aanvaarde meetmethode.
53
Meten is weten?
Meetmethode:
1. Sluit de transducer/insert earphone aan op de 2-cc coupler en voer een response-meting
(via breedband signaal) uit
2. Sluit de transducer/insert earphone aan op het oorstukje (of foam ear tip) en voer een insitu response-meting (via zelfde breedband signaal) uit.
3. Bereken het verschil tussen de Real-Ear meting en de coupler-meting; dit levert de RECD
op (RECD = Real-Ear response - 2-cc response).
(Pumford, 2001)
12.4 Aandachtspunten voor het meten.
In aanvulling op de aandachtspunten die voor alle Real-Ear Measurements gelden (zie par.
8.4), worden hieronder een aantal specifieke RECD-aandachtspunten genoemd:
- Negatieve RECD-waarden:
Een negatieve RECD-waarde kan duiden op onvoldoende afsluiting tijdens de meting
(er ontsnapt geluid langs de foam ear tip). Ook kan er sprake zijn van een vergroot oor,
een trommelvliesperforatie of trommelvliesbuisje (Pumford, 2001).
- In de tijd sterk veranderende RECD bij kinderen:
Als kinderen nog heel jong zijn (onder 2 jaar), is de gehoorganglengte verkort en sterk
aan verandering onderhevig (zie Real-Ear Measurements - algemeen). Nieuwe
oorstukjes en groei van de gehoorgang kunnen beide grote invloed hebben op de
RECD. Het is daarom belangrijk om de RECD-metingen bij kleine kinderen regelmatig
te herhalen.
- Afwijkende RECD-waarden bij OME en trommelvliesbuisjes.
OME (Otitis Media met Effusie) heeft effect op de gemeten RECD-waarden. In het
algemeen veroorzaakt OME hogere waarden in het frequentiegebied 200–3000 Hz
(Martin, Westwood en Bamford, 1996).
Trommelvliesbuisjes veroorzaken een verlaging van RECD-waarden in het lage tonen
gebied (Martin, Munro en Langer, 1997).
- Als één oor niet gemeten kan worden:
De RECD van het ene oor is een goede voorspeller voor het andere oor, mits er geen
middenoor disfuncties of oorafwijkingen zijn (Tharpe, Sladen, Huta en Rothpletz, 2001).
Dus als een kind niet mee wil werken of als er cerumen in één oor zit, gebruik dan de
RECD-waarden van het andere oor. Dat is beter dan de leeftijdsgenormeerde RECDwaarden te gebruiken.
12.5 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
RECD-metingen leveren de volgende bijdragen aan een hoortoestelaanpassing:
- De niveaus van het versterkte geluid in het oor van de cliënt zijn bekend:
Door de RECD meting uit te voeren, weet de audicien wat de niveaus van het
versterkte geluid in het oor van de cliënt zijn. De akoestische eigenschappen van het
oor en het oorstukje kunnen worden meegenomen in de berekeningen.
- Individuele correctie van de van de hoortoestelinstellingen:
Met dezelfde hoortoestelinstelling krijgt een klein kind hogere SPL-waarden op het
trommelvlies dan een volwassen persoon. Dit effect moet meegenomen worden in de
hoortoestelinstellingen. Zo kunnen ook individuele verschillen tussen volwassenen
worden meegenomen.
In onderstaande figuur zijn de gemiddelde gain-aanpassingen weergegeven van
baby's/peuters (GN ReSound, 2003).
54
Meten is weten?
Fig. 12-2: Benodigde Gain-aanpassingen voor baby's/peuters ("Low" = 125 - 750 Hz, "Mid" = 1 - 2 kHz,
"High" = 3 - 8 kHz). Bij baby's zijn met name in de hogere frequenties aanzienlijke gain-aanpassingen
noodzakelijk (onderste lijn).
-
Het vergemakkelijkt de aanpassing bij zeer kleine kinderen;
Als je eenmaal de RECD-waarde van het kind hebt, kun je verder de gehele
hoortoestel-fijnafstelling buiten het oor doen. Alle metingen kunnen via de 2-cc
testkamer verlopen. We weten hoe het hoortoestel op het echte oor functioneert. De
medewerking van het kind tijdens het afstellen van het hoortoestel is niet nodig. De tijd
dat het kind wordt belast kan dus gereduceerd worden tot de RECD-meting.
55
Meten is weten?
13 Balanstest
13.1 Inleiding
Lokalisering (in het horizontale vlak) vindt o.a. plaats door het waarnemen van
luidheidsverschillen tussen beide oren. Deze verschillen worden veroorzaakt doordat het
hoofd een barrière vormt voor geluid (met name voor frequenties boven de 3000 Hz). Het oor
dat aan de kant van de geluidsbron zit, hoort het geluid dus iets harder dan het andere oor.
Als we een hoortoestel in de gehoorgang aanbrengen, heeft dat effect op de
luidheidswaarneming van verschillende frequenties. Een van de voorwaarden voor goed
richtinghoren is dat beide oren dezelfde luidheidservaring hebben. Het is dus belangrijk de
luidheidswaarneming voor beide oren voor alle frequenties (met name de hogere frequenties)
in balans te houden.
13.2 Wat is het doel van de meting?
Doel van de meting is om beide oren in balans te brengen (voor verschillende frequenties).
13.3 Welke meetmethoden zijn er?
Balanstesten zijn niet gestandaardiseerd. Een aantal gebruikelijke methoden zijn:
- Standaard richtinghorentest:
Door de richtinghorentest uit te voeren kun je nagaan of het gehoor in balans is. De
richtinghorentest maakt gebruik van ruissignalen.
- Aangepaste richtinghorentest:
Door de richtinghorentest uit te voeren voor verschillende frequenties (warble-tonen),
kun je nagaan of het gehoor voor de betreffende frequenties in balans is. Gebruik
alleen frequenties boven 3000 Hz, omdat lage tonen gemakkelijk om het hoofd heen
gaan en daardoor nauwelijks luidheidsverschil teweeg brengen tussen beide oren.
- Tonen laten horen links/rechts:
Het betreft een soort ABLB-test in het vrije veld. Hierbij wordt echter niet de sterkte van
het signaal veranderd, maar wel de versterking van het hoortoestel. Laat afwisselend
links en rechts tonen horen en laat de cliënt aangeven of deze even luid klinken. De
tonen kunnen handmatig (handen wrijven, vingerknippen, kop- en schotel) of met de
richtinghorenboog gegeven worden.
- Door bij de aanpassoftware afwisselend links/rechts uit te zetten:
Bij de meest aanpassoftware kun je een hoortoestel uitschakelen. Door dit afwisselend
te doen en tegelijkertijd tegen de cliënt te praten, kan deze de geluidswaarneming op
beide oren vergelijken.
13.4 Aandachtspunten voor het meten.
Er zijn geen bijzondere aandachtspunten.
13.5 Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Een balanstest kost over het algemeen slechts enkele minuten.
56
Meten is weten?
13.6 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
-
Benodigde versterking (per frequentie):
Door het hoortoestel tussentijds bij te stellen, terwijl de balanstest wordt uitgevoerd,
kunnen beide oren in balans gebracht worden.
57
Meten is weten?
14 Richtinghorentest
14.1 Inleiding
Goed horen is niet alleen belangrijk om mensen te kunnen verstaan, maar het gehoor heeft
ook een belangrijke signaalfunctie. Het is dus belangrijk om te kunnen horen waar geluiden
vandaan komen.
14.2 Wat is het doel van de meting?
Om te bepalen of een cliënt kan horen waar geluiden vandaan komen, kan een
richtinghorentest uitgevoerd worden. Om aan te tonen dat een binaurale
hoortoestelaanpassing een meerwaarde (geluiden kunnen lokaliseren) heeft t.o.v. een
monaurale aanpassing, kan de richtinghorentest een handig hulpmiddel zijn. Een aantal
verzekeringsmaatschappijen stelt bij een binaurale hoortoestelaanpassing als eis, dat het
richtinghoren binnen een hoek van 45 graden is hersteld.
