Varicella - Zorg en Gezondheid

Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en
gordelroos
B02
1. Algemeen
Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus, één der herpesvirussen. Hoewel het
ziektebeeld waterpokken al zeer lang bekend is, is het pas in de negentiende eeuw duidelijk gedifferentieerd van
pokken (variola). In 1875 werd de besmettelijkheid van het blaarvocht aangetoond. Al in 1888 werd een relatie gelegd
met herpes zoster (gordelroos). In 1953 werd het virus voor het eerst geïsoleerd. In 1958 werd definitief vastgesteld dat
waterpokken en gordelroos dezelfde verwekker hebben. (Wel58)
Waterpokken ontstaat als primaire infectie en is een zeer besmettelijke, maar in het algemeen onschuldige kinderziekte. Bij volwassenen en vooral bij zwangeren zijn de ziekteverschijnselen heviger.
Gordelroos ontstaat als lokale reactivering bij een drager van het varicellazostervirus.
In paragraaf A wordt varicella besproken, in paragraaf B herpeszostervirusinfectie.
A. Varicellazostervirusinfectie − Waterpokken
2. Ziekte
2.1 Verwekker
Varicellazostervirus is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop. Het behoort tot de familie der herpesviridae, de weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3. Deze groep van virussen blijft na een infectie latent
aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia. (Har98)
2.2 Pathogenese
Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasopharynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur
volgt een viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie
volgt. Na negen tot twaalf dagen volgt een tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. Langdurige
viremie is beschreven bij immuno-incompetente patiënten. In de praktijk is het virus moeilijk uit bloed te isoleren of
met PCR in het plasma aan te tonen.
In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus respectievelijk maculae, papulae en vesiculae
veroorzaakt. Opvallend is dat, anders dan bij pokken, de laesies niet synchroon ontstaan. Na enkele dagen kunnen alle
stadia tegelijk worden gezien. Bovendien worden de laesies meer centraal dan perifeer waargenomen. Kenmerkend
voor waterpokken is dat er ook blaasjes kunnen ontstaan op het behaarde hoofd.
Na enkele dagen drogen de laesies in onder korstvorming. Deze korstjes zijn niet meer besmettelijk. (AAP00)
Na infectie blijft het virus na transport via de sensibele zenuwbanen latent aanwezig in non-neuronale cellen van de
sensibele ganglia. Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk. (Har98) Bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, waarbij het zich in een of meerdere
dermatomen manifesteert als herpes zoster (gordelroos).
2.3 Incubatieperiode
De incubatieperiode varieert van dertien tot achttien dagen (uitersten 10-21 dagen).
Bij immuno-incompetente patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie, een verlengde periode van
virusverspreiding en een kortere incubatietijd. (Asa85, Ros62)
2.4 Ziekteverschijnselen
Kenmerkend beloop is een plots begin, soms na een enkele dagen durend prodromaal stadium met koorts en een
griepachtig beeld. Mogelijk eerst een dag roodheid van de huid. Daarna enkele dagen koorts en huiduitslag, beginnend op hoofd of romp: kleine bultjes die zich ontwikkelen tot blaasjes. Deze jeuken vaak hevig. De blaasjes hebben
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
1
een rode hof en een heldere inhoud. De jeuk kan zo heftig zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden.
Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in
de mond en keel. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd. De korstjes vallen na zeven tot tien dagen af.
Ook is er bij volwassenen een verhoogde kans op varicellapneumonie, deze is moeilijk te behandelen.
Epidemiologisch en serologisch onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna
100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen antistoffen laat zien.
(Kel91) Dit betekent dat waterpokken in enkele gevallen subklinisch kan verlopen, maar ook dat vroeg doorgemaakte
waterpokken niet altijd kan worden herinnerd.
Complicaties
Complicaties zijn superinfecties, meestal met residente huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
Hierbij zijn de patiënten meestal flink ziek met hoge koorts. Vijf tot tien procent van de zwangeren met waterpokken
krijgt een pneumonie. Daarbij kan de sterftekans oplopen tot 14%. Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe
groter de kans op complicaties. De meeste overige complicaties bij zwangeren - hepatitis, encefalitis, cerebellitis,
pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis- zijn zeldzaam; partus prematurus komt echter voor bij ongeveer 5% van
de zwangeren met een VZV-infectie.
Een andere complicatie die incidenteel (1:4000) wordt gezien is een acute cerebellaire ataxie. (Con94, Jen01) Deze
begint meestal als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte is en uit zich door koorts met evenwichtsstoornissen,
dronkemansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van
de kleine hersenen. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.
Veel zeldzamer is een encefalitis die gepaard gaat met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn tot
zelfs coma. De prognose hiervan is veel minder goed, omdat er vaak restverschijnselen blijven bestaan. (Gri70) Ook
deze encefalitis is meestal geen direct door het virus veroorzaakt effect, maar immuungemedieerd.
