Unité PET/CT - Institut Jules Bordet Instituut

Positron Emission Tomography
IRIS - Institut Jules Bordet
Prof. P. Flamen
Secrétariat: Tél. : 02/5413093
Fax : 02/5413094
Boulevard de Waterloo, 121
B-1000 Bruxelles
Médecin : Tél. : 02/5413092
Tél. : 02/5413095
Demande PET/CT
Identité du patient :
Date de la demande :
Poids :
Taille :
Diabète : oui / non
Insulinothérapie : oui / non
PET oncologique :
O Diagnostic bénin / malin
O Bilan d’extension initial
O Recherche de récidive
O Suivi de traitement
O…
Nature / histologie de la lésion primitive :
Stade au moment du diagnostic (+ date) :
Sites secondaires connus :
Traitements reçus (+ dates) :
- chirurgie :
- radiothérapie :
- chimiothérapie :
- hormonothérapie :
Marqueurs tumoraux augmentés : type :
valeur :
Résultats d’imagerie récente (type +date) :
PET cérébral : Veuillez contacter le médecin responsable du PET
O Bilan de tumeur
O Bilan d’épilepsie
O Bilan démence
Résultats d’imagerie récente (type +date) :
PET cardiaque : Veuillez contacter le médecin responsable du PET
O Viabilité
PET infectiologie : Veuillez contacter le médecin responsable du PET
Médecin prescripteur :
Positron Emission Tomography
IRIS - Jules Bordet Instituut
Prof. P. Flamen
Secretariaat: Tel. : 02/5413093
Fax : 02/5413094
Waterloolaan 121
B-1000 Brussel
Geneesheer : Tel. : 02/5413092
Tel. : 02/5413095
Aanvraag PET/CT
Datum van aanvraag :
Gegevens patiënt :
Gewicht :
Lengte :
Diabetes : ja / nee
Insulinetherapie : ja/ nee
PET oncologie :
O Differentiatie goed- /kwaadaardig
O Initiële staging
O Opsporing van een recidief
O Opvolging van therapie
O…
Aard / histologie van de primitieve tumor :
Stadium bij diagnose (+ datum):
Gekende secundaire letsels :
Therapie (+ datum) :
- chirurgie :
- radiotherapie :
- chemotherapie :
- hormonotherapie :
Gestegen tumormerkers : type :
waarde :
Resultaten van recente medische beeldvorming (type + datum):
PET hersenen : Gelieve de geneesheer van het PET-centrum te contacteren.
O Hersentumor
O Oppuntstelling epilepsie
O Oppuntstelling dementie
Resultaten van recente medische beeldvorming (type + datum):
PET hart : Gelieve de geneesheer van het PET-centrum te contacteren.
O Viabiliteit van het myocard
PET infectiologie : Gelieve de geneesheer van het PET-centrum te contacteren.
Aanvragend
geneesheer :