14.3 Welke meetmethoden zijn er?
Hoewel de richtinghorentest door een aantal verzekeringsmaatschappijen als bewijs
gevraagd wordt, is deze richtinghorentest niet gestandaardiseerd. Dit betekent dus dat elke
audicien het op z'n eigen manier kan doen.
Voor zover bekend gebruiken alle audiciens de richtinghorenboog bij deze test. De
richtinghorenboog bestaat uit minstens 7 (meestal 9) luidsprekers die in een halve cirkel rond
de cliënt zijn opgesteld (zie onderstaande figuur).
5
4
6
3
7
8
2
9
1
Fig. 14-1: Opstelling van testpersoon en speakers bij een richtinghorentest m.b.v. de
richtinghorenboog
De luidsprekers zijn genummerd 1 t/m 9. In willekeurige volgorde wordt uit een van de
luidsprekers een ruissignaal aangeboden. De cliënt moet aangeven uit welke luidspreker hij
denkt dat het geluid komt. De resultaten worden opgetekend in een diagram (zie onderstaand
figuur)
58
Meten is weten?
9
aangeboden
stimulus
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
waargenomen
stimulus
alleen hoortoestel links
alleen hoortoestel rechts
hoortoestel links en rechts
geen hoortoestellen
Fig. 14-2: Richtinghoren-diagram. De doorgetrokken diagonaallijn is de lijn waarop men uitkomt als men perfect
geluiden kan localiseren. De stippellijnen geven een 45 graden afwijking aan.
14.4 Aandachtspunten voor het meten.
-
-
-
Gebruik warble-tonen of ruis:
De richtinghorentest is een vrije veld test en mag dus niet met een sinustoon worden
gemeten. Men moet een warble-toon, ruis of ander fluctuerend geluid gebruiken.
Resultaat is sterk afhankelijk van de gebruikte testsignalen:
Het blijkt dat de resultaten gunstiger zijn bij langer aanhouden van de stimuli en bij een
lagere frequentie (Dreschler, 1994).
Resultaat is sterk afhankelijk van fixatie van het hoofd:
Het blijkt dat bij fixatie van het hoofd de test aanzienlijk moeilijker wordt (Dreschler,
1994).
14.5 Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
De richtinghorentest kost slechts enkele minuten.
14.6 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Als de richtinghorentest met goed resultaat door de cliënt is volbracht, weten we dat beide
oren dezelfde luidheidservaring hebben en het gehoor goed in balans is gebracht.
Is er een asymmetrisch verlies en een monaurale aanpassing, dan is de richtinghorentest een
handige manier om na te gaan of het hoortoestel gezorgd heeft voor een herstel van de
balans. Uiteraard dient dit resultaat te worden vergeleken met het resultaat van de test
waarbij geen hoortoestel wordt gedragen.
59
Meten is weten?
15 Faseverschil-meting
15.1 Inleiding
Lokalisering (in het horizontale vlak) wordt o.a. tot stand gebracht door het waarnemen (door
de hersenen) van tijd-/faseverschillen tussen beide oren. Geluid kunnen we zien als een
golfbeweging van bergen en dalen. Wanneer geluid van opzij komt bereikt het het ene oor
eerder dan het ander oor en kan het zijn dat het geluid bij het ene oor in de berg-fase zit en
bij het ander oor in de dal-fase. Deze inter-aurale tijdsverschillen zijn klein (ongeveer 600 tot
700 μsec) en spelen in het richtinghoren met name een rol voor geluiden beneden 1000 Hz.
(Middelbrooks en Green, 1991).
Hoortoestellen verstoren over het algemeen deze tijd-/faseverschillen, zodat richtinghoren op
deze wijze niet meer mogelijk is.
15.2 Wat is het doel van de meting?
Zou je de tijd-/fase-verschillen die ontstaan door het inbrengen van een hoortoestel kunnen
meten en vervolgens kunnen corrigeren, dan levert dat een extra bijdrage aan het
richtinghoren.
15.3 Welke meetmethoden zijn er?
Starkey heeft t.b.v. de Cetera (in 2000 geïntroduceerd hoortoestel) een meetmethode
ontwikkeld om faseverschillen (zonder en met hoortoestel) te kunnen meten en te corrigeren.
Met een sondemicrofoon in het oor wordt de HRTF (Head Related Transfer Function) van het
open oor gemeten. Het hoortoestel wordt vervolgens in het oor geplaatst en de HRTF wordt
opnieuw gemeten. Het aanpassingssysteem zorgt er vervolgens voor dat het hoortoestel een
fasecorrectie uitvoert, zodat het geluid in dezelfde fase het trommelvlies bereikt als zonder
hoortoestel.
(van Tasell, 2000).
Ondanks de nieuwe interessante technieken van het Cetera-hoortoestel is dit hoortoestel al
weer van de Nederlandse markt verdwenen. Reden is waarschijnlijk de dure aanschafprijs
van de benodigde meetapparatuur.
Op dit moment zijn er geen andere hoortoestellen bekend waarmee tijd-/fase-correcties
kunnen worden aangebracht. Reden om dit onderwerp hier verder niet uit te diepen.
60
Meten is weten?
16 Signaal-in-ruis test
16.1 Inleiding
De meeste cliënten hebben problemen met verstaan in rumoer. Ook met hoortoestellen blijft
dat vaak wel een probleem. De signaal/ruis-verhouding verbetert over het algemeen maar
weinig met hoortoestellen. Bij een standaard achter-het-oor hoortoestel treedt er zelfs een
verslechtering op (zie onderstaande tabel).
Type hoortoestelaanpassing
2 x AHO, elk met één gewone microfoon
2 x CIC, elk met één gewone microfoon
2 x AHO, elk met één directionele microfoon
2 x IHO, elk met twee 2 directionele microfoons
2 x AHO, elk met twee 2 directionele microfoons
Verbetering c.q.
verslechtering van de
signaal/ruisverhouding
-4 dB
+2 dB
+2 dB
+4 dB
+6 dB
Tabel 16-1: verbetering c.q. verslechtering van de signaal/ruis-verhouding na een binaurale hoortoestelaanpassing
(Mülder, 2003)
16.2 Wat is het doel van de meting?
Signaal-in-ruis testen zijn een goede manier om te bepalen hoe iemand in rumoer verstaat.
Gemeten wordt hoe hard de spraak t.o.v. het stoorlawaai moet zijn om 50% te kunnen
verstaan. Het blijkt dat een goedhorende een signaal/ruis-verhouding nodig heeft van -6,5 dB
(de spraak mag dus 6,5 dB zachter zijn dan het stoorlawaai om nog 50% te kunnen
verstaan).
Signaal-in-ruis testen zijn belangrijk omdat een kleine verbetering in de signaal/ruisverhouding een enorme verbetering in het spraakverstaan kan geven, met name bij zinnen
(i.p.v. losse woorden); De S-curve loopt dan veel steiler. Een verbetering van 3 dB in de
signaal/ruis-verhouding kan een verbetering in het spraakverstaan geven van 40-60%.
16.3 Welke meetmethoden zijn er?
Signaal-in-ruis testen worden onderverdeeld in:
- test m.b.v. zinnen in achtergrondruis.
- test m.b.v. monosyllaben in achtergrondruis;
Tests m.b.v. zinnen:
- Connected Speech Test (CST)
- Dichotic Sentence Identification (DSI)
- Hearing In Noise Test (HINT)
- Plomp-test
- QuickSIN
- Speech In Noise (SIN)
- Speech Perception In Noise (SPIN)
- Synthetic Sentence Identification (SSI)
Al deze testen resulteren in: of een scoringspercentage (correcte nagezegde zinnen) of een
signaal/ruis-verhouding (waarbij 50% van de zinnen correct is nagezegd).