Zwangeren
a. Varicellapneumonie bij de moeder
Zwangeren hebben bij een infectie met varicellazostervirus meer kans op ernstige complicaties, zoals een
varicellapneumonie. (Har02)
b.Congenitaal varicellasyndroom
Er is kans op diaplacentaire overdracht van het virus als de moeder tijdens de zwangerschap een varicellazostervirusinfectie doormaakt. Varicellazostervirusinfectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een asymptomatische
intra-uteriene infectie van de foetus (8-12%). Bij een subgroep van de geïnfecteerde foetussen kan varicellazostervirusinfectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom, bestaande uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans hierop is echter
niet groot. Wanneer de varicellazostervirusinfectie optreedt tussen de dertiende en twintigste zwangerschapsweek
(bewezen maternale infectie) krijgt 2% van de kinderen het congenitaal varicellasyndroom. Treedt de infectie op
vóór de dertiende week dan is de kans klein, namelijk 0,4%.
c. Neonatale infectie
Bij varicellazostervirusinfectie van de moeder, met de eerste ziektedag vijf dagen vóór tot twee dagen ná de
bevalling, bestaat de kans op een neonatale infectie. Dit als gevolg van diaplacentaire overdracht van het virus
tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde
antistoffen. Deze vroeg-neonatale infectie kan leiden tot ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis,
gastro-enteritis en hepatitis.
Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder
ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.
2
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop
Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:
• neonaten van moeders die varicella ontwikkelen binnen een periode van vijf dagen voor tot en met twee dagen na
de bevalling;
• personen met een aangeboren immuundeficiëntie die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen
varicellazostervirus kunnen worden aangetoond;
• personen met een verworven immuundeficiëntie die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen
varicellazostervirus kunnen worden aangetoond. Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten,
patiënten met leukemie, de ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit. Zij hebben een verminderde immuunrespons ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, cytostatica, radiotherapie, et cetera;
• prematuren gedurende verblijf in het ziekenhuis geboren vóór de 28ste week van de zwangerschap of met een
geboortegewicht van 1000 gram of lager, onafhankelijk van het feit of de moeder wel of geen antistoffen tegen
varicella heeft. Andere prematuren waarbij alleen indien de moeder seronegatief is gebleken bij de seronegatieve
moeder geen klinische of immunologische aanwijzingen zijn dat zij varicella heeft gehad. Voor beiden voor de duur
van verblijf in het ziekenhuis; (CBO 2003 blz. 18)1
• zwangere vrouwen zonder varicella in de anamnese; (CDC00)
• volwassenen en bejaarden in slechte gezondheidstoestand, zonder varicella in de anamnese.
2.6 Immuniteit
Na het doormaken van de primo-infectie ontstaat immuniteit. Reïnfecties zijn echter wel beschreven, met name bij
immuno-incompetente patiënten, maar ook bij enkele immunocompetente personen. Een goede verklaring hiervoor
kan bij deze laatste groep niet worden gegeven. (Arv83, Eck84)
F 3. Diagnostiek
De diagnose van varicella wordt klinisch gesteld.
F 3.1 Microbiologische diagnostiek
Voor het bepalen van varicellaspecifieke antistoffen geldt de fluorescent-antibody-to-membrane-antigen-test (FAMA)
als gouden standaard. Deze test is echter erg bewerkelijk en wordt daarom in Vlaanderen niet toegepast als routinediagnostiek. De complementbindingsreactie (CBR), de indirecte immuunfluorescentietest (IFT) en enzyme immunoassay
(EIA) zijn hiervoor meer geschikt. De CBR is echter een weinig gevoelige test. In Duitsland is onderzoek gedaan naar de
seroprevalentie van varicellazosterspecifieke antistoffen in diverse leeftijdsgroepen. De grenswaarde voor de
aanwezigheid van beschermende antistoffen van >100 IU/L voor de in de studie gebruikte EIA kwam in 98,7% van de
gevallen overeen met een positief resultaat in de FAMA-test (titer ≥ 2). (Her95, Lan87, Tis00, Wil74)
3.2 Overige diagnostiek
Geen.
4. Besmetting
4.1 Reservoir
De mens.
4.2 Besmettingsweg
De besmetting met varicellazostervirus verloopt aerogeen (druppelinfectie) of door direct (slijmvlies-)contact met de
inhoud van de blaasjes. Virusverspreiding anders dan via de respiratoire of cutane route werd niet gerapporteerd.
Waterpokken kan ook ontstaan via contact met blaasjesvocht van een herpeszosterpatiënt. Daarnaast is er bij
1
Verblijf in het ziekenhuis is parameter voor de gezondheidstoestand van het kind.
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
3
zwangeren de mogelijkheid van diaplacentaire overdracht van het virus.
Een reële blootstelling werd arbitrair door the American Association of Paediatrics omschreven als:
• gezinscontacten, dat wil zeggen contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met
waterpokken of gordelroos;
• gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende tenminste vijf minuten;
• gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.
4.3 Besmettelijke periode
Twee dagen vóór tot maximaal zeven dagen ná het verschijnen van de blaasjes, of tot deze ingedroogd zijn. De
korstjes zijn niet meer besmettelijk. Bij immuno-incompetente patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie
en een verlengde periode van virusverspreiding.
