procedure mrsa - Nij Smellinghe
advertisement
MRSA beleid 1. Doelstelling Het MRSA-beleid heeft als doel het (zo veel mogelijk) voorkomen van MRSA-transmissie op basis van “Search and destroy”. Dit beleid is succesvol gebleken en kosteneffectief. Met andere woorden; de bestrijding van MRSA is gericht op: - het optimaliseren van de detectie van MRSA in het ziekenhuis - het inperken van het probleem door het nemen van de juiste isolatiemaatregelen. 2. Definities 2.1. MRSA MRSA staat voor Meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Een bacterie, die door de aanwezigheid van het mec-A-gen ongevoelig is voor meticilline. Het mec-A-gen maakt dat deze stammen eveneens ongevoelig zijn voor alle bètalactam-antibiotica. Daarnaast zijn ze wisselend gevoelig voor andere klassen antibiotica. 2.2. Risicocategorieën Het risico op de aanwezigheid van MRSA is niet in alle gevallen gelijk. Daarom wordt ten aanzien hiervan een viertal categorieën onderscheiden: Categorie 1: bewezen MRSA-dragerschap Categorie 2: hoog risico op MRSA-dragerschap Categorie 3: laag risico op MRSA-dragerschap Categorie 4: geen risico op MRSA-dragerschap Welke groepen van patiënten of medewerkers onder welke risicocategorie vallen, wordt in de onderstaande overzichten 2.2.1. en 2.2.2. weergegeven. 2.2.1. Risicocategorieën patiënten 2.2.1.1. Risicocategorie 1 (MRSA-positief) a. Patiënt is bewezen MRSA-positief b. MRSA-positieve patiënt die behandeld is, maar heeft nog geen drie opeenvolgende negatieve MRSA-testen (met tussenpozen van minimaal zeven dagen) 2.2.1.2. Risicocategorie 2 (hoog risico op MRSA-dragerschap) Hiertoe behoren de volgende patiënten: Onbeschermd contact De patiënt heeft in de afgelopen twee maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA-positieve patiënt: - Binnen het ziekenhuis: is onderdeel van een ringonderzoek; - Buiten het ziekenhuis: huisgenoten, partners of verzorgenden van MRSApositieve patiënten. Buitenlandse zorginstelling - De patiënt verbleef in de afgelopen twee maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling De patiënt verbleef in de afgelopen twee maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling én dragerschap Risicofactoren voor MRSA-dragerschap zijn: o Een invasieve ingreep in een buitenlands ziekenhuis (géén risicofactor: perifeer veneuze infuuscatheter of bloedprikken) o Chronische infecties of persisterende huislaesies o Infectiebronnen zoals abcessen of furunkels, die aanwezig zijn bij opname het ziekenhuis Gastdialysant De patiënt is een buitenlandse dialysepatiënt, die dialyseert op de dialyseafdeling van ons ziekenhuis. Contact levende varkens of vleeskalveren of vleeskuikens De patiënt heeft contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens/ vleeskalveren/vleeskuikens ongeacht of dit contact beroepsmatig was of niet en/of woont op een bedrijf waar deze dieren worden gehouden. Adoptie Patiënt is een kind dat geadopteerd is uit het buitenland, voor een ziekte wordt opgenomen én in Nederland woont. 2.2.1.3. Risicocategorie 3 (laag risico op MRSA-dragerschap) Onbeschermd contact De patiënt heeft in de afgelopen twee maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA-positieve medewerker ongeacht de tijdsduur. Buitenlandse zorginstelling De patiënt uit Nederland onderging de afgelopen twee maanden haemodialyse in een buitenlandse zorginstelling. De patiënt verbleef langer dan twee maanden geleden in een buitenlandse zorginstelling én heeft tenminste één risicofactor* voor MRSA-dragerschap. Follow-up patiënt De MRSA-positieve patiënt heeft drie opeenvolgende negatieve MRSA-testen met tussenpozen van minimaal zeven dagen en is nog in de follow-up periode van 1 jaar na de eerste negatieve test (dus nog niet negatief getest na minimaal 1 jaar). Patiënt met persisterende blootstelling De patiënt met persisterende blootstelling had minder dan drie maanden geleden een negatieve MRSA-test. Bv. patiënten met een MRSA-positieve partner of woont op een bedrijf met varkens/vleeskalveren en vleeskuikens of werkt op zo’n bedrijf . 2.2.1.4. Risicocategorie 4 (geen risico op MRSA-dragerschap) De patiënt valt niet in één van de drie bovenstaande risicocategorieën. 2.2.2. Risicocategorieën medewerkers 2.2.2.1. Risicocategorie 1 (MRSA-positief) - De medewerker is bewezen MRSA-positief. - Follow-up medewerker De MRSA-positieve medewerker ondergaat behandeling of heeft nog geen drie opeenvolgende negatieve MRSA-testen met tussenpozen van minimaal vijf dagen. Uitzondering hierop is de medewerker met ongecompliceerd MRSA-dragerschap die voor start behandeling al negatief was (risicocategorie 3). 2.2.2.2. Risicocategorie 2 (hoog risico op MRSA-dragerschap) Buitenlandse zorginstelling - De medewerker verbleef als patiënt in de afgelopen twee maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling. - De medewerker verbleef als patiënt in de afgelopen twee maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling én heeft tenminste één risicofactor voor MRSAdragerschap. 2.2.2.3. Risicocategorie 3 (laag risico op MRSA-dragerschap) Onbeschermd contact De medewerker heeft in de afgelopen twee maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA-positieve patiënt: - Binnen het ziekenhuis: is onderdeel van een ringonderzoek; - Buiten het ziekenhuis: huisgenoten, partners of verzorgenden van MRSApositieve patiënten. *Risicofactoren voor MRSA-dragerschap zijn: o Een invasieve ingreep in een buitenlands ziekenhuis (géén risicofactor: perifeer veneuze infuuscatheter of bloedprikken) o Chronische infecties of persisterende huislaesies o Infectiebronnen zoals abcessen of furunkels, die aanwezig zijn bij opname in het ziekenhuis Buitenlandse zorginstelling - De medewerker voerde in de afgelopen twee maanden langer dan 24 uur patiëntgebonden werkzaamheden uit in een buitenlandse zorginstelling - De medewerker begeleidde in de afgelopen twee maanden patiënten van een buitenlandse zorginstelling naar een Nederlandse zorginstelling en nam daarbij geen isolatiemaatregelen (onbeschermd contact) - De medewerker verbleef als patiënt langer dan twee maanden geleden in een buitenlandse zorginstelling én heeft tenminste één risicofactor * voor MRSAdragerschap. *Risicofactoren voor MRSA-dragerschap zijn: o Een invasieve ingreep in een buitenlands ziekenhuis (géén risicofactor: perifeer veneuze infuuscatheter of bloedprikken) o Chronische infecties of persisterende huislaesies o Infectiebronnen zoals abcessen of furunkels, die aanwezig zijn bij opname in het ziekenhuis Follow-up medewerker - De MRSA-positieve medewerker heeft drie opeenvolgende negatieve MRSAtesten met tussenpozen van minimaal vijf dagen én is nog in de follow-up periode van 1 jaar na de eerste negatieve test (dus nog niet negatief getest na minimaal 1 jaar). - De medewerker met ongecompliceerd MRSA-dragerschap die voor start behandeling al negatief was. Medewerker met persisterende blootstelling# De medewerker met persisterende blootstelling had minder dan drie maanden geleden een negatieve MRSA-test. Bijvoorbeeld medewerkers met een MRSA-positieve partner of woont op een bedrijf met levende varkens/vleeskalveren en vleeskuikens of werkt op zo’n bedrijf 2.2.2.4. Risicocategorie 4 (geen risico op MRSA-dragerschap ) De medewerker valt niet in één van de drie bovenstaande categorieën. 2.3. Cohort-isolatie Onder cohort-isolatie wordt verstaan het in één ruimte verplegen van meerdere patiënten die mogelijk met dezelfde pathogenen (bv. MRSA) zijn besmet en strikt van de buitenwereld gescheiden worden gehouden. Op sommige afdelingen is het onderscheid tussen kamer en afdeling moeilijk te maken, bijvoorbeeld de ICU of de CCU. Er kan dan worden besloten om direct alle patiënten in isolatie te verplegen en de afdeling te sluiten voor nieuwe opnames. 3. Taken en verantwoordelijkheden Onderstaande verdeling van taken en verantwoordelijkheden is alleen van toepassing op patiënten, die MRSA-drager zijn of met een hoog risico op MRSA-dragerschap (cat. 1 en 2). 