61
Meten is weten?
De Plomp-test (Plomp en Mimpen, 1979) is een test die veel in Nederlandse audiologische
centra gebruikt wordt. De test werkt met 13 korte eenvoudige zinnen die in stoorlawaai (ruis)
worden aangeboden. Zowel de ruis als de zinnen komen uit dezelfde luidspreker. De test
werkt als volgt:
- de eerste zin wordt herhaald aangeboden met toenemende luidheid totdat deze verstaan
wordt.
- De intensiteit wordt vervolgens met 2 dB verlaagd en een 2e zin wordt aangeboden
- Als de zin juist verstaan wordt, wordt de intensiteit opnieuw met 2 dB verlaagd. Als de zin
niet juist wordt verstaan, wordt de intensiteit met 2 dB verhoogd.
- Dit wordt herhaald tot er 13 zinnen zijn aangeboden.
- Het gemiddelde aanbiedingsniveau van de laatste 10 zinnen wordt als drempel gekozen.
De verkregen drempel wordt "SRT in noise" (SRTns) genoemd.
De test kan ook zonder stoorlawaai worden uitgevoerd; de gevonden waarde wordt dan "SRT
in quit" (SRTq) genoemd.
SRT is gedefinieerd als die spraak/ruis-verhouding in dB waarbij nog 50% van de zinnen
foutloos gereproduceerd kan worden.
Test m.b.v. monosyllaben:
Het gebruik van de Plomp-zinnen is voorbehouden aan audiologische centra. In de
audicienpraktijk kan daarom de eenvoudige spraak-in-ruis test in het vrije veld worden
uitgevoerd. Er wordt een opstelling gemaakt, waarbij vanuit een aantal luidsprekers rondom
de cliënt ruis wordt gegeven en vanuit een luidspreker recht-voor spraak (zie onderstaande
figuur). Er kan ook met minder speakers worden volstaan (bijvoorbeeld alleen aan de
achterkant van de cliënt een ruissignaal). Omdat de akoestiek van de ruimte waarin de test
wordt afgenomen, meegenomen moet worden in de berekeningen, is het noodzakelijk dat
deze opstelling eerst wordt gekalibreerd. Het ruisniveau wordt nabij het oor van de cliënt
ingesteld op 65 dB (meten met een dB-meter). Vervolgens wordt, bij verschillende luidheden,
de signaal/ruis-verhouding bepaald bij een aantal jonge goedhorenden. Zij vormen de
referentie voor een goedhorende. Vervolgens kan deze opstelling gebruikt worden om
slechthorenden te testen.
Spraak
Ruis
Ruis
Ruis
Ruis
Ruis
Ruis
Ruis
Fig. 16-1: Spraak-in-ruis test audicienpraktijk. Ruis rondom en spraak (woorden) recht van voren.
62
Meten is weten?
16.4 Aandachtspunten voor het meten.
Om het een vrije veld test betreft, moet bij verandering van de testruimte de meetopstelling
opnieuw gekalibreerd worden
16.5 Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
De test neemt slechts enkele minuten in beslag.
16.6 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Voorafgaande aan een hoortoestelaanpassing heeft een signaal-in-ruis test het volgende nut:
- Klant tonen dat z'n spraakverstaan in rumoer verminderd is.
- Aantonen wat het effect is van visuele informatie (spraakafzien):
Om een cliënt te tonen wat het effect is van spraakafzien, kan een signaal-in-ruis test
worden afgenomen, waarbij de woorden door de audicien worden uitgesproken. In
eerste instantie met lipbeeld en in tweede instantie zonder lipbeeld. Het verschil in
spraakverstaan toont het effect van spraakafzien.
Bij een meting volgende op een hoortoestelaanpassing, kunnen we het volgende afleiden:
- Aantonen dat het resultaat van de aanpassing gunstiger is dan zonder:
Cliënten komen vaak bij de audicien met het probleem dat ze slecht verstaan in
rumoer. Nadat ze een hoortoestel hebben gekregen willen ze natuurlijk weten: "kan ik
nu beter verstaan in rumoer?". Om dit te demonstreren kan de signaal-in-ruis test
worden uitgevoerd.
- T.b.v. het geven van een goed advies aan cliënten:
Als je bij een meting met hoortoestellen constateert dat de signaal/ruis-verhouding die
de cliënt nodig heeft +10 dB is en de cliënt verkeert regelmatig in situaties met een
signaal/ruis-verhouding van 0 dB, dan is het belangrijk de cliënt er op te wijzen dat dit
lastige luistersituaties voor hem zullen blijven.
- Keuze wel/geen signaal/ruis-verbeterende functionaliteiten:
Als een cliënt in rumoer nog steeds slecht verstaat, kunnen er signaal/ruisverbeterende maatregelen getroffen worden. Dit kan op verschillende manieren. In
volgorde van afnemend resultaat zijn dat:
. externe microfoon:
Hiermee breng je de microfoon naar de spreker toe. Dit kan draadgebonden of
via infrarood, ringleiding of FM.
. directionele microfoons in hoortoestel
Er zijn verschillende directionele microfoontechnieken. Vast richtinggevoelig:
hierbij is het gehoor altijd naar voren gericht. Schakelbaar richtinggevoelig:
hierbij is de richtinggevoeligheid in te schakelen van rondom horen naar
richtinghoren. De adaptief richtinggevoeligheid: hierbij wordt de
richtinggevoeligheid aangepast aan de lawaaibron; daar waar de lawaaibron zit,
wordt de minste versterking gegeven.
. actieve ruisonderdrukking.
Er komen steeds meer hoortoestellen op de markt met geavanceerde
ruisonderdrukking. Deze pretenderen ook een verbeterde signaal/ruisverhouding te geven, hoewel je je moet afvragen of dat ook daadwerkelijk zo is.
Een spraak-in-ruis test kan hier uitsluitsel over geven.
63
Meten is weten?
17 Evaluatiemeting tussentijds
17.1 Inleiding
De meeste cliënten moeten wennen aan het geluid van een hoortoestel. In het begin klinkt
het vaak te hard of te schel/scherp. Dit komt omdat men langere tijd hoge tonen minder goed
gehoord heeft. Hoe een cliënt het hoortoestel ervaart, kan worden bepaald a.d.h.v.
evaluatiemetingen tussentijds.
17.2 Wat is het doel van de meting?
Tussentijdse evaluatiemetingen zijn een goede methode om het aanpasproces bij te sturen
aan de hand van de bevindingen van de cliënt.
De audicien moet er daarbij voor waken dat een goede balans gevonden wordt tussen
comfort en spraakverstaan. Teveel toegeven aan comfort kan betekenen dat het
spraakverstaan niet optimaal is. Soms heb je als audicien geen keus. Beter een prettig
luistercomfort met iets minder verstaan, dan een onprettig luistercomfort met gevolg dat de
klant het hoortoestel niet draagt.
17.3 Welke meetmethoden zijn er?
Verschillende fabrikanten leveren bij hun hoortoestellen evaluatieformulieren. Vaak zijn deze
formulieren afgestemd op de aanpassoftware (middels een "gids voor fijnafstelling"), zodat de
oplossing voor bepaalde problemen gemakkelijk gevonden kan worden. In de figuur hieronder
is een "gids voor fijnafstelling" getoond.
Fig. 17-1: Voorbeeld "gids voor fijnafstelling (Oticon aanpassoftware). Hiermee kan het hoortoestel worden
aangepast a.d.h.v. het ingevulde evaluatieformulier.