4.4 Besmettelijkheid
Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus: 80-90% van de seronegatieve blootgestelden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.
5. Desinfectie (zie voor uitwerking standaardmethoden blz 655)
Oppervlakken:niet van toepassing
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend):
niet van toepassing
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):
niet van toepassing
Textiel:niet van toepassing
Intacte huid:niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond):
niet van toepassing
Handen:standaardmethode 2.4.3
6. Verspreiding
F 6.1 Risicogroepen
Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt. In Vlaanderen zijn dit met name mensen afkomstig uit of geboren
in een land waar VZV minder voorkomt.
6.2 Verspreiding in de wereld
Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan
95% van de twaalfjarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar, op deze leeftijd, de
seroprevalentie niet meer is dan 50%. (Lon90, Sin76, Wel97)
F 6.3 Voorkomen in België
Een seroprevalentiestudie in 1999-2000 toonde aan dat in Vlaanderen op de leeftijd van 1 jaar 35% van de kinderen
varicella heeft doorgemaakt. Op 5 jaar is dat 80% en op 9 jaar meer dan 90%. Op jongvolwassen leeftijd heeft meer
dan 95% antistoffen. (Thir02)
7. Behandeling
Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen therapie. Na vier à vijf dagen drogen de laesies in, waarna het kind niet
meer besmettelijk is voor zijn omgeving.
Het antivirale middel acycloguanosine (aciclovir) is een adequaat therapeutisch middel voor infecties met varicellazostervirus. (Sel79) Het heeft een grote therapeutische breedte en kan zowel intraveneus als oraal gegeven worden. Bij
orale toediening wordt de voorkeur aan de esterverbinding (valaciclovir) gegeven omdat die beter geresorbeerd
wordt. Ook het verwante middel famciclovir kan (oraal) worden gegeven.
Aciclovir is een DNA-antimetaboliet die selectief werkt. Hij remt het DNA-polymerase en voorkomt verdere DNA-
4
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
synthese en de replicatie van herpessimplexvirus en varicellazostervirus. Doordat aciclovir pas werkzaam wordt nadat
het is omgezet door een viraal enzym tot aciclovir-trifosfaat, is het weinig toxisch voor niet-besmette cellen.
Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij risicopatiënten met waterpokken en complicaties zoals pneumonie. Bij de
laatste aandoening moet zo snel mogelijk met therapie worden begonnen, bij voorkeur met aciclovir intraveneus.
Aciclovir remt het virus zeer effectief. De aan de longen aangerichte schade is blijvend.
Er is onvoldoende bewijs voor nuttig effect van antivirale behandeling bij patiënten met complicaties aan het centrale
zenuwstelsel. Gezien de geringe bijwerkingen wordt in de praktijk meest wel een intraveneuze antivirale therapie
ingezet. Er bestaan onvoldoende gegevens over het gebruik van aciclovir tijdens de zwangerschap. Dit middel wordt
ingezet bij behandeling van een gedissemineerde varicellazostervirusinfectie en een levensbedreigende
varicellapneumonie.
8. Primaire preventie
F 8.1 Immunisatie
Passieve immunisatie
Varicella zoster immunoglobuline (VZIG)
De antistoffen in het product neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan
de ‘target’ cel, waarna verdere eliminatie plaatsvindt. Een varicellazostervirusinfectie kan hierdoor worden voorkomen
of afgezwakt. De werkingsduur is ongeveer twee weken, mogelijk langer. Als 3 weken of langer na toediening van VZIG
herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.
VZIG wordt geproduceerd uit humaan plasma. Het VZIG bevat 100-180 gram eiwit per liter. De eiwitfractie bestaat uit
tenminste 90% immunoglobuline G (IgG, waarvan een klein percentage specifiek voor varicella), kleine hoeveelheden
immunoglobuline A (IgA) en immunoglobuline M (IgM) en sporen van andere plasma-eiwitten verkregen uit humaan
bloed van herpeszosterpatiënten met een hoge varicella-antistoftiter. Het plasma wordt door middel van plasmaferese
verkregen, circa drie tot zes weken na het begin van de ziekte of terwijl zij zich in de herstelfase van de ziekte bevinden.
De varicella-antistoftiter van VZIG bedraagt tenminste 100 IE/ml en is verkrijgbaar in ampullen van 2 ml.
De dosering van VZIG is als volgt:
−− Voor personen met een lichaamsgewicht tot en met 20 kg: 1 dosis (2 ml) i.m.
−− Voor personen met een lichaamsgewicht van meer dan 20 kg: 2 doses (4 ml) i.m.
−− Voor neonaten ½ dosis = 1 ml i.m.
Behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is nooit zinvol gebleken.
Varicellazoster-immunoglobulines zijn in Vlaanderen niet verkrijgbaar.
