gedragsverandering kinderen mentale retardatie

“Gedragsverandering bij kinderen met een lichte mentale retardatie”
Miriam Rodriguez en Mirjam Melk
Er is de laatste jaren veel veranderd in de zorg en dienstverlening voor mensen met een verstandelijke
handicap. Tegenwoordig wordt er meer nadruk gelegd op de kwaliteit van leven, en minder op wat afwijkt
van de norm. Kinderen met een lichte mentale retardatie worden niet langer ‘zomaar weggestopt’. Ouders,
verzorgers en ook Fysiotherapeuten en oefentherapeuten-Mensendieck doen hun uiterste best om het leven
van hen zo normaal mogelijk te maken, met een maximale hoeveelheid (bewegings -) vrijheid en een zo groot
mogelijke onafhankelijkheid. Om dit te kunnen bereiken is voor vele kinderen met een lichte mentale
retardatie goede therapie noodzakelijk. Steeds meer mensen met een verstandelijke handicap gaan
zelfstandig of begeleid wonen in gewone huizen en wijken. De kans om mensen die mentaal geretardeerd zijn
tegen te komen in de vrijgevestigde praktijk zal daardoor ook toenemen. In dit artikel beschrijven we hoe je
als oefentherapeut-Mensendieck kinderen met een lichte mentale retardatie optimaal kan begeleiden in het
gedragsveranderingsproces volgens Balm, in de eerste lijnsgezondheidszorg. Het behandelen van kinderen
met een lichte mentale retardatie vraagt om een andere aanpak. Kinderen met een lichte mentale retardatie
hebben vaak een achterstand, dat kan zowel zijn op lichamelijk vlak, als het psychische vlak. De
probleemstelling voor ons artikel is : “Wat zijn de mogelijkheden van een oefentherape ut-Mensendieck in
een vrijgevestigde praktijk om het gedragsveranderingsproces te bevorderen van kinderen in de leeftijd van
8 tot 12 jaar met een lichte mentale retardatie .”
Het artikel beperkt zich tot kinderen met een lichte mentale retardatie, omdat 70% van de verstandelijk
gehandicapten licht geretardeerd is(5).
Definitie van lichte mentale retardatie
We hebben uit alle definities van een kind met een lichte
mentale retardatie, die we konden vinden, gekozen voor de
definitie van de DSM-IV. Deze bestaat uit drie onderdelen,
A, B en C. Deze definitie sluit naar ons inziens het beste
aan bij de oefentherapie-Mensendieck aangezien
oefentherapie-Mensendieck een holistische therapie is. Bij
punt B, onderaan te lezen, wordt dit duidelijk. De definitie
volgens DSM-IV : (3)
A Verstandelijk duidelijk onder het gemiddelde
functioneren: een IQ van ongeveer 70 of lager bij een
individueel toegepaste IQ-test (bij zeer jonge kinderen op
basis van een inschatting van een verstandelijk significant
onder het gemiddelde functioneren)
B. Gelijktijdig aanwezige tekorten in, of beperkingen van,
het huidige aanpassingsgedrag (dat wil zeggen of
betrokkene er in slaagt te voldoen aan de standaarden die
bij zijn of haar leeftijd verwacht kunnen worden binnen
zijn of haar culturele achtergrond) op ten minste twee van
de volgende terreinen: communicatie, zelfverzorging,
zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele
vaardigheden, gebruik maken van gemeenschapsvoorzieningen,
zelfstandige
beslissingen
nemen,
functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning,
gezondheid en veiligheid.
C. begin voor het achttiende jaar.
De mate van ernst die het niveau van verstandelijke
beperkingen weerspiegelt:
Lichte zwakzinnigheid (Mild Mental Retardation) Niveau
IQ 50-55 tot ongeveer 70.
Matige zwakzinnigheid (Moderate Mental Retardation)
Niveau IQ 35-40 tot 50-55.
Ernstige zwakzinnigheid (Severe Mental Retardation)
Niveau IQ 20-25 tot 35-40.
Diepe zwakzinnigheid (Profound Mental Retardation)
Niveau IQ lager dan 20-25.
Deze IQ indelingen zijn een hulpmiddel bij het inschatten
van het niveau waarop je als oefentherapeut- Mensendieck
-1 -
kunt communiceren met het kind. Tevens kan deze IQ
indeling een belangrijk hulpmiddel zijn om een
behandelplan, op het niveau van het kind en zijn of haar
capaciteiten, op te kunnen bouwen en het kind dan zo
optimaal mogelijk te kunnen begeleiden.
Kenmerken, mogelijkheden en capaciteiten van
kinderen met een lichte mentale retardatie
In het kader van dit artikel kiezen wij op basis van de
definitie voor de volgende indeling, om duidelijkheid te
verschaffen over de mogelijkheden en capaciteiten van een
kind met een lichte mentale retardatie: leermogelijkheden,
motorische ontwikkeling, sport, coping, communicatie,
zelfzorg en sociale redzaamheid.
Hieronder zal deze indeling verduidelijkt worden. Maar
eerst zullen er een aantal kenmerken van kinderen met een
lichte mentale retardatie besproken worden, om globaal
een beeld te krijgen van wat dit inhoud.
In algemene zin worden verschillende kenmerken in de
literatuur besproken, namelijk:
- Het eerste kenmerk is een lager niveau en een lagere
snelheid van leren in de breedste zin van het woord. Naast
leren door middel van instructie wordt hierbij vooral
gedoeld op het ‘spelenderwijs’ leren. Bijvoorbeeld leren
praten en het leren van sociale vaardigheden.
- Als tweede het vermogen om kennis en vaardigheden te
gebruiken en toe te passen in afwijkende situaties.
Kinderen met een lichte mentale retardatie kunnen leren,
maar zijn niet in staat een nieuwe situatie te evalueren en
het reeds geleerde daaraan aan te passen.
Een derde kenmerk is de verscheidenheid aan
leerproblemen. De één beheerst de taal goed en heeft
moeite met sociale vaardigheden, terwijl een ander sociaal
sterk is, maar moeite heeft met de spraak.
- Een vierde kenmerk is dat de lichtere vormen van een
verstandelijke handicap pas met zekerheid vast te stellen
zijn na het tweede levensjaar. Dit komt doordat fysieke en
neurologische kenmerken vaak ontbreken waardoor de
handicap pas ontdekt wordt als de cognitieve functies op
de voorgrond komen te staan.(10)
Een verstandelijke handicap is een aangeboren of in prille
jeugd verworven stoornis van de geestelijke functies en
hun
ontwikkelingsmogelijkheden.
Doordat
de
ontwikkeling van kinderen met een lichte mentale
retardatie vertraagd is, zal het peil van volwassenheid niet
bereikt worden.