Een voorbeeld van een algemeen evaluatieformulier is het STEP(Situations To Experience
and Practice)-formulier (Dillon, 2001).
64
Meten is weten?
Hierin staan vragen die betrekking hebben op:
- verstaan 1-op-1 (met lipbeeld)
- verstaan 1-op-1 (zonder lipbeeld)
- verstaan TV/radio
- verstaat in rumoer (o.a. in winkel)
- verstaan in een groep van 2 of 3 mensen
- verstaan in een groot gezelschap
- geluiden binnen (voetstappen, afzuigkap, waterkoker, piepje magnetron,
koffiezetapparaat, etc.)
- geluiden buiten (verkeerslawaai, vogels, bladgeritsel, voetstappen, sirene)
- luisteren naar muziek
- eigen stemgeluid
In Zweden wordt gebruik gemaakt van het “Active Fitting programm” (Eriksson-Mangold,
Ringdahl, Bjorklund en Wahlin, 1990). Dit gaat uit van een geleidelijke blootstelling aan
geluid, waarbij de cliënt 5 afspraken met de audicien heeft inclusief 3 perioden van
thuisgebruik van het hoortoestel. Gedurende deze periode houdt de cliënt een dagboek (“Try
Your Hearing Aid”) bij.
17.4 Aandachtspunten voor het meten.
De antwoorden die een cliënt op een evaluatieformulier/gesprek geeft hangen sterk af van de
volgende zaken:
- In welk programma heeft het hoortoestel gestaan tijdens het invullen van het formulier
(normaal, richtinghoren, ringleiding, muziek)
- Hoe hard (volumeregelaar) heeft het hoortoestel gestaan tijdens het invullen van het
formulier
- Hoeveel heeft de cliënt het hoortoestel gedragen (gewenning).
- Waren de batterijen goed
- Heeft het toestel altijd aan gestaan.
17.5 Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
De tijd die deze evaluatiemeting in beslag neemt hangt sterk af van de volgende factoren:
- Kan de cliënt een duidelijk oordeel vormen over wat hij/zij ervaart?
- Kan de cliënt duidelijk en bondig formuleren?
- De gekozen methodiek
17.6 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Tussentijdse evaluatiemetingen leveren de volgende bijdrage voor een
hoortoestelaanpassing:
- Wat verander je aan de instellingen bij verschillende klachten?
Als iemand goed commentaar geeft, kun je het hoortoestel ook goed bijstellen. In
sommige software is het evaluatieformulier en aanpassoftware op elkaar afgestemd,
zodat aan de hand van de evaluatie gemakkelijk aanpassingen in de
hoortoestelinstellingen gemaakt kunnen worden.
- Houvast voor de cliënt bij het geven van commentaar:
Sommige klanten vertellen niet snel iets uit zichzelf. Anderen vergeten soms dingen te
melden. Een formulier kan dan een goede leidraad zijn.
- Houvast voor de audicien bij het stellen van vragen:
Gebruik van een evaluatieformulier voorkomt dat de audicien iets vergeet te vragen.
- Om de aanpassing optimaal te laten verlopen c.q. te versnellen:
Als een cliënt goed commentaar geeft, is de audicien in staat het hoortoestel optimaal
bij te stellen en kan de aanpassing sneller verlopen.
65
Meten is weten?
18 Tevredenheidsmeting
18.1 Inleiding
Of iemand tevreden is met z'n hoortoestel kun je aan hem/haar vragen. Je krijgt dan
waarschijnlijk als antwoord "ja" of "nee". Tussen "ja" en "nee" zitten echter allerlei gradaties
die je met één simpele vraag niet naar boven haalt. Een tevredenheidsmeting legt deze
gradaties vast.
18.2 Wat is het doel van de meting?
Een tevredenheidsmeting is een gestructureerde methode om het eindresultaat van een
hoortoestelaanpassing te meten. Een tevredenheidsmeting doet navraag bij de cliënt naar de
voordelen van het hoortoestelgebruik in verschillende specifieke luistersituaties. Het vormt
voor de audicien een goede leidraad om een hoortoestelaanpassing te evalueren middels het
stellen van een aantal vragen.
Door resultaten van verschillende aanpassingen te vergelijken kunnen we ook wijzigingen in
aanpasmethoden evalueren.
Een dergelijke formele meetmethode kan ook gebruikt worden naar
verzekeringsmaatschappijen toe; om aan te tonen dat een hoortoestelaanpassing geslaagd
is.
De vraag bij al dit soort testen is: wanneer moet je de uitkomst meten? Bij de laatste
afspraak? Sommige problemen komen pas na langere tijd naar boven (als de klant een
bepaalde situatie heeft meegemaakt) andere problemen verdwijnen naarmate de klant er
meer aan gewend c.q. er beter mee om weet te gaan. Het blijkt dat cliënten het meest
tevreden zijn enkele weken na de eerste aanpassing (Noble, 1999). Daarna daalt de
tevredenheid iets. Na 6 weken verandert er niet veel meer in tevredenheid. Als we het
meetmoment zelf mogen bepalen, is het beste tijdstip dus enkele weken na de eerste
aanpassing.
18.3 Welke meetmethoden zijn er?
De meetmethoden (die verderop in deze paragraaf worden toegelicht) zijn in 4 categorieën
onder te verdelen:
- Standaard vragen waarmee de voordelen van de hoortoestelaanpassing alleen achteraf
gemeten wordt (bijv. HAPI).
- Standaard vragen waarmee de handicap of beperking vóór en na de
hoortoestelaanpassing vergeleken wordt (bijv. HHIE, APHAB).
- Individuele vragen waarmee de voordelen van de hoortoestelaanpassing alleen achteraf
gemeten wordt (bijv. COSI, GHABP).
- Individuele vragen waarmee de handicap of beperking vóór en na de
hoortoestelaanpassing vergeleken wordt (bijv. GAS).
Voor alle methoden geldt dat voorafgaande aan de aanpassing de specifieke persoonlijke
behoeftes c.q. handicap/beperkingen van de cliënt bepaald worden.
Dit geeft de hoortoestel-aanpasser inzicht in een aantal zaken, o.a.:
- welke situaties verdienen extra aandacht
- welk type hoortoestel is voor de betreffende cliënt het meest geschikt.
De score vindt achteraf plaats; soms ook vooraf (nul-meting). Als alleen achteraf gemeten
wordt, spreken we van “change measures”. Als zowel vooraf als achteraf gemeten wordt,
spreken we van “state measures”.
66
Meten is weten?
Zowel voor "change measures" als "state measures" zijn er diverse vragenlijsten, waaronder
speciale vragenlijsten voor kinderen (o.a. COSI-C).
Hieronder zijn kort samengevat een aantal van de meest gebruikte methoden beschreven.
APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
(Cox & Alexander, 1995) (Cox, 1996)
Er worden 24 situaties geschetst waarover een vaste vraag wordt gesteld. De vragen zijn
onderverdeeld in 4 categorieën (“subscales”):
- Communicatiegemak onder ideale omstandigheden
- Communicatiegemak in ruimten met nagalm
- Communicatiegemak in ruimten met veel achtergrondlawaai
- Afkeer van lawaai/omgevingsgeluiden
Elke vraag wordt beantwoord in 2 situaties: “zonder hoortoestel” en “met hoortoestel”. Het
verschil tussen deze 2 metingen resulteert in het voordeel (“benefit”) in die betreffende
situatie.
Voor elke categorie (“subscale”) ontstaan er dus 3 scores:
- een score zonder hoortoestel
- een score met hoortoestel
- het voordeel dat behaald wordt met het hoortoestel
Totaal ontstaan er dus 12 scores, die een inzicht geven in de aanpassing.