Actieve immunisatie
Een eerste generatie levend verzwakt vaccin werd in Japan ontwikkeld en in het begin van de jaren zeventig gebruikt,
de zogenaamde OKA-stam. Het is afkomstig uit waterpokblaasjes van een gezond kind (Oka). Het uiteindelijk
commercieel verkrijgbare vaccin is in Japan vanaf 1989 geregistreerd voor gezonde kinderen.
Inmiddels is een tweede generatie vaccins ontwikkeld, waarvan het grote voordeel is dat deze niet meer in de
diepvries bewaard hoeven te worden (maar onder de gebruikelijke coldchainnormcondities van +2 tot +8 °C).
De basisstam is hetzelfde. Er zijn echter ook verschillen. Uit onderzoek bleek dat:
1. De effectiviteit van het (eerste generatie) vaccin bij kinderen in de leeftijd één tot veertien jaar 100% was in het
eerste en 96% in het tweede jaar. Na zeven jaar was de berekende effectiviteit nog 95%. In deze trial was de
vaccintiter wel hoger (17000 PFU) dan die in de huidige vaccins.
2. Het huidige vaccin (tweede generatie) 2900-9000 PFU bevat en 70-90% bescherming geeft tegen varicella en 95%
bescherming tegen ernstige varicella voor een periode van zeker zeven tot tien jaar.
3. Transmissie van het (in principe non-pathogene) vaccinvirus laag is: in een dubbelblinde trial bedroeg deze <1% in
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
5
een groep gezonde kinderen; in een groep gezinsleden van immuno-incompetente kinderen werd géén transmissie
waargenomen. Een groter risico voor transmissie werd gezien bij gezinsleden van gevaccineerde kinderen met
leukemie en blaasjes na vaccinatie: deze patiënten zullen ongetwijfeld het virus langer en in grotere hoeveelheden
uitscheiden. De ziekteverschijnselen bij gezonde gezinsleden waren hierbij overigens minimaal.
4.De bijwerkingen van vaccinatie met het tweede generatie vaccin relatief gering zijn: koorts bij respectievelijk 15%
(< 12 jaar) en 10% (>12 jaar). Blaasjes worden bij 3% gezien. Het aantal blaasjes was gemiddeld ongeveer vier en
ontwikkelde zich acht tot negentien dagen na vaccinatie. Ernstige bijwerkingen na meer dan 2,3 miljoen doses die
zijn gemeld waren encefalitis (n=4), erythema exsudativum multiforme (n=7) en anafylaxie (n=10). (CDC99)
In de Verenigde Staten is het vaccin in 1995 geregistreerd voor gezonde personen in de leeftijd ouder dan twaalf
maanden en opgenomen in de universele kindervaccinatie. (AAP00, CDC99) Vaccinatie is in de meeste staten van de
Verenigde Staten een voorwaarde om toegelaten te worden tot kindercentrum of school.
Inmiddels zijn ook een aantal varicellazostervirusvaccins geregistreerd binnen de Europese Unie in Nederland, België,
Denemarken, Duitsland, Finland, Italië, Oostenrijk, Spanje en Zweden. In Vlaanderen is Provarivax® van Sanofi
Pasteur MSD beschikbaar. Hetzelfde vaccin is als Varivax® op de markt in de Verenigde Staten.
De dosering van Provarivax® is als volgt:
• kinderen vanaf 12 maanden tot en met 12 jaar: 1 dosis (0.5 ml);
• kinderen vanaf 13 jaar: 2 doses (0.5 ml) met een interval van 4-8 weken, subcutaan.
Daarnaast is er in Vlaanderen ook een vaccin tegen mazelen, bof, rubella en varicella op de markt, Priorix Tetra®. Dit
vaccin is bedoeld voor kinderen van 11 maanden tot 12 jaar.
Het vaccinatieschema bestaat uit twee vaccinaties met 6 tot 12 weken interval. Door deze combinatie blijft het aantal
vaccinaties beperkt, mét toevoeging van een nieuw vaccin. Universele vaccinatie wordt in België niet aanbevolen door
de Hoge Gezondheidsraad (HGR) om twee redenen: enerzijds bestaat het risico op een onvoldoende hoge vaccinatiegraad en anderzijds is er het gebrek aan kennis over de beschermingsduur na vaccinatie. De huidige aanbeveling om
niet systematisch te vaccineren zal mogelijk herbekeken worden nu een viervoudig gecombineerd mazelen-bof-rubella-varicella-vaccin op de markt is, en hierdoor potentieel de vereiste hoge vaccinatiegraad kan bereikt worden.
Doelgerichte vaccinatie wordt in België door de HGR aanbevolen aan adolescenten en jonge volwassenen zonder
antecedenten van varicella (bevestigd via serologische analyse). Het is aanbevolen bij voorrang de niet-immune
volwassenen die behoren tot het medische en paramedische korps te vaccineren. Ook de personen die nauw contact
hebben met immuungecompromitteerde patiënten worden bij voorkeur ingeënt. Men moet er echter voor zorgen
deze personen, wanneer ze een postvaccinale uitslag vertonen, op afstand te houden van immuungecompromitteerde
patiënten. Het is ook aanbevolen vatbare volwassenen, die bijzonder blootgesteld zijn omdat ze frequent contact
hebben met kinderen, in te enten. Niet-immune vrouwen in de vruchtbare leeftijd kunnen ingeënt worden, waarna
contraceptie gedurende een maand moet worden toegepast. Niet-immune vrouwen, ongeacht of zij borstvoeding
geven, kunnen na de bevalling ingeënt worden, met inachtneming van een termijn van 3 maanden in geval zij
immunoglobulinen, bijvoorbeeld anti-Rho-immunoglobulinen, ontvangen hebben.
