een overtuigend medisch beeld of vooral verminderd welbevinden?

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
(NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Eindhoven: NVAB; 2000.
Demet MM, Ozmen B, Deveci A, Boyvada S, Adiguzel H, Aydemir
O. Depression and anxiety in hyperthyroidism. Arch Med Res 2002;
33:552-6.
Stern RA, Robinson B, Thorner AR, Arruda JE, Prohaska ML,
Prange jr AJ. A survey study of neuropsychiatric complaints in
patients with Graves’ disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
1996;8:181-5.
Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated
with thyrotoxicosis – ‘thyrotoxic psychosis’. A report of 18 cases,
with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol 2000;142:
438-44.
Kathol RG, Delahunt JW. The relationship of anxiety and depression to symptoms of hyperthyroidism using operational criteria.
Gen Hosp Psychiatry 1986;8:23-8.
Rockel M, Teuber J, Schmidt R, Kaumeier S, Hafner H, Usadel KH.
Korrelation einer ‘Latenten Hyperthyreose’ mit psychischen und
somatischen Veränderungen. Klin Wochenschr 1987;65:264-73.
Nowotny B, Teuber J, an der Heiden W, Schlote B, Kleinbohl D,
Schmidt R, et al. Die Rolle des TSH für psyschische Veränderungen
und Befindlichkeitsveränderungen bei Schilddrusenfunktionsstörungen. Klin Wochenschr 1990;68:964-70.
Trzepacz PT, McCue M, Klein I, Greenhouse J, Levey GS.
Psychiatric and neuropsychological response to propranolol in
Graves’ disease. Biol Psychiatry 1988;23:678-88.
Kathol RG, Turner R, Delahunt J. Depression and anxiety associated with hyperthyroidism: response to antithyroid therapy. Psychosomatics 1986;27:501-5.
Bommer M, Eversmann T, Pickardt R, Leonhardt A, Naber D.
Psychopathological and neuropsychological symptoms in patients
with subclinical and remitted hyperthyroidism. Klin Wochenschr
1990;68:552-8.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Fahrenfort JJ, Wilterdink AM, Veen EA van der. Long-term
residual complaints and psychosocial sequelae after remission of
hyperthyroidism. Psychoneuroendocrinology 2000;25:201-11.
Rodewig K. Psychosomatische Aspekte der Hyperthyreose unter
besonderer Berücksichtigung des Morbus Basedow. Ein Überblick.
Psychother Psychosom Med Psychol 1993;43:271-7.
Matos-Santos A, Nobre EL, Costa JG, Nogueira PJ, Macedo A,
Galvao-Teles A, et al. Relationship between the number and impact
of stressful life events and the onset of Graves’ disease and toxic
nodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:15-9.
Dayan CM. Stressful life events and Graves’ disease revisited. Clin
Endocrinol (Oxf) 2001;55:13-4.
Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A,
de Castro JJ, et al. Stress e doenca de Graves. Relacoes entre o numero e o impacto dos acontecimentos geradores de stress e o inicio
da doenca de Graves. Acta Med Port 2002;15:423-7.
Yoshiuchi K, Kumano H, Nomura S, Yoshimura H, Ito K, Kanaji Y,
et al. Psychosocial factors influencing the short-term outcome of
antithyroid drug therapy in Graves’ disease. Psychosom Med 1998;
60:592-6.
Harris T, Creed F, Brugha TS. Stressful life events and Graves’
disease. Br J Psychiatry 1992;161:535-41.
Fukao A, Takamatsu J, Murakami Y, Sakane S, Miyauchi A, Kuma
K, et al. The relationship of psychological factors to the prognosis of
hyperthyroidism in antithyroid drug-treated patients with Graves’
disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;58:550-5.
Buijs PC. Van verleden tot heden (3) 1997-2001. Een stroomversnelling van arbocuratieve initiatieven. Tijdschrift voor Bedrijfs- en
Verzekeringsgeneeskunde 2001:206-11.
Heideman JMC, Engels JA, Gulden J van der. Knelpunten in de
arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2002;3:185-91.