Een verstandelijke handicap berust op beperkt of gestoord
functioneren van de grote hersenen. Het is geen ziekte op
zich, maar vaak het gevolg van een ziekte.(2)
Leermogelijkheden
In hoeverre het kind leerbaar is, hangt af van de mate
waarin het kind geretardeerd is. Licht mentaal
geretardeerde kinderen zijn beperkt leerbaar. Ze zijn niet
in staat abstract te leren denken. Hun denken is aan het
‘concreet denken’ gebonden. Bovendien verloopt het
denkproces traag, waardoor informatie moeizaam
opgenomen en verwerkt wordt(11). Een kind met een lichte
mentale retardatie zal weinig initiatief tonen in alle
opzichten en zal ook minder snel leren dan een kind die
niet geretardeerd is. Dit is iets waar je als oefentherapeutMensendieck tijdens je behandeling tegenaan zult lopen.
Voor gedragsverandering is het noodzakelijk dat het kind
goed begrijpt wat je aan de orde stelt. Zodat het kind in de
loop van een behandeling veel kennis en inzicht verwerft
ten aanzien van: zijn of haar klachten; de relatie van de
klachten met zijn of haar lichaamshouding; de manier van
bewegen; de woonsituatie en leefwijze; en de wijze
waarop het kind zelf invloed kan uitoefenen op zijn
klachten. Helaas zal dit niet volledig lukken aangezien
kinderen met een lichte mentale retardatie een beperkt
leervermogen hebben en niet in staat zijn om abstract te
leren denken. Het denkproces verloopt traag met als
gevolg dat de informatie en het verwerven van kennis en
inzicht, moeizaam opgenomen en verwerkt. Met als gevolg
dat het kind niet goed zal begrijpen wat je als
oefentherapeut-Mensendieck aan de orde stelt.
Als je terug kijkt naar de kenmerken, mogelijkheden en
capaciteiten van kinderen met een lichte mentale
retardatie, wordt duidelijk waar je als oefentherapeutMensendieck mee te maken hebt. Een lager niveau, een
lagere snelheid van leren en het feit dat ze kunnen leren,
maar niet in staat zijn een nieuwe situatie te evalueren en
het reeds geleerde daaraan aan te passen. Hoe ej hier
professioneel mee om moet gaan wordt verder in het
artikel besproken.
Het abstract denken is een vorm van cognitief leren. Het
concreet denken is een vorm van operant leren. Cognitief
leren is voor een mentaal geretardeerd kind moeilijk. Bij
cognitief leren wordt van het kind verwacht dat het niet
alleen kan inschatten wat de (vrijwel) onmiddellijke
consequenties van bepaald gedrag kan zijn, maar het kind
moet ook kunnen overzien welke gevolgen zich in een
later stadium kunnen voordoen. Het is gericht op de verder
liggende toekomst met terugkoppeling via het geheugen.
Dit zal dan ook een knelpunt vormen in het
gedragsveranderingsproces volgens Balm, omdat het
accent bij het model voor gedragverandering door
oefentherapie-Mensendieck op cognitief leren ligt. In het
-2 -
behavioristische visie leren mensen door een combinatie
van operant en cognitief gedrag.(1)
Motorische ontwikkeling
Wat je van de motorische ontwikkeling van kinderen met
een lichte mentale retardatie kan zeggen is dat zij minder
lichamelijk ontwikkeld zijn en wegen in verhouding tot
hun lengte meer dan niet geretardeerde kinderen. Het
relatief hogere gewicht hangt samen met het hebben van
meer vetweefsel, wat waarschijnlijk te wijten is aan
minder lichamelijke activiteit. Dit heeft ook tot gevolg dat
ze minder lenig zijn, weinig spierkracht en
uithoudingsvermogen hebben.
Sport
Sporten verloopt bij deze kinderen dus erg moeizaam.
Door het gebrek aan motorische ontwikkeling sporten ze
minder, ontstaat er meer vetweefsel, minder spierkracht, en
worden ze stijver wat het sporten nog moeilijker maakt. Er
ontstaat als het ware een vicieuze cirkel. Deze cirkel kan
een oefentherapeut-Mensendieck doorbreken door het
probleem van het kind goed aan te pakken en het kind zo
te begeleiden om dit gedrag te veranderen.
Tevens hebben zij evenwichtsstoornissen door het feit dat
zij een ongunstige rompstabiliteit hebben. Het vergaren en
verwerken van informatie verloopt bij hen langzamer of
helemaal niet. Ook is hun visiueel-motorische coördinatie,
hun fijne en grove motoriek en de snelheid van bewegen,
gelijktijdig bewegen en dissociatie van samengestelde
bewegingen verstoord. (9) Met als gevolg dat dit alles, door
de omgeving van het kind en of de maatschappij, gezien
wordt als een ongunstig gedrag. Het kind zal moeite
hebben optimaal te functioneren in de maatschappij. De
oefentherapeut-Mensendieck kan het kind helpen om dit
gedrag m.b.v. het gedragsveranderingsproces volgens
Balm zo gunstig mogelijk te veranderen, lettend op het
niveau en capaciteiten van het kind zodat het veranderen
van het gedrag resultaat boekt. Om dit ook te bereiken zal
de oefentherapeut-Mensendieck goed in moeten gaan op
het probleem van het kind om zo zijn of haar einddoel te
bereiken. Zodat het kind optimaal kan functioneren in de
maatschappij.
De problemen waar de oefentherapeut-Mensendieck aan
kan werken zijn: de mindere lichamelijke activiteit van het
kind zoals de lenigheid, de spierkracht, weinig
uithoudingsvermogen en de evenwichtsstoornissen. De
oefentherapeut-Mensendieck creëert de voorwaarden voor
gunstig gedrag. Ook hun visiueel-motorische coördinatie,
hun fijne en grove motoriek en de snelheid van bewegen,
gelijktijdig bewegen en dissociatie van samengestelde
bewegingen. Dit zijn de punten waar de oefentherapeutMensendieck m.b.v. oefeningen en leermethodes iets kan
betekenen voor het kind en het kan begeleiden volgens het
gedragsveranderingsproces van Balm.
Coping
Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben
onvoldoende soepelheid om bij een inadequate
oplossingsmethode ‘over te schakelen’ naar een andere
manier om een probleem op te lossen. Ze hebben een star
denkproces. Het kind blijft als het ware ‘kleven’ aan de
eerst gekozen methode, ook al leidt deze tot niets. In hun
denken zijn ze tamelijk rigide. Bij het oplossen van een
probleem gaan zwakzinnige kinderen meestal niet
planmatig, maar lukraak te werk, omdat ze niet instaat zijn
een planmatige aanpak te bedenken. Ze hanteren een
strategie van ‘gissen en missen’. Er is een gebrek aan
systematisch handelen.(12)
Voor het gedragsveranderingsproces volgens Balm, zou dit
problemen
kunnen
opleveren,
omdat
in
het
gedragsveranderingsproces wordt verwacht dat de
patiënt/cliënt kan reflecteren, om in toekomst problemen te
kunnen voorkomen.