3.1. Behandelend arts - Meldt de opname van een patiënt uit MRSA-risicogroep aan de MRSA-coördinator - Informeert patiënt omtrent opname in strikte isolatie 3.2. MRSA-coördinator (=HWE IC/CC of vervanger) - Draagt zorg voor de verdere meldingsprocedure (zie 4.3.2) - Draagt zorg voor een isolatiekamer en bijbehorend personeel i.o.m. met afdelingshoofd - Geeft instructie aan verpleegkundige inzake omzetten deurschakelaar isolatiekamer(s) - Geeft instructie bij overlijden van MRSA-patiënt 3.3. HTB&O - Bewaakt de onderdruk in sluis van de isolatiekamer middels een continue meting van de drukverschillen - Draagt zorg voor verwisselen HEPA-filter na ontslag positieve MRSA-patiënt 3.4. Hoofd schoonmaakdienst - Draagt zorg voor vast en juist geïnstrueerd personeel (geldt ook voor het weekend) - Draagt zorg voor een adequate reiniging en desinfectie van de ruimte volgens procedure bij STRIKTE ISOLATIE (zie protocol isolatiemaatregelen) - Draagt er zorg voor dat de isolatiekamer als laatste gereinigd en gedesinfecteerd wordt 3.5. Verpleegkundige - Informeert patiënt omtrent de opname in strikte isolatie - Draagt er zorg voor dat de deurschakelaar in juiste stand staat - Bewaakt de onderdruk in de sluis via het display op de balie. Alarmeert TB&O bij stand < 5 - Draagt zorg voor het afnemen van de inventarisatiekweken - Verhuist patiënt naar isolatiekamer bij ontdekking MRSA-patiënt op zaal - Werkt volgens procedure STRIKTE ISOLATIE (zie protocol isolatiemaatregelen) 3.6. Deskundige infectiepreventie (b.a. arts-microbioloog) - Formeert -indien nodig- het crisisteam - Draagt zorg voor de verslaglegging en registratie - Geeft -indien nodig- voorlichting en instructie - Bewaakt het juist opvolgen van de isolatiemaatregelen (strikte isolatie) - Geeft het sein wanneer de isolatiemaatregelen kunnen worden opgeheven - Coördineert -indien nodig- het contactonderzoek - Draagt zorg voor het omgevingsonderzoek 3.7. Arts-microbioloog - Coördineert de uitvoering van de MRSA-sneltest na telefonische melding door MRSA coördinator (evt. deskundige infectiepreventie) - Meldt de uitslagen van MRSA-bepalingen aan hoofdbehandelaar en deskundige infectiepreventie - Is voorzitter crisisteam - Coördineert het instellen en uitvoeren van de dragerschapsbehandeling 3.8. Hoofd Public Relations (HPR) - Draagt -indien nodig- zorg voor de externe communicatie 4. Werkwijze 4.1. Detectie van patiënten uit de MRSA-risicogroep Om patiënten uit de MRSA-risicogroep tijdig te detecteren dient bij opname of overname van patiënten het vragen naar de MRSA-status een vast onderdeel van de anamnese te zijn. De vragen die gesteld worden zijn: "Bent u de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis of in een instelling met een MRSA-probleem opgenomen geweest?" en “Komt u door uw beroep in direct contact met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?”. Wordt deze vraag positief beantwoord dan behoort de patiënt tot de MRSArisicogroep (categorie 2) en dienen er adequate maatregelen genomen te worden (zie onder). Ook bij de overdracht van patiënten aan ziekenhuizen of andere zorginstellingen dient de MRSA-status een vast onderdeel van de overdrachtsinformatie te zijn. Bekende MRSA-dragers worden door de deskundige infectiepreventie in het programma Chipsoft-EZIS van een label/pop-up voorzien. Pas wanneer de controlekweken gedurende een jaar negatief zijn en betreffende patiënt dus niet meer tot de MRSA-risicogroep behoort, wordt de pop-up weer verwijderd. Zie voorbeeld. 4.2. Detectie van medewerkers uit de MRSA-risicogroep Om mogelijk MRSA-dragerschap bij nieuwe medewerkers tijdig te detecteren, dient deze bij indiensttreding de volgende vraag te beantwoorden: “Bent u tot voor 2 maanden terug langer dan 24 uur werkzaam of opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis of in een instelling met een MRSA-probleem?” Deze vraag komt voor op een vragenformulier dat voor indiensttreding wordt uitgereikt door de afdeling P&O en ingevuld geretourneerd wordt naar de deskundige infectiepreventie. Wordt deze vraag positief beantwoord dan neemt de deskundige infectiepreventie contact op met betreffende medewerker en neemt zo nodig een neus/keel kweek af bij de medewerker. Daarnaast behoort het tot de eigen verantwoordelijkheid van de medewerker zelf dat deze melding maakt van feiten en omstandigheden, waarin mogelijk sprake is geweest van risico op een MRSA-besmetting (bv. bij werken in een buitenlands ziekenhuis). Evenals patiënten worden ook medewerkers door de deskundige infectiepreventie gelabeld. Het label wordt verwijderd als de medewerker niet meer tot de MRSA-risicogroep behoort. 4.3. Meldingsprocedure. Zie stroomdiagram opname MRSA-(verdachte) patient 4.3.1. Meldingsprocedure bij opname van patiënten, die MRSA-drager zijn of met een hoog risico op MRSA-dragerschap (cat. 1 en 2) Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaar meldt de opname direct aan: - MRSA-coördinator (=HWE IC/CC of vervanger), tel. (38)8501 MRSA-coördinator De MRSA-coördinator meldt het voorval (per telefoon en/of via e-mail) direct aan : - Verpleegkundige van de vleugel (A, B of C) waar isolatiekamer deel van uit maakt - Meldt tevens of de MRSA-sneltest moet worden gedaan, indien een MRSA-verdachte patiënt wordt opgenomen. - HTB & O, tel. (38)8684 of (38)8681 - Hoofd schoonmaakdienst, tel (38)8680 - HWE betreffende afdeling (b.a. de waarnemer) - Hoofd logistiek, tel (38)8666 - Deskundige infectiepreventie, tel (38)8059) - Dienstdoende arts-microbioloog, tel 06-23340817 en meldt evt. dat materiaal wordt opgestuurd voor de MRSA-sneltest. De MRSA-sneltest wordt alleen uitgevoerd bij opname van een MRSA-verdachte patiënt afkomstig uit het buitenland (dus niet bij opname van bekende MRSA-dragers) 4.3.2. Meldingsprocedure bij ontdekken MRSA-positieve patiënt op de afdeling Arts-microbioloog De Arts-microbioloog meldt het voorval aan - Hoofdbehandelaar - MRSA-coördinator (=HWE IC/CC of vervanger), tel. (38)8501 - Deskundige infectiepreventie, tel (38)8059 MRSA-coördinator De MRSA-coördinator meldt het voorval -per e-mail of per telefoon- direct aan: - Verpleegkundigen van de vleugel (A, B of C) waar isolatiekamer deel van uit maakt - HTB&O tel. (38)8684 of (38)8681 - Hoofd schoonmaakdienst tel (38)8680 - HWE betreffende afdeling (b.a. de waarnemer) - Hoofd logistiek, tel (38)8666 - Directie, tel. via receptie - Manager Kliniek, tel (38)8402 - Hoofd PR, tel (38)8056 4.4. Beschermende maatregelen 4.4.1. Maatregelen bij opname van patiënten, die MRSA-drager zijn of met een hoog risico op MRSA-dragerschap (cat. 1 en 2) - Patiënten verplegen volgens procedure strikte isolatie (zie isolatiemaatregelen) Ter voorbereiding zijn de volgende punten van belang. o Zorg voor ONDERDRUK in de sluis van de isolatiekamer. Zet daartoe de onderste van de 2 schakelaars, boven aan de zijkant van de schuifdeur, op AAN. AAN betekent dat beide schuifdeuren niet tegelijkertijd geopend kunnen worden. Dit voorkomt het wegvallen van de heersende onderdruk o Controle van de onderdruk is mogelijk via een meter die zich in het midden van de balie bevindt. Geeft de meter een onderdruk aan lager dan 5, controleer dan of alle schakelaars op AAN staan. Is de onderdruk ook na deze controle nog steeds te laag, dan TB&O waarschuwen o Zorg voor voldoende voorraad persoonlijke beschermingsmiddelen. Zoals mondneusmaskers, wegwerpschorten met lange mouwen, veiligheidsbril, hoofdbedekking, handalcohol (Sterillium®), schoonmaakmiddel en chloortabletten o N.b. Voor patiënten die met spoed worden opgenomen voor een bevalling én die daarnaast MRSA-drager zijn óf met een hoog risico op MRSAdragerschap geldt, dat zij worden opgenomen op de triagekamer (afd. verloskamers) i.p.v. een isolatiekamer. Tijdens de bevalling dienen de deuren van de triagekamer gesloten te blijven. Voor het overige blijven alle de te nemen preventieve maatregelen om verspreiding van MRSA te voorkomen van kracht. Mocht na de bevalling verdere opname nodig zijn dan worden deze patiënten alsnog overplaatst naar een isolatiekamer - Neem direct na opname van de patiënt inventarisatiekweken af. Is de uitslag van de kweken MRSA-negatief dan kan de isolatie worden opgeheven, mits de patiënt geen antibiotica