Aanvaard op 5 juli 2004
Commentaren
Ziek door het werk: een overtuigend medisch beeld of vooral verminderd
welbevinden?
s.knepper
Van Linge et al. beschrijven 2 ziektegeschiedenissen
waarin, met nogal wat vallen en opstaan, bij 2 verzuimende werkneemsters uiteindelijk de diagnose ‘hyperthyreoïdie’ wordt gesteld.1 Na adequate behandeling
komen beiden weer aan het werk. Tijdig overleg tussen
bedrijfsarts en behandelend artsen had tot eerdere duidelijkheid over de aandoening, behandeling en reïntegratie in het werk kunnen leiden. Volgens auteurs zien
behandelend artsen niet altijd het directe rendement in
van overleg met de bedrijfsarts, omdat zij zich vaak niet
realiseren dat patiënten een functie in de maatschappij
hebben.1
Ongetwijfeld is dat regelmatig het geval. De curatieve
gezondheidszorg is nu eenmaal meer gericht op diagnose en therapie, de sociale op het functioneren. Een
goede communicatie zou voor beide partijen voordelen
S.Knepper, verzekeringsarts, Markeloseweg 22, 7245 TP Laren (Gld).
2160
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)
Zie ook het artikel op bl. 2157.
kunnen hebben. Maar dat gebeurt vaak niet. Ondanks
uiteindelijk adequate behandeling en biochemisch volledig herstel komen beide werkneemsters maar moeizaam weer aan het werk. Zij hebben nog allerlei klachten. De bedrijfsarts komt niet verder dan hun arbeidsongeschiktheid vast te stellen aan de hand van algemeen
welbevinden.
Dat is een onbevredigende conclusie. Een bedrijfsarts
is geen welzijnswerker. De wetgeving bepaalt niet dat
wie klachten heeft, arbeidsongeschikt is. Hier wreekt
zich dat de bedrijfsarts aanvankelijk niet alleen het
schildklierlijden over het hoofd heeft gezien, maar
bovendien geen probleemanalyse heeft verricht, zoals
de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) al enige jaren
vereist. Zijn potentiële inbreng – de maatschappelijke
context – komt daardoor niet over het voetlicht.
De ene werkneemster functioneert niet goed; zij heeft
relatieproblemen en conflicten met collega’s. Op een gegeven moment gaat zij halve dagen werken – onduidelijk blijft op grond van welke medische argumenten dat
gebeurt. Dat verandert niet wanneer de bedrijfsarts haar
adviseert het werk maar helemaal te staken. Achteraf
worden haar problemen toegeschreven aan hyperthyreoïdie. Deus ex machina, een mooie diagnose als handige kapstok. Maar is het ook mogelijk dat zij niet meer
zo gemotiveerd was vanwege de conflicten die zij heeft
opgeroepen met haar dwangmatige optreden? Die hypothese maakt het in elk geval begrijpelijk waarom zij zo
moeizaam weer aan het werk komt ondanks klinisch
goed herstel.
De andere werkneemster heeft haar handen vol aan
een volledige baan, een gezin met twee jonge kinderen
en een grote reisafstand. Ook haar problemen worden
toegeschreven aan de hyperthyreoïdie, maar het lijkt
toch heel aannemelijk dat haar sociale belasting minstens een belangrijke rol gespeeld heeft. Ook zij hervat
haar werk immers moeizaam, ondanks volledig klinisch
herstel.
De eerste werkneemster zou gebaat kunnen zijn bij
een inzichtgevend gesprek over haar functioneren op de
werkplek. De tweede met een gesprek over de noodzaak
keuzen in het leven te maken, niet als gevolg van ziekte,
maar omwille van haar gezondheid. Hierin ligt de toegevoegde waarde van een goede bedrijfsarts. Die laat
zich in de beschreven ziektegeschiedenissen echter leiden door het welbevinden van de twee werkneemsters.
Die strategie leidt onvermijdelijk tot medicalisering van
in wezen sociale en persoonlijke problematiek, een
domein waarin mensen primair zélf hun oplossingen behoren te vinden. In elk geval heeft de geneeskunde hun
daar weinig te bieden.