Communicatie
Taal heeft verschillende functies die naast en door elkaar
gebruikt worden, maar in verband met het bewust
ontwikkelen en stimuleren van taal goed onderscheiden
kunnen worden. Hier worden slechts die functies
besproken die ook als communicatiemiddel worden
gehanteerd tijdens de oefentherapeutische behandeling van
kinderen met een lichte mentale retardatie:
- Ten eerste de signaalfunctie. Deze biologische functie
heeft een ‘wekeffect’ op soortgenoten; de aandacht wordt
erdoor gericht. Men maakt zich klaar om te luisteren en te
begrijpen wat er bedoeld wordt. Het huilen en schreeuwen
van een baby heeft zo’n signaalfunctie en deze functie
wordt vaak door kinderen met een lichte mentale retardatie
toegepast om aandacht te krijgen of om iets duidelijk te
maken.
- Ten tweede de contactfunctie. Hierbij denken we aan
brabbelen, lachen, kirren en geluidjes maken. Hierdoor
worden we met elkaar verbonden en wordt mede
menselijkheid geaccentueerd.
- Ten derde de communicatiefunctie. Binnen deze functie
wordt taal gebruikt om iets gericht duidelijk te maken, of
om anderen met dezelfde intelligentie te begrijpen. Via de
communicatieve functie wordt verbaal het een en ander
meegedeeld.
- Ten vierde de categoriserende functie. Met deze functie
worden werkelijkheid en omgeving geordend. Op die
manier krijgt taal betekenis voor de herinnering en om
kennis te vergaren.
- Tot slot de fixerende functie. Met deze functie wordt de
werkelijkheid in een taalcode vastgelegd. Deze functie is
van belang voor de vorming van taalbezit. Het
denkvermogen bepaalt sterk de mate van abstractie waarin
de codering kan plaatsvinden. De geheugenfunctie
daarentegen is vooral verantwoordelijk voor het aantal
coderingen dat kan worden bewaard of kan worden
teruggeroepen en worden gebruikt.
Veel verstandelijk gehandicapten gebruiken binnen het
taalgebied alleen de eerste twee functies. Met name
wanneer zij hun ervaringen lichaamsgebonden blijven
ordenen. (13)
Sociale redzaamheid
Met sociale redzaamheid geeft men aan in hoeverre
iemand in staat is te voldoen aan de eisen van zijn fysieke
en sociale omgeving. Deze term geeft, meer dan het IQ,
weer wat de invloed van iemands handicap op z’n
dagelijks leven is en wat de aangrijpingspunten zijn voor
de behandeling. (9) Als oefentherapeut-Mensendieck moet
de behandeling (oefeningen) aangepast worden op het
-3 -
dagelijks leven van het licht mentaal geretardeerde kind.
Wat je wilt bereiken is dat de behandeling concreet en
vertrouwd wordt voor het kind, wat het leggen van
verbanden stimuleert.
De mogelijkheden en capaciteiten van een kind met een
lichte mentale retardatie zijn duidelijk weer te geven met
behulp van een schema.
Lichte mentale retardatie
Leermogelijkheden
Traag en moeizaam leren; beperkt tot concreet denken
Weinig initiatief en spankracht; in opdrachtzin beste
prestaties bij vaardigheden. Op volwassen leeftijd redelijk
zelfstandig. Leerbaar; eenvoudig lezen, schrijven, rekenen,
zelfredzaamheid en sociale redzaamheid.
Motorische ontwikkeling
Evenwichtsstoornissen; gebrek aan visueel-motorische
coördinatie; gebrek aan fijne en grove motoriek en de
snelheid van bewegen; moeilijkheden met gelijktijdig
bewegen en dissociatie van samengestelde bewegingen.
Geringe achterstand van het bewegingsapparaat.
Sport
Verloopt bij deze kinderen erg moeizaam. Door gebrek aan
motorische ontwikkeling sporten ze minder, ontstaat er
meer vetweefsel, minder spierkracht, worden stijver wat
het sporten nog moeilijker maakt. Vicieuze cirkel ontstaat.
Coping
Star denkproces; kind blijft als het ware ‘kleven’ aan de
eerst gekozen methode; strategie van ‘gissen en missen’.
Er is een gebrek aan systematisch handelen.
Communicatie
Moeilijk verbaal contact, vaak toch wat oppervlakkig.
Sociale redzaamheid
Moeite met voldoen aan sociale en fysieke eisen uit de
omgeving. (2)
Mogelijkheden van de oefentherapeut-Mensendieck
De methode-Mensendieck is een methode voor gunstige
beïnvloeding van houding en beweging. De doelstelling
voor de oefentherapeut-Mensendieck is; “het voorkomen,
verminderen,
opheffen
en/of
compenseren
van
ziekten/aandoeningen, en de daarmee gepaard gaande
stoornissen, beperkingen en/of participatieproblemen, die
verband houden met het steun- en bewegingsapparaat en
de functioneel daarbij betrokken organen en
regelsystemen. Het optimaliseren van resterende
functies/structuur,
activiteiten
en
participatiemogelijkheden. Hiervoor kan een aanpassing van de
omgeving nodig zijn.”.(4) Om deze doelstelling te kunnen
bereiken richt de oefentherapeut-Mensendieck de
behandeling / oefenprogramma op: “ het verbeteren van
individuele houdings- en bewegingsmogelijkheden en
individuele houdings- en bewegingsgewoonten, en het
bevorderen van gezond bewegingsgedrag.”(4)
De werkwijze van de oefentherapeut-Mensendieck bestaat
uit het initiëren en begeleiden van een proces , namelijk het
gedragsveranderingsproces , met als belangrijkste ingang
een motorisch leerproces.
Het
gedragsveranderingsproces
beschrijft
de
oefentherapie-Mensendieck als een proces van
18
voorwaarden welke een patiënt/ cliënt “doorloopt” om een
blijvende gedragsverandering te bereiken. Het motorisch
leerproces wordt in de oefentherapie-Mensendieck
beschreven als een proces van vier fasen welke de
patiënt/cliënt “doorloopt” om een psychomotorisch
vaardigheid te bereiken. De relatie tussen het
gedragsveranderingsproces en het motorisch leerproces is
dat
het
motorisch
leerproces
een
gedragsveranderingsproces is in engere zin.
Volgens Balm(1) is het gedragsveranderingsproces in zes
aspecten verdeeld, te weten openstaan, begrijpen, willen,
kunnen, doen en volhouden. Bij deze zes aspecten horen
18 gedragsvoorwaarden waaraan moet worden voldaan,
voordat een patiënt komt tot gedragsverandering en
gedragsbehoud. (1)
(Voor meer informatie over de voorwaarden van het
gedragsveranderingsproces zie bijlage 1).