gebruikt of nog open wonden heeft, dit ter beoordeling van artsmicrobioloog en/of deskundige infectiepreventie - Blijkt uit de kweken dat de patiënt MRSA-positief is dan wordt de isolatie voortgezet tot ontslag - Patiënten worden verzorgd door een zo klein mogelijk vast team van ervaren verpleegkundigen, die contact met medewerkers van andere disciplines zoveel mogelijk beperken - Medewerkers met huidafwijkingen zoals eczeem of psoriasis worden uitgesloten van de verpleging van de indexpatiënt (deze medewerkers raken snel gekoloniseerd met stafylokokken en zijn ook moeilijker hiervoor te behandelen) - Medewerkers, die door hun eigen aandoening een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties bij MRSA-dragerschap, worden bij voorkeur niet ingezet voor de verzorging van de patiënt - Opheffen isolatie: het opheffen van de isolatie gebeurt in overleg met de deskundige infectiepreventie (b.a. arts-microbioloog), die dit meldt aan de MRSA-coördinator. De isolatie kan worden opgeheven als de kweken negatief zijn voor MRSA. De uitslag hiervan is bekend 3-4 dagen na het afnemen van de kweken. De isolatie wordt echter voortgezet als de patiënt nog open wonden heeft of antimicrobiële therapie kreeg op het moment van de afname van de kweken. 4.4.2. Maatregelen bij opname van patiënten met een gering risico op MRSA-dragerschap (cat. 3) - Patiënten met een gering risico op MRSA-dragerschap (cat. B) hoeven niet in isolatie te worden opgenomen - Bij opname dienen er wel inventarisatiekweken te worden afgenomen - Tot de uitslag bekend is dient terughoudendheid te worden betracht ten aanzien van overplaatsing, onderzoek en behandeling van de patiënt. Let op dat de noodzakelijke behandeling van de patiënt te allen tijde gewaarborgd moet blijven - Zijn de kweken MRSA-positief dan wordt de patiënt in strikte isolatie opgenomen (zie 4.4.1). Zijn de kweken MRSA-negatief dan is het nemen van extra maatregelen niet noodzakelijk 4.4.3. Maatregelen bij ontdekken MRSA-positieve patiënt op een afdeling Onder verantwoordelijkheid van de MRSA-coördinator, afdelingshoofd, artsmicrobioloog en deskundige infectiepreventie worden bij een toevallige ontdekking van een MRSA-positieve patiënt op een afdeling onderstaande maatregelen genomen: - De patiënt wordt zo spoedig mogelijk overgeplaatst naar een isolatiekamer en verpleegd conform de procedure voor strikte isolatie. Zie voor de voorbereiding en samenstelling verpleegkundig team punt 4.4.1 - Er wordt een opnamestop ingesteld voor de betreffende kamer - Eventuele medepatiënten, die op betreffende kamer liggen, behoren nu tot de MRSA-risicogroep en worden verpleegd conform de procedure voor strikte isolatie (eventueel in cohort-isolatie). Tevens wordt er inventarisatiekweken afgenomen van neus, keel en rectum. Zie voor de werkwijze onder 4.5.2 - Medepatiënten die reeds zijn overgeplaatst naar andere afdelingen behoren eveneens tot de MRSA-risicogroep. Ook bij deze patiënten worden inventarisatiekweken afgenomen (zie 4.5.2). - Medewerkers die intensief zorgcontact hebben gehad met betreffende MRSApositieve patiënt worden eveneens gescreend op MRSA-dragerschap (1e ring). De screening heeft betrekking op onderzoek naar de aanwezigheid van MRSA in neus en keel (zie 4.5.2) 4.4.4. Maatregelen bij ontdekking MRSA positieve medepatiënt(en) of medewerker(s) uit onderzoek 1e ring Bij ontdekking van één of meerdere MRSA-positieve medepatiënten of medewerkers in het ringonderzoek worden de volgende maatregelen genomen: Instellen beleidsteam (crisisteam) zie punt 4.4.5 Opnamestop voor de gehele afdeling Alle patiënten van betreffende afdeling screenen op MRSA (1 serie kweken). Alle medewerkers die werkzaamheden hebben verricht op betreffende afdeling, waarbij sprake was direct contact met de patiënt, screenen op MRSA. - Medepatiënten die na screening MRSA-negatief zijn kunnen uit isolatie Medepatiënten die MRSA-positief zijn, blijven in isolatie - De ingestelde opnamestop blijft van kracht tot alle uitslagen van de inventarisatie kweken MRSA-negatief zijn - Blijkt een medewerker na screening MRSA-positief dan wordt deze uitgesloten van patiëntgebonden werkzaamheden. Het verrichten van bijvoorbeeld administratieve werkzaamheden is wel toegestaan. De deskundige infectiepreventie neemt hierover contact op met de leidinggevende. De leidinggevende neemt vervolgens contact op met de medewerker en arts- microbioloog. In gezamenlijk overleg geeft de arts-microbioloog (b.a. dienstdoende arts-microbioloog) advies omtrent een te starten dragerschapsbehandeling van de medewerker. Zie voor de dragerschapsbehandeling 4.7.3. De dragerschapsbehandeling wordt begeleid door de huisarts van de medewerker, nadat de arts-microbioloog de huisarts hierover heeft geïnformeerd. 4.4.5. Crisisteam - Een crisisteam wordt geformeerd als er 2 of meer patiënten of medewerkers na screening bewezen MRSA-positief blijken te zijn en er dus sprake is van een MRSAuitbraak. - De MRSA-coördinator formeert het beleidsteam bestaande uit arts-microbioloog (voorzitter), deskundige infectiepreventie (verslaglegging), hoofdbehandelaar, MRSAcoördinator, vertegenwoordiger van de directie, hoofd afdeling, hoofd PR en hoofd schoonmaakdienst. Het beleidsteam regelt en maakt afspraken ten aanzien van de te nemen maatregelen, interne en externe communicatie, verslaglegging, al of niet sluiten van een afdeling etc. 4.4.6. Maatregelen bij bezoek patiënt uit MRSA-risicogroep aan een poliklinische ONDERZOEKSAFDELING Hierbij kunnen zich vier situaties voordoen. a. Patiënt is MRSA positief Onderstaande maatregelen worden alleen genomen wanneer sprake is van een invasieve ingreep of handeling. Onder een intensieve handeling of ingreep wordt verstaan: een operatie of het plaatsen of inbrengen van een drain, een urinewegcatheter, scoop, centraal veneuze infuuscatheter, arteriële infuuskatheter of een externe fixatuur. Geen maatregelen zijn nodig wanneer MRSA-patiënt de polikliniek bezoek voor bijvoorbeeld een bloedafname, bloeddrukmeting, röntgen foto etc. De behandelend specialist informeert de betreffende poli, waar het onderzoek plaats gaat vinden. Planning - Plan de patiënt aan het eind van het programma Vervoer patiënt naar de poli - Bij vervoer van de patiënt in een rolstoel of brancard dan deze van te voren afdekken met een schoon laken - Dient het eigen bed van de patiënt als vervoermiddel dan dit voorzien van schoon beddengoed - Patiënt draagt tijdens vervoer in rolstoel of bed schone kleren, muts en mondneusmasker - Begeleider draagt handschoenen tijdens het vervoer van de patiënt in rolstoel of bed - Patiënt wordt direct naar de onderzoekskamer gereden (pas als alles in gereedheid is gebracht) Maatregelen voor aanvang van het onderzoek - Verwijder uit de onderzoeksruimte alle apparatuur, benodigdheden en/of hulpmiddelen, die niet nodig zijn bij het onderzoek of plaats deze in een afgesloten kast. Indien dit niet mogelijk is, dek deze dan goed af (bv. met plastic of laken). Afgedekte materialen hoeven n.l. na afloop van het onderzoek NIET gereinigd en gedesinfecteerd te worden Medewerkers met huidaandoeningen (bv. eczeem) mogen de patiënt niet onderzoeken I. I.v.m. verhoogde kans op dragerschap - I.v.m. reiniging en desinfectie van de ruimte na het onderzoek: Licht schoonmaakdienst in over de komst van patiënt Maatregelen tijdens het onderzoek - Draag bij iedere zorg aan de patiënt handschoenen, overschort met lange mouwen (geel), OK-muts en mondneusmasker. Maatregelen na afloop van het onderzoek - Overgebleven materialen voor eenmalig gebruik, weggooien (ook indien ze nog in de verpakking zitten) en afvoeren in een dubbele plastic zak als normaal huishoudelijk afval. Vuil linnengoed afvoeren naar wasserij in dubbele plastic zak - Desinfecteer als laatste de handen met een handalcohol (Sterillium) na uittrekken van de handschoenen - Trek na het patiëntencontact schone werkkleding aan - De schoonmaakdienst reinigt en desinfecteert na het onderzoek de besmette omgeving (ruimte, meubilair etc.). De polimedewerker desinfecteert (met alcohol 70% of incidin) de kwetsbare en niet-bedekt geweest