GHABP - Glasgow Hearing Aid Benefit Profile
(Gatehouse, 1999)
Er worden situaties uit het dagelijks leven geschetst (4 vast en 4 vrij te kiezen), waar
(achteraf) 6 vaste vragen over worden gesteld.
Na beantwoording van alle vragen wordt op een schaal van 0-100 aangeven:
- Initial disability (welke initiële beperking heeft de cliënt)
- handicap (hoeveel last heeft de cliënt er van?)
- use (hoe vaak gebruikt de cliënt het hoortoestel?)
- benefit (hoeveel baat heeft de cliënt bij het hoortoestel?)
- residual disability (welke rest-beperking houdt de cliënt)
- satisfaction (hoe tevreden is de cliënt over het hoortoestel?)
COSI - Client Oriented Scale of Improvement
Ontwikkeld door NAL (National Acoustic Laboratory) (Dillon, James en Ginis, 1997)
Vooraf worden doelstellingen geformuleerd en achteraf wordt een meting gedaan naar de
mate waarin aan deze doelstellingen is voldaan.
Vooraf worden de volgende zaken in kaart gebracht:
- wat zijn de specifieke behoeften van de cliënt?; hoorklachten die verbeterd moeten
worden (3 tot 5 stuks)
- welke prioriteiten worden hieraan gehangen?; wat vindt de klant het belangrijkste?
Aan het eind van de aanpassing wordt de mate waarin deze doelen zijn gerealiseerd,
beoordeeld door de cliënt. Hieruit volgt in hoeverre de aanpassing geslaagd is (voorbeeld: zie
de figuur hieronder).
67
Meten is weten?
Mate van
verandering
V
V
2
V
V
3
V
V
Fig. 18-1: voorbeeld van een ingevuld COSI-formulier
GAS - Goal Attainment Scaling
(Kiresuk en Sherman, 1968)
HAPI - Hearing Aid Performance Inventory
(Walden, Demorest en Hepler, 1984)
HHIE - Hearing Handicap Inventory for the Elderly
(Ventry en Weinstein, 1982)
De mate van het gebruik van het hoortoestel kan ook een maat voor de tevredenheid zijn (we
moeten er wel rekening mee houden dat cliënten de tijd dat ze het hoortoestel dragen, zullen
overdrijven). Vragenlijsten die o.a. hier gebruik van maken zijn:
- HAUQ (Hearing Aid User’s Questionnaire) (Forster en Tomlin, 1988)
- HAR (Hearing Aid Review) (Brooks, 1990)
Als er geen problemen zijn (geen drukplekjes, geen last van eigen stemgeluid, geen
fluitproblemen, etc.), dan zou men kunnen zeggen dat de aanpassing geslaagd is. Het niet
optreden van problemen kan ook een maat voor de tevredenheid zijn. Nadeel van deze
methode is dat het een negatief uitgangspunt heeft. De vragen die aan de klant gesteld
zouden kunnen worden zijn:
- Problemen met eigen stemgeluid?
- Fluitproblemen?
- drukplekjes oorstukje?
- problemen met in-/uitdoen?
- problemen met bediening?
- problemen met batterij vervangen?
- geluid niet te hard?
- spraak niet te hard?
- achtergrondlawaai niet te hard?
- Geluidskwaliteit goed?
- Problemen met telefoneren?
- Problemen met eigen ruis van het hoortoestel?
- Gehoor in balans?
Een vragenlijst die o.a. hier gebruik van maakt is:
HAUQ (Hearing Aid User’s Questionnaire) (Forster en Tomlin, 1988)
68
95%
75%
50%
25%
10%
Veel beter
Beter
Iets beter
1
Geen verschil
Prioriteit
Ik wil mijn vriendin goed kunnen
verstaan
Ik wil dat de TV niet harder hoeft
voor mij
Ik wil op vergaderingen goed
kunnen verstaan
Slechter
Specifieke behoefte
Eindresultaat
Meten is weten?
Je kunt de tevredenheid ook rechtstreeks aan de cliënt vragen. Voorbeeld:
- Alles overziende: hoe tevreden bent u met uw hoortoestel(len)?
"zeer tevreden", "tevreden", "nog tevreden nog ontevreden". "ontevreden", "zeer
ontevreden"
- Geef op een schaal van 0 tot 100 aan hoe tevreden (alles overziende) u bent over uw
hoortoestel(len). Een score van 0 betekent dat u totaal niet tevreden bent; een score
van 100 betekent dat u volledig tevreden bent.
Het voordeel van deze methode is dat je alle aspecten in één keer meeneemt (kosten,
voordelen die het biedt in verschillende situaties, bediening, draagcomfort, psychologisch
aspecten van het dragen, verwachtingen die men had)
Het nadeel van deze methode is:
- De cliënt weet niet wat hij kan verwachten:
Op de vraag “Bent u tevreden” kan dus een tegenvraag komen “in vergelijking met
wat?” of “wat kan ik verwachten?”.
- Het geeft vaak een te algemeen antwoord:
Als iemand zegt dat hij maar beperkt tevreden is, wil je natuurlijk weten wat er dan nog
niet bevalt. Aanvullende vragen zijn dan toch nodig (“over welke aspecten van het
hoortoestel bent u het minst tevreden”)
Vragenlijsten die o.a. hier gebruik van maken zijn:
- HAUQ (Hearing Aid User’s Questionnaire) (Forster en Tomlin, 1988)
- HAR (Hearing Aid Review) (Brooks, 1990).
Een alternatief is om de tevredenheid te meten in meerdere aandachtsgebieden,
bijvoorbeeld:
- cosmetiek en zelfbeeld
- geluidskwaliteit en akoestiek
- voordeel
- comfort en gebruiksgemak
- kosten
- service
Een vragenlijst die o.a. hier gebruik van maakt is:
SADL (Satisfaction with Amplification in Daily Life scale) (Cox en Alexander, 1999).
De vraag bij al dit soort testen is: wanneer moet je de uitkomst meten? Bij de laatste
afspraak? Sommige problemen komen pas na langere tijd naar boven (als de klant een
bepaalde situatie heeft meegemaakt) andere problemen verdwijnen naarmate de klant er
meer aan gewend c.q. er beter mee om weet te gaan.
Het blijkt dat cliënten gemiddeld genomen het meest tevreden zijn enkele weken na de eerste
aanpassing (Noble, 1999). Daarna daalt de tevredenheid iets. Na 6 weken verandert er niet
veel meer in tevredenheid.
18.4 Aandachtspunten voor het meten.
-
Sommige cliënten hebben geen zin om de vragenlijst helemaal in te vullen. In het
bijzonder als er veel vragen bij zitten die totaal niet op hun situatie betrekking hebben.
Sommige audiciens vinden het te omslachtig.
Als een cliënt slecht 1 specifieke situatie heeft waarin hij verbetering wenst, dan volgt dat
niet duidelijk uit de tests.
Sommige oudere cliënten kunnen moeite hebben met een ingewikkelde vraagstelling.
Een oplossing voor deze problemen is om de cliënt zelf zijn probleemsituaties te laten
beschrijven en aan het eind van de aanpassing nogmaals naar deze probleemsituaties te
kijken of hier verbetering is gekomen. Zodoende worden onbelangrijke vragen vermeden.
Eventueel worden alleen achteraf de oorspronkelijke probleemsituaties doorgenomen.
Nadeel van deze methode is dat de metingen tussen verschillende cliënten/aanpassingen
moeilijk vergelijkbaar zijn.
69
Meten is weten?
18.5 Hoeveel tijd kost het om de meting uit te voeren?
Voor de tijdsbesteding van de tevredenheidsmeting geldt hetzelfde als voor de
evaluatiemeting tussentijds (zie par. 17.5)
18.6 Welke bijdrage levert het aan een
hoortoestelaanpassing?