Het motorisch leerproces is een onderdeel van het
gedragsveranderingsproces, waarin vele vormen van
informatie verwerkt en geïntegreerd worden gericht op het
leren van sensomotorische vaardigheden. Dit leerproces
kent in de methode-Mensendieck vier fasen, te weten:
1. In de eerste fase staat het open staan/begrijpen/willen
van de opdracht centraal, evenals het ontwikkelen van
een beeld van de te volgen handelwijze.
2. In de tweede fase wordt de informatieverwerking
geleidelijk minder cognitief.
3. In de derde fase heeft de patiënt / cliënt zich alle
informatie eigen gemaakt.
4. In de vierde fase verlopen de activiteiten nauwkeurig,
goed gecoördineerd en non-cognitief.(4)
(voor meer uitleg van de vier fasen zie bijlage 2).
Naast deze fasen van het motorisch leerproces is feedback
ook
een
belangrijk
onderdeel
van
het
gedragsveranderingsproces. Extrinsieke en intrinsieke
feedback sturen en corrigeren houding en beweging, zodat
deze doelmatig kunnen worden uitgevoerd en na veel
oefenen automatisch, dus onbewust, kunnen gaan
verlopen.
De
extrinsieke
feedback
is
de
begripsverschaffende en feitelijke informatie over houding
en beweging en wordt auditief en visueel verkregen.(4)
Het aanbieden van de leerstof aan een kind met een lichte
mentale retardatie kan door middel van verschillende
modellen en principes. Enkele voorbeelden hiervan zijn de
leercyclus van Kolb, Skillslab-methode, Operante
conditionering en cognitief leren. Deze methodes hebben
we nader onderzocht, omdat naar ons inziens
oefentherapeuten-Mensendieck een kind met een lichte
mentale retardatie beter kunnen begeleiden met behulp van
deze methodes . Oefentherapie-Mensendieck is een
leerproces waarbij een kind met een lichte mentale
retardatie, ongunstig gedrag naar gunstig gedrag leert
omzetten binnen zijn of haar eigen grenzen en niveau.
-4 -
Daarom is het belangrijk om verschillende methodes tot je
beschikking te hebben om dit leerproces te stimuleren.
Het aanbieden van de juiste leerstof, aangepast op het kind
is belangrijk o m tot gedragsverandering te komen en o m
de gestelde behandeldoelen te kunnen bereiken.
Leercyclus van Kolb
Volgens dit model loopt men, tijdens het leren, een cyclus
van vier stadia door, namelijk het openstaan voor nieuwe
ervaringen, het kunnen reflecteren en observeren op basis
van deze ervaringen vanuit verschillende invalshoeken, het
ontwikkelen van concepten om observaties in logische
theorieën om te zetten en het gebruiken van deze theorieën
bij het nemen van beslissingen en het oplossen van
problemen. Afhankelijk van de voorkeur en het niveau van
het kind wordt gekozen met welk stadium het aanbieden
van de lesstof voor het behandelen wordt begonnen.
Bij het behandelen van kinderen met een lichte mentale
retardatie is het heel belangrijk om hier rekening mee te
houden wil de behandeling goed aanslaan op het kind. De
voorkeur van kinderen met een lichte mentale retardatie
gaat uit naar leren via ervaringen en de manier waarop zij
gewend zijn onderwijs te volgen. Het is dus belangrijk dat
de stof zo praktisch en eenvoudig mogelijk wordt
aangeboden en veel herhaalde oefeningen te geven om het
eigen te laten worden. (operant leren) De oefentherapeutMensendieck zal eerst het kind m.b.v. actief
experimenteren (praktisch toepassen) de lesstof aanbieden
en later proberen het in een theoretische kader te plaatsen.
Met als gevolg dat het kind gestimuleerd wordt om toch
verbanden te leggen. Belangrijk is, dat de oefentherapeut
goed weet waar het kind op dit moment mee bezig is in
zijn ADL, zodat de therapeut goed het verband tussen de
oefeningen kan vertalen naar het ADL. Wel moeten we
realiseren, dat bij een kind met een lichte mentale
retardatie de door Kolb genoemde stadia om dit proces
effectief te kunnen doorlopen, vaak niet geheel aanwezig
zijn. Dit heeft te maken met het niveau en de capaciteiten
van het kind. Maar om het proces van zelfstandigheid van
het kind te bevorderen willen we het doorlopen van deze
stappen toch stimuleren, omdat zelfstandigheid belangrijk
is voor wanneer het kind ouder wordt en zo optimaal
mogelijk in de maatschappij kan functioneren. (7)
Skillslab-methode
Volgens de skillslab-methode worden verschillende fasen
onderscheiden bij het aanleren van vaardigheden.Vertaald
naar de oefentherapie betreft het:
- onbegeleide oriëntatie op de vaardigheid
- begeleide eerste uitvoering van de vaardigheid
- onbegeleid verder oefenen en integratie van deel
vaardigheden
- en componenten in complexe vaardigheden of
handelingen.
In de skillslab-methode wordt verondersteld dat
demo nstratie van een vaardigheid noodzakelijk is voor het
leerproces van de cliënt. Door de demonstratie krijgt het
kind een mentale voorstelling van de vaardigheid,
waardoor het kind beter weet wat er van hem verwacht
wordt.(1)
De skillslab-methode kan goed worden toegepast in de
oefentherapeutische behandeling bij een kind dat licht
mentaal geretardeerd is . Dit is een methode om oefeningen
aan te bieden en kan worden toegepast op één
behandelonderdeel. Volgens de skillslab-methode vraagt
dit om de volgende aanpak.
De therapeut: beschrijft de vaardigheid puntsgewijs;
demonstreert de vaardigheid (doet de vaardigheid voor, dit
maakt het voor kind duidelijk wat de bedoeling is);
bespreekt de vaardigheid samen met de patiënt (ze lopen
de vaardigheid samen puntsgewijs door, waarbij de
therapeut vertelt op welke aspecten de patiënt vooral met
letten; demonstreert de vaardigheid opnieuw maar nu met
een mo ndelinge begeleiding (de therapeut vertelt
gedurende de demonstratie steeds wat hij doet); vraagt de
patiënt de vaardigheid te beschrijven ofwel te verbaliseren
(op basis hiervan geeft de therapeut feedback); geeft
feedback terwijl de patiënt de gehele vaardigheid zelf
uitvoert; bespreekt met de patiënt de mogelijkheden om de
vaardigheid te oefenen en toe te passen in het dagelijks
leven. De wijze waarop de therapeut deze aanpak toepast,
kan per patiënt sterk variëren. De therapeut dient met name
rekening te houden met de leerstijl van de patiënt.(1) Het
toepassen van het geleerde zal een mentaal geretardeerd
kind niet kunnen, omdat het kind daar niet de capaciteiten
voor heeft. Wel kan je de voorwaarden creëren, zodat de
patiënt het wel kan. De ouders en/of verzorgers van het
kind kunnen steun bieden en begeleiding geven bij het
integreren van de oefeningen in het dagelijks leven.