zijnde apparatuur. De polimedewerker licht ruim van te voren de schoonmaakdienst in over de te verrichten werkzaamheden b. Patiënt is MRSA-verdacht met open wonden, lijnen en/of een catheter - Neem dezelfde maatregelen als onder a. Extra maatregel: - Neem aan het eind van het onderzoek bij de patiënt inventarisatiekweken af van neus, keel, rectum en open wonden. Stuur deze kweken vervolgens op naar Izore c. Patiënt blijkt tijdens het bezoek MRSA-verdacht met open wonden, lijnen en/of een catheter - Het achteraf nemen van extra beschermende maatregelen is niet meer mogelijk. Het onderzoek wordt in dit geval voortgezet zonder het nemen extra beschermende maatregelen - Neem aan het eind van het onderzoek bij de patiënt inventarisatiekweken af van neus, keel, rectum en open wonden (incl. insteekopeningen). Stuur de kweken op naar Izore - Zijn de kweken MRSA-positief dan volgt een kringonderzoek van medewerkers die nauw contact hebben gehad met de patiënt. Het kringonderzoek wordt geïnitieerd door de deskundige infectiepreventie (b.a. arts-microbioloog) d. Patiënt is MRSA-verdacht ZONDER open wonden, lijnen en/of een catheter - Het nemen van extra beschermende maatregelen is niet nodig - Volgt later een eventuele opname of poliklinische ingreep dan patiënt screenen op MRSA door middel van het nemen van inventarisatiekweken (zie b.). Stuur de kweken op naar Izore 4.4.7. Maatregelen bij OPERATIE van patiënten, die MRSA-drager zijn of met een hoog risico op MRSA-dragerschap (cat. 1 en 2). - - - - - Meldingsprocedure De behandelend specialist informeert het hoofd OK als een operatie van de patiënt nodig wordt geacht Het hoofd OK informeert overige belanghebbenden omtrent de te nemen maatregelen o.a. CSA voor gesloten containers (zie verder) Planning Plan de patiënt -indien mogelijk- aan het eind van het programma Vervoer patiënt naar de OK Dient het eigen bed van de patiënt als vervoermiddel, dan patiënt over laten stappen op OK-tafel, welke is voorzien van een schoon groot (helemaal uitgevouwen) laken. Patiënt toedekken d.m.v. lange zijkanten van het laken over patiënt heen te leggen. Eigen bed van patiënt gaat met verpleegkundige mee terug naar afdeling. Daarna wordt een schoon bed op de OK gebracht Bij vervoer van de patiënt op een brancard (bijv. SEH) dan dezelfde procedure als hierboven Patiënt draagt tijdens vervoer schone kleren, muts en mondneusmasker Anesthesiemedewerker draagt schoon overschort/steriele jas en handschoenen Patiënt wordt direct naar de operatiekamer gereden, geen stop op de pré-ok en verkoever, pas nadat alles in gereedheid is gebracht. Maatregelen voor aanvang van de operatie Verwijder alle voor de operatie niet benodigde materialen en apparatuur uit betreffende OK of dek deze af met een plastic hoes of laken. Afgedekte materialen hoeven n.l. na afloop van de operatie NIET gereinigd en gedesinfecteerd te worden Omloopkar in wasruimte en anesthesiekar in inleiding en zorgen voor een buitenomloop AM en OA die zorg draagt voor de aanvoer van extra benodigde materialen ‘Schone’ klompen in inleiding en wasruimte voor personeel dat binnen op OK staat - - - - - - - - Maatregelen tijdens de operatie Persoonlijke beschermende maatregelen treffen (steriele jassen, (steriele) handschoenen enz.) Patiënt inleiden en opereren in de operatiekamer Operatieteam blijft gedurende de gehele operatie in de operatiekamer (voorkomt verstoring luchtbehandeling door in- en uitlopen) Maatregelen na afloop van de operatie Patiënt overtillen op de OK in een schoon bed, deze is gebracht door verpleegkundige van de betreffende afdeling waar patiënt ligt. Patiënt verkoeveren op de operatiekamer Patiënt na het verkoeveren vervoeren naar de isolatiekamer (dit is ‘eigen’ kamer op verpleegafdeling). Bij een grote OK patiënt vervoeren naar de isolatiekamer op de IC, pas na overleg met HWE IC/CC Voordat het personeel de OK mag verlaten moeten er wéér persoonlijke beschermende maatregelen genomen worden nl. steriele jas, handschoenen en mondneusmasker uit- en afdoen. ‘Vieze’ klompen uitdoen op OK en ‘schone’ klompen die klaar staan aantrekken. Handen en onderarmen desinfecteren met Sterillium Alle (ook niet gebruikte) disposable materialen weggooien en afvoeren in dubbele plastic zak als normaal huishoudelijk afval. Linnengoed in dubbele plastic zak afvoeren naar de wasserij Instrumentarium en overige niet-disposable materialen in gesloten containers afvoeren naar de CSA De OK-medewerker (anesthesiemedewerker/ operatieassistent) reinigt en desinfecteert de anesthesie- en overige (niet bedekte) apparatuur met alcohol 70% of incidin. Dit mag de schoonmaak namelijk niet doen De schoonmaakdienst reinigt en desinfecteert de gehele operatiekamer en bijbehorende wasruimte. De OK-medewerker (anesthesiemedewerker/ operatieassistent) licht ruim van te voren de schoonmaakdienst in over de te verrichten werkzaamheden Alle leden van het operatieteam trekken na het vervoeren van de patiënt en/of voor de volgende operatie schone OK-kleding aan. OK-klompen moeten worden schoongemaakt met alcohol 70% of incidin Leden van het operatieteam die na het aantrekken van schone OK-kleding weer de operatiekamer betreden om bv. eigen apparatuur schoon te maken, terwijl de schoonmaakdienst de OK nog niet heeft schoongemaakt, moeten naderhand voor een tweede keer schone OK-kleding aantrekken en OK-klompen schoonmaken 4.4.8. Maatregelen bij overlijden MRSA-patiënt - De overledene wordt gekist in de isolatiekamer - Er vindt GEEN transport plaats naar het mortuarium - De overledene wordt rechtstreeks vervoerd naar een plaats buiten het ziekenhuis - Tijdens het transport in het ziekenhuis wordt de kist afgedekt met een schoon laken - Bij een eventuele obductie zijn naast de gebruikelijke preventieve maatregelen geen extra maatregelen noodzakelijk 4.4.9. Reiniging en desinfectie bij opname van patiënten, die MRSA-drager zijn of met een hoog risico op MRSA-dragerschap (cat. 1 en 2). a. Voorwaarden - De reiniging en desinfectie dient te worden uitgevoerd door goed geïnstrueerd en ervaren personeel. Dit geldt ook voor het weekendpersoneel - Personeel met huidafwijkingen (b.v. eczeem) wordt niet ingezet voor de reiniging en desinfectie bij MRSA - Tijdens de opname van de (verdachte) MRSA-patiënt de kamer als laatste opnemen in het dagprogramma b. Frequentie reiniging en desinfectie - Dagelijks o - Huishoudelijk reinigen van ruimte, meubilair en omgeving patiënt. Bij verwijdering van infectieus materiaal (urine, feces, pus etc.) dan reinigen én desinfecteren (Suma Total +Suma Tab) Wekelijks en/of bij ontslag o Ruimte, meubilair etc. reinigen én desinfecteren (Suma Total +Suma Tab). c. Werkwijze reiniging en desinfectie Gebruik voor de (huishoudelijke) reiniging het middel Suma Total D2.4. Wil men zowel reinigen als desinfecteren voeg dan een chloortablet (SUMA Tab D4) toe aan het reinigingsmiddel Gebruiksoplossingen: - Reiniging: Los 20 ml Suma Total D2.4. op in 5 liter water - Reiniging en desinfectie in één handeling: Los 20 ml Suma Total D2.4. op in 5 liter water, voeg vervolgens 1 chloortablet ( Suma Tab D4) toe. De inwerktijd van het desinfectans (chloor) is gelijk aan de tijd dat het oppervlak is gedroogd (ca. 5 min). Niet goed bereikbare plaatsen, zoals naden en kieren, worden eerst huishoudelijk gereinigd om deze vervolgens –na droging- te desinfecteren door middel van het sprayen met alcohol 70%. Apparatuur en ander delicaat instrumentarium kunnen eveneens worden gedesinfecteerd door deze af te nemen of te sprayen met alcohol 70% De inwerktijd voor alcohol 70% is gelijk aan de tijd dat het oppervlak is opgedroogd (ca. 30 sec.). 4.5. Onderzoek naar dragerschap MRSA Sinds medio 2008 is het mogelijk MRSA te bepalen via een PCR-methode. Hierdoor wordt de tijdsduur tussen afname van het materiaal en de uitslag verkort van 2 – 5 dagen naar een maximaal een halve dag. Voor een opgenomen MRSA-verdachte patiënt betekent dit een verkorting van de isolatieduur van enkele dagen bij een negatief resultaat. Dit tijdsvoordeel is in de poliklinische situatie niet aan de orde, zodat de -tot nu toe- dure PCR-methode hier niet wordt toegepast. N.b. De PCR-methode geeft alleen een betrouwbaar resultaat bij patiënten afkomstig uit een buitenlands ziekenhuis, derhalve wordt deze methode niet toegepast indien de patiënten nauw contact hebben met levende mestvarkens, mestkalveren en vleeskuikens. 