A Guide to Clinical Differential Diagnosis of Oral
advertisement
A Guide to Clinical Differential Diagnosis of Oral Mucosal Lesions Michael W. Finkelstein, DDS, MS Continuous Education Studie-uren: 4 uur Deze permanente cursus is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten en preventieassistenten. De voornaamste doelstelling van deze cursus is om u het proces te leren van klinische differentiële diagnose van aandoeningen en laesies in het gebied van de mond en de kaak. De eerste stap naar succesvol therapeutisch management van een patiënt met een slijmvliesziekte of -laesie in de mond, is het stellen van een differentiële diagnose. Belangenconflicten bij het vermelden van feiten en overwegingen De auteur meldt geen belangenconflicten die verband hebben met zijn werkzaamheden. ADA CERP Procter & Gamble is een ADA CERP-gecertificeerde aanbieder. ADA CERP is een instelling van de American Dental Association om dentale professionals te helpen bij het vinden van goede aanbieders van permanent tandheelkundig onderwijs. ADA CERP is geen voorstander van individuele cursussen of docenten, en accepteert geen studie-uren door examencommissies tandheelkunde. Opmerkingen of klachten met betrekking tot een CE-provider kunnen rechtstreeks worden gericht aan de aanbieder zelf of aan ADA CERP op: http://www.ada.org/prof/ed/ce/cerp/index.asp Overzicht Mondpathologie is een visuele specialiteit, en klinische afbeeldingen kunnen u helpen om de klinische kenmerken van slijmvliesbeschadigingen in de mond te begrijpen. Verschillende atlassen worden aanbevolen in de sectie Extra Hulpbronnen van deze cursus. Het tekstmateriaal van deze cursus is zo ontworpen dat u het kunt gebruiken met de Oral Pathology Image Database (Atlas) op: http://www.uiowa. edu/~oprm/AtlasHome.html Het is belangrijk om te vermelden dat beschadigingen of ziektes, die worden besproken in het tekstmateriaal en waarvoor klinische afbeeldingen beschikbaar zijn in de Oral Pathology Image Database, worden aangeduid met* 1 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Doel van de cursus Na voltooiing van deze cursus, zal de dentale professional in staat zijn om: • Mondlaesies onder te verdelen in oppervlaktelaesies en vergrotingen van het zachte weefsel, met behulp van een beslissingsboom (flowchart). • De klinische kenmerken te beschrijven die typerend zijn voor elke categorie mondslijmvlieslaesies in de beslissingsboom, waaronder: Witte oppervlaktelaesies - verdikking van het epitheelweefsel, vuilrestanten op het oppervlak en subveranderingen van het epitheelweefsel Algemene gepigmenteerde oppervlaktelaesies Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies - intravasculair bloed, extravasculair bloed, melaninepigment en tatoeages Vesiculaire-zwerende-erythemateuze oppervlaktelaesies - erfelijkheid, auto-immuunziekten, virussen, mycosen en idiopathische aandoeningen Reactieve vergroting van het zachte weefsel van het mondslijmvlies Goedaardige tumoren van mondslijmvlies - epitheliaal, mesenchymaal en speekselklier Kwaadaardige neoplasma's van mondslijmvlies Cysten van mondslijmvlies • De kenmerken of unieke klinische kenmerken te beschrijven van de meest voorkomende en/of belangrijke mondslijmvliesaandoeningen. • Een stapsgewijze klinische differentiële diagnose uit te voeren met behulp van de beslissingsboom, bij patiënten met mondslijmvlieslaesies. Cursusinhoud • Deel I: Inleiding over klinische differentiële diagnose Hoe gebruikt u een beslissingsboom Goedaardige en kwaadaardige tumoren • Deel II: Mondslijmvlieslaesies van het oppervlak Witte oppervlaktelaesies Witte laesies van vuil op het oppervlak Witte laesies als gevolg van subepitheliale veranderingen Gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Intravasculaire bloedlaesies Extravasculaire bloedlaesies Melanocytische laesies Tatoeage Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Erfelijke ziektes: Aangeboren dermatitis bullosa Auto-immuunziektes Idiopathische ziektes Virale ziektes Mycotische ziektes - Candidosis (Candidiasis) • Deel III: Vergroting van het zachte weefsel van het mondslijmvlies Zachte weefseltumoren Goedaardige epitheliale tumoren van mondslijmvlies • • • • Goedaardige mesenchymale tumoren van het mondslijmvlies Goedaardige speekselklier-neoplasma's van mondslijmvlies Cysten van mondslijmvlies Kwaadaardige neoplasma's van mondslijmvlies Deel IV: Overzicht van de klinische kenmerken van mondslijmvlieslaesies Cursusexamen Referenties Over de auteur Deel I: Inleiding over klinische differentiële diagnose Een diagnose van slijmvliesbeschadigingen in de mond is nodig voor een goede begeleiding van patiënten. Klinische differentiële diagnose is een cognitief proces waarbij u uw kennis en logica gebruikt voor stapsgewijze beslissingen, zodat u een lijst van mogelijke diagnoses op kunt stellen. Een differentiële diagnose moet op basis van uitsluiting worden vastgesteld. Alle laesies die u niet kunt uitsluiten, vormen een eerste differentiële diagnose en de basis voor procedures en testen om de diagnose te verkleinen. Gissen naar de beste diagnose van slijmvliesbeschadigingen in de mond, kan gevaarlijk zijn voor uw patiënt, omdat ernstige omstandigheden over het hoofd kunnen worden gezien. 2 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 ® 3 Soft Tissue Enlargements Afbeelding1. Beslissingsboom Clinical Impression Surface Lesions of Oral Mucosa Generalized Localized Tumor or Neoplasm Reactive Malignant Cysts Benign Vesicular-ulceratederythematous Pigmented White Mycotic Candidosis Adenoid cystic carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Polymorphous low-grade adenocarcinoma Acinic cell adenocarcinoma ©2008 University of Iowa, College of Dentistry Irritation fibroma Epulis fissuratum Epithelial dysplasia Carcinoma in situ Squamous cell carcinoma Erosive lichen planus Mucous membrane pemphigoid Pemphigus vulgaris Bullous pemphigoid Lupus erythematosus Primary herpes Recurrent herpes Fibroma Peripheral ossifying fibroma Leiomyoma Rhabdomyoma Peripheral giant cell granuloma Hemangioma Lymphangioma Pyogenic granuloma Lipoma Neuroma Neurofibroma Schwannoma Granular cell tumor Congenital epulis Papilloma Verruca vulgaris Condyloma acuminatum Aphthous ulcers Erythema multiforme Erythroplasia (erythroplakia) Medication-Induced mucositis Contact stomatitis Herpes simplex Herpangina Hand, foot and mouth disease Herpes zoster Infectious mononucleosis Varicella (Chickenpox) Epidermolysis bullosa Geographic tongue (erythema migrans) Hairy tongue Leukoedema White sponge nevus Hairy leukoplakia Lichen planus Nicotinic stomatitis Hyperkeratosis Epithelial dysplasia Carcinoma-in-situ Squamous cell carcinoma Pleomorphic adenoma Papillary cystadenoma lymphomatosum Adenoid cystic carcinoma Acinic cell adenocarcinoma Mucoepidermoid carcinoma, low grade Polymorphous low-grade adenocarcinoma Monomorphic adenoma Squamous cell carcinoma Verrucous carcinoma Lymphoma Metastatic carcinoma Melanoma Sarcoma Salivary gland adenocarcinoma Gingival cyst of adult Lymphoepithelial cyst Epidermoid/dermoid cyst Thyroglossal tract cyst Epithelial Mesenchymal Salivary gland Parulis/sinus track Periodontal abscess Mucocele (mucous extravasation phenomenon) Fibrous hyperplasia Inflammatory papillary hyperplasia Necrotizing sialometaplasia Idiopathic Autoimmune Hemangioma Varix Kaposi’s sarcoma Hematoma Ecchymosis Petechiae Oral melanotic macule Nevus Hereditary Melanoma Ephelis Viral Congenital keratotic cysts Scar Fordyce granules Burn Candidosis Hereditary Addison’s disease Heavy metal ingestion Peutz-Jeghers syndrome Neurofibromatosis Polyostotic fibrous dysplasia Pregnancy Medication Smoker’s melanosis Tattoo Melanocytic Extravasated blood Intravascular Subepithelial Surface debris Epithelial thickening (Revised 3/08) Decision Tree for Oral Mucosa Lesions Artsen kunnen hun kennis over mondpathologieën structureren aan de hand van een systeem dat klinische verschijnsels van mondlaesies simuleert. Een beslissingsboom is een flowchart die informatie structureert, zodat de gebruiker een reeks stapsgewijze beslissingen kan maken en zo tot een logische conclusie kan komen (Afbeelding 1: beslissingsboom). de arts aan de linkerkant van de boom, maakt een eerste beslissing en gaat naar rechts. De namen van elke laesie worden helemaal aan de rechterkant van de boom vermeld. Een laesie of een groep laesies die niet kan worden uitgesloten, vormt een onderdeel van de klinische differentiële diagnose. De eerste beslissing die u moet maken bij het gebruik van de beslissingsboom, is of het om een oppervlaktelaesie gaat of om een vergroting van het zachte weefsel. Hoe gebruikt u een beslissingsboom Voor het gebruik van de beslissingsboom, begint Tabel 1. Witte oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies 4 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Tabel 2. Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Tabel 3. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies 5 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Tabel 3. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies 6 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Oppervlaktelaesies zijn laesies van het epitheel- en bindweefsel van het oppervlak van het slijmvlies en de huid. Ze zijn niet dikker dan 2-3 mm. Oppervlaktelaesies worden, op basis van hun klinische kenmerken, onderverdeeld in drie categorieën: witte, gepigmenteerde en vesiculaire, zwerende laesies. Elk van deze categorieën wordt weer onderverdeeld, zoals in de tabellen 1 tot 3 is weergegeven. is vastgesteld dat een vergroting van het zachte weefsel reactief is, is de volgende stap bepalen waarop de laesie reageert. Dat kunnen bijvoorbeeld bacteriële, virale of schimmelinfecties zijn, chemische schade of lichamelijke letsels. Zachte weefseltumoren worden gekenmerkt door hun aanhoudende en progressieve karakter, zonder behandeling gaan ze niet vanzelf weg. In een vroeg stadium zijn ze meestal pijnloos en de groei varieert van weken tot jaren. Vergrotingen van het zachte weefsel zijn zwellingen of massa's die in twee categorieën worden onderverdeeld: reactieve vergrotingen en tumoren in tabel 4. De term tumor wordt gebruikt in de klinische zin van een vergroting en is niet gebaseerd op microscopische criteria of fundamentele pathologische processen. Een irritatiefibroom bijvoorbeeld wordt als een tumor geclassificeerd, omdat het een aanhoudende laesie is die geleidelijk in omvang toeneemt, hoewel de meeste mensen het ermee eens zijn dat de echte pathologie een reactief proces is als gevolg van chronische irritatie. Goedaardige en kwaadaardige tumoren Wanneer een vergroting van het zachte weefsel een tumor blijkt te zijn, moet de arts vervolgens vaststellen of de vergroting goedaardig of kwaadaardig is.Goedaardige tumoren zijn meestal beter gedefinieerd of begrensd, en groeien langzamer (gemeten in maanden en jaren) dan kwaadaardige neoplasma's. Kwaadaardige neoplasma's, in vergelijking met goedaardige laesies, zijn vaak pijnlijk en veroorzaken zweren in het bedekkende epitheelweefsel. Aangezien kwaadaardige neoplasma's omliggende spieren, zenuwen, bloedvaten en bindweefsel binnendringen, zitten ze tijdens palpatie vast aan omringende structuren. Sommige goedaardige tumoren zitten ook vast aan omliggende structuren, terwijl andere goedaardige tumoren omgeven zijn door een capsule van fibreus bindweefsel, waardoor de laesie uit het weefsel weggehaald kan worden, zonder dat omliggende structuren worden beschadigd. Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel kunnen groter of kleiner worden (variëren) en verdwijnen uiteindelijk meestal vanzelf. Reactieve vergrotingen zijn vaak gevoelig of pijnlijk en groeien meestal sneller (gemeten in uren tot weken) dan tumoren. Sommige reactieve vergrotingen beginnen als een verspreide laesie en lokaliseren zich vervolgens op één plek. Soms worden reactieve laesies gecombineerd met gevoelige lymfeklieren en systemische symptomen, zoals koorts en malaise. Zodra Tabel 4. Vergrotingen van het zachte weefsel 7 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Goedaardige tumoren worden in vier categorieën onderverdeeld: epitheliale, mesenchymale en speekselkliertumoren, en cysten in het zachte weefsel. Hoewel cysten in het zachte weefsel geen tumoren zijn, lijken het ontstaan en hun klinische kenmerken op die van goedaardige tumoren. Elk van deze categorieën wordt weer onderverdeeld, zoals in de tabellen 5 tot 8 is weergegeven. Het weghalen van de laesie en een microscopisch onderzoek van het weefsel is vaak de enige manier om een definitieve diagnose vast te stellen. Deel II: Mondslijmvlieslaesies van het oppervlak Vergeet niet dat mondslijmvlieslaesies van het oppervlak bestaan uit laesies waarbij epitheelen bindweefsel zijn betrokken. Ze zijn niet dikker dan 2-3 mm. Klinisch gezien zijn oppervlaktelaesies plat of enigszins verdikt, in plaats van vergroot of gezwollen. Het is belangrijk om te vermelden dat de bovenstaande klinische beschrijvingen algemene richtlijnen zijn en dat er uitzonderingen bestaan. Tabel 5. Goedaardige epitheliale tumoren Tabel 6. Goedaardige mesenchymale tumoren 8 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Tabel 7. Goedaardige speekselkliertumoren Tabel 8. Cysten in het zachte weefsel Wij verdelen oppervlaktelaesies in drie categorieën onder, op basis van hun klinische kenmerken: witte, gepigmenteerde en vesiculaire, zwerende laesies. Witte laesies op verdikt epitheelweefsel zijn wit omdat de roze of rode kleur van de bloedvaten in het onderliggende bindweefsel onzichtbaar is door de toegenomen dikte van het epitheelweefsel. Deze laesies zijn asymptomatisch, moeilijk te betasten en kunnen niet met een gaasje worden verwijderd. Ze zien er plat en wit uit, wanneer ze uitgedroogd zijn. Witte oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Witte, bruine of lichtgele oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies zijn, op basis van hun klinische kenmerken, onder te verdelen in drie groepen: Drie soorten witte laesies op verdikt epitheelweefsel komen voor op de tong: haartong, harige leukoplakie en geografische tong (erythema migraine). 1. Witte laesies die ontstaan door een epitheliale verdikking 2. Witte laesies die ontstaan door ophoping van necrotisch vuil op het slijmvlies 3. Witte laesies die ontstaan door subepitheliale veranderingen in het bindweefsel. Haartong* is het resultaat van een ophoping van keratine op het oppervlak van de tongrug. Er zijn veel oorzaken op te noemen, maar een gebrek aan mechanische stimulatie van de tongrug door 9 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Haartong Nicotinestomatitis Erythema migraines Witte spons naevus slechte mondhygiëne en/of zacht voedsel, zijn vermoedelijk de belangrijkste oorzaken. De laesie uit zich als verlengde papillae filiformes die er haarachtig uit zien. De papillae zijn meestal bruin, zwart of anders van kleur, afhankelijk van de voeding en gewoonten van de patiënt. Haartong is meestal pijnloos. Het is geen ernstige aandoening, maar moet uit esthetische en hygiënische redenen behandeld worden. De behandeling bestaat uit het poetsen of schrapen van de tongrug met een tandenborstel, tongmesje, of een tongschraper. De prognose is goed. de hand van zijn klinische kenmerken. Het wordt gekenmerkt door meerdere rode plekjes omringd door een onregelmatige, verdikte, witte rand. Een laesie verdwijnt op een plek en verschijnt vervolgens op andere plekken (migreren). Deze laesie is meestal pijnloos en vereist geen behandeling. Indien de patiënt klaagt over pijn of een branderig gevoel, moet u een diagnose van candidosis overwegen. Erythema migraines komen zelden voor op andere slijmvliesoppervlakken dan de tong. Nicotinestomatitis* is een verdikking van het epitheelweefsel van het gehemelte die wordt veroorzaakt door de warmte van het roken van een pijp, sigaar en soms van sigaretten. De laesie is wit, ruw, asymptomatisch en leerachtig en bevat talrijke rode plekjes of maculae. De rode maculae zijn ontstoken openingen van de speekselklierbuisjes. Nicotinestomatitis wordt niet beschouwd als een premaligne laesie en biopsie is niet noodzakelijk. De patiënt moet daarentegen worden aangemoedigd om te stoppen met roken, en het mondslijmvlies moet regelmatig worden gecontroleerd. De prognose voor nicotinestomatitis is goed, maar de patiënt loopt een verhoogd risico om kanker te ontwikkelen op andere plekken in het bovenste aerodigestieve kanaal. Harige leukoplakie uit zich als unilaterale of bilaterale, asymptomatische, witte, ruwe plekjes, meestal op de zijkanten van de tong. Dit komt vaak voor bij HIV-positieve patiënten, maar kan ook voorkomen bij patiënten met immunodeficiëntie. Harige leukoplakie vereist geen behandeling, maar is een waarschuwing voor de arts dat de patiënt immunodeficiënt