De onderstaande personen hebben een contra-indicatie voor toediening van een varicellavaccin:
• personen die bekend zijn met een ernstige allergische reactie op een van de vaccincomponenten of die een ernstige
allergische reactie vertoonden op een vorige dosis van het vaccin;
• personen met immuunsuppressie ten gevolge van ziekte of therapie;
• vrouwen die zwanger zijn of op korte termijn zwanger willen worden (tot op heden zijn er geen negatieve effecten
op de zwangerschap of de foetus vastgesteld wanneer vrouwen ten onrechte toch tijdens de zwangerschap een
varicellavaccin kregen toegediend).
8.2 Algemene preventieve maatregelen
Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig. Gevaarlijk is de ziekte voor zwangeren en
6
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
pasgeborenen als de moeder waterpokken ontwikkelt in de periode van vijf dagen vóór tot en met twee dagen ná de
geboorte en voor patiëntjes met een gestoorde afweer (leukemie, gebruik van immunosuppressiva of aids).
Dit ligt anders in de ziekenhuissituatie, daar is aerogene isolatie én contactisolatie relevant. Er is dan sprake van
‘strikte isolatie’ tot zeven dagen na het begin van de huidafwijking. (ROB00) Bij immuno-incompetente patiënten,
afhankelijk van de kliniek, is mogelijk langere isolatie noodzakelijk.
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
9.1 Bronopsporing
Niet nodig
F 9.2 Contactonderzoek
Nagegaan moet worden of zich personen uit de groep met een verhoogd risico op ernstig beloop onder de contacten
bevinden. Zij worden zo nodig profylactisch beschermd en dienen verder contact te vermijden. Contacten zijn
(paragraaf 4.2):
• gezinscontacten; die contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken
of gordelroos;
• mensen met ‘gezichtscontact’ (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste vijf minuten;
• mensen die gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.
Het brengen en halen van kinderen naar een kinderdagverblijf of school is volgens bovenstaande beschrijving geen
risicomoment.
Indien vatbare immuungecompromitteerde leerlingen gekend zijn bij de CLB-arts (Centrum Leerlingen Begeleiding)
kunnen de ouders eventueel gecontacteerd worden bij het circuleren van varicella in de klas.
F 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Alleen nodig bij zwangerschap en mensen met immunosuppressie.
F 9.4 Profylaxe
Profylaxe wordt in Vlaanderen niet aangeraden. VZIG is niet beschikbaar.
F 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf
Volgens de CLB-richtlijnen is uitsluiting van school aangewezen tot de letsels opgedroogd zijn. (Boo10)
10. Overige activiteiten
F 10.1 Meldingsplicht
In Vlaanderen is er geen meldingsplicht voor varicella.
F 10.2Inschakelen van andere instanties
−−
F 10.3Andere protocollen en richtlijnen
−− WIP-richtlijnen: ‘Handhygiëne medewerkers’, ‘Melding infecties bij medewerkers’, ‘Infecties in het verpleeghuis en
het woonzorgcentrum (anders dan MRSA en scabies)’, ‘Veilig werken in de jeugdgezondheidszorg,’ ‘Indicaties voor
isolatie’, ‘Veilig werken in de neonatologie’ en ‘Waterpokken - preventie van verspreiding’.
F 10.4Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal
−−
F 10.5 Literatuur
­ AAP, Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village III; 2000.
−
­− American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Uptake. Pediatrics
2000;105:136-141.
− Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Immunologic evidence of reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
7
1983;148:200-205.
− Asano Y, Hirose S, Iwayama S, Miyata T, Yazaki T, Takahashi M. Protective effect of immediate inoculation of a live
varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination.
Biken J 1982;25:43-5.
− Asano Y et al. Viraemia is present in the incubation period in nonimmunocompromised children with varicella. J
Paedlatr 1985;106:69 71.
− Boonen M, Hoppenbrouwers K, Rummens E, Vanlander A, Vandermeulen C. Draaiboek Infectieziekten CLB. Leuven:
Katholieke Universiteit Leuven en Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging Jeugdgezondheidszorg; 2010. p.223-228.
− CDC Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
MMWR 1996;45 (RR11):1-25.
− CDC. Prevention of varicella updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), MMWR 1999;48 (RR06):1-5.
− CDC. Surveillance for Vaccination Coverage Among Children and Adults - United States MMWR 2000;49:No. SS-9.