4.5.1. Locaties voor afname onderzoeksmateriaal Voor onderzoek naar dragerschap MRSA kunnen van diverse locaties materiaal worden afgenomen. Behalve neus, keel en rectum zijn de locaties: - Open wondjes, insteekopeningen en/of eczeem, indien aanwezig - Sputum, indien dit wordt opgegeven - Urine, indien blaaskatheter aanwezig is 4.5.2. MRSA kweken afnemen, werkwijze. Link naar document 4.6. Omgevingsonderzoek na ontslag patiënt uit MRSA-risicogroep Uitgangspunten: - De deskundige infectiepreventie (b.a. MRSA coördinator of vervanger) zorgt voor de uitvoering van het omgevingsonderzoek - Omgevingskweken worden afgenomen na ontslag van een patiënt behorende tot de MRSA-risicogroep én na reiniging en desinfectie van de patiëntenkamer, tenzij uit de inventarisatiekweken blijkt dat de patiënt MRSA-negatief is - Omgevingskweken worden afgenomen als extra controle op de reiniging- en desinfectie procedure na ontslag van de patiënt - Omgevingskweken zijn kweken van met name moeilijk bereikbare plaatsen in de directe omgeving van de patiënt, inclusief onderzoek van het luchtafvoerkanalen in sluis en spoelruimte. Wanneer het luchtafvoerkanaal van een andere kamer dan de isolatiekamer MRSA-positief is dan worden er ook kweken afgenomen van de lamellen van het verderop gelegen warmtewiel. Deze situatie kan zich voordoen bij ontdekken van een MRSA-positieve patiënt op zaal De isolatiekamer wordt pas vrijgegeven voor opname van een nieuwe patiënt als alle kweken negatief zijn voor MRSA. De deskundige infectiepreventie (b.a. MRSACOÖRDINATOR of vervanger) geeft daartoe het sein - Bij één of meerdere MRSA-positieve omgevingskweken zal de gehele ruimte, inclusief het meubilair opnieuw gereinigd en gedesinfecteerd moeten worden. Hierna neemt de deskundige infectiepreventie (b.a. MRSA-coördinator of vervanger) opnieuw omgevingskweken af Werkwijze - Bevochtig een steriel gaascompres door deze met behulp van een gedesinfecteerde pincet of kocher (desinfectie met alcohol 70%) onder de stromende kraan te houden - Veeg met het vochtige gaascompres over de te onderzoeken oppervlakte - Deponeer het gaascompres in een leeg, steriel urine-opvangpotje - Voorzie het opvangpotje van een nummer wat correspondeert met de afnameplaats - Noteer nummer en afnameplaats op een verzamelformulier - Desinfecteer na elke monstername het pincet/kocher door deze af te vegen met alcohol 70%. - Monsterpotjes met bijbehorend verzamelformulier voor onderzoek op MRSA afgegeven op het lab, in de doos voor Izore (niet in koelkast plaatsen) - 4.7. Procedure dragerschapsbehandeling bij MRSA 4.7.1. Dragerschapsbehandeling Dragerschapsbehandeling is gericht op het elimineren van MRSA. In onderstaande situaties is de kans dat MRSA geëlimineerd wordt gering en is daarom niet zinvol: - Bij aanwezigheid van wonden of huidafwijkingen (o.a. eczeem) - Bij aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal (drains, catheters) of geïnfecteerd prothese materiaal - Als de te behandelen persoon een chronische aandoening heeft of immunosuppressiva gebruikt De dragerschapsbehandeling MRSA bestaat uit: - Dagelijks wassen met hibiscrub zeep gedurende 5 dagen - Mupirocin neuszalf 2 of 3 dd. aanbrengen in de neus gedurende 5 dagen - Mupirocin hydrofiele zalf 2 of 3 dd. aanbrengen op perineum gedurende 5 dagen - In overleg met arts-microbioloog worden keeldragers daarnaast nog systemisch behandeld N.b. Om de kans van slagen te vergroten dient men MRSA-positieve huisgenoten gelijktijdig mee te behandelen. Voor eradicatie van MRSA in de thuissituatie gelden enkele aanvullende maatregelen. - Dagelijks schone kleren aantrekken - Aparte (persoonsgebonden) handdoeken gebruiken. Deze dagelijks vervangen door een schone - Materialen die in direct contact staan met de huid zoals handdoeken, washandjes, lakens, ondergoed e.d. dagelijks verschonen en wassen bij 60 °C - Beddengoed van gehele familie verschonen op dag 1 en dag 5 - Veel gebruikte oppervlakken (zoals deurkrukken, kranen, trapleuning, toetsenbord etc.) dagelijks reinigen met een normaal schoonmaakmiddel en deze vervolgens goed afdrogen met een (papieren) wegwerpdoekje - Als alternatief kan men genoemde oppervlakken sprayen met alcohol en de oppervlakken laten drogen aan de lucht. Men kan hiervoor een plantenspuit gebruiken, gevuld met bijvoorbeeld spiritus - Douche en toilet dagelijks reinigen/ desinfecteren met een chlooroplossing (bv. Glorix) - Vloeren, stoffen bekleding van bank etc. dagelijks goed stofzuigen. N.b. Stof bevat veel huidschilfers en daardoor mogelijk ook de MRSA-bacterie - Let op huisdieren kunnen ook MRSA bij zich dragen 4.7.2 Maatregelen na dragerschapsbehandeling bij patiënten Na de dragerschapsbehandeling worden nog 3 series controlekweken afgenomen van neus, keel en rectum op dag 7, 14 en 21 na staken van de behandeling. Zijn alle controlekweken negatief en de patiënt verkeerd in redelijke conditie, heeft geen wonden en krijgt geen antibiotica toegediend dan kan de isolatie worden opgeheven, pas na overleg met de deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog. Wanneer dit niet van toepassing is dan blijft strikte isolatie van kracht. Na de behandeling van de patiënt is het nooit geheel zeker of de MRSA is verdwenen. Wijzigingen in het ziektebeloop van de patiënt of het toedienen van antibiotica kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat MRSA opnieuw uitgroeit. Strikte isolatie en het afnemen van controlekweken kan in deze situatie opnieuw nodig zijn, dit ter boordeling van de deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog. 4.7.3. Maatregelen tijdens en na dragerschapsbehandeling bij medewerkers Dag 1 (Start dragerschapsbehandeling) Op de dag dat bekend wordt dat de medewerker MRSA-positief is (=dag 1), worden opnieuw controlekweken afgenomen van neus, keel, rectum en eventuele huidafwijkingen. De medewerker wordt uitgesloten van de directe patiëntenzorg. Hij/zij mag wel administratief werk verrichten. Direct hierna start de dragerschapsbehandeling gedurende 5 opeenvolgende dagen. Dag 5 (=einde dragerschapsbehandeling) - Zijn de controlekweken van dag 1 negatief dan mag de medewerker zijn patiëntgebonden werkzaamheden hervatten, mits de medewerker geen huidafwijkingen heeft. Er dienen nog wel controlekweken te worden afgenomen op dag 10, 15 en 20 - Voor medewerkers met huidafwijkingen blijft het werkverbod van kracht ook al zijn de controlekweken van dag 1 negatief. Deze medewerkers mogen pas weer werken als ook de 3 sets controlekweken van dag 10,15 en 20 negatief zijn - Zijn de controlekweken van dag 1 opnieuw MRSA-positief dan blijft het werkverbod van kracht. Deze mogen pas worden hervat als 3 sets controlekweken van dag 10, 15 en 20 negatief zijn Na dag 20 - Per 3 maanden worden controlekweken afgenomen van neus, keel, rectum en eventuele huidafwijkingen - Het kweken wordt gestopt als de controlekweken een jaar lang MRSA-negatief zijn. 4.8. Procedure na ontslag MRSA-positieve patiënt De MRSA-coördinator informeert de volgende personen inzake de te nemen maatregelen na ontslag: - HWE betreffende afdeling - Hoofd TB&O - Hoofd schoonmaakdienst - Deskundige infectiepreventie Door of in opdracht van bovengenoemde personen worden in chronologische volgorde de volgende werkzaamheden verricht. 