Tevredenheidsmetingen vormen geen directe bijdrage aan een hoortoestelaanpassing;
daarvoor zijn ze ook niet bedoeld.
Wel vergoot het de betrokkenheid van de cliënt bij de hoortoestelaanpassing. Het is een goed
middel om samen met de cliënt, voorafgaande aan de aanpassing, haalbare en toetsbare
doelen te formuleren en na te gaan welke van deze doelen voor de cliënt het belangrijkste
zijn. Het is tevens een goed instrument om achteraf te bepalen of een hoortoestelaanpassing
geslaagd is en de cliënt tevreden is.
70
Meten is weten?
19 Overige metingen
Aan het oor kunnen nog veel meer metingen worden verricht, maar deze worden over het
algemeen niet in de audicienpraktijk uitgevoerd. Deze worden daarom niet verder toegelicht.
Cochleaire testen:
- Stapedius-reflex-drempel
- Oto-akoestische emissies
Retro-cochleaire testen:
- Tone-decay test
- Delta-T-meting (Buis van Groen)
- Stapedius-reflex decay en -delay meting
- Vergelijking IPSI- en contrastimulatie
- Evokes Response Audiometrie
Centrale testen:
- Test van Stenger
- Test volgens Lee
- Test van Matzker
- Test van Bocca-Calearo
- Feldmann test
71
Meten is weten?
20 Dankwoord
Bij het schrijven van deze scriptie heb ik van verschillende kanten ondersteuning gehad. Ik wil
dan ook graag de volgende personen bedanken voor hun medewerking (in alfabetische
volgorde):
Mark Bakkum (GN Resound):
Voor het aanleveren van documentatie in de vorm van boeken, wetenschappelijke
artikelen en brochures.
Django Boer (Phonak Hearing Systems):
Voor het aanleveren van documentatie in de vorm van brochures.
Eduard de Boer:
Voor het doorlezen en van commentaar voorzien van mijn scriptie.
Hans Mülder (Phonak Hearing Systems)
Voor het aanleveren van documentatie in de vorm van brochures.
John Noten (SBBO):
Voor de scriptiebegeleiding, alsmede aanleveren van plaatjes.
Marjan Vervest:
Voor het tolereren van alle boeken-/PC-rommel in de kamer, voor het tijdelijk overnemen
van mijn huishoudelijke taken, voor het geduld m.b.t. uitstel van werkzaamheden aan huis,
voor het ophalen en wegbrengen van boeken in de universiteitsbibliotheek, voor het
doorlezen en van commentaar voorzien van mijn scriptie, alsmede steun en toeverlaat.
René van der Wilk (Oticon)
Voor het aanleveren van documentatie in de vorm boeken.
72
Meten is weten?
21 Samenvatting en conclusie
In de audicienpraktijk kunnen veel metingen worden uitgevoerd. In de praktijk gebeurt dat in
beperkte mate. De meeste audiciens beperken zich tot toonaudiometrie (vaak zonder
beengeleiding), soms uitgebreid met spraakaudiometrie. Een klein deel van de audiciens
voert ook andere testen uit. Hoewel extra metingen niet altijd nodig zijn, spelen waarschijnlijk
ook onwetendheid en tijdgebrek van de audicien een belangrijke rol. Bij moeizaam
verlopende aanpassingen kan het echter zinvol zijn extra metingen uit te voeren. Met name
spraakaudiometrie, UCL-metingen en Real-Ear Measurements kunnen veel oorzaken van de
problemen naar boven halen.
Meten van de uitkomsten van een hoortoestelaanpassing geeft ons een inzicht in hoe een
hoortoestel functioneert bij een cliënt. Dat geldt zowel voor de puur fysische parameters
(Spraakverstaantesten, Real-Ear measurements) als ook voor het gevoel dat de cliënt over
zijn/haar hoortoestel heeft (tevredenheidsmetingen).
Dat laatste blijft het allerbelangrijkste. Je kunt nog zoveel meten en aantonen. De klant moet
uiteindelijk tevreden zijn over zijn/haar hoortoestelaanpassing.
73
Meten is weten?
22 Referenties
De met een asterisk gemarkeerde regels betreft daadwerkelijk geraadpleegde bronnen (zie
ook inleiding, hoofdstuk 1).
Allen J, Hall J, Jeng P (1990). Loudness growth in ½-octave bands (LGOB)– A procedure for the
assessment of loudness. Journal of the Acoustical Society of America 88(2): 745–753.
American National Standards Institute (1997). Methods of Measurement of Real-Ear Performance
Characteristics of Hearing Aids. ANSI S3.46-1997. New York: American National Standards Institute
Inc.
Beauchaine KL (2003). 2/2003: “Pediatric Hearing Instrument Fitting - An Amplification Protocol for
Infants”, A Sound Foundation Through Early Amplification Section III, Chapter 8.
Bentler RA, Cooley LJ (2001). An examination of several characteristics that effect the prediction of
OSPL90 in hearing aids. Ear Hear, 22:58-64.
Bentler RA, Nelson JA (2001). Effect of spectral shaping and content on loudness discomfort. Journal
of the American Academy of Audiology, 2:462-470.
Bentler RA, Niebuhr DP, Getta JP, Anderson CV (2001). Longitudinal study of hearing aid
effectiveness: Objective measures. Journal of Sp. Hear. Res., 36:820-831.
Bentler RA, Pavlovic CV (1989). Comparison of discomfort levels obtained with pure tones and
multitone complexes. Journal of the Acoustical Society of America 86: 126-132.
*Bosman AJ, Smoorenbrug GF (?). Woordenlijst voor Spraakaudiometrie, Nederlandse Vereniging
voor Audiologie, Laboratorium voor Experimentele Audiologie / KNO, Academisch Ziekenhuis
Utrecht.
Brooks D (1990). Measures for the assessment of hearing aid provision and rehabilitation. British
Journal of Audiology, 24(4): 229-233.
Collins AA, Gescheider GA (1989). The measure-ment of loudness in individual children and adults by
absolute magnitude estimation and cross-modality matching. Journal of the Acoustical Society of
America 85: 2012–2021.
Cornelisse L, Seewald R, Jamieson D (1995). The input/output formula: a theoretical approach to the
fitting of personal amplification devices. Journal of the Acoustical Society of America, 97(3): 18541864.
Cox RM (1995). Using loudness data for hearing aid selection: The IHAFF approach. The Hearing
Journal, 48(2):10, 39-44.
Cox RM, Alexander GC (1995). The abbreviated profile of hearing aid benefit. Ear & Hear, 16(2): 176186.
Cox RM, Alexander GC (1999). Measuring Satisfaction with Amplification in Daily Life: the SADL scale.
Ear & Hear, 20(4): 306-20.
*Cox RM (1996). The Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) – Administration and
Application. Phonak Focus nr. 21.
Cox RM, Alexander GC, Taylor IM, Gray GA (1997). The contour test of loudness perception. Ear and
Hearing 18: 388–400.
Dillon H (1999). NAL-NL1: A new prescriptive fitting procedure for non-linear hearing aids. The Hearing
Journal, 52(4): 10-16.
*Dillon H (2001). Hearing aids. New York: Thieme.
Dillon H, James A, Ginis J (1997). Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and its relationship to
several other measures of benefit and satisfaction provided by hearing aids. Journal of the American
Academy of Audiology, 8(1): 27-43.
Dirks D, Kincaid G (1987). Basic acoustic considerations of ear canal probe measurements. Ear and
Hearing, 8 (Suppl. 5), 60S-67S.
*Dreschler WA (1994). Het testen van het functioneren van de slechthorende met het hoortoestel.
Slechthorende en Hoortoestel (pag.126-130).
Elberling C (1999). Loudness sclaing revisited. Journal of the American Academy of Audiology, 10:
248-260.