Operante conditionering
Wanneer willekeurig gedrag wordt gevolgd door een
reactie die door het individu als belonend of bestraffend
wordt ervaren, zal het individu geneigd zijn dat gedrag te
herhalen, c.q. niet meer te vertonen.
Beloning of bekrachtiging kan in een leerproces doelmatig
worden gehanteerd, maar operant leren voltrekt zich ook in
alledaagse situaties waar een handeling van een individu
tot een bepaald (waargenomen) effect leidt.
Een compliment, een aanmoediging, bedankje, zijn
voorbeelden van positieve bekrachtigers die in het
dagelijkse socialeverkeer worden gebruikt.
Wanneer gedrag niet leidt tot een vorm van beloning voor
het individu, dan verdwijnt dit gedrag op den duur.
We spreken dan van extinctie of uitdoving. Bijvoorbeeld:
je opmerking wordt door je toehoorders genegeerd, in het
vervolg ben je meer op je hoede.
De omschrijving illustreert de betrekkelijke eenvoud van
deze uitleg van de grondprincipes van gedrag en leren.
Aanwenning van deze principes bij gedragsbeïnvloeding is
complexer. Vaak staat gedrag dat we willen veranderen
onder invloed van bekrachtigers die niet direct zichtbaar
zijn.(6) Deze vorm van leren is goed toe te passen op
kinderen met een lichte mentale retardatie. Dit omdat het
een vorm van leren is , met een directe terugkoppeling. De
hoeveelheid tijd die passeert tussen het gedrag en de
waarneming van het gevolg van gedrag, is een
doorslaggevender factor. Als er te veel tijd verstrijkt,
worden er geen verbanden gelegd en wordt niets geleerd.
Een voorbeeld hiervan is , dat het kind tijdens het oefenen
afname van pijn ervaart. Dit stimuleert het kind om de
oefening later te herhalen. Tijdens de oefentherapeutische
behandeling kan hier goed gebruik van worden gemaakt,
door het kind te belonen wanneer het iets heeft gedaan. Dit
-5 -
kan in de vorm van het geven van stickers, plaatjes, een
compliment geven, positieve ervaringen opdoen etc.
Cognitief leren
Cognitief leren wordt gedefinieerd als het verkrijgen van
kennis en vaardigheden door mentale of cognitieve
processen. Cognitieve processen bevatten het maken van
interne beelden en andere vormen van informatie
verwerking. Bij cognitief leren leert de persoon door het
luisteren, kijken, aanraken, of ervaren van dingen en
daarna verwerkt hij die informatie.(13) Die verwerking
houdt in:
- vergelijken met aanwezige informatie
- in samenhang brengen met reeds aanwezige kennis
- begrepen informatie opslaan en zo nodig weer kunnen
oproepen. (10)
Een kind met een lichte mentale retardatie kan dit niet,
beschikt niet over de mogelijkheid om een nieuwe situatie
te evalueren en het reeds geleerde daaraan aan te passen,
kennis en opgeslagen informatie kan het kind ook niet
reproduceren.
In de oefentherapeutische behandeling wordt veel gebruik
gemaakt van het cognitief leren; zelf ervaren, visuele
informatie (spiegel), kijken, voelen (propriocepsis). Voor
het mentaal geretardeerde kind is deze manier van leren
moeilijk. Opdat het denkproces van een licht mentaal
geretardeerd kind traag verloopt waardoor informatie
moeizaam opgenomen en verwerkt wordt, ze hebben een
gebrek aan systematisch handelen. In combinatie met het
operante leerproces en de andere modellen, kan het
cognitief leren wel gestimuleerd worden. Gedrag dat door
conditionering ontstaan is en steeds bekrachtigd wordt, is
moeilijk af te leren door cognitief leren. Met andere
woorden; korte termijnvoordelen van ongunstig gedrag
bepalen meestal in sterke mate het gedrag, dan de nadelen
op lange termijn.
Doel van gedragsverandering bij kinderen met een
lichte mentale retardatie
De verwijsdiagnose waarmee de kinderen komen kan heel
divers zijn, voorbeelden hiervan zijn: motorische
achterstand, coördinatie stoornissen, knieklachten etc.
Het feit dat ze licht mentaal geretardeerd zijn is de
aetiologische diagnose.
Als we gaan kijken naar
hoe de oefentherapeutMensendieck de algemene doelstelling wil bereiken, het
richten van de behandeling op het verbeteren van
individuele houdings- en bewegingsmogelijkheden en
individuele houdings- en bewegingsgewoonten, en het
bevorderen van gezond bewegingsgedrag dan kan dat op
diverse niveaus.
Zoals we weten is de basis voor goede houdings-en
bewegingsgewoontes , de sensomotorische ontwikkeling.
En waarom is sensomotoriek de basis? Sensomotoriek is
de koppeling tussen de sensoriek en de motoriek. Met
motoriek wordt bedoeld het vermogen te kunnen bewegen,
zoals het omrollen en gaan kruipen van een baby, later het
grijpen, zitten, staan, lopen, springen etc. Onder sensoriek
wordt verstaan het opdoen van prikkels door middel van
zintuigen zoals het oog, het oor, het tastzintuig en het
evenwichtszintuig. (10) Maar de sensomotorische
ontwikkeling is niet alleen basis voor de motorische
ontwikkeling, zij heeft ook een belangrijke invloed op de
totale ontwikkeling van het kind.(10)
Kinderen met een lichte mentale retardatie hebben een
geringe achterstand van het bewegingsapparaat. Het kind
zal moeite hebben om de sensomotorische ontwikkeling en
de koppeling tussen de sensoriek en de motoriek te
doorlopen, toe te passen en te hanteren. Ook door het feit
dat ze traag en moeizaam leren, weinig initiatief tonen en
beperkt zijn tot concreet denken. (2)
Een oefentherapeut-Mensendieck kan b ijvoorbeeld
oefenen om de conditie van spieren te verbeteren, maar
ook om de manier van tillen van zware lasten te
veranderen, men oefent in de praktijkruimte, maar ook
tijdens dagelijkse bezigheden.
Het doel voor het mentaal geretardeerde kind hangt af van
wat de mogelijkheden van het kind zijn en wat het kind
zelf graag wil leren. Gedragsverandering is afhankelijk van
het soort doel. Te denken aan zelfredzaamheid in
bijvoorbeeld ADL taken: afwassen, sociale bezigheden
(sport/spel): conditietraining, coördinatietraining, fijn /
grove motoriek trainen, etc.
