Kijk hier voor het inschrijfformulier
advertisement
Aanmeldingsformulier VTV zomeractiviteiten 2017 Algemene gegevens deelnemer: Naam : ……………………………………………………………… Straatnaam : ……………………………………………………………… Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………… Telefoonnummer : ……………………………………………………………… Geboortedatum : ……………………………………………………………… Emailadres : ……………………………………………………………… Wie kunnen wij in noodgevallen bereiken tijdens de activiteiten?: Naam : ……………………………………………………………… Telefoonnummer : ……………………………………………………………… Bijzonderheden: 1. Maak je gebruik van een rolstoel? Ja/nee Zo ja, kun je uit de rolstoel als je met de bus meegaat naar een uitje? Ja/nee 2. Kun je zelfstandig naar de wc? Ja/nee 3. Mag je zonder begeleiding door de Efteling en/of Avifauna Ja/nee 4. Gebruik je medicijnen? Ja/nee Zo ja, wil je dat het VTV deze medicijnen toedient? (eigen verantwoording) Ja/nee Toelichting medicijnen: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Wij dienen geen Stesolid toe. Ook spuiten wij geen insuline. In noodgevallen bellen wij 112. 5. Wat is er verder nog belangrijk voor de begeleiding om te weten? Denk aan epilepsie, dieet, diabetes of allergie? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… Betaling van de activiteiten vindt plaats via automatische incasso. Het bedrag wordt voordat de activiteiten starten van uw rekening afgeschreven. Als er geen machtiging is afgeven ontvangt u een factuur. Na ontvangst van de bevestiging kan er niet meer kosteloos worden geannuleerd. Dit formulier voor 15 juni 2017 terugsturen naar: VTV, t.a.v. zomervakantie-activiteiten, Prof. Oudemansstraat 56A, 2628 KG Delft Of het formulier mailen naar: [email protected] of [email protected] Data nog niet in de agenda opschrijven, wacht eerst op de bevestiging! Ik meld me aan voor: (X zetten) Datum Tijd Activiteit/uitje Waar/verzamelplaats Kosten Di 11-7 9.00-18.00 uur Efteling € 35,- Do 13-7 17.30-20.30 uur Wokken Nog niet bekend, staat in de bevestiging Inschrijven voor 1 juni 2017!!!! Wokmaster, Bachsingel 1, Delft Di 18-7 14.00-17.00 uur Spelletjes en high tea Don Bosco, Julialaantje 26, Rijswijk € 5,- Za 22-7 13.45-16.00 uur Rondvaart Rederij Brands, Koornmarkt 113, Delft € 8,- Wo 9-8 19.00-21.00 uur Bingo Nog niet bekend, staat in de bevestiging € 5,- Za 12-8 10.00-16.00 uur Avifauna Nog niet bekend, staat in de bevestiging € 15,- Do 17-8 19.00-21.00 uur Bloemschikken Nog niet bekend, staat in de bevestiging € 5,- Za 19-8 17.00-20.00 uur Eindfeest Nog niet bekend, staat in de bevestiging € 8,- Na ontvangst van de bevestiging kan er niet meer kosteloos worden geannuleerd. Dit formulier voor 15 juni 2017 terugsturen naar: VTV, t.a.v. zomervakantie-activiteiten, Prof. Oudemansstraat 56A, 2628 KG Delft Of het formulier mailen naar: [email protected] of [email protected] € 20,-