Ellis MR, Wynn MK (1999). Measurements of loud-ness growth in 1/2-octave bands for children and
adults with normal hearing. American Journal of Audiology 8: 40–46.
*Entermed Audiologie (2000). Starkey Venting keuze. Voorlichtingsblad Entermed Audiologie.
Fabry DA, Schum DJ (1994). The role of subjective measurement techniques in hearing aid fittings. In
M. Valente (ed.), Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings (pp. 136–155). New York:
Thieme.
Feigin J, Kopun J, Stelmachowicz P, Gorga M (1989). Probe-tube microphone measures of ear canal
sound pressure levels in infants and children. Ear and Hearing, 10(4): 254-258.
Feigin JA, Kopun JG, Stelmachowicz PG, Gorga MP (1989). Probe-tube microphone measures of
ear-canal sound pressure levels in infants and chil-dren. Ear and Hearing 10: 254–258.
Forster S, Tomlin A (1988). Hearing Aid usage in Queensland. Presented at Audiology Society
Australian Conference, Perth.
74
Meten is weten?
Gardner MB, Hawley MS (1972). Network representation of the external ear. Journal of the Acoustical
Society of America 52:1620-1628.
Gatehouse S (1999). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile: derivation and validation of a client-centered
outcome measure for hearing aid services. Journal of the American Academy of Audiology, 10(2):
80-103.
Geller D, Margolis RH (1984). Magnitude estima-tion of loudness I: Application to hearing aid selection. Journal of Speech and Hearing Research 27: 2027.
Gilman S, Dirks DD (1986). Acoustics of ear canal measurement of eardrum SPL in simulators.
Journal of the Acoustical Society of America 80(3):783-93.
*GN Resound (2003). Amplification strategies for digital multi-band hearing instruments. Brochure GN
Resound, 2760-GB-02.03.
Goode RL, Friedrichs R, Falk S (1977). Effect on hearing thresholds of surgical modification of the
external ear. Ann Otol 86:441-450.
Hawkins D (1992). Selecting SSPL90 using probe-microphone measurements. In Mueller, Hawkins,
Northern (eds.): Probe Microphone Measurements: Hearing Aid Selection and Assessment. (pgs.
145-158). San Diego, CA: Singular Publishing Group Inc.
Hawkins DB, Cooper WA, Thompson DJ (1990). Comparisons among SPL in real ears, 2 cm3 and 6
cm3 couplers. . Journal of the American Academy of Audiology, 1:154-161.
Hawkins D, Alvarez E, Houlihan J (1991). Reliability of three types of probe-tube microphone
measurements. Hearing Instruments, 42: 14-16.
Hawkins D, Mueller H (1986). Some variables affecting the accuracy of probe-tube microphone
measurements. Hearing Instruments, 37(1): 8-12, 49.
Hawkins D, Mueller H (1992). Procedural considerations in probe-microphone measurements. In
Mueller, Hawkins, Northern (eds.): Probe Microphone Measurements: Hearing Aid Selection and
Assessment. (pgs. 67-90). San Diego, CA: Singular Publishing Group Inc.
Hawkins DB, Mueller HG (1986). Some variables affecting the accuracy of probe-tube microphone
measurements. Hearing Instruments 37(6):8-12,49.
Hellman RP (1999). Cross-modality matching: A tool for measuring loudness in sensorineural loss. Ear
and Hearing 20: 193–213.
Hellman RP, Meiselman CH (1988). Prediction of individual loudness exponents from cross-modality
matching. Journal of Speech and Hearing Research 31: 606–615.
Hellman RP, Meiselman CH (1990). Loudness rela-tions for individuals and groups in normal and
impaired hearing. Journal of the Acoustical Society of America 88: 2596–2606.
Hellman RP, Meiselman CH (1993). Rate of loud-ness growth for pure tones in normal and impaired
hearing. Journal of the Acoustical Society of America 93: 966–975.
*Hurley RM (1999). Recovery from the unaided ear effect. The Hearing Journal, Nov. 1999, Vol. No.11:
page 35-40.
Ickes M, Hawkins D, Cooper W (1991). Effect of reference microphone location and loudspeaker
azimuth on probe-tube microphone measurements. Journal of the American Academy of Audiology,
2: 156-163.
Johansen PA (1975). Measurement of the human ear canal. Acustica 33:349-351.
Kates JM (1988). A computer simulation of hearing aid response and the effects of ear canal size.
Journal of the Acoustical Society of America 83:1952-1963.
Keefe DH, Bulen JC, Campbell SL, Burns EM (1994). Pressure transfer function and absorption cross
section from the diffuse field to the human infant ear canal. Journal of the Acoustical Society of
America 95(1): 355–371.
*Kiessling J (2001). Hearing aid fitting procedures – state-of-the-art and current issues, Scandinavian
Audiology, Vol.30(2): p57-59.
Kiessling J, Dyrlund O, Christiansen C (1995). Loudness scaling - towards a generally accepted
clinical method. European Conference On Audiology, Noordwijkerhout, The Netherlands.
Kiessling J, Schubert M, Archut A (1996). Adaptive fitting of hearing instruments by category
loudness scaling (ScalAdapt). Scandinavian Audiology, Vol.25(3): 70-81.
Killion MC, Fikret-Pasa S (1993). The 3 types of sensorineural hearing loss: loudness and intelligibility
considerations. The Hearing Journal, 46(11): 31-36.
Kiresuk T, Sherman R (1968). Goal attainment scaling: a general method of evaluating comprehensive
mental health programs, Community Mental Health Journal, 4:443-453.
*Kramer SE (1998). Assessment of hearing disability and handicap, Academisch proefschrift Vrije
Universiteit te Amsterdam, Print Partner Ipskamp, The Netherlands
Kruger B (1987). An update on the external ear resonance in infants and young children. Ear Hear
8:333-336.
Kruger B, Kruger FM (1994). Future trends in hearing aid fitting strategies: With a view towards 2020.
In M. Valente (ed.), Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings (pp. 300–342). New
York: Thieme.
Kuhn GF (1979). The pressure transformation from a diffuse sound field to the external ear and to the
body and the head surface. Journal of the Acoustical Society of America 65:991-1000
*Ligtenberg CL (?). Klank en Balans – 30 jaar Audiologisch Centrum van de Prof. J.J. Groen Stichting.
75
Meten is weten?
Lippincott, Williams, Wilkins (2001). Speech audiometry and hearing aid fittings: Going steady or
casual acquaintances?, The Hearing Journal, Oct, 2001.
*Madsen (1998). The Audiometry Module. AURICAL Audio Diagnostic Fiitting System Reference Guide:
3.66-3.91.
Martin H, Munro K, Langer D (1997). Real-ear to coupler differences in children with grommets. British
Journal of Audiology, 31(1): 63-69.
Martin HC, Munro KJ, Langer DH (1997). Real-ear to coupler differences in children with grommets.
British Journal of Audiology 31: 63–69.
Martin HC, Westwood GF, Bamford JM (1996). Real ear to coupler differences in children having otitis
media with effusion. British Journal of Audi-ology 30: 71–78.
Middlebrooks JC, Green DM (1991). Sound Localization by Human Listeners. Ann Rev. Psych 1991;
42: 135-159.
Moodie K, Seewald R, Sinclair S (1994). Procedure for predicting real-ear hearing aid performance in
young children. American Journal of Audiology, 3: 23-31.
Moodie, KS, Seewald RC, Sinclair ST (1994). Procedure for predicting real-ear hearing aid performance in young children. American Journal of Audiology 3: 23–31.
*Mueller HG, Bentler RA (2002). How loud is allowed? It's déjà vu all over again. The Hearing Journal Page Ten, januari 2002, vol 55, no1.