Dit is van belang wil je het kind optimaal begeleiden
tijdens het gedragsveranderingsproces volgens Balm, in de
eerste
lijnsgezondheidszorg.
Het
gedragsveranderingproces van Balm zal niet geheel
doorlopen kunnen worden bij kinderen met een lichte
mentale retardatie. Dit zit hem in het inzicht van de
kinderen. De behandeling dient ook zo praktisch mogelijk
gegeven te worden, zodat het kind zelf zo veel mogelijk
verbanden kan leggen, naar de taken die het kind in het
dagelijks leven doet.
Hoe kun je een kind met een lichte mentale retardatie
begeleiden in het gedragsveranderingsproces volgens
Balm?
We beschrijven hier de voorwaarden die nodig zijn om tot
gedragsverandering te komen, aangepast op een kind met
een lichte mentale retardatie. De gedragsvoorwaarden
horen
bij
de
zes
aspecten
van
het
gedragsveranderingsproces, die beschreven staan bij de
kenmerken en mogelijkheden van de oefentherapeutMensendieck.
De
voorwaarden
waarbij
gedragsverandering moeilijk is, worden apart beschreven
zodat de oefentherpeut-Mensendieck kan zien waar de
problemen zich kunnen bevinden.
Gedragsvoorwaarde 2: het kind heeft aandacht voor
klachtverminderend gedrag.
Tekort aan basale kennis of toegang tot deze kennis: lichte
mentale geretardeerde kinderen kunnen minder informatie
opnemen en kunnen informatie minder goed uit hun
geheugen opvragen.(9)
Cognitief leren is voor hen
moeilijk. De behandeling moet aan sluiten bij de
lekenverklaring en de zelfzorg van het kind. De therapeut
reageert adequaat op bezwaren en emoties van het kind.
Gedragsvoorwaarde 3: het kind kan het klachtverminderde
gedrag omschrijven.
Het taalgebruik moet voor het kind duidelijk, kort en
begrijpelijk zijn, omdat dit houvast biedt. De instructie van
de oefening dient aangepast te worden aan het taalgebruik
-6 -
van het kind, omdat er bij deze kinderen vaak een
achterstand in de taalontwikkeling kan zijn. Maak gebruik
van het favoriete infokanaal van het kind voor de
instructie, zodat het kind de therapie volgt en leuk blijft
vinden. Pictogrammen kunnen vaak heel verhelderend
werken als extra ondersteuning voor de begeleiding.(7)
Bij de gedragvoorwaarden 4 tot en met 8, 11, 12, 15, 17 en
18 (zie bijlage 1) komen steeds dezelfde problemen aan
het licht namelijk:
Het inzicht van een mentaal geretardeerd kind.
Gedragsvoorwaarde 4: de patiënt beschikt over kennis van
en inzicht in het klachtverminderde gedrag.
Gedragsvoorwaarde 5: de voordelen van het nieuwe
gedrag voor de patiënt wegen zwaarder dan de nadelen.
Gedragvoorwaarde 6: de patiënt wordt niet gehinderd
door belemmerende opvattingen.
Gedragsvoorwaarde 7: de patiënt ondervindt (geen on-)
gunstige invloeden vanuit de sociale omgeving.
Gedragsvoorwaarde 8: de patiënt heeft vertrouwen in de
uitvoering van het gedrag.
Gedragsvoorwaarde 11: de patiënt kan reflecteren op
bewegend handelen in context.
Gedragsvoorwaarde 12: de patiënt beschikt over sociale
coping skills.
Gedragsvoorwaarde 15: de patiënt kan onvoorziene
praktische problemen overwinnen.
Gedragsvoorwaarde 17: de patiënt is in staat realistisch te
attribueren.
Gedragsvoorwaarde 18: de patiënt herkent risicosituaties
en kan daarmee omgaan.
Licht zwakzinnige kinderen kunnen leren, maar zijn niet in
staat een nieuwe situatie te evalueren en het reeds geleerde
daaraan aan te passen. Inadequate kennis van eigen
kunnen: door te weinig idee van eigen kunnen zijn licht
zwakzinnige kinderen niet in staat een situatie echt te
analyseren in relatie tot de eigen mogelijkheden en
onmogelijkheden. Daardoor is het tevens moeilijke r
adequaat te anticiperen.(8) Weinig initiatief, maar in
opdrachtvorm kan het kind het wel.(2)
Een licht mentaal geretardeerd kind zal niet instaat zijn
realistisch te attribueren, aangezien het kind deze
denkstappen niet kan maken, door het niveau en
capaciteiten van het kind. De reflectiemogelijkheden zijn
niet optimaal. Het geven van positieve feedback is daarom
erg belangrijk.
Ondanks dat de strategieën geleerd zijn maken licht
zwakzinnige kinderen er alleen gebruik van als ze erop
gewezen worden. Daarnaast zijn ze ook niet in staat reeds
verworven strategieën toe te passen in andere situaties
(transfer)(9). Kinderen met een lichte mentale retardatie
hebben een verminderde controle op de uitvoering van een
taak/beweging. Dit houdt in dat ze moeite hebben met het
selecteren van een strategie, het registreren van de
resultaten en het beoordelen van de gekozen strategie.(9)
Lichte mentale geretardeerde kinderen zijn erg
beïnvloedbaar door de omgeving, deze moet dus positief
reageren, wil het kind het gewenste gedrag blijven doen.
Belonen en complimenten geven, wanneer het kind iets
goeds doet, bevorderd dit proces, dit is een vorm van
operante conditionering.
Een kind met een verstandelijke handicap zal snel
overvraagd worden, waardoor er meestal ook emotionele
problemen ontstaan; een te kort aan zelfvertrouwen,
faalangst, onevenwichtigheid, een negatief beeld van
zichzelf (‘ik kan niks’, ‘ik ben dom’), enzovoorts. De
draagkracht bij deze kinderen is beperkt, waardoor de
draaglast snel te zwaar wordt.(12) Een geretardeerd kind is
vaak onzeker, afwachtend. Dit heeft alles te maken met het
feit dat zij onzeker zijn en weinig initiatief en spankracht
vertonen met als gevolg dat zij in opdrachtzin beter
presteren. Tevens hebben ze moeite met afstand nemen,
zijn niet kritisch en gemakkelijk beïnvloedbaar.(2)
De gedragsvoorwaarden 9 en 10 worden gehinderd door
motorische beperkingen van een licht mentaal geretardeerd
kind.
Gedragsvoorwaarde 9: klachten op stoornisniveau staan
het gedrag niet in de weg.
Gedragsvoorwaarde 10: de patiënt beschikt over de
vereiste motorische vaardigheden.