4.8.1. Werkzaamheden verpleegkundige - Kamer opruimen (kastjes leegmaken, bedgordijnen bij de was doen etc.) - Wasgoed e.d. afvoeren in dubbele plastic zak op de gebruikelijke wijze. - Achtergebleven (steriele) disposable artikelen weggooien en afvoeren in dubbele plastic zak - Niet-disposable (verpleegkundige) materialen -indien mogelijk- reinigen en desinfecteren anders voor vernietiging afvoeren. N.b. matras niet afvoeren, wordt gereinigd en gedesinfecteerd door schoonmaakdienst - Gebruikte apparatuur zoals infuuspomp, bloeddrukmeter e.d. desinfecteren met alcohol 70% of incidin. Met name de contactpunten vereisen extra aandacht. - Is patiënt overleden dan patiënt kisten op de kamer, niet vervoeren naar mortuarium Tijdens de werkzaamheden wordt beschermende kleding gedragen. Zie punt 4.4.8 - Gedane werkzaamheden aftekenen in de hiervoor bestemde checklist (zie bijlage 5) 4.8.2. Werkzaamheden medewerker TB&O - HEPA-filter afzuigkanaal spoelruimte vervangen. Oude afvoeren in dubbele plastic zak - Indien van toepassing: borstel aan onderzijde schuifdeur verwijderen en afvoeren in dubbele plastic zak. De borstel wordt alleen verwijderd wanneer deze na desinfectie MRSA-positief blijft. N.b. Tijdens de werkzaamheden wordt beschermende kleding gedragen - Gedane werkzaamheden aftekenen in de hiervoor bestemde checklist (zie bijlage 5) 4.8.3. Werkzaamheden medewerker schoonmaakdienst - Overgebleven spullen in kamer (incl. disposable artikelen) weggooien en afvoeren in dubbele plastic zak - Meubilair, bed, matras etc. reinigen en desinfecteren - Kamer, spoelruimte, sluis reinigen en desinfecteren. Met name de contactpunten (deurknoppen etc.) vereisen extra aandacht. Gebruiksconcentratie voor reiniging en desinfectie: 25 ml Suma + 1 chloortablet per 5 liter water. Moeilijk bereikbare plaatsen zoals naden, kieren, plinten e.d. sprayen met alcohol 70%. N.b. Tijdens de werkzaamheden wordt beschermende kleding gedragen - Gedane werkzaamheden aftekenen in de hiervoor bestemde checklist (zie bijlage 5) 4.8.4. Werkzaamheden deskundige infectiepreventie (b.a. MRSA-coördinator of vervanger) - Neemt -na reiniging en desinfectie- monsters van omgeving en stuurt deze voor MRSA- onderzoek op naar Izore (zie 4.5.2) - Tot de te onderzoeken oppervlakken behoren minimaal: vloerplinten, gordijnrail, nachtkastje, bedlamp, verwarming, telefoon en bloeddrukmeter - Bij één of meerdere MRSA-positieve omgevingskweken zal de gehele ruimte, inclusief het meubilair opnieuw gereinigd en gedesinfecteerd moeten worden. Hierna worden opnieuw omgevingskweken afgenomen. - De isolatiekamer wordt pas vrijgegeven voor opname van een nieuwe patiënt als alle kweken negatief zijn voor MRSA. De deskundige infectiepreventie geeft daartoe het sein. 4.9. MRSA en de eerste lijn. Met de introductie van Zorgdomein zijn er twee procedures opgesteld inzake het screenen van een MRSA-verdachte patiënt door de huisarts bij opname óf verwijzing naar polikliniek/ SEH. Bij opname of polikliniekbezoek van een MRSA-verdachte patiënt is dan van te voren bekend of deze MRSA-positief dan wel MRSA-negatief is. M.a.w. of er beschermende maatregelen genomen dienen te worden of dat dit achterwege kan blijven. Voor de procedures wordt verwezen naar de bijlage. Literatuur - WIP-richtlijn : MRSA algemeen, maart 2008 Draaiboek MRSA in de openbare gezondheidszorg. LCI. April 2005 Bijlage 1. Samenvatting maatregelen bij opname MRSA-verdachte patiënt (zie voor stroomdiagram bijlage 2) MRSA-Risicogroep Patiënten is bewezen MRSA-positief Patiënt is korter dan 2 maanden geleden, langer dan 24 u opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis Patient heeft afgelopen 2 maanden onbeschermd contact gehad met MRSA-positieve patiënt Heeft contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende mestvarkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens en/of woont op een bedrijf waar deze dieren worden gehouden Patiënten die met een onverwachte MRSA-drager op één kamer hebben gelegen Patiënten na een dragerschapsbehandeling voor MRSA, waarvan de controlekweken nog niet bekend zijn Patiënt is een kind dat geadopteerd is uit het buitenland én in Nederland woont Meldingsprocedure bij opname Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaar meldt de opname direct aan: MRSA-coördinator (=HWE IC/CC of b.a. HWE chirurgie), tel. (58)8501 MRSA-coördinator De MRSA-coördinator (of diens vervanger) meldt het voorval per telefoon en via e-mail direct aan: Verpleegkundige van vleugel (A, B of C) waar isolatiekamer deel van uit maakt. Meldt dat MRSAsneltest moet worden gedaan Hoofd TB&O, tel. (58)8684 of (58)8681 Hoofd schoonmaakdienst, tel (58)8680 HWE betreffende afdeling (b.a. de waarnemer) Hoofd Logistiek, tel (58)8666 Deskundige infectiepreventie, tel (58)8059) Dienstdoende arts-microbioloog, tel 06-23340817 en meldt dat materiaal wordt opgestuurd voor de MRSA-test Meldingsprocedure bij operatie Behandelend specialist meldt operatie bij hoofd OK. Hoofd OK informeert overige belanghebbenden Maatregelen bij opname patiënten uit de MRSA- risicogroep Patiënt wordt opgenomen in strikte isolatie. Voor de te nemen maatregelen raadpleeg procedure strikte isolatie Neem direct na opname van de patiënt kweken af volgens procedure Patiënten worden verzorgd door een zo klein mogelijk vast team van ervaren verpleegkundigen, die contact met medewerkers van andere disciplines zoveel mogelijk beperken. Medewerkers met huidafwijkingen zoals eczeem of psoriasis worden uitgesloten van de verpleging van de indexpatiënt (deze medewerkers raken snel gekoloniseerd met stafylokokken en zijn hiervoor ook moeilijker te behandelen) Medewerkers, die door hun eigen aandoening, bij MRSA-dragerschap een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties worden niet ingezet voor de verzorging van de patiënt. Het opheffen van de isolatie gebeurt in overleg met de deskundige infectiepreventie (b.a. arts-microbioloog), die dit vervolgens meldt aan de MRSA-coördinator. Over het algemeen geldt: is uitslag van de kweken MRSA-negatief dan kan de isolatie worden opgeheven, mits de patiënt geen antibiotica gebruikt of nog open wonden heeft. Is de patiënt MRSA-positief dan wordt de isolatie voortgezet tot ontslag. - Bij overlijden: MRSA-patiënt kisten in isolatiekamer. NIET transporteren naar mortuarium. Zie ook punt 4.4.8. Afname materiaal voor onderzoek op MRSA Indien de MRSA-verdachte patiënt afkomstig is uit een buitenlands ziekenhuis (ligduur >24 uur of onderging er een invasieve handeling) kan de sneltest aangevraagd worden. In geval van een sneltest; De MRSA-coördinator neemt eerst contact op met de dienstdoende artsmicrobioloog van Izore te Leeuwarden (tel. 06 233 408 17) voordat de materialen verzonden worden. Stuur de envelop voor de MRSAsneltest zo snel mogelijk per taxi op naar Izore (voorheen LVF) te Leeuwarden. Inzenden kan van 0.800 uur tot 20.00 uur. Materialen die na 21.00 uur zijn afgenomen kunnen pas de volgende ochtend worden verzonden. In alle overige gevallen de normale kweekmethode aanvragen. Werkwijze afname van het materiaal: Van de patiënt worden de volgende kweken afgenomen: 1x keelkweek, 1x neuskweek en 1x rectumkweek. Eventueel indien aanwezig kweken van: Alle wonden (apart kweken), alle huidafwijkingen zoals eczeem/psoriasis (indien mogelijk apart kweken), navelstomp kweek (alleen bij neonaten), urine in steriel potje eenmalig (indien CAD aanwezig), sputum in steriel potje eenmalig (indien sputum opgehoest wordt). Gebruiksaanwijzing Eswab Collection and Transport System Benodigdheden voor het afnemen van de kweken: 3 x verpakt ESB kweeksetje (= buisje met witte dop + kweekstokje). Eventueel een steriel sputum- en/of urine potje. Izore aanvraag formulier. Safety Bag inclusief absorberend wit papiertje. Alle benodigdheden zijn te verkrijgen bij het laboratorium. Werkwijze: Open de verpakking. Haal het wattenstokje uit de verpakking; niet onder het rode streepje op de stok vastpakken. Neem patiëntmateriaal af. Open het buisje en steek het wattenstokje erin. Breek het wattenstokje af bij het breekpunt (zie rode streep op het stokje). Draai de witte dop op het buisje tot dit goed gesloten is. De borstelkop zit nu in het medium. Schrijf de gegevens op het buisje van de patiënt/medewerker. Vul het Izore aanvraagformulier zo volledig mogelijk in. Kweekmateriaal en absorberend papiertje in Safety Bag doen. Ingevuld aanvraagformulier aan buitenkant Safety Bag toevoegen. Materiaal naar op het lab in de Izore bak voor microbiologie doen. Af te nemen kweken bij medewerker: Van de medewerker worden de volgende kweken afgenomen: 1x keelkweek, 1x neuskweek. Eventueel indien aanwezig kweken