is. Witte oppervlaktelaesies Erythema migraines (geografische tong, goedaardige migrerende tongontsteking) is een veelvoorkomende, onschuldige laesie die doorgaans gediagnostiseerd kan worden aan 10 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Witte spons naevus* is een erfelijke aandoening, meestal aangeboren of ontwikkeld bij kleine kinderen. Het mondslijmvlies is op meerdere plekken wit, ruw, verdikt en geplooid. De meest voorkomende plaats is het wangslijmvlies, maar het kan ook op andere plekken van het mondslijmvlies voorkomen. Ook het slijmvlies van de neus, keelholte en de genitaliën kan aangetast zijn. Het is niet pijnlijk. Andere familieleden hebben dikwijls dezelfde laesie. De klinische kenmerken en geschiedenis zijn diagnostisch. Het is een goedaardige laesie die niet behandeld hoeft te worden. De prognose is uitstekend. gebracht met medicijnen die de patiënt inneemt, en wordt in dat geval lichenoïde mucositis als gevolg van medicatie genoemd. Klassieke lichen planus en lichenoïde mucositis als gevolg van medicatie lijken klinisch en microscopisch identiek. Huidlaesies van lichen planus veroorzaken pruritische (jeukerige), erythemateuze, lichtpaarse plekjes. Soms zijn ze bedekt met een laag van witte lijnen of strepen. Mondlaesies zien er meestal uit als verdikt wit epitheelweefsel met een patroon (Whickham's striae) en blaasjes op het omringende slijmvlies. Witte vlekken, erythemateuze erosies en zweren kunnen zich eveneens voordoen. De witte laesies zijn niet pijnlijk,maar de erosies en zweren meestal wel. Lichen planus veroorzaakt bijna altijd laesies aan beide kanten van het wangslijmvlies. Mondlaesies kunnen met of zonder huidlaesies optreden. Leukoedema is een gegeneraliseerde witte verandering van het mondslijmvlies en waarschijnlijk een variant op het normale slijmvlies in plaats van een ziekte. De oorzaak is onbekend. Het komt veel vaker voor dat het slijmvlies zwart in plaats van wit van kleur is. Leukoedema komt op meerdere plekken voor en is symmetrisch verdeeld over de wangslijmvliescellen. Het kan zich uitzaaien naar het labiale slijmvlies. Het heeft een grijswitte kleur, is ondoorzichtig of ziet er melkachtig uit. Het kan glad of gerimpeld aanvoelen en u kunt het niet van het slijmvlies afschrapen. Een karakteristiek klinisch kenmerk is dat de witte kleur afneemt als het wangslijmvlies wordt uitgerekt. Leukoedema is asymptomatisch en de patiënt is niet op de hoogte van zijn aanwezigheid. Leukoedema wordt klinisch gediagnosticeerd en vereist geen biopsie. Behandeling is niet noodzakelijk. Het is een goedaardige laesie die niet premaligne is. Een biopsie is vaak nodig om een definitieve diagnose vast te stellen. Asymptomatische laesies vereisen slechts een check-up tijdens een jaarlijkse controle-afspraak bij de tandarts. Plaatselijke en/of systemische corticosteroïden kunnen Lichen planus* is een chronische ontsteking van de huid en het mondslijmvlies. Het is een immune afwijking waarbij T-lymfocyten gevoelig zijn voor antigenen van het bedekkende, meerlagig plaveiselcelepitheel. Het wordt vaak in verband Lichen planus Huidlaesies van lichen planus 11 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 een klinische term en geen diagnose en de term wordt verder in deze tekst niet meer gebruikt. Hyperkeratosis (focale keratosis)* is een microscopische term en houdt in dat de keratinelaag van meerlagig plaveiselcelepitheel dikker is geworden, zonder dat er bij microscopisch onderzoek atypische epitheliale cellen gevonden zijn. Hyperkeratosis ziet er klinisch uit als witte, ruwe, pijnloze plekken die niet van het oppervlak af te schrapen zijn. Ze zijn dikwijls het gevolg van een chronische irritatie, zoals bijten of tabaksgebruik. Hyperkeratosis Hyperkeratosis op mondslijmvlies met een keratinelaag, zoals de tongrug, het harde gehemelte en het tandvlees, kan een fysiologische reactie (callus) zijn op chronische irritatie. Deze laesies gaan vaak vanzelf weg als de irritatie is verwijderd en biopsie is meestal niet nodig als ze in een vroeg stadium worden ontdekt. Hyperkeratosis op plekken zonder keratinelaag kan ernstiger zijn en een biopsie is noodzakelijk als de laesies niet vanzelf weggaan, nadat de irritatie is verwijderd. Houd er echter rekening mee dat dysplasie, carcinoma in situ en plaveiselcelcarcinoom op elk slijmvliesoppervlak kunnen voorkomen. Carcinoma in situ Epitheliale dysplasie is een atypisch of abnormale groei van meerlagig plaveiselcelepitheel naast het slijmvlies. Deze diagnose moet microscopisch worden vastgesteld. Deze laesies zien er klinisch uit als witte, ruwe, pijnloze plekken, of pijnloze rode plekjes ("erythroplakie" of "erythroplasie"), of plekjes die zowel wit als rood zijn. De laesies zijn asymptomatisch en daarom is de patiënt zich er meestal niet van bewust. Sommige laesies die als epitheliale dysplasie worden gediagnosticeerd, ontaarden zich in plaveiselcelcarcinoom, terwijl andere vanzelf verdwijnen. Aangezien het onmogelijk is om microscopisch vast te stellen welke laesies zich zullen ontaarden in plaveiselcelcarcinoom en welke vanzelf zullen verdwijnen, is volledige chirurgische verwijdering de juiste behandeling, en, indien mogelijk, een follow-up. Plaveiselcelcarcinoom pijnlijke erosies en zweren van lichen planus bijna altijd behandelen, maar niet genezen. Wildgroei van candida (candidiasis) komt vaak voor bij patiënten met lichen planus en moet behandeld worden met anti-schimmelmedicijnen. De term "leukoplakie" verwijst naar een klinische witte slijmvliesverandering die niet verder gedefinieerd kan worden. De meeste "leukoplakie" blijken na microscopisch onderzoek hyperkeratosis te zijn, met of zonder epitheliale dysplasie, carcinoma in situ, of oppervlakkig invasief plaveiselcelcarcinoom. Leukoplakie is Carcinoma in situ* is kanker van het mondepitheelweefsel, die zich beperkt tot de epitheliale laag. Het ziet er meestal uit als hardnekkige rode plaque (erythoplakie) of als gemengde witte en rode plaque. Het kan ook als leukoplakie verschijnen. De behandeling is een volledige verwijdering. 12 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 De prognose is uitstekend wanneer het compleet wordt verwijderd, alhoewel de patiënt een verhoogd risico loopt om andere laesies te ontwikkelen op andere plaatsen van het slijmvlies. Plaveiselcelcarcinoom* iis het meest voorkomende kwaadaardig neoplasma in de mondholte. Tabak- en alcoholgebruik zijn geïdentificeerd als risicofactoren, maar plaveiselcelcarcinoom kan ook voorkomen bij patiënten zonder bekende risicofactoren. Plaveiselcelcarcinoom kan overal op het mondslijmvlies verschijnen, maar komt meestal voor op de zijkanten en onderkant van de tong, de bodem van de mond, het zachte gehemelte, de tonsilbogen en de driehoekige oppervlakken achter de kies. Fibrineklonter Oppervlakkige, invasieve of plaveiselcelcarcinoomlaesies in een vroeg stadium verschijnen eerder als oppervlaktelaesies dan als vergrotingen van het zachte weefsel. Ze zijn bijna altijd pijnloos, waardoor patiënten niet weten dat ze een laesie hebben. Laesies in een vroeg stadium kunnen witte, ruwe verdikkingen van het epitheelweefsel zijn, rode aanhoudende pijnloze laesies, of een combinatie van beide. Candidosis (candidiasis) Fibrineklonter* verwijst naar gestold eiwit, dat aanwezig is op het oppervlak van een zweer. Een fibrineklonter ziet er klinisch uit als een bruine of gele oppervlaktelaesie, meestal omringd door een erythemateuze rand. Het kan van het weefseloppervlak worden afgeschraapt. De oorzaak kan een verwonding of een slijmvliesziekte met zweren zijn. Behandeling zou gericht moeten zijn op het behandelen van de oorzaak van de zweer, omdat de fibrineklonter met de zweer oplost. Het is belangrijk om plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer genezing nog mogelijk is zonder misvormende chirurgie. De belangrijkste behandeling van plaveiselcelcarcinoom is een volledige chirurgische verwijdering. Dissectie van de lymfeklier wordt verricht, wanneer lymfadenopathie duidelijk is. Radiotherapie wordt vaak gebruikt als aanvulling op chirurgie. Chemotherapie wordt gebruikt bij palliatieve patiënten. Witte laesies van vuil op het oppervlak Witte laesies van vuil op het oppervlak worden in verband gebracht met necrose van het bedekkende epitheelweefsel. Necrotisch epitheelweefsel kan met een gaasje worden verwijderd,waardoor een erythemateuze of zwerende plek overblijft. Oppervlaktelaesies zijn meestal pijnlijk. Candidosis (candidiasis)* is een veel voorkomende oorzaak van ongemak in de mond. Factoren zijn onder andere immunosuppressie, antibioticabehandeling, xerostomie en het gebruik van een kunstgebit. Mondlaesies kunnen eruit zien als witte plekken, die een erythemateuze blaas achterlaten wanneer ze van het weefseloppervlak worden afgeschraapt. Pijnlijk diffuus erythemateus slijmvlies is een andere veelvoorkomende vorm. Ook nagel- en/ of vaginale laesies kunnen aanwezig zijn. Een breed scala aan plaatselijke en systemische antischimmelbehandelingen wordt gebruikt om de aandoening te verhelpen. Een brandwond op het mondslijmvlies kan worden veroorzaakt door hitte of chemische stoffen. Het uit zich als een pijnlijke zweer, bedekt door een witgele laag. Vaak kan de patiënt een brandoorzaak aangeven, zodat de diagnose bevestigd kan worden. Een brandwond verdwijnt uit zichzelf. 