− Connolly AM, Dodson WE, Prensky AL, Rust RS. Course and outcome of acute cerebellar ataxia. Ann Neurol
1994;35:673-679.
− Eckstein R, Jehn U, Loy A. Endemic chickenpox on a cancer ward. J. Infect. Dis 1984;149:829-830.
− Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective
study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548 51.
− Feldman S. Epp E. Detection of viraemia during incubation of varicella. J Paediatr 1979;94:746 748.
− Griffith JF, Salam JV, Adams RD. The nervous system diseases associated with varicella. Acta Neurol Scand
1970;46:279-300.
− Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. Risk factors and outcome of Varicella-Zoster virus pneumonia in pregnant
women. JID 2002;185:422-7.
− Harper DR, Gilbert LR, Jeffries DJ. UK Advisory Group on Chickenpox. Molecular Biology of varicella-zoster Virus.
Journal of Infection 1998;36,Supplement 1:1-10.
− Herman JA. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC,
Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Ed. ASM Press 1995; 6th ed: pp 110-22.
− Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen betreffende het gebruik van het vaccin tegen varicella in België. Beschikbaar
via: https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/ABOUTUS1_MENU/
INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAAD1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_MENU/
ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_DOCS/8145_VARICELLA_NL2005.PDF
− Jenson and Baltimore: Pediatric Infectious Diseases, 2nd Edition. Saunders 2001. ISBN 0721681212.
− Kelly PW, Petrucelli BP, Stehr-Green P, Ericson RL, Mason CJ. The susceptibility of young adult Americans to
vaccine-preventable infections: a national serosurvey of US Army recruits. JAMA 1991; 266: 2724-2729.
− Landry ML, Cohen SD, Mayo DR, Fong CKY, Andiman WA. Comparison of fluorescent-to-membrane-antigen test,
indirect immunofluorescence assay, and a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for determination of
antibody to varicella-zoster virus. J Clin Microbiol 1987;25:832-5.
− Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hopitalisations: the pre-varicella vaccine era.
Journal of Infectious Diseases 2000;181:1897-1905.
− Longfield JN, Winn RE, Gibson RL, Juchau SV, Hoffman PV. Varicella outbreaks in Army recruits from Puerto Rico.
Varicella susceptibility in a population from the tropics. Arch Intern Med. 1990;150(5):970-3.
− McKinney WP, Horowitz MM, Bartiola RJ. Susceptibility op hospital-based health care personnel to varicella-zoster
virus infections. Am J Infect Control 1989;17:26-30.
− Miller E, Cradock Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti varicella zoster immunoglobulin
8
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989;2:371 3.
− Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Ratgeber Infectionskrankheiten. 20. Folgen Varizellen, Herpes
zoster. 2000; 46:365-9.
− Ross AH. Modification of chickenpox in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med 1962;
276:369-376.
− Selby PJ, Powles RL, Janeson B, Kay HE, Watson JG, Thornton R, et al. Parenteral aciclovir therapy for herpesvirus
infections in man. Lancet 1979;2:1267-70.
− Sinha DP. Chickenpox – a disease predominantly affecting adults in West Bengal, India. Int J Epidem 1976;5:367-374
− Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in
hospital. Lancet 1974;2:1288-90.
− Thiry N, Beutels P, Shkedy Z, Vranckx R, Vandermeulen C, Van Der Wielen M, Van Damme P. The seroepidemiology
of primary varicella-zoster virus infection in Flanders (Belgium). Eur J Pediatr 2002;161:588-93.
− Tischer A, Färber I, Sauerbrei A, Gericke E, Wutzler P. Seroprävalenz gegen Varicella zoster Virus in Deutschland. 8.
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für paediatrische Infectiologie. Dresden, 2000. Poster 52. Samengevat in
Epidemiologisches Bulletin 2000;46:368-369. Robert Koch Institut.
− Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella
vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.
− Weller TH, Witton HM. The etiologic agents of varicella and herpes zoster: serologic studies with the viruses as
propagated in vitro. J Exp Med 1958; 228:336-337.
− Weller TH. Varicella-herpes zoster virus. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and
control, 4th ed. Plenum N York, 1997;865-892
− Williams V, Gershon A, Brunell P. Serologisc response to varicella zoster membrane antigens measured by indirect
fluorescence. J Infect Dis 1974;130:669-72.
B. Herpeszostervirusinfectie – Gordelroos
2. Ziekte
2.1 Verwekker
Zie onder varicella.
2.2 Pathogenese
Na een infectie met het varicellazostervirus trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in de sensibele
ganglia. Bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, waarbij het
zich in één of meerdere dermatomen manifesteert als herpeszoster (gordelroos).
Bij kinderen die waterpokken in het eerste jaar hebben doorgemaakt, wordt gordelroos soms al op jonge leeftijd
gezien. Dit heeft dan niets te maken met immuundeficiëntie.
2.3 Incubatieperiode
Het virus wordt gereactiveerd bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit.