van: Alle wonden (apart kweken) en alle huidafwijkingen zoals eczeem/psoriasis (indien mogelijk apart kweken). Reiniging en desinfectie Reinigen: gebruik Suma Total D2.4 (20 ml / 5 l water). Indien ook desinfectie voeg dan toe aan oplossing 1 chloortablet (Suma Tab D4) Dagelijks: huishoudelijk reinigen van ruimte, meubilair en omgeving patiënt Wekelijks en/of bij ontslag: reinigen én desinfecteren. Inwerktijd: tot drogen aan de lucht Bijlage 2. Verdeling taken bij opname van een MRSA-verdachte patiënt. Opname MRSA verdachte patiënt Verpleegkundige - Neemt patiënt op in STRIKTE isolatie (kleurcode: rood) - Zet onderdrukschakelaar bij sluisdeur op AAN - Hangt rode isolatiekaart op aan buitenkant van sluisdeur - Zorgt voor voldoende voorraad persoonlijke beschermingsmiddelen (overschorten mondmaskers etc.) - Neemt direct na opname 1 serie kweken af van neus, keel, rectum en evt. wonden. Bij niet vee-gerelateerde MRSA is een MRSA-sneltest beschikbaar. - Controleert display zusterpost op juiste onderdruk in kamer (>5) - Na ontslag MRSA-pos. patiënt: Apparatuur, verpleegkundige en overige materialen afkomstig van kamer desinfecteren, anders weggooien. (Bed)Gordijnen naar wasserij. Afval afvoeren in dubbele plastic zak. Is patiënt MRSA neg, dan normale procedure volgen bij ontslag. Vult hierna checklist in. Hoofbehandelaar meldt opname aan MRSAcoördinator =Hoofd IC/CC (58)8501, indien afwezig hoofd Chirurgie tel (58)8450 Technische dienst MRSA-coördinator meldt opname aan Verpleegkundige van vleugel (A, B of C) waar isolatiekamer deel van uitmaakt. Geeft tegelijk aan of een MRSA-sneltest mogelijk is. (niet mogelijk bij vee-gerelateerde MRSA) HTB&O Hoofd schoonmaakdienst Hoofd betreffende afdeling (b.a. de waarnemer) Hoofd Logistiek Deskundige infectiepreventie Dienstdoende arts-microbioloog. Telefonisch melden wanneer materiaal voor MRSA sneltest wordt opgestuurd en overleg of materiaal direct in een taxi naar IZORE Leeuwarden wordt gestuurd tel: 06-23340817 Schoonmaakdienst Deskundige infectiepreventie Dienstdoende artsmicrobioloog - Stelt kamer in op onderdruk en zorgt voor de handhaving hiervan - na ontslag MRSA-pos patiënt: Vervangt het HEPA-filter. Vult checklist in. - Maakt kamer dagelijks als laatste schoon (huishoudelijk reinigen) - Na ontslag MRSA-pos patiënt: ruimte reinigen en desinfecteren. Afval afvoeren in dubbele plastic zak. Vult checklist in. - Is patiënt MRSA-neg, dan normale procedure volgen bij ontslag. - Bewaakt de procedure - Geeft -indien nodig- voorlichting en advies - Bepaalt wanneer isolatie beëindigd kan worden (informeert MRSA coördinator hierover) - Na ontslag MRSA-pos patiënt: neemt incidenteel controlekweken af van ruimte, meubilair, apparatuur e.d. (na reiniging en desinfectie ruimte). - Bepaalt hierna of ruimte vrijgegeven kan worden. - Coördineert de uitvoering van de MRSA-sneltest na telefonische melding door MRSA coördinator (evt. deskundige infectiepreventie) - Meldt de uitslagen van MRSA-bepalingen aan hoofdbehandelaar en deskundige infectiepreventie. Patiënt bezoekt polikliniek ,SEH, afdeling ja Patiënt is positief of verdacht* voor MRSA/BRMO ja Tijdens bezoek (onderzoek) worden invasieve handelingen* verricht Poli ja POS SEH VK *MRSA/BRMO verdacht als wordt voldaan aan één van deze kenmerken: Is korter dan 2 maanden geleden, langer dan 24 u opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis/ zorginstelling binnenlands ziekenhuis/ zorginstelling waar een MRSA/BRMO uitbraak is. Heeft afgelopen 2 maanden onbeschermd contact gehad met MRSA positieve patiënt Heeft contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende mestvarkens, vleeskalveren en/ of vleeskuikens en/of woont op een bedrijf waar deze dieren worden gehouden. Patiënt is een kind dat minder dan 2 maanden geleden geadopteerd is uit het buitenland én in Nederland woont. Patiënt is bekende drager van MRSA of BRMO invasieve handelingen/ ingreep=operatie of plaatsen of inbrengen drain, centraal veneuze katheter, arteriële katheter, externe fixatuur nee nee Geen extra maatregelen nodig K patiënt wordt (<2 mnd.) opgenomen èn er zijn recent (<3 mnd.) geen MRSA/BRMO-kweken afgenomen ja L Bij SPOED Zie punt 3, 4 en 5. I N I nee Geen extra maatregelen nodig ELECTIEF 1. Plan patiënt aan het eind van programma 2. Vóór het onderzoek: materialen, apparatuur uit onderzoeksruimte verwijderen, eventueel afdekken met laken of plastic (afgedekte materialen behoeven geen desinfectie na het onderzoek). Schoonmaakdienst inlichten over desinfectie van de ruimte na het onderzoek. 3. Tijdens onderzoek: Trek beschermende kleding aan. (Overschort met lange mouwen, muts, mondneusmasker, handschoenen) 4. Na het onderzoek: Desinfecteer ruimte (door schoonmaakdienst) en niet bedekte apparatuur (door polimedewerker). Overgebleven materialen (voor eenmalig gebruik) weggooien. Trek beschermende kleding uit. 5. Als patiënt binnenkort wordt opgenomen EN er zijn geen recente (<3 mnd.) kweken bekend: Neem bij patiënt kweken af van neus, keel en rectum (1 serie) Bij opname Patiënt opnemen in strikte isolatie. Indien bekend MRSA of Acinetobacter: Strikte isolatie Overige bekende BRMO: contactisolatie E Neem contact op met de MRSAcoördinator(hoofd IC/CC of vervanger). K Neem bij patiënt kweken af van neus, keel en rectum Bijlage 3: RISICO-INVENTARISATIE MRSA / BRMO Bijlage 4. CHECKLIST INVULLEN NA ONTSLAG MRSA-PATIËNT De checklist is bedoeld om na te kunnen gaan wie wat gedaan heeft. Na ontslag van de MRSA-patiënt dient respectievelijk de verpleegkundige, medewerker TB&O en medewerker schoonmaakdienst de uitgevoerde werkzaamheden af te tekenen. Naam MRSA-patiënt : ……………………………………….. Kamer : ………………………………………... Verpleegkundige o o o o o o Kamer opruimen (kastjes leegmaken en bedgordijnen bij de was doen) Wasgoed e.d. afvoeren in dubbele plastic zak op de gebruikelijke wijze. Achtergebleven (steriele) disposable artikelen weggooien en afvoeren in dubbele plastic zak niet-disposable (verpleegkundige) materialen -indien mogelijk- reinigen en desinfecteren anders voor vernietiging afvoeren. N.b. matras niet afvoeren, wordt gereinigd en gedesinfecteerd door schoonmaakdienst. Gebruikte apparatuur zoals infuuspomp, bloeddrukmeter e.d. desinfecteren met alcohol 70%. Met name de contactpunten vereisen extra aandacht. Stuurt de volledig ingevulde lijst naar deskundige infectiepreventie. Uitgevoerd door (naam): …………………………………. Datum:……………………………. Medewerker TB&O o o HEPA-filter afzuigkanaal spoelruimte vervangen. Oude afvoeren in dubbele plastic zak. N.B. Het filter kan alleen worden verwijderd als in beide andere isolatiekamers aan dezelfde zijde van het gebouw, geen (verdachte) MRSA-patiënt is opgenomen i.v.m. handhaving van de onderdruk. Indien van toepassing: borstel aan onderzijde schuifdeur verwijderen en afvoeren in dubbele plastic zak Uitgevoerd door (naam): …………………………………. Datum:……………………………. Medewerker Schoonmaakdienst o o o Overgebleven spullen in kamer (incl. disposable artikelen) weggooien en afvoeren in dubbele plastic zak Meubilair, bed (inclusief matras en randen onder bodemplaten) reinigen en desinfecteren In kamer, spoelruimte, sluis alles reinigen en desinfecteren. Met name de contactpunten (deur-/lichtknoppen, randen, richels en afneembare wanden) vereisen extra aandacht. Gebruiksconcentratie voor reiniging en desinfectie: 25 ml Suma + 1 chloortablet per 5 liter water. Moeilijk bereikbare plaatsen zoals borstelstrip onder deur, naden, kieren, plinten e.d. sprayen met alcohol 70% Uitgevoerd door (naam): …………………………………. Datum:……………………………. Verpleegkundige stuurt volledig ingevulde checklist naar afd. Infectiepreventie. Bijlage 5. Procedure opname MRSA-verdachte /positieve patiënt via huisarts MRSA-verdachte / -positieve patiënt. Procedure bij opname Patiënt is MRSAverdacht óf positief verdacht MRSAverdacht/positief? positief Huisarts meldt MRSAverdacht zijn bij ziekenhuishygiënist via: 1e lijnsverwijzing Zorgdomein of [email protected] nee spoed? ja Huisarts neemt kweek af met het daarvoor bestemde setje Ziekenhuishygiënist stuurt vervangend kweeksetje op naar huisarts Maatregelen worden