13 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Littekenweefsel (subepitheliale fibrose) van het mondslijmvlies kan zich uiten als witte laesies met een glad oppervlak. Ze zijn pijnloos en kunnen niet van het oppervlak afgeschraapt worden. Een diagnose wordt vastgesteld aan de hand van een eerder trauma of chirurgie van de plek. Behandeling is niet noodzakelijk. Gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies kunnen blauw, bruin of zwart van kleur zijn. Ze worden geclassificeerd als algemene laesies, die diffuus en multifocaal zijn, en plaatselijke laesies, die monolateraal en slechts op één of meerdere plaatsen te vinden zijn. Houd er rekening mee dat sommige vergrotingen van het zachte weefsel gepigmenteerd zijn, maar deze worden besproken in het hoofdstuk "Vergrotingen van het zachte weefsel". Aangeboren keratotische cyste Algemene gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies zijn bilateraal, veelvoudig en diffuus. Er zijn talrijke oorzaken voor algemene pigmentaties, variërend van algemeen naar zeldzaam. De belangrijkste worden hieronder besproken. Plekjes van Fordyce Witte laesies als gevolg van subepitheliale veranderingen Witte laesies als gevolg van subepitheliale veranderingen hebben een normale, dekkende epitheellaag, maar veranderingen in het bindweefsel maskeren gedeeltelijk de bloedvaten en veroorzaken een witte, gele of bruine kleur van het oppervlak. Deze laesies hebben een zachte, transparante ondergrond, kunnen niet van het oppervlak worden afgeschraapt en zijn pijnloos. Erfelijke (raciale, etnische, fysiologische)* pigmentatie is de meest voorkomende soort algemene pigmentatie. De pigmentatie is diffuus, symmetrisch, en het meest zichtbaar op het tandvlees en het labiale slijmvlies. Over het algemeen bestaat er een rechtstreeks verband tussen mondpigmentatie en de uitbreiding van huidpigmentatie. Zwangerschap kan leiden tot meervoudige melanotische maculae op het mondslijmvlies en op de gezichtshuid (melasma of chloasma). Behandeling is niet noodzakelijk voor melaninepigmentatie. Het vervaagt doorgaans langzaam na de zwangerschap. Een aangeboren keratotische cyste* staat ook bekend als een cyste in de tandlaag van een pasgeboren baby. Dit is een epitheliale tandinclusie cyste die op het aangehechte alveolaire slijmvlies van baby's is te vinden. Het ziet eruit als een asymptomatische witte laesie van een verdikt oppervlak. We vinden gelijkaardige cysten op het harde gehemelte. Behandeling is niet noodzakelijk, omdat de laesies vanzelf verdwijnen binnen enkele weken na de geboorte. Talloze medicijnen*, zoals kinine dat wordt gebruikt om systemische erythemateuze lupus te behandelen, kunnen diffuse, gepigmenteerde laesies veroorzaken. Rokers-melanosis wordt veroorzaakt door de stimulatie van de productie van melanine door melanocyten, als gevolg van chemische stoffen in sigarettenrook. Het komt meestal voor op het voorste deel van het tandvlees, maar kan Plekjes van Fordyce* verschijnen als platte of licht verhoogde, gele clusters, meestal op het het wangslijmvlies en de lippen. Zij hebben vetafscheidende klieren. Plekjes van Fordyce zijn ongevaarlijk en behandeling is niet noodzakelijk. 14 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Neurofibromatose De ziekte van Addison Neurofibromatose (huidziekte van von Recklinghausen) is een erfelijke ziekte met meerdere subtypen. Type I komt het meest voor en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere neurofibromen. De neurofibromen variëren in grootte, aantal en kunnen een begrensde of diffuse vorm hebben. Gepigmenteerde maculae, oftewel café-au-lait vlekken, 6 of meer, met een doorsnede van ten minste 1,5 cm, zijn een diagnostisch criterium voor neurofibromatose. Een ander symptoom zijn axillaire sproeten. Er bestaan talrijke andere systemische symptomen van neurofibromatose. Afwijkingen in het centrale zenuwstelsel is een veelvoorkomend symptoom. Er bestaat geen definitieve behandeling voor neurofibromatose. Zie ook het hoofdstuk over neurofibromatose met neurofibromen. op elke plaats van het mondslijmvlies te vinden zijn. Rokers-melanosis kan vaak klinisch worden vastgesteld aan de hand van het rookverleden van de patiënt en de locatie en verspreiding van de pigmentatie. Wanneer een diagnose niet voor de hand ligt, wordt een biopsie geadviseerd. De enige noodzakelijke behandeling, wanneer de diagnose is vastgesteld, is om te stoppen met roken. De inname van of blootstelling aan zware metalen*, zoals lood, kwik, goud, arsenicum en bismut, kan leiden tot diffuse pigmentatie van het mondslijmvlies. De pigmentatie kan donkerblauw, grijs of zwart van kleur zijn en is vaak te vinden op het tandvlees net boven of onder de tanden. Dit kan gepaard gaan met diffuse zweren op het slijmvlies en een metalen smaak in de mond. Symptomen buiten de mond kunnen een aanwijzing voor de diagnose zijn, zoals dermatitis, bevingen, mentale veranderingen, hoofdpijn, vermoeidheid en een verstoorde maag. Als een zware metaalintoxicatie wordt vermoed, kan dit een aanwijzing zijn voor de diagnose. Polyostotische fibreuze dysplasie is een systemisch syndroom waarbij diffuse botlaesies van fibreuze dysplasie op meerdere plaatsen in het skelet voorkomen. Het syndroom van McCuneAlbright wordt gekenmerkt door polyostotische fibreuze dysplasie, café-au-lait-kleurige melanotische maculae en endocriene afwijkingen, zoals vroegtijdige pubertijd bij vrouwen. Het syndroom van Jaffe-Lichtenstein wordt gekenmerkt door polyostotische fibreuze dysplasie en café-au-lait vlekken zonder endocriene afwijkingen. Het syndroom van Peutz-Jeghers is een genetische toestand die gekenmerkt wordt door talrijke laesies in de vorm van sproeten op de huid, de handen en rond de mond, de neus en het anogenitaal gebied. In de mond kunnen sproeten te vinden zijn op de lippen, de tong en het wangslijmvlies. Patiënten hebben ook veelvoudige poliepen, hoofdzakelijk in de dunne darm. De poliepen leiden soms tot intestinale obstructie, maar worden beschouwd als hamartoma's in plaats van echte neoplasma's. Ongeveer 2 tot 3 procent van patiënten met dit syndroom ontwikkelen een coloncarcinoom, maar het carcinoom komt blijkbaar niet in de poliepen zelf voor. Patiënten die pas zijn gediagnosticeerd met dit syndroom, moeten de poliepen laten analyseren. Het is belangrijk om te vermelden dat de overgrote meerderheid van fibreuze dysplasie gevallen van de kaken wordt gekenmerkt door een unieke (monostotische) laesie in plaats van als onderdeel van een polyostotisch syndroom. Monostotische fibreuze dysplasie wordt niet gekenmerkt door verspreide café-au-lait vlekken. Bij de ziekte van Addison* is de cortex vernietigd, met als gevolg een verminderde 15 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Varix Een varix* is een gedilateerde ader of venule. Het ziet eruit als een vrij kleine plaatselijke, verdikte blauwe of paarse laesie. U kunt hem samendrukken en hij wordt bleek als u er op drukt, tenzij er aan de binnenkant een thrombus is gevormd. Een thrombose varix is hard en verbleekt niet. Varices komen meestal voor op de onderkant van de tong, de bodem van de mond, de lippen en het wangslijmvlies. Varices nemen toe naarmate de leeftijd en kunnen ook het gevolg zijn van een trauma. Zodra een varix is gediagnosticeerd, is een verdere behandeling niet nodig. Een thrombose varix kan vaak klinisch niet worden onderscheiden van een nevus en biopsie en een microscopisch onderzoek zijn noodzakelijk voor een definitieve diagnose. Hemangioom productie van cortisol, aldosteron en androgeen. Tekens en symptomen bestaan uit zwakheid, anorexia, misselijkheid, braken, diarree, abdominale pijn, een verminderde productie van natriumserum en hypotensie. Typische symptomen van de ziekte van Addison zijn diffuse pigmentatie van de huid en het mondslijmvlies. De juiste behandeling bestaat uit vervangingstherapie met glucocorticoïden en minerale corticoïden. De prognose is goed als de juiste therapie wordt toegepast. Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies worden onderverdeeld in 4 categorieën op basis van hun oorzaak en klinische kenmerken. Het Kaposisacroom* is een kwaadaardig vasculair neoplasma dat meestal wordt geconstateerd bij patiënten met HIV-infectie, een orgaantransplantatie of bij patiënten met andere oorzaken van immunosuppressie. Er verschijnen platte of licht verdikte blauwpaarse vlekken op de huid en het mondslijmvlies. De laesie kan zich ontwikkelen tot een vergroting van zachte weefsels die comprimeerbaar is en soms verbleekt als u er op drukt. Mondlaesies komen meestal voor op het harde gehemelte en het tandvlees. Behandeling voor het Kaposisacroom in de mond bestaat uit systemische of intra-laesionale chemotherapie en chirurgie. De prognose hangt af van de systemische gezondheidstoestand van de patiënt. Intravasculaire bloedlaesies zijn rood, blauw of paars vanwege een verhoogde hoeveelheid bloed in de bloedvaten, als gevolg van meer of grotere bloedvaten. Stevige palpatie van de laesies kan ze verbleken omdat het bloed wordt verplaatst. Hemangioom* is een proliferatie van bloedvaten die meestal bij de geboorte of bij kleine kinderen wordt geconstateerd. Deze kan zowel begrensd als diffuus zijn. Arterioveneuze deformatie is een andere laesie. Het wordt gekenmerkt door een directe communicatie tussen een slagader en een ader, die een trilling en een geluid veroorzaakt. Een hemangioom vereist geen behandeling tenzij het een functioneel of esthetisch probleem veroorzaakt. Veel hemangiomen worden tijdens de jeugd vanzelf kleiner. Een incisie van een arterioveneuze deformatie kan leiden tot een dodelijke bloeding. Extravasculaire bloedlaesies Extravasculaire bloedlaesies zijn een gevolg van de aanwezigheid van bloed buiten de bloedvaten. Ze verbleken niet en verdwijnen meestal binnen een maand. De patiënt heeft vaak een trauma ondergaan of heeft een bloedingsprobleem. 16 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Hematoom Kaposisacroom Petechiën Ecchymosis Ecchymose* is een kneuzing. Dit vindt plaats door een bloeding en een ophoping van bloed in het bindweefsel. Het is meestal het gevolg van een trauma, maar ook kan een gevolg zijn van een tekort aan bloedplaatjes en/of stollingen en virale infecties. Een ecchymose is plat en heeft een rode, paarse of blauwe kleur. Als de ecchymose een gevolg is van een trauma, verdwijnt deze vanzelf en is behandeling niet noodzakelijk. Indien het een gevolg is van een systemische ziekte, is verder onderzoek noodzakelijk. vereisen geen behandeling. Verder onderzoek naar de oorzaak van petechiën kan nodig zijn. Een hematoom* is het gevolg van een bloeding, waarbij bloed in het bindweefsel is gelekt. Een hematoom veroorzaakt verdikking of vergroting van het slijmvlies en is paars tot zwart van kleur. Wanneer de diagnose is vastgesteld, is behandeling niet noodzakelijk. Een hematoom verdwijnt vanzelf binnen een paar weken of een maand. Melanocytische mondmaculae* zijn plaatselijke, gekleurde laesies die in verband worden gebracht met een verhoogde melaninepigmentatie van het meerlagig plaveiselcelepitheel. De laesie is asymptomatisch, plat en niet verdikt en lijkt op een efelide (sproet) van de huid. Het is een onschuldige laesie, maar die onderscheiden moet worden van een naevus of een melanoom in een vroeg stadium. Bij twijfel over de diagnose, moet een biopsie worden verricht. Melanocytische laesies Melanocytische laesies hebben een bruine of zwarte kleur als gevolg van depositie van melanine. Efelide* is een sproet. Het is een platte, bruine of zwarte vlek die ontstaat door bruinen in de zon. Een efelide is een opeenhoping van melanine door melanocyten en vereist geen behandeling. Petechiën* zijn ronde, rode puntvormige huidbloedingen. Petechiën worden meestal veroorzaakt door een trauma, een virale infectie, of door een bloedingsprobleem. Ze verdwijnen vanzelf binnen een paar weken. Petechiën Wanneer een gepigmenteerde mondlaesie niet verdikt is maar groter wordt, van kleur verandert, niet als tatoeage kan worden gediagnosticeerd aan 17 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Melanotische mondmacula Melanoom Naevus Tatoeage de hand van radiografie en een onregelmatige rand heeft, is het noodzakelijk om hem weg te snijden. (bruin, zwart, rood, wit, blauw)en de doorsnede die groter is dan 6 mm. Een mondmelanoom ziet er in een vroeg stadium uit als een onregelmatige, bruinzwarte vlek. In een later stadium wordt de laesie dikker en kan gaan zweren. De meestvoorkomende plaatsen zijn het harde gehemelte, het tandvlees en de alveolaire rand. Een mondnaevus kan niet worden onderscheiden van een melanoom in een vroeg stadium. Wanneer een mondnaevus en/of een melanoom deel uitmaken van de klinische differentiële diagnose, is een biopsie noodzakelijk. Biopsie wordt ook geadviseerd bij platte en niet-verdikte pigmentaties die veranderen of atypische kleuren, randen of groottes hebben. De behandeling van een melanoom bestaat uit het volledig wegsnijden van de laesie. De dikte en de diepte van de laesie zijn de belangrijkste factoren voor de prognose Een naevus* is een goedaardige uitbreiding van naevuscellen (melanocyten). Huidnaevi verschijnen tijdens de jeugd en ontwikkelen zich door een aantal klinische en microscopische stadiums. De meeste mensen hebben tussen de 10 en 40 naevi op hun huid. Huidnaevi met een uniforme kleur en uniforme randen die niet van grootte of dikte veranderen, worden beschouwd als premaligne laesies die niet verwijderd hoeven te worden, tenzij ze chronisch irriteren of een esthetisch probleem vormen. Naevi op het mondslijmvlies komen zelden voor. Ze komen meestal voor op het tandvlees of het harde gehemelte. Naevi op het mondslijmvlies moeten volledig worden weggesneden omdat ze niet kunnen worden onderscheiden van melanomen aan de hand van hun klinische kenmerken. Tatoeage Tatoeage* is een plaatselijke, gekleurde plek die ontstaat door de implantatie van vreemd materiaal in de huid of in het mondslijmvlies. Mondtatoeages worden meestal veroorzaakt door amalgame deeltjes of grafiet in potloodstiften. Een tatoeage is een plaatselijke, donkergrijze Een melanoom* is een kwaadaardig neoplasma van melanocyten. Huidmelanomen komen steeds vaker voor, terwijl melanomen op het mondslijmvlies vrij zeldzaam zijn. De belangrijkste klinische kenmerken van een huidmelanoom zijn de asymmetrische vorm van de laesie, de kleurverandering 18 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 planus en lupus erythematosus. Patiënten met deze ziektes vertonen geen teken van Nikolsky. Het is belangrijk om achter de voorgeschiedenis van de patiënt met een vesiculaire, zwerende ziekte te komen. Daarvoor moet u de patiënt de volgende vragen stellen: 1. Sinds wanneer zijn de laesies aanwezig? Dit helpt om een onderscheid te maken tussen acute en chronische ziektes. Genetische ziektes zijn vaak sinds de geboorte of sinds de kindertijd aanwezig. 2. Komen de laesies terug? Zo ja: a.Hoe vaak komen ze terug? b.Hoe lang duurt het voordat elke laesie geneest? Terugkerende mondzweren bij een patiënt die dezelfde tijd nodig hebben om te genezen, zijn kenmerkend voor aften en recidiverende herpes. c. Komen ze op dezelfde plaatsen terug? Recidiverende herpeslaesies komen vaak op dezelfde plaats terug. 3. Heeft de patiënt blaren opgemerkt? Als blaasjes zichtbaar zijn, kunnen de volgende aandoeningen voor de differentiële diagnose worden uitgesloten : aften, zweren bij infectueuze mononucleosis, traumatische zweren en zweren als gevolg van een bacteriële infectie. 4. Heeft de patiënt laesies op de huid, ogen of geslachtsdelen opgemerkt? Sommige systemische aandoeningen kunnen laesies buiten de mond veroorzaken. 5. Heeft de patiënt koorts, malaise, lymfhadenopathie in samenhang met de laesies gehad? Een positief antwoord kan duiden op een besmetting, meestal viraal, die de laesie heeft veroorzaakt. 