Het is lastig voor bedrijfs- en verzekeringsartsen daarover gesprekken te voeren. Hun spreekkamers zijn gevuld met verzuimende werknemers die – gelegitimeerd
met alle denkbare diagnosen – van hun behandelend artsen en therapeuten te horen hebben gekregen dat zij hun
grenzen moeten trekken en dat zij hun beperkingen
moeten accepteren. Velen vertellen te lijden aan geheugen- en concentratiestoornissen. Zij melden energiek
dat zij dagelijks moeten rusten. Bij doorvragen blijken
de stoornissen hieruit te bestaan dat zij hun sleutels soms
niet kunnen vinden, geen boek uit kunnen lezen, boodschappenlijstjes moeten maken als geheugensteuntje of
dat zij naar de keuken gaan en daar niet meer weten wat
zij er ook alweer kwamen doen. Kortom, er zijn geen
stoornissen, maar gemedicaliseerde, normale dagelijkse
tekortkomingen van het menselijk bestaan.
Anders dan Van Linge et al. stellen,1 is het beslist niet
de bedoeling dergelijke klachten te aanvaarden als
reden voor beperkingen van normaal persoonlijk en sociaal functioneren.2 Dat vereist op zijn minst een overtuigend medisch beeld – ernstige neurologische en
psychiatrische aandoeningen die zich manifesteren in
aantoonbare problemen van het zelfstandig dagelijks
kunnen functioneren. Beelden die voornamelijk op zelfperceptie berusten, volstaan niet, ook al luidt een oud
adagium dat de patiënt altijd gelijk heeft. Immers, juist
die reductie van de verzuimende werknemer tot patiënt
zet de deur open voor medicaliserende attributies. Hierin schuilen ook de risico’s van de verwijsfunctie van de
bedrijfsarts. Verwijzing zonder grondige probleemdiagnostiek versterkt gemakkelijk het externaliseren (‘ik
kan er niets aan doen’), dat vaak aan langdurig verzuim
ten grondslag ligt.
Vanwege de complexiteit van ziektegedrag is de beoordeling van verzuim en arbeidsongeschiktheid regelmatig
een kwestie van beslissen in onzekerheid. Zorgvuldig en
kritisch onderzoek naar de sociale en persoonlijke achtergronden kan die onzekerheid aanzienlijk reduceren.
De bedrijfsarts verkeert bij uitstek in de positie daar een
belangrijk aandeel in te leveren. De curatieve gezondheidszorg heeft immers vaak te weinig tijd of kan geen
continuïteit bieden. Het voordeel van de twijfel bij vervolgens toch nog resterende onzekerheid valt tenslotte
toe aan mogelijkheden en niet aan beperkingen. De
mate van arbeidsongeschiktheid wordt dus niet bepaald
door het welbevinden van de patiënt. De commissieDonner heeft niet voor niets nog eens het oude medische paradigma herhaald dat ‘rust roest’.3
Pas wanneer de bedrijfsarts zijn of haar professionele
identiteit in dit opzicht waarmaakt, kan de samenwerking met de behandelend artsen een wederzijds overtuigend rendement op gaan leveren.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen
gemeld.
abstract
Illness caused by work: a convincing clinical picture or chiefly a
diminished feeling of well-being? – Cooperation between occupational-health physicians and treating physicians can lead to a
mutually convincing result. The input from the occupationalhealth physician consists of a careful and critical examination
into the social and personal background of the employee on
sick leave. The benefit of the doubt in the case of any remaining questions in the assessment of the degree of unfitness for
work would then lean towards possibilities and not limitations.
The degree of disability is then assessed by a convincing clinical picture and not by the diminished feeling of well-being of
the patient.
1
2
3
literatuur
Linge A van, Gulden JWJ van der, Hermus A. Ziek door het werk
of een te hard werkende schildklier? Ned Tijdschr Geneeskd 2004;
148:2157-60.
Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv). Opleiding CBBS.
Amsterdam: Lisv; 2001.
Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid. Leidraad aanpak
verzuim. Leiden: Astri; 2001.
Aanvaard op 5 juli 2004
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 30 oktober;148(44)
2161