genomen door Nij Smellinghe Bij verdenking MRSA voldoet patiënt aan één van de volgende criteria: Huisarts stuurt kweek naar Lab. voor Volksgezondheid in Friesland looptijd max. 5 dagen LVF stuurt uitslag naar: Huisarts overlegt met specialist minder dan 2 mnd geleden, langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest minder dan 2 mnd geleden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest, waarbij de volgende risicofactoren bij opname nog aanwezig zijn: - een drain of katheter of - geintubeerd geweest of - huidlaesies of - mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet onder controle is adoptiekinderen tot 2 maanden na aankomst in Nederland nauw contact hebben met levende varkens op varkensbedrijven of levende vleeskalveren op vleeskalverbedrijven. huisarts én ziekenhuishygiënist (zowel bij negatieve als positieve kweek) ja Positieve uitslag? nee Huisarts neemt contact op met de specialist (specialist seint beddencoördinator in: 0512 588 501) Patiënt bezoekt Nij Smellinghe zonder voorwaarden Bijlage 6. Procedure bij verwijzing polikliniek/SEH van MRSA-verdachte patiënt door huisarts MRSA-verdachte patiënt Procedure bij verwijzing polikliniek / SEH Bij verdenking MRSA voldoet patiënt aan één van de volgende criteria: minder dan 2 mnd geleden, langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest minder dan 2 mnd geleden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest, waarbij de volgende risicofactoren bij opname nog aanwezig zijn: - een drain of katheter of - geintubeerd geweest of - huidlaesies of Patiënt komt voor poli of SEHbezoek - mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet onder controle is adoptiekinderen tot 2 maanden na aankomst in Nederland nauw contact hebben met levende varkens op varkensbedrijven of levende vleeskalveren op vleeskalverbedrijven. ja Is patiënt MRSApositief? nee Is patiënt MRSAverdacht? (zie criteriaveld) ja Heeft patiënt een open wond, lijnen of catheter nee ja Kan polibezoek wachten tot uitslag MRSAkweek (max. 5 dgn) nee Wordt verwacht dat patiënt binnenkort wordt opgenomen? nee ja ja Huisarts neemt kweek af met het daarvoor bestemde setje Ziekenhuishygiënist stuurt vervangend kweeksetje op naar huisarts Huisarts stuurt kweek naar Lab. voor Volksgezondheid in Friesland Geen extra maatregelen nodig Huisarts neemt contact op met de specialist nee ja (specialist stelt MRSA-protocol Nij Smellinghe in werking) Positieve uitslag? LVF stuurt uitslag naar: huisarts én ziekenhuishygiënist (zowel bij negatieve als positieve kweek) nee Patiënten folder MRSA Deze folder is bedoeld om een antwoord te geven op enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. Wat is MRSA? De Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus, kortweg MRSA, is een stafylokok. Stafylokokken zijn bacteriën die veel voorkomen bij gezonde mensen, zonder dat zij daar last van hebben. De MRSA is een bijzondere stafylokok want hij is ongevoelig (resistent) voor behandeling met de meeste antibiotica. In Nederland komt MRSA regelmatig voor. Wat zijn de ziekteverschijnselen van MRSA? Mensen kunnen MRSA bij zich dragen zonder ziek te zijn. De bacteriën zitten vooral op de huid en in de neus van deze ‘dragers’, maar kunnen ook in de keel, darmen en urine voorkomen. Dit MRSA-dragerschap is meestal van tijdelijke aard; men raakt de bacterie vaak ook weer vanzelf kwijt. MRSA kan ook infecties veroorzaken, zoals een steenpuist. In zeldzame gevallen kan een bloedvergiftiging, botinfectie of longontsteking ontstaan. Het is onduidelijk hoe lang het duurt totdat er eventuele verschijnselen ontstaan. Hoe kun je MRSA krijgen en hoe kun je anderen besmetten? Besmetting met MRSA vindt vooral plaats door direct huidcontact, voornamelijk via de handen. Soms kan MRSA via huidschilfers of niezen in de lucht komen en zo ingeademd worden. MRSA zal zich bijna altijd via lichamelijk contact verspreiden en zelden via de lucht. MRSA is vanwege de resistentie voornamelijk een probleem voor ziekenhuizen en verpleeghuizen. Sommige buitenlandse ziekenhuizen hebben veel last van MRSA. Patiënten met een MRSA-infectie zijn meestal besmettelijker dan personen die MRSA-drager zijn. Er zijn aanwijzingen dat MRSA ook bij verschillende diersoorten voorkomt en van dier op mens wordt overgedragen. Vooral bij varkens kan dit voorkomen. Wie kan MRSA krijgen en wie loopt extra risico? Iedereen kan drager worden van MRSA. Maar voor gezonde mensen is het risico klein om daar klachten van te krijgen. MRSA gedijt goed in een omgeving waar bepaalde soorten antibiotica worden gebruikt, zoals in een ziekenhuis of verpleeghuis. Omdat MRSA ongevoelig is voor de meeste antibiotica, kan MRSA zich juist daar gemakkelijk handhaven en verspreiden. Bovendien zijn patiënten in ziekenhuizen of verpleeghuizen vaak gevoeliger voor infecties door bijvoorbeeld chronische ziekte, medicijngebruik, operatie of verwondingen. In ziekenhuizen en verpleeghuizen worden MRSA-infecties vooral gezien bij: patiënten die antibiotica gebruiken; patiënten met huidaandoeningen (zoals eczeem) of open wonden; patiënten met een implantaat, infuus of katheter; patiënten met een verzwakte afweer. Hoe kan MRSA worden voorkomen? In Nederland wordt veel gedaan om verspreiding van MRSA in ziekenhuizen en verpleeghuizen te voorkomen. Patiënten met MRSA worden apart verpleegd en behandeld. Bij medewerkers die voor een met MRSA besmette patiënt zorgen, worden kweken afgenomen om te onderzoeken of ze MRSA-dragers zijn. Bij patiënten en medewerkers die in een buitenlands ziekenhuis verbleven of werkten, worden ook kweken afgenomen. Zij worden tijdelijk apart verpleegd of mogen niet met patiënten werken totdat blijkt dat zij geen MRSA-drager zijn. Binnen de Nederlandse ziekenhuizen is vanaf begin juli 2006 het MRSA-beleid gewijzigd. Naast patiënten die worden opgenomen uit buitenlandse ziekenhuizen zullen ook patiënten die beroepsmatig in nauw contact komen met levende varkens op varkensbedrijven en zij die woonachtig zijn op dergelijke varkensbedrijven gecontroleerd worden op MRSA-dragerschap. Goede hygiëne kan bijdragen om de kans op MRSA-dragerschap te verkleinen. Was daarom na contact met varkens en kalveren de handen met water en zeep en droog ze zorgvuldig af. Is MRSA te behandelen? Ondanks de ongevoeligheid voor veel antibiotica kunnen MRSA-infecties wel worden behandeld. De huisarts kan door laboratoriumonderzoek vaststellen of iemand besmet is met MRSA. In het laboratorium blijkt uit de kweek voor welke antibiotica de MRSA nog wel gevoelig is. De huisarts kan zo nodig die antibiotica voorschrijven. Behandeling met antibiotica is pas mogelijk als de patiënt geen risicofactoren voor MRSAdragerschap, zoals wonden of katheters, heeft. Na behandeling met antibiotica worden kweken afgenomen om het resultaat van de behandeling te controleren. Meestal is de MRSA-bacterie dan niet meer aanwezig. Soms zijn meerdere antibioticakuren nodig. Men kan geen afweer opbouwen tegen MRSA. Dat betekent dat men vaker een MRSAinfectie kan krijgen. Personen die MRSA-drager zijn of patiënten met een MRSA-infectie, moeten dit melden als zij behandeld of opgenomen worden in een ziekenhuis of verpleeghuis. Dan kunnen er preventieve maatregelen worden genomen. Kan iemand met MRSA naar kindercentrum, school of werk? Personen die MRSA-drager zijn, kunnen gewoon naar kindercentrum, school of werk. Kinderen met een MRSA-infectie (zoals MRSA-krentenbaard) kunnen naar school of kindercentrum als behandeling 24 uur daarvoor is gestart en als zij zich goed voelen. Er gelden bijzonderheden voor: Een medisch kinderdagverblijf waar, afhankelijk van de ziekten die de kinderen hebben, de persoon die MRSA heeft moet worden geweerd. Dit totdat uit onderzoek is gebleken dat de persoon geen MRSA-drager meer is. Bewezen MRSA-positieve personen of huisgenoten daarvan die in een ziekenhuis of een verpleeghuis werken (of een ander medisch verzorgend beroep hebben). Zij moeten overleggen met de arbodienst of infectiepreventieadviseur welke maatregelen nodig zijn voordat zij gaan werken. Bron: RIVM ISI april 2007 (www.rivm.nl)
