NRCStaph_toxines_NL

SURVEILLANCE INFECTIEUZE AANDOENINGEN
Erk.nr. laboratorium
Nationaal Referentiecentrum S.aureus
Opsturen naar : Dr. O. Denis
Dienst Microbiologie, Erasmusziekenhuis - ULB, Lenniksebaan 808, 1070 Brussel
Tel. : 02 555 45 18 of 02 555 69 71 Fax : 02 555 31 10 E-mail : [email protected]
Dit formulier is ook beschikbaar op www.mrsa.be
Eén van de 3 vakjes aanvinken :

Aanvraag voor identificatie / bevestiging van resistentie / opsporing van toxines / typering / andere analyse
 Dit formulier samen met de stam opsturen. "Aangevraagde onderzoeken" aanvinken.
 CA-MRSA
 = MRSA geïsoleerd bij een ambulante of < 48h opgenomen patiënt, zonder verzorging in zieken- of rusthuis sinds 1 jaar
 Versturing stam + dit ingevuld formulier + ingevuld formulier "Opsporing Exotoxines"
 EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) - Invasieve stammen van S. aureus
 = Elk geval van bacteriëmie met S. aureus (één isolaat per patiënt per trimester aangeven)
 Formulier ingevuld opsturen, geen stammen opsturen (electronische aangifte 1x per jaar : contacteer [email protected])
Identificatie / Stempel laboratorium
Informatie over de stam
Naam verantwoordelijke : ......................................................
Uw identificatienummer : .......................................................
Naam laboratorium : ...............................................................
Datum staal (d/m/j) : ..............................................................
Dienst : ..................................................................................

Adres : ...................................................................................
Oorsprong van de stam:
Postcode / Plaats : .................................................................

Bloedcultuur

Sputum / Bronch. aspir.
Tel. : ...................................

Urine

Screening

Beenderen

Gewrichtsvocht

Diepe Vloeistof / Etter (preciseer) : ……………………………..

Huidletsel (preciseer) : ………………………………………...

Andere (preciseer) : ………………………
Fax : ....................................
E-mail :
Informatie over de patiënt
Naam (initialen / andere code) : ...........................................
Geslacht :
M
V
 Onbekend
MRSA
 MSSA
 Nee
 Onbekend
(alle aanwezige diagnosen aanvinken)

Bacteriëmie

Pneumonie
Opnamedatum (d/m/j) : .........................................................

Endocarditis

Urineweginfectie
Naam ziekenhuis / campus : ................................................

Osteomyelitis

Artritis
Hospitalisatiedienst :

Huidinfectie en/of zachte weefsels
Opname :
 Ja
 Onbekend
Klinische diagnose
Geboortedatum (of leeftijd) : .................................................
Woonplaats / Postcode : .......................................................
 andere : ……………………….

Inwendige geneeskunde

Heelkunde

Abces

Furonkel

Infectieziekten

Hematologie

Impetigo

Cellulitis

Intensieve verzorging volwassenen

Spoed

Gesurinfecteerd eczeem 

Gynaecologie/verloskunde

Urologie

Traumatische wonde

Pediatrische/neonatale verzorging

Oncologie

Andere

Pediatrische/neonatale intensieve verzorging

Toxische shock

Andere : ………………………………………………….

Andere (preciseer) : ……………………

Gevoeligheid voor oxacilline/methicilline
Indien MRSA : plaats van besmetting en risicofactoren

Epidermolysis bullosa

Asymptomatische drager

Onbekend
Aangevraagde onderzoeken

Ziekenhuis

Gemeenschap (geïsoleerd < 48h na opname of ambulant

Gevoeligheid voor mupirocine
zonder blootstelling aan verzorging in ziekenhuis

Gevoeligheid voor ander antibioticum : ……………….
of rusthuis sinds 1 jaar )

Identificatie op speciesniveau van Staphylococcus sp.
Contact met kweekdieren

Opsporen van toxines (PVL, TSST-1, exfoliatinen)


Heelkundige wonde
Rust- en verzorgingstehuis
(preciseer) : ………………………

Professioneel

Recreatief

Andere : …………………………………………………………….

Onbekend
Eveneens formulier "Opsporen Exotoxines" invullen

Moleculaire typering : zie aanwijzingen op www.mrsa.be
Gebruik het formulier "Epidemiologische typering"

Andere analyse (preciseer) : ………………………………
Andere inlichtingen - voeg eventueel een copie van uw resultaten toe
Nationaal Referentiecentrum S.aureus
pg 1/2
RefLabo : CNR004 (V01-08/05/2012)
OPSPOREN VAN EXOTOXINES
Nationaal Referentiecentrum S.aureus
Verplicht in te vullen voor elke aanvraag voor opsporen van toxines
(CA-MRSA of andere S.aureus)
Dit formulier is eveneens beschikbaar op www.mrsa.be
Persoonlijke antecedenten van de patiënt

Opname < 1 jaar geleden
Ja / Neen
Reden voor de opname:

Reis in het buitenland < 1 jaar geleden
Ja / Neen
Welk land:
 Chronische pathologie (omschrijf)
Ja / Neen
Regelmatige opnames:
Ja / Neen
Epidemiologische gegevens

Geïsoleerd geval

Geval in familiaal verband
Aantal gevallen:……….

Geval in een andere sociale groep (omschrijf)
Aard van de groep:………………………..
Aantal gevallen:……..
Klinische gegevens: toxische stafylokokkenshock, omschrijf de diagnostische context:

Systolische hypotensie
(lager dan 90 mm Hg voor volwassenen, lager dan het vijfde percentiel bij kinderen onder 16 jaar).

Koorts hoger of gelijk aan 38,9°C
 Verspreide rash (maculae, erytheem)
 gevolgd door afschilfering
Andere klinische symptomen:
 Spijsvertering
 Braken
 Diarree
 Spieren
 Spierpijnen
 Verhoging van de CPK*
 Hyperemie van slijmvliezen
 Vaginaal
 Mond-keel
 Conjunctiva
 Nieren
 Hyperuremie*
 Hypercreatinemie*
 Leucocyturie zonder urinaire infectie
 Lever : Verhoging van de transaminasen*
 Bloed : thrombopenie < 100.000/mm3
 Neurologische, buiten episodes met koorts of hypertensie
 Orientatiestoornissen
 Bewustzijnsstoornissen
* > tweemaal de bovengrens
Herhaalde episodes
 Ja
 Neen
Gebruik van vaginale tampons
 Ja
 Neen
Nationaal Referentiecentrum S.aureus
pg 2/2
RefLabo : CNR004 (V01-08/05/2012)