2.4 Ziekteverschijnselen
De blaasjes staan in groepjes bij elkaar in het verzorgingsgebied van één of meer sensibele zenuwen, met name van
romp, hals, schouder en arm, maar ook van de hersenzenuwen: nervus trigeminus, nervus facialis. De lokalisatie is dus
unilateraal. Gewoonlijk heeft de patiënt hevige pijn in datzelfde gebied, dit geldt met name voor volwassenen.
2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop
Onbekend.
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
9
2.6 Immuniteit
Geen. Dit ziektebeeld treedt juist op bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit.
3. Diagnostiek
Zie onder varicella.
4. Besmetting
4.1 Reservoir
De mens.
4.2 Besmettingsweg
Herpes zoster krijgt men niet via directe besmetting omdat het een lokale endogene reactivering betreft.
4.3 Besmettelijke periode
De herpesblaasjes zijn, totdat ze zijn ingedroogd, besmettelijk voor niet-immune personen (leidend tot varicella/
waterpokken).
4.4 Besmettelijkheid
Herpes zoster (gordelroos) is het recidief van varicella (waterpokken). Transmissie verloopt via direct contact met
blaasjesvocht. Transmissie via de lucht van nosocomiale varicella is sporadisch beschreven vanuit een gelokaliseerde
zoster.
5. Desinfectie
Zie onder varicella.
6. Verspreiding
6.1 Risicogroepen
Gordelroos komt vaker voor bij ouderen en patiënten met immuunsuppressie.
6.2 Verspreiding in de wereld
Exacte gegevens ontbreken.
F 6.3 Voorkomen in België
In België bedraagt de gemiddelde incidentie van zona in een huisartsenpraktijk 4 per duizend patiënten per jaar.
7. Behandeling
Herpes zoster kan worden behandeld met (val)aciclovir of famciclovir oraal. Het is geïndiceerd bij locatie in het
trigeminusgebied, bij ernstige pijn, bij prodromale pijn langer dan een week voor het ontstaan van de huidafwijkingen,
bij herpes zoster oticus, en bij personen ouder dan vijftig jaar. Bij complicaties als herpeszosterpneumonie wordt
aciclovir intraveneus geprefereerd. (Gee97, Pey98, Sha99, Wor95) Aciclovir voorkomt postherpetische pijn niet.
8. Primaire preventie
8.1 Immunisatie
Passieve immunisatie
Herpeszosterinfectie in personen die varicella hebben doorgemaakt of die antistoffen tegen varicellazostervirus
hebben, wordt niet voorkomen door toediening van VZIG. Het verloop van een herpeszosterinfectie wordt ook niet
beïnvloed door VZIG.
Actieve immunisatie
Er zijn aanwijzingen dat vaccinatie zou beschermen tegen de ontwikkeling van herpes zoster, doordat het vaccinvirus
10
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
minder snel een reactivatie in de vorm van een herpes zoster geeft dan het wildtype virus. (Edm02) De incidentie van
herpes zoster na vaccinatie bij gezonde kinderen in de Verenigde Staten is 18 per 100.000; dit is minder dan de
natuurlijke ontwikkeling, waarvan de incidentie 77 per 100.000 is. Hier staat tegenover dat recent epidemiologisch
onderzoek heeft aangetoond dat invoering van universele varicellavaccinatie aanvankelijk zou leiden tot toename van
het aantal gevallen van herpes zoster bij ouderen. De kans op ontwikkeling van herpes zoster wordt namelijk
gereduceerd door blootstelling aan kinderen met waterpokken. Dit natuurlijk boostereffect valt weg bij massale
vaccinatie. Pas na vijftig jaar wordt een afname van herpes zoster verwacht, omdat dan een groot deel van de
bevolking gevaccineerd is. (Bri02, Tho02) Tot nu toe heeft dit fenomeen zich in de Verenigde Staten, waar op grote
schaal gevaccineerd wordt, nog niet voorgedaan, maar het is te vroeg om daar nu al definitieve uitspraken over te
doen.
8.2 Algemene preventieve maatregelen
Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig. Gevaarlijk is de ziekte eigenlijk alleen voor
patiënten met een gestoorde afweer (leukemie, gebruik van immunosuppressiva of aids).
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
9.1 Bronopsporing
Niet van toepassing.
9.2 Contactonderzoek
Nagaan of zich onder de contacten personen bevinden met een verhoogd risico op een ernstig beloop.
F 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Alleen nodig bij seronegatieve zwangeren en mensen met immuunsuppressie.
9.4 Profylaxe
Voor contacten die een bijzonder risico lopen: zie onder varicella paragraaf 9.4.
9.5 Wering werk, school of kinderdagverblijf
Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.
10. Overige activiteiten
10.1 Meldingsplicht
Geen.
10.2Inschakelen andere instanties
Geen.
F 10.3Andere protocollen en richtlijnen
−−
10.4Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal
WIP-richtlijnen: ‘Infecties in het verpleeghuis en het woonzorgcentrum (anders dan MRSA en scabies)’, ‘Indicaties voor
isolatie’ en ‘Waterpokken - preventie van verspreiding’.
F 10.5Literatuur
−− AAP,
­
Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village III; 2000.