Licht geretardeerde kinderen hebben een zeer geringe
achterstand van het bewegingsapparaat.(2) Hierdoor kan je
veel bereiken met oefentherapie bij kinderen met een lichte
mentale retardatie.
Conclusie
Het gedragsveranderingsproces van Balm kan niet door
een kind met een lichte mentale retardatie volledig
doorlopen, omdat een licht mentaal geretardeerd kind
onvoldoende capaciteiten heeft om aan de voorwaarden
van het gedragsveranderingproces helemaal te kunnen
voldoen. Aan 10 van de 18 voorwaarden kan een kind met
een lichte mentale retardatie niet voldoen, dit heeft te
maken met het inzicht en het probleemoplossend
vermogen van het licht mentale geretardeerde kind.
Aspecten die in de praktijk aan het kind worden geleerd
zullen niet automatisch in het dagelijks leven van het kind
worden toegepast (volhouden). De ouders en/of verzorgers
van het kind zullen dus bij de behandeling betrokken
moeten worden om het gedragsveranderingsproces ook
thuis te blijven te begeleiden en te ondersteunen.
Als oefentherapeut-Mensendieck doe je toch een beroep
op het cognitieve vermogen van een cliënt. In het
gedragsveranderingproces van Balm ligt het accent op
cognitief leren, en dat vraagt om voldoende inzicht van de
cliënt. Bovendien is het gedragsveranderingsproces gericht
op volwassenen. Operante conditionering sluit het beste
aan bij de capaciteiten van een licht mentaal geretardeerd
kind. Doelen zullen op korte termijn geformuleerd moeten
worden, omdat het kind minder informatie kan opnemen
en de informatie minder goed uit hun geheugen kan
opvragen.
Belangrijke aspecten voor de oefentherapeut-Mensendieck
bij het begeleiden van een gedragsveranderingsproces zijn:
− Stapje voor stapje werken.
− Van enkelvoudige naar complexe oefeningen (grotere
bewegingsketens).
− Nadruk moet liggen op proprioceptieve informatie, te
denken aan sensorische integratie aanpak.
Motorisch is er veel mogelijk met mentaal geretardeerde
kinderen, omdat ze een geringe achterstand hebben. Op dit
vlak kan je als oefentherapeut-Mensendieck veel bereiken.
-7 -
Je kan, zoals in het artike l terug te lezen is, leerstof
aanbieden aan een kind met een lichte mentale retardatie
door middel van verschillende modellen en principes.
Voorbeelden hiervan waren de leercyclus van Kolb,
Skillslab-methode, operante conditionering en cognitief
leren.
In dit artikel hebben we het over kinderen met een lichte
mentale
retardatie,
waarbij
we
het
gedragsveranderingproces willen stimuleren. Ook voor
kinderen met een normale begaafdheid, zal het
gedragsveranderingsproces volgens Balm moeilijker zijn
om toe te passen. Het inzicht van kinderen groeit met de
jaren.
Door de verschillende modellen en principes, en de
gerichte aanpassing op het kind heb je als oefentherapeutMensendieck
veel
mogelijkheden
om
het
gedragsveranderingsproces van kinderen in de leeftijd van
8 tot 12 jaar met een lichte mentale retardatie, in een
vrijgevestigde praktijk te bevorderen.
Bij kinderen met een lichte mentale retardatie sluiten,
gedragveranderingsprocessen die niet op cognitief leren
zijn gebaseerd, beter aan. Voorbeelden hiervan zijn
operant leren en de sensomotorische integratietherapie.
Het geleerde gedrag is opgenomen in het gedragspatroon,
zodat gezond bewegingsgedrag wordt bevorderd.
Literatuur
1.
Balm, M.F.K. Gezond bewegen kun je leren,
gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten,
LEMMA BV, 2000, Utrecht, ISBN 905189 784 7
2. Beijers, Mirjam, Zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap, Van Mantgem & De Does B.V., 1997, Leiden,
ISBN 90 238 3746 0.
3. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de
DSM-IV, Nederlandse vertaling Swets & Zeitlinger B.V.,
1995, Lisse, ISBN: 90 265 1394 1.
4. Beroepsprofiel van de oefentherapeut-Mensendieck,
publicatie van de NVOM, 2000, ISBN 90-73054-93-1
5. Gooijer, Susan de, Communicatie tussen de fysiotherapeut
en de diepzwakzinnige mensen, Scriptie Fysiotherapie
(96041), juni 1996.
6. Haan de, J.H. e.a, Gedragsverandering bij zwakzinnigen,
docenten editie, Kavavah, Dwingeloo, 1993
7. Loos, C. e.a, Licht verstandelijk gehandicapte kinderen,
Scriptie Mensendieck, 3 juni, 1997
8. Meijer, Kees, Handboek Psychosomatiek, theoriediagnostiekmethode
voor
hulpverlening
bij
psychosomatische klachten, Uitgeverij Westland N.V.,
Schoten, 2000, ISBN 90 5574 062 4
9. Rijn, Carola van, De motorische ontwikkeling van
verstandelijk gehandicapten, Scriptie Fysiotherapie (95063),
Soest 14 juli 1995.
10. Sugden, D.A., Keogh, J.F., Problems in movement skill development, Columbia, 1990, (Growth, motor development,
and psysical activity across the life span).
11. Timmers-Huigens,
Dorothea,
Mogelijkheden
voor
verstandelijk gehandicapten, een weg naar vreugde beleven,
Lemma B.V., Utrecht, 1995, ISBN 90 5189 471 6
12. Westerveld, H.J., Kinderen en adolescenten met
functiestoornissen, Elsevier gezondheidszorg, 2000,
Maarssen, ISBN 90 352 2251 2
13. http://library.thinkquest.org/
Bijlage 1
Voorwaarde 1: openstaan. Gedragvoorwaarde 1 en 2.
•
Gedragsvoorwaarde 1: de patiënt wordt blootgesteld aan oefentherapie.
•
Gedragsvoorwaarde 2: de patiënt heeft aandacht voor klachtverminderend gedrag.
Gedrag kan alleen door oefentherapie-Mensendieck veranderen als de patiënt aan oefentherapie wordt blootgesteld. Dit
houdt in dat de patiënt door een arts wordt verwezen en de verwijzing opvolgt. In de behandeling wordt van de patiënt
verlangt dat hij zich in redelijke mate aan de behandelafspraken houdt.
Tijdens een oefentherapeutische behandelzitting is de eerste vereiste dat de patiënt aandacht heeft voor hetgeen de
therapeut aan de orde stelt.
Voorwaarde 2: begrijpen. Gedragsvoorwaarde 3 en 4.
•
Gedragsvoorwaarde 3: de patiënt kan het klachtverminderde gedrag omschrijven.
•
Gedragsvoorwaarde 4: de patiënt beschikt over kennis van en inzicht in het klachtverminderde gedrag.