*Mueller HG (2001). Probe-mic assessment of digital hearing aids? Yes you can!. The Hearing Journal,
January 2001, 10-17.
Mueller HG, Hawkins DB, Northern JL (1992). Probe Microphone Measurements: Hearing Aid
Selection and Assessment. (pgs. 41-66). San Diego, CA: Singular Publishing Group Inc.
*Mülder H (2003). Colleges Casouistiek Vakbekwaam Audicien, SBBO, 2003
Noble W (1999). Hearing loss and hearing aids in the family. Tresented at Hearing Aid Amplification for
the New Millenium, Sydney.
*Noten JFP (2002). Hoortoesteltechniek 1 en 2, Collegedictaat Vakbekwaam Audicien, SVGB, 2002.
*Oticon (2000). Product en aanpasinformatie Adapto. Brochre Oticon.
*Oticon (2002). Adapto Power - De nieuwe Power-belofte. Brochure Oticon.
*Oticon (2002). RECD en REUR hulpmiddel. Aanpasprogrammatuur Oticon-Adapto.
*Oticon (2002). Genie. Aanpassoftware t.b.v. o.a. Adapto.
Pascoe (1988). Clinical measurements of the auditory dynamic range and their relation to formula for
hearing aid gain. Proceedings of the 13th Danavox Symposium, Copenhagen. 129-152.
*Phonak Hearing Systems (2002). Claro Luidheidsprofiel, Brochure, Phonak AG, 2002.
*Phonak Hearing Systems (2002): Phonak Supero – gemaakt voor Power. Brochure, Phonak AG.
*Phonak Hearing Systems (2002): Phonak Supero – ontworpen voor Power Kids. Brochure, Phonak
AG.
Plomp R, Mimpen AM (1979). Improving the reliability of testing the Speech-Reception Threshold for
Sentences. Audiol 1979; 18:43-52.
Preves D, Sullivan R (1987). Sound field equalization for real-ear measurements with probe
microphones. Hearing Instruments, 38: 20-26, 64.
*Pumford J, Sinclair S (2001). Real-Ear Measurements: Basic Terminology and Procedures.
AudiologyOnline.
Revit L (?). The Tip of the Probe - Part I: Adjusting the Probe-tube Insertion Depth.
*Rodenburg M (1983). Audiometrie, methoden en klinische toepassingen, Coutinho, Muiderberg.
Sachs RM, Burkhard MD (1972). Zwislocki coupler evaluation with insert earphones. Report No.
200022-1. Franklin Park, IL: Knowles Electronics.
Scollie S, Seewald R, Cornelisse L, Jenstad L (1998b). Validity and repeatability of level-independent
HL to SPL transforms. Ear and Hearing, 19(5): 407-413.
Scollie S, Seewald R, Cornelisse L, Miller S. (1998a). Procedural considerations in the real-ear
measurement of completely-in-the-canal instruments. Journal of the American Academy of
Audiology, 9: 216-220.
Seewald R (1991). Output limiting considerations for children. In Feigin and Stelmachowicz (eds.),
Pediatric amplification: proceedings of the 1991 National Conference (pgs. 19-36). Boys Town
National Research Hospital Press.
Seewald R (1997). Amplification: a child-centered approach. Hearing Journal, 50(3): 61.
Seewald R, Moodie K, Sinclair S, Scollie S (1999). Predictive validity of a procedure for pediatric
hearing instrument fitting. American Journal of Audiology, 8: 143-152.
Seewald RC (1992). The desired sensation level method for fitting children: Version 3.0. Hearing
Journal 45:36–41.
Seewald RC (2000). An update on DSL[i/o]. Hearing Journal, April, 2000.
*Seewald RC, Phonak Hearing Systems (1995). The Desired Sensation Level (DSL) Method. Phonak
Focus, Phonak AG.
Serpanos YC, Gravel JS (2000). Assessing growth of loudness in children by cross-modality matching
(CMM). Journal of the American Academy of Audi-ology 11:190–202.
Serpanos YC, O’Malley H, Gravel JS (1998). Cross-modality matching and the loudness growth
function for click stimuli. Journal of the Acoustical Society of America 103:1022–1032.
76
Meten is weten?
Shaw EAG (1974a). Transformation of sound pressure level from the free field to the eardrum in the
horizontal plane. Journal of the Acoustical Society of America 56:1848-1861.
Shaw EAG (1974b). The extaernal ear. In: Keidel WD, Neff WD, eds. Handbook of Sensory Physiology.
Vol. 1. Berlin: Springer Verlag, pp. 455-490.
Shaw EAG (1980). The acoustics of the external ear. In: Studebaker GA, Hochberg I, eds. Acoustical
Factors Affecting Hearing Aid Performance. Baltimore: University Park Press, pp. 109-125.
Sinclair ST, Beauchaine KL, Moodie KS, Feigin J, Seewald RC, Stelmachowicz PG (1996).
Repeatability of a real-ear-to-coupler difference pro-cedure as a function of age. American Journal of
Audiology 5: 52–56.
Stelmachowicz P, Lewis D, Seewald R, Hawkins D (1990). Complex and pure-tone signals in the
evaluation of hearing aid characteristics. Journal of Speech and Hearing Research, 33: 380-385.
Stevens SS (1975). In G. Stevens (ed.), Psychophysics: Introduction to its perceptual, neural, and
social prospects (pp.1–36, 134–171). New York: John Wiley and Sons.
Storey L, Dillon H (2001). Estimating the location of probe microphones relative to the tympanic
membrane. Journal of the American Academy of Audiology, 12(3): 150-154.
Tecca J (1994). Use of Real-Ear Measurements to Verify Hearing Aid Fittings. In Valente (ed.):
Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings (pgs. 88-107). Thieme Medical Publishers
Inc., New York.
Teghtsoonian M (1980). Children’s scales of length and loudness: A developmental application of
cross-modal matching. Journal of Experimental Child Psychology 30: 290–307.
Tharpe A, Sladen D, Huta HM, Rothpletz A (2001). Practical considerations of real-ear-to-coupler
difference measures in infants. American Journal of Audiology 10: 41–49.
Upfold G, Byrne D (1988). Variability of earcanal resonance and its implications for the design of
hearing eaids and earplugs, Aust J Audiol 10:97-102.
Valente M, Potts L, Valente M, Vass W, Goebel J (1994). Intersubject Variability of Real-Ear Sound
Pressure Level: Conventional and Insert Earphones. Journal of the American Academy of Audiology,
5(6): 390-398.
Valente M, Van Vliet D (1997). The independent hearing aid fitting forum (IHAFF) protocol. Trends in
Amplification, 2(1): 6-35.
*Valente M (1994). Strategies for Selecting and Verifying Hearing Aid Fittings. Thieme Medical
Publishers, Inc. New York..
*Valente M (1996). Hearing Aids: Standards, Options, and Limitations. Thieme Medical Publishers, Inc.
New York..
*Van Buuren A (1997). Speech intelligibility and sounds quality in hearing aids. Academisch proefschift
Vrije Universieteit, Drukkerij Elinkwijk bv, Utrecht.
*Van Tasell D (2000). Nieuw digitaal signaalverwerking ontworpen om binaurale voordelen te
optimaliseren, Starkey Laboratories Inc.
Ventry I, Weinstein B (1982). The hearing handicap inventory for adults: a new tool. Ear&Hear, 3(3):
128-134.
Walden BE, Demorest ME, Hepler EL (1984). Self-report approach to assessing benefit derived from
amplification. J.Speech.Hear.Res., 27(1):49-56.
Wiener FM (1947). On the diffraction of a progressive sound wave by the human head. Journal of the
Acoustical Society of America 19:143-146.
Zwislocki JJ, Goodman DA (1980). Absolute scaling of sensory magnitudes: A validation. Perception
and Psychophysics 28: 28–38.
77