−− ­American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Uptake. Pediatrics
2000;105:136-141.
−− ­Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Immunologic evidence of reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis
1983;148:200-205.
−− ­Asano Y, Hirose S, Iwayama S, Miyata T, Yazaki T, Takahashi M. Protective effect of immediate inoculation of a live
varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination.
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
11
Biken J 1982;25:43-5.
−− Asano
­
Y et al. Viraemia is present in the incubation period in nonimmunocompromised children with varicella. J
Paedlatr 1985;106:69 71.
−− ­CDC Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
MMWR 1996;45 (RR11):1-25.
−− CDC.
­
Prevention of varicella updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), MMWR 1999;48 (RR06):1-5.
−− ­CDC. Surveillance for Vaccination Coverage Among Children and Adults - United States MMWR 2000;49:No. SS-9.
−− ­Connolly AM, Dodson WE, Prensky AL, Rust RS. Course and outcome of acute cerebellar ataxia. Ann Neurol
1994;35:673-679.
−− ­Eckstein R, Jehn U, Loy A. Endemic chickenpox on a cancer ward. J. Infect. Dis 1984;149:829-830.
−− ­Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective
study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548 51.
−− ­Feldman S. Epp E. Detection of viraemia during incubation of varicella. J Paediatr 1979;94:746 748.
−− ­Griffith JF, Salam JV, Adams RD. The nervous system diseases associated with varicella. Acta Neurol Scand
1970;46:279-300.
−− ­Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. Risk factors and outcome of Varicella-Zoster virus pneumonia in pregnant
women. JID 2002;185:422-7.
−− ­Harper DR, Gilbert LR, Jeffries DJ. UK Advisory Group on Chickenpox. Molecular Biology of varicella-zoster Virus.
Journal of Infection 1998;36,Supplement 1:1-10.
−− ­Herman JA. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC,
Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Ed. ASM Press 1995; 6th ed: pp 110-22.
−− ­Jenson and Baltimore: Pediatric Infectious Diseases, 2nd Edition. Saunders 2001. ISBN 0721681212.
−− ­Kelly PW, Petrucelli BP, Stehr-Green P, Ericson RL, Mason CJ. The susceptibility of young adult Americans to
vaccine-preventable infections: a national serosurvey of US Army recruits. JAMA 1991; 266: 2724-2729.
−− ­Landry ML, Cohen SD, Mayo DR, Fong CKY, Andiman WA. Comparison of fluorescent-to-membrane-antigen test,
indirect immunofluorescence assay, and a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for determination of
antibody to varicella-zoster virus. J Clin Microbiol 1987;25:832-5.
−− ­Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hopitalisations: the pre-varicella vaccine era.
Journal of Infectious Diseases 2000;181:1897-1905.
−− ­Longfield JN, Winn RE, Gibson RL, Juchau SV, Hoffman PV. Varicella outbreaks in Army recruits from Puerto Rico.
Varicella susceptibility in a population from the tropics.
−− Arch Intern Med. 1990;150(5):970-3.
−− ­McKinney WP, Horowitz MM, Bartiola RJ. Susceptibility op hospital-based health care personnel to varicella-zoster
virus infections. Am J Infect Control 1989;17:26-30.
−− ­Miller E, Cradock Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti varicella zoster immunoglobulin
after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989;2:371 3.
−− ­Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Ratgeber Infectionskrankheiten. 20. Folgen Varizellen, Herpes
zoster. 2000; 46:365-9.
−− ­Ross AH. Modification of chickenpox in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med 1962;
276:369-376.
−− ­Selby PJ, Powles RL, Janeson B, Kay HE, Watson JG, Thornton R, et al. Parenteral aciclovir therapy for herpesvirus
infections in man. Lancet 1979;2:1267-70.
−− ­Sinha DP. Chickenpox – a disease predominantly affecting adults in West Bengal, India. Int J Epidem 1976;5:367-374
12
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
−− Takahashi
­
M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in
hospital. Lancet 1974;2:1288-90.
−− ­Tischer A, Färber I, Sauerbrei A, Gericke E, Wutzler P. Seroprävalenz gegen Varicella zoster Virus in Deutschland. 8.
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für paediatrische Infectiologie. Dresden, 2000. Poster 52. Samengevat in
Epidemiologisches Bulletin 2000;46:368-369. Robert Koch Institut.
−− Watson
­
B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella
vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.
−− ­Weller TH, Witton HM. The etiologic agents of varicella and herpes zoster: serologic studies with the viruses as
propagated in vitro. J Exp Med 1958; 228:336-337.
−− ­Weller TH. Varicella-herpes zoster virus. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and
control, 4th ed. Plenum N York, 1997;865-892
−− ­Williams V, Gershon A, Brunell P. Serologisc response to varicella zoster membrane antigens measured by indirect
fluorescence. J Infect Dis 1974;130:669-72.
LCI/Gr juni 2005, gewijzigd november 2008
F Dit symbool markeert de paragrafen die aangepast zijn aan de Vlaamse situatie.
Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos
13