Een apart aandachtspunt is de mate waarin de patiënt het klachtverminderde gedrag op basis van een heldere
gedragsinstructie van de therapeut, zelf kan omschrijven (verbaliseren). Zonder duidelijke richtlijnen van de therapeut
aan de patiënt mag van de patiënt niet verwacht worden dat het klachtverminderende gedrag op de juiste wijze wordt
uitgevoerd. Op basis van de inschatting die de therapeut van elke patiënt maakt, verstrekt hij steeds een zo duidelijk
mogelijke ‘instructie op maat’. De didactische kwaliteiten van de therapeut tellen zwaar bij deze voorwaarde.
De patiënt begrijpt wat de therapeut aan de orde stelt. Tijdens de oefentherapeutische behandeling verwerft de patiënt
veel kennis van en inzicht in zijn klachten, de relatie van de klachten met zijn lichaamshouding, manier van bewegen,
woon- en werksituatie, leefwijze en de wijze waarop hijzelf invloed kan uitoefenen op zijn klachten.
Stap 3: willen. Gedragsvoorwaarde 5, 6, 7 en 8.
•
Gedragsvoorwaarde 5:de voordelen van het nieuwe gedrag voor de patiënt wegen zwaarder dan de
nadelen.
•
Gedragsvoorwaarde 6: de patiënt wordt niet gehinderd door belemmerende opvattingen.
•
Gedragsvoorwaarde 7: de patiënt ondervindt (geen on-) gunstige invloeden vanuit de sociale omgeving.
•
Gedragsvoorwaarde 8: de patiënt heeft vertrouwen in de uitvoering van het gedrag.
De patiënt is bereidt te doen wat de therapeut van hem vraagt en dit zal alleen kunnen wanneer de patiënt goed
gemotiveerd is voor de totale behandeling, aansluitend op de hulpvraag.
Stap 4: kunnen. Gedragsvoorwaarde 9, 10, 11, 12, 13 en 14.
•
Gedragsvoorwaarde 9: klachten op stoornisniveau staan het gedrag niet in de weg.
•
Gedragsvoorwaarde 10: de patiënt beschikt over de vereiste motorische vaardigheden.
•
Gedragsvoorwaarde 11: de patiënt kan reflecteren op bewegend handelen in context.
Gedragsvoorwaarde 12: de patiënt beschikt over sociale coping skills.
•
Gedragsvoorwaarde 13: de vereiste materiële omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld.
•
Gedragsvoorwaarde 14: de vereiste organisatorische omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld.
In het kader van oefentherapie zullen vooral stoornissen gerelateerd aan het houdings- en bewegingsapparaat de patiënt
beperken in zijn doen en laten. Klachtverminderend gedrag is alleen uitvoerbaar voor de patiënt indien deze stoornissen
dit niet verhinderen.
De patiënt moet over de motorische vaardigheden beschikken om het gewenste gedrag te vertonen. Om te kunnen
veranderen moet de patiënt beschikken over sociale coping skills om op te kunnen komen voor zichzelf. Thuis, op
school of op het werk moet de patiënt soms sterk in hun schoenen staan om het door de therapeut van hen verlangde
gedrag uit te voeren.
Stap 5: doen. Gedragsvoorwaarde 15.
•
Gedragsvoorwaarde 15: de patiënt kan onvoorziene praktische problemen overwinnen.
Stap 6: volhouden. Gedragsvoorwaarde 16, 17 en 18.
•
Gedragsvoorwaarde 16: de ergonomische oms tandigheden zijn van voldoende kwaliteit.
•
Gedragsvoorwaarde 17: de patiënt is in staat realistisch te attribueren.
•
Gedragsvoorwaarde 18: de patiënt herkent risicosituaties en kan daarmee omgaan.
-8 -
Bijlage 2
Motorisch leerproces, de vier fasen:
1. In de eerste fase staat het open staan/begrijpen/willen van de opdracht centraal, evenals het ontwikkelen van een
beeld van de te volgen handelwijze. De informatie die verkregen wordt via uitleg, instructie en correcties (auditieve
informatie) en via het beeld dat wordt waargenomen via spiegels (visuele informatie), wordt op basis van bewuste
activiteiten (cognitief) verwerkt, waardoor een voorstelling ontstaat van de wijze van uitvoeren en van het
verlangde resultaat. De informatie uit het lichaam wordt verkregen door langzaam te oefenen met extra spanning
om de gewrichten (proprioceptieve informatie). Op deze wijze heeft de patiënt / cliënt gelegenheid tot een rustige
verwerking van de sensorische prikkels. Alle informatie dient zo volledig mogelijk te zijn, opdat in een latere fase
elke beweging via een intern gevormd beeld kan worden gecontroleerd en eventueel bijgestuurd. In deze fase moet
de patiënt / cliënt op staan voor alle informatie en tevens door middel van observatie en reflectie de informatie
analyseren en begrijpen.
2. De visuele en auditieve informatie wordt aangevuld en bruikbaar met extra informatie uit gewrichten en spieren
(proprioceptieve informatie). De oefeningen worden in een normaal tempo, zonder extra spierspanning uitgevoerd.
Fouten nemen af en nadenken wordt steeds minder nodig. In deze fase verminderen de belemmeringen voor het
verbeteren van het bewegingspatroon (kunnen).
5. In de derde fase heeft de patiënt / cliënt zich alle informatie eigen gemaakt en wordt deze toegepast in meer
complexe oefeningen (grotere bewegingsketens) thuis en op het werk wordt het geleerde herhaald en toegepast
(doen).
6. In de vierde fase verlopen de activiteiten nauwkeurig, goed gecoördineerd en non-cognitief. Het geleerde kan in
andere situaties automatisch toegepast worden en is opgenomen in het gedragspatroon, zodat gezond
bewegingsgedrag wordt bevorderd. Gezond bewegingsgedrag voorkomt recidivering van pijnklachten, met name
die pijnklachten welke het gevolg zijn van overbelasting en/of disfunctie van spieren en gewrichten (gewoonte).(4)
-9 -
Filename:
gedragsverandering kinderen mentale retardatie.doc
Directory:
D:\ web\files
Template:
C:\Documents and Settings\peter\Application
Data\Microsoft \Templates\Normal.dot
Title:
Kenmerken en mogelijkheden van de oefentherapeut-Mensendieck
Subject:
Author:
Piet Melk
Keywords:
Comments:
Creation Date:
4/23/2003 10:43 AM
Change Number:
2
Last Saved On:
4/23/2003 10:43 AM
Last Saved By:
A.T. de Willigen
Total Editing Time:
2 Minutes
Last Printed On:
3/1/2004 11:21 AM
As of Last Complete Printing
Number of Pages:
9
Number of Words: 12,079 (approx.)
Number of Characters:
68,851 (approx.)