6. Welke medicijnen neemt de patiënt in? Medicijnen kunnen mondzweren veroorzaken. 7. Hebben andere familieleden gelijkaardige aandoeningen gehad? Aangeboren dermatitis bullosa is meestal een familieziekte. Teken van Nickolsky tot zwarte plek die niet gevoelig is, en of plat of enigszins verdikt is. Een tatoeage wordt soms groter door de opname van vreemd materiaal door fagocyten en migratie van deze cellen. Sommige tatoeages zijn zichtbaar op een röntgenfoto, maar afwezigheid van amalgame deeltjes op een röntgenfoto sluit de diagnose van een tatoeage niet uit. Sommige tatoeages zijn opzettelijk om esthetische redenen aangebracht en vereisen geen diagnose. Een kleine, plaatselijke en niet-verdikte tatoeage hoeft niet behandeld te worden, wanneer de diagnose is vastgesteld. Bij een verdikte tatoeage waarvoor geen duidelijke amalgame deeltjes te zien zijn op een röntgenfoto, moet een biopsie worden gedaan om er zeker van te zijn dat het niet om een naevus of een melanoom gaat. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies Talrijke ziektes veroorzaken zweren van het mondslijmvlies. Een zweer zorgt, ongeacht de ziekte, voor ongemak. Daarom is het, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener, belangrijk om een differentiële diagnose van zweren van het mondslijmvlies vast te stellen. Soms gaan blaren vooraf aan zweren, maar vaak is het onmogelijk om vast te stellen of een blaar aanwezig was, omdat deze snel breekt in de mondholte. Kleine blaren (2-5 mm) worden vesiculen genoemd, grotere blaren (groter dan 5 mm) worden bullae (enkelvoud bulla) genoemd. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze laesies worden, als de oorzaak bekend is, onderverdeeld in categorieën. Laesies worden geclassificeerd als erfelijke, auto-immune, virale, mycotische (candidosis of candidiasis) en idiopathische laesies (met een onbekende oorzaak). Bacteriën veroorzaken zelden zweren in de mond en worden hier niet besproken. Bij een aantal ziektes wordt een zijwaartse druk toegepast op de plek waar blaren zich kunnen vormen. De huid of het slijmvlies zien er hier normaal uit. Dit verschijnsel staat bekend als het teken van Nikolsky. Het teken van Nikolsky kan positief zijn bij dermatitis bullosa, pemfigus, pemfigoïde van het slijmvliesmembraan, lichen 19 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Erfelijke ziektes: Aangeboren dermatitis bullosa Dermatitis bullosa* verwijst naar een groep van voornamelijk geërfde ziektes die blaren en zweren van de huid en soms van het mondslijmvlies veroorzaken. Bij vrijwel alle patiënten beginnen de aandoeningen bij hun geboorte of tijdens hun jeugd en vaak is er sprake van een familiegeschiedenis van de aandoening. Het teken van Nickolsky kan aanwezig zijn. Huidaandoeningen zijn constant aanwezig. Sommige vormen van aangeboren dermatitis bullosa kunnen zorgen voor littekens of voor het moeilijk openen van de mond. Ook beschadiging van het tandglazuur kan een gevolg zijn. wordt agressief behandeld met corticosteroïden of andere immunosuppressieve medicijnen. Zonder behandeling kan de ziekte dodelijk zijn. Dankzij een agressieve behandeling, kan de ziekte vaak goed behandeld worden, maar kan wellicht toch nog fataal zijn, als gevolg van complicaties die verband houden met de medicatie. Bij pemfigoïde van het slijmvliesmembraan (pemfigoïde cicatricialis)* richten antistoffen zich tegen de antigenen in het basaalmembraan. Hierdoor ontstaat er een scheiding tussen de bovenste laag van het epitheelweefsel en het onderliggende bindweefsel, waardoor een subepitheliale blaar ontstaat. Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan vindt meestal plaats op het mondslijmvlies, maar kan ook te vinden zijn op het slijmvlies van de neus, de keelholte en de vagina en op de huid. Het teken van Nickolsky kan aanwezig zijn. Brekende blaren van de huid en het slijmvlies zorgen voor pijnlijke zweren. Wanneer het tandvlees wordt aangetast, kan dit leiden tot afkalving van het epitheelweefsel. Dit wordt soms desquamatieve gingivitis genoemd. Desquamatieve gingivitis kan ook voorkomen bij lichen planus en pemfigus. Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan staat ook bekend als pemfigoïde cicatricialis, omdat de zweren littekens op het slijmvlies en het bindvlies kunnen veroorzaken. Dit kan leiden tot blindheid. Het komt meestal voor bij patiënten op middelbare leeftijd en ouderen. Er bestaat geen behandeling voor deze groep van ziektes. De ernst varieert van mild (bij de simplex-vorm) tot fataal (bij nodale en recessieve vormen). Antibiotica kunnen noodzakelijk zijn om de infectie onder de knie te krijgen, wanneer deze gepaard gaat met blaren en zweren. Auto-immuunziektes Auto-immuunziektes worden gekenmerkt door traag beginnende blaren en pijnlijke zweren. De aandoeningen kunnen verbeteren en verslechteren, maar zijn hardnekkig en chronisch. Laesies genezen niet in een voorspelbare tijd. Lymfadenopathie is niet aanwezig. Pemfigus vulgaris* is een pijnlijke autoimmuunziekte waarbij de patiënt antistoffen aanmaakt tegen een bestanddeel van desmosomen die zich in het meerlagig plaveiselcelepitheel bevindt. Dit resulteert in verlies van hechting van epitheelcellen en de vorming van intra-epitheliale blaren. De blaren zijn kwetsbaar en breken snel waardoor pijnlijke zweren en erosies ontstaan die langzaam genezen. Dit kan plaatsvinden op grote plekken van de huid en het slijmvlies en kan voor ernstige infectieproblemen zorgen. Het teken van Nickolsky kan aanwezig zijn. Mondlaesies komen bij bijna alle patiënten voor en kunnen de eerste laesies zijn die verschijnen. Pemfigus komt meestal voor bij volwassenen en ouderen. Zonder behandeling duurt het meestal weken tot maanden voordat de blaren genezen. Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan kan dezelfde klinische kenmerken hebben als pemfigus vulgaris en erosieve lichen planus. Voor een definitieve diagnose moet een biopsie worden gedaan met immunofluorescentietechnieken. Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan kan niet worden genezen, maar met plaatselijke en systemische corticosteroïden en andere medicijnen, kan de ziekte goed onder controle worden gehouden. De ziekte kan verergeren of verdwijnen, met of zonder behandeling. Auto-immuunziektes Bullous pemfigoïde is een chronische autoimmuunziekte die voorkomt op de huid en soms op het slijmvlies. De auto-immune reactie is gericht tegen antigenen in het basaalmembraan waardoor er een scheiding ontstaat tussen de Bij pemfigus vulgaris wordt een biopsie gedaan om een microscopische diagnose vast te stellen. Immunofluorescentietechnieken van het biopsieweefsel zijn nodig om een definitieve diagnose van pemfigus vast te stellen. De ziekte 20 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan Lupus erythematous ziekte een afzonderlijke, differentiële diagnose moet worden vastgesteld. bovenste laag van het epitheelweefsel en het onderliggende bindweefsel. Laesies bestaan uit vesiculen en bullae die breken en pijnlijke zweren vormen. Mondlaesies van bullous pemfigoïde lijken op die van pemfigoïde van het slijmvliesmembraan. Bullous pemfigoïde veroorzaakt geen littekens en is niet zo chronisch als pemfigoïde van het slijmvliesmembraan. Bullous pemfigoïde wordt behandeld met systemische corticosteroïden. De prognose is goed. Een aft* is een veel voorkomende oorzaak van ongemak in de mond. De zweren verschijnen abrupt en genezen binnen een voorspelbare tijd, gewoonlijk binnen 7 tot 14 dagen. Ze komen meestal voor op plekken van het slijmvlies zonder keratinelaag, zoals het wang- en labiale slijmvlies, de onderkant van de tong, het zachte gehemelte en de bodem van de mond. Soms komen ze veel voor in de familie. De zweren kunnen verband hebben met de menstruele cyclus. "Grote" aften zijn groter en genezen minder snel dan typische aften. Ze laten vaak littekens achter. "Herpetiforme" aften komen met veel kleine aften tegelijk voor. Lupus erythematosus* is een autoimmuunziekte die systemisch kan zijn of enkel plaatsvindt op de huid en op het slijmvlies (lupus discoides). Bij beide vormen kunnen huid- en mondlaesies aanwezig zijn. Huidlaesies kunnen zich voordoen als erythemateuze of paarse vlekken, soms bedekt met schubben. Het midden van de laesie kan atrofisch en getekend raken. De laesies komen meestal voor op plekken in contact met zonlicht. Meestal gaan huidlaesies vooraf aan laesies van het mondslijmvlies. Mondlaesies bestaan uit erythemateuze plekken, pijnlijke zweren en erosies, en witte ruwe verdikte epitheliale laesies. Candidiasis komt vaak voor bij patiënten met lupus. Meestal wordt een biopsie vereist om de diagnose van huid- en mondslijmvlieslaesies vast te stellen. Plaatselijke en systemische corticosteroïden worden gebruikt om de laesies te beheren, maar niet om ze te genezen. Aften worden meestal behandeld met plaatselijke corticosteroïden, zoals triamcinolone acetaat, een 0,1 % mondspoeling. Een korte behandeling van systemische corticosteroïden kan nodig zijn bij aanhoudende laesies. Een injectie van corticosteroïden in de laesie kan eveneens verlichting bieden bij een grotere en diepere laesie. Het is belangrijk om aan de patiënt uit te leggen dat de behandeling ertoe dient om de laesies te behandelen, maar dat een totale genezing momenteel onmogelijk is. Erosieve lichen planus* is een chronische ontsteking van de huid en het mondslijmvlies. Het is een immune afwijking waarbij T-lymfocyten zich richten tegen de antigenen van het bedekkend, meerlagig plaveiselcelepitheel. Soms heeft lichen planus verband met de medicijnen die de patiënt inneemt. De huidlaesies bestaan uit pruritische (jeukerige), erythemateuze, lichtpaarse plekjes. Soms zijn ze bedekt met Idiopathische ziektes Idiopathische ziektes zijn ziektes waarvan de oorzaak onbekend, of slecht bekend is. Deze ziektes hebben geen gemeenschappelijke historische en klinische kenmerken van een categorie of een groep, waardoor voor iedere 21 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Aften Erythema multiforme een laag van witte lijnen of strepen. Mondlaesies zien er meestal uit als verdikt wit epitheelweefsel met een patroon (Whickham's striae) en blaasjes op het omringende slijmvlies. Witte vlekjes, erythemateuze erosies en zweren kunnen met of in plaats van de striae verschijnen. De witte laesies zijn asymptomatisch, maar de erosies en zweren zijn meestal pijnlijk. Lichen planus veroorzaakt bijna altijd laesies aan beide kanten van het wangslijmvlies. Mondlaesies kunnen met of zonder huidlaesies optreden. Een biopsie is vaak vereist om een definitieve diagnose vast te stellen. Asymptomatische laesies vereisen slechts een check-up tijdens een jaarlijkse controle-afspraak bij de tandarts. Plaatselijke en systemische corticosteroïden worden gebruikt om de laesies tegen te gaan, maar genezen ze niet. Wildgroei van candida komt vaak voor bij patiënten met lichen planus en moet behandeld worden met anti-schimmelmedicijnen. kunnen helpen tijdens de behandeling. De patiënt moet stoppen met het innemen van de medicijnen die het syndroom kunnen veroorzaken. Wanneer het syndroom wordt veroorzaakt door een herpes simplex infectie, kunnen antivirale medicijnen worden voorgeschreven. Erythema multiforme is goedaardig en verdwijnt uit zichzelf, maar kan terugkeren. Het Stevens-Johnson syndroom kan in zeldzame gevallen fataal zijn. Erythema multiforme* is een idiopathische ziekte met een immunologische afwijking. Het kan veroorzaakt worden door infecties, vooral het herpes simplex-virus, of door medicijnen, zoals antibiotica. Het wordt gekenmerkt door de abrupte verschijning van blaren en zweren op de huid en het mondslijmvlies. Huidlaesies kunnen wel of niet aanwezig zijn. "Target" of "iris" laesies zijn typische huidlaesies die niet altijd aanwezig zijn. Ze zien eruit als blaren met erythemateuze randen. Op het mondslijmvlies zitten verspreide pijnlijke blaren en zweren. Koorts, malaise en keelontsteking kunnen aan de laesies voorafgaan. Het Stevens-Johnson syndroom is een ernstige vorm van erythema multiforme, waarbij, naast mucocutaneuze laesies, conjunctivitis en genitale zweren ontstaan. Plaatselijke en/of systemische corticosteroïden Allereerst moet een diagnose worden vastgesteld. Een biopsie toont meestal een niet specifieke zweer, maar kan nuttig zijn om andere oorzaken van chronische mucositis, zoals erosieve lichen planus en pemfigoïde van het slijmvliesmembraan, uit te sluiten. Nadat de diagnose is vastgesteld, moet de tandarts met de huisarts van de patiënt overleggen om te zien of een ander medicijn kan worden gebruikt. Zodra met de verkeerde medicijnen is gestopt, verdwijnen de laesies vanzelf. Mucositis veroorzaakt door medicijnen*: Bepaalde medicijnen veroorzaken laesies van het mondslijmvlies. Dit is geen allergische reactie maar eerder een toxische bijwerking van de medicijnen. Deze slijmvlieslaesies kunnen verschijnen met niet specifieke zweren of erosies. Ze komen voor op zowel slijmvlies met als zonder keratinelaag en zijn chronisch. Zij verschijnen niet altijd direct nadat de patiënt begint met het innemen van de medicijnen. Contact stomatitis: Chemische stoffen in voedsel, snoep, kauwgom, tandpasta en mondspoelingen kunnen chronische mucositis veroorzaken. Aromaten, vooral kaneel-aroma, zijn veel voorkomende oorzaken van contact stomatitis. De klinische kenmerken van contact 22 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Type 1 zorgt meestal voor infecties van het slijmvlies en de huid boven het middel, terwijl type 2 meestal de genitaliën besmet. Soms is het patroon omgekeerd. Mensen die besmet zijn met HSV, dragen het virus voor de rest van hun leven in de ganglia van de zenuwen. De voornaamste symptomatische infectie met HSV bij de mond wordt herpetica gingivostomatitis* genoemd. Hoewel primaire herpes het meest voorkomt bij kinderen, kan het ook optreden bij ouderen die geen beschermende antistoffen tegen HSV hebben. Mucositis door medicijnen Tekenen en symptomen van herpes zijn abrupte koorts, malaise, lymfadenopathie van het hoofd en de nek, en blaasjes en zweren op het mondslijmvlies, neus, lippen en rond de mond. Het tandvlees is meestal opgezet en erythemateus. De laesies zijn pijnlijk, waardoor het moeilijk is om te eten en te drinken. Ze verdwijnen vanzelf, meestal binnen 10 tot 14 dagen. stomatitis door kaneel-aroma zijn pijn aan het slijmvlies, brandende pijn, erythema, oedemen, erosie en zweren. De erythemateuze plekken worden vaak bedekt met hyperkeratosis, waardoor een ruw verdikte plek ontstaat. De laesies worden gediagnosticeerd op basis van de klinische kenmerken en een voorgeschiedenis van kaneelgebruik. Wanneer wordt gestopt met het innemen van kaneelproducten, verdwijnen de laesies meestal vanzelf binnen een week. Amalgaamrestauratie of metaal in kronen kunnen een lichen planusachtige reactie veroorzaken in het aangrenzende slijmvlies. Systemische en plaatselijke antivirale medicijnen zijn verkrijgbaar voor patiënten die een behandeling nodig hebben. Een belangrijke overweging voor medicijnen is dat hoe vroeger de behandeling wordt gestart, des te beter het resultaat is. Een ondersteunende en symptomatische behandeling bestaat onder andere uit voldoende vocht, vooral bij kinderen, en systemische en plaatselijke pijnstillende middelen. Erythroplasie (erythroplakie) is een medische term die microscopisch overeenkomt met epitheliale dysplasie, carcinoma in situ *, of een oppervlakkig invasief plaveiselcelcarcinoom*. Het ziet er klinisch asymptomatisch uit, met hardnekkige erythemateuze, fluweelachtige, plaatselijke of diffuse plekken op het slijmvlies. De laesies zijn asymptomatisch en daarom is de patiënt zich er meestal niet van bewust. De best beschreven oorzaken van recidiverende herpetische laesies* zijn ultraviolette straling, een mechanisch trauma en immunosuppressie. Bij recidiverende herpes ontstaan blaasjes en zweren op slijmvlies met een keratinelaag. De laesies zitten dicht bij elkaar. Plotselinge pijn, tintelingen of gevoelloosheid gaan vaak vooraf aan het verschijnen van laesies. Hoe vaak de herpes terugkomt is per persoon verschillend. Laesies verdwijnen binnen één tot enkele weken. Aangezien herpetische laesies spontaan binnen een betrekkelijk korte tijd verdwijnen, vragen veel patiënten niet om een behandeling. Virale ziektes Virale ziektes veroorzaken meestal een acute of abrupte verschijning van laesies. Systemische symptomen (o.a. koorts, malaise, lymfadenopathie, diarree, lymfocytose) kunnen aanwezig zijn. Nochtans, niet alle patiënten met virale ziektes, hebben systemische symptomen. Alle hieronder genoemde virale ziektes, behalve mononucleosis infectiosa, hebben een stadium met vesiculen. Omdat de blaren snel breken, worden ze meestal niet opgemerkt door de patiënt of door de arts. Varicella (waterpokken)* is een infectie die wordt veroorzaakt door het varicella-zoster virus. De ziekte begint met malaise, koorts, keelontsteking en lymfadenopathie. Een jeukende huiduitslag begint op het gezicht en de romp en verspreidt zich naar de ledematen. De huidlaesies beginnen als blaasjes die breken en korstjes vormen. Het herpes simplex virus* (HSV) type 1 en 2 zorgt meestal voor huid- en slijmvliesinfectie. 23 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Afbeeldingen van primaire herpetica gingivostomatitis Ze komen in opeenvolgende vlagen of ontstaan met vele tegelijk. Mondlaesies kunnen eruit zien als blaasjes die breken en pijnloze zweren vormen. Varicella is doorgaans een relatief lichte, maar vervelende infectie die meestal bij immunocompetente kinderen voorkomt. De infectie uit zich met ernstigere klinische kenmerken bij volwassenen. De infectie kan nogal ernstig zijn voor patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem. Bij immunocompetente kinderen is de behandeling gewoonlijk ondersteunend en symptomatisch. Antivirale medicijnen, zoals aciclovir,famciclovir en valaciclovir, kunnen nuttig zijn voor patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem, volwassenen en baby's. Er bestaat een vaccin tegen varicella. Het is heel effectief, maar de duur van de immuniteit is onbekend. Herpes zoster of gordelroos* is een reactivering van het varicella-zoster-virus bij een eerder besmette persoon. Zoster komt niet zo vaak terug als herpes simplex. Zoster begint meestal met abrupte pijn, tintelingen of gevoelloosheid in een gevoelszenuw. Neuralgie kan, tijdens de prodomale fase van zoster, bij een of meerdere tanden in een kwadrant voorkomen en kan dus tandpijn veroorzaken als gevolg van ontsteking of necrose van de tandpulpa. Patiënten die aangeven dat ze tandpijn 24 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Koortslip Varicella (waterpokken) Recidiverende herpeslaesie Herpes zoster hebben, zonder zichtbare klinische of radiografische afwijkingen, moeten GEEN, tandheelkundige procedures ondergaan in een poging om de pijn te verzachten. Herpangina is een lichte ziekte die meestal binnen een week verdwijnt. Hand of mond- en klauwzeer* is een infectie die wordt veroorzaakt door het Coxsackievirus A of B. De infectie wordt gekenmerkt door abrupte lichte koorts en keelontsteking. Mondlaesies bestaan uit blaasje en zweren op het mondslijmvlies. Huidlaesies bestaan uit erythemateuze maculae en blaasjes op de handpalmen, voetzolen, vingers en tenen. De ziekte verdwijnt meestal binnen een week. Behandeling bestaat uit pijnstillers, rust en veel drinken. De prognose is goed. Neuralgia in the prodrome stage of zoster is followed by vesicles and ulcers similar in appearance to those caused by herpes simplex. Because the lesions follow a nerve distribution, they extend to the midline and stop. The vesicles and ulcers of zoster usually resolve within several weeks. However, the neuralgia may be extremely severe and persist for weeks to months. Antiviral drugs, when given early in the course of the disease, appear to be beneficial in reducing the neuralgia. Infectueuze mononucleosis* iis een virale infectie die door het Epstein-Barr virus wordt veroorzaakt. Bij kinderen kan de infectie asymptomatisch zijn. Patiënten kunnen symptomen vertonen zoals keelontsteking, cervicale lymfadenopathie, koorts, malaise, een vergrote lever en milt en soms huiduitslag. Soms zijn mondlaesies aanwezig waaronder palatale petechiën, hyperplasie van palatale amandelen, necrose van het slijmvlies over de amandelen Herpangina* wordt meestal veroorzaakt door het Coxsakie-virus A en wordt gekenmerkt door acute lichte koorts, malaise, lymfadenopathie, keelontsteking, misselijkheid en diarree. Vaak zijn er geen systemische symptomen. Mondlaesies bestaan uit blaasjes en zweertjes van het achterste mondslijmvlies, vooral op het zachte gehemelte en bij de tonsilbogen. Behandeling bestaat uit pijnstillers, rust en veel drinken. 25 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Herpangina Infectueuze mononucleosis en van gingivitis ulcerosa. De diagnose wordt vastgesteld aan de hand van een serologisch onderzoek naar heterofiele antistoffen. Infectueuze mononucleosis wordt behandeld met rust en pijnstillers. Het verdwijnt doorgaans binnen 4 tot 6 weken. Rubeola (mazelen) is een ernstige virale infectie die kan leiden tot koorts, malaise, hoestbuien, lymfadenopathie, keelontsteking en een erythemateuze maculopapillaire huiduitslag. Mondlaesies ontstaan in het beginstadium van de ziekte en bestaan uit rode vlekjes met een witte binnenkant op het wangslijmvlies, ook wel bekend als Koplik-vlekken. Bij rubeola bestaat de kans op complicaties, zoals longontsteking en encefalitis. Daarom is vaccinatie erg belangrijk. Besmette patiënten worden rust en ondersteunende zorg voorgeschreven. Rubeola is momenteel zeldzaam vanwege de verplichte vaccinatieprogramma's. Mycotische ziektes - Candidosis (Candidiasis) Candidosis (candidiasis) wordt veroorzaakt door wildgroei van candidale organismen als gevolg van systemische en/of plaatselijke factoren. Candidosis kan in verschillende klinische vormen optreden: • Acuut atrofisch (erythemateus): Rood slijmvlies met een branderig gevoel of pijn. • Cheilitis angularis: Barsten, korsten en pijn in de mondhoeken. • Chronische atrofische candidosis: Erythemateus slijmvlies rond het gebit. Kan pijnlijk zijn. • Chronische hyperplastische candidosis: Verdikt wit epitheelweefsel dat vergelijkbaar is met leukoplakie. Hand, mond- en klauwzeer 26 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Candidosis (candidiasis) Chronische hyperplastische candidosis Chronische atrofische candidosis Glossitis rhomboidea mediana • Glossitis rhomboidea mediana: Een erythemateuze plek voor de circumvallate papillen. • Mucocutaneuze candidosis: Kan voorkomen op de huid, de mond, het vaginaslijmvlies en de nagels. Dit kan erfelijk zijn. met reactieve vergrotingen de oorzaak van de verwonding aangeven. Soms worden reactieve laesies gecombineerd met gevoelige lymfeklieren en systemische symptomen, zoals koorts en malaise. Zodra is vastgesteld dat een vergroting van het zachte weefsel reactief is, is de volgende stap bepalen waarop de laesie reageert. Dat kunnen bijvoorbeeld bacteriële, virale of schimmelinfecties zijn, chemische schade of lichamelijke letsels. Deel III: Vergroting van het zachte weefsel van het mondslijmvlies Vergrotingen van het zachte weefsel zijn zwellingen of massa's die in twee categorieën zijn onderverdeeld: reactieve vergrotingen en tumoren van het zachte weefsel. Enkele voorbeelden van reactieve vergrotingen van het zachte weefsel: Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel worden veroorzaakt door verwondingen, zoals infecties, lichamelijke trauma's, chemische trauma's of allergische reacties. Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel komen meestal snel op (van korte duur) en kunnen groter of kleiner worden (schommelen) en worden uiteindelijk meestal kleiner. Reactieve vergrotingen zijn vaak gevoelig of pijnlijk en groeien meestal sneller (gemeten in uren tot weken) dan tumoren. Soms kunnen patiënten • • • • • • Mucocele (speeksel extravasatie) Sialometaplasie necrose Parodontaal abces Radiculair (periapicaal) abces Fibreuze hyperplasie Ontstoken papillaire hyperplasie Het speeksel-extravasatie fenomeen wordt meestal "mucocele" genoemd en treedt op wanneer het buisje van een speekselklier is gescheurd en slijm uitlekt naar het omliggende bindweefsel. Het komt meestal voor op plaatsen 27 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 die makkelijk verwond raken, zoals de onderlip. Een klinische kenmerk is onder andere een plaatselijke, comprimeerbare of fluctuerende vergroting van het zachte weefsel. De patiënt kan aangeven dat de laesie groter of kleiner wordt (fluctueert). Het oppervlak van de laesie kan blauw tot paars, of normaal van kleur zijn. Soms verdwijnen deze laesies uit zichzelf. Aanhoudende laesies moeten worden weggesneden zodat ze zo min mogelijk terugkeren. De laesies moeten microscopisch worden onderzocht om speekselkliertumoren uit te sluiten. Mucocele Sialometaplasie necrose is een reactieve laesie afkomstig van de speekselklieren. De oorzaak is het afsterven van speeksel acini, hetgeen veroorzaakt wordt door een lokale ischemie. De daaropvolgende ontsteking veroorzaakt plaveiselmetaplasie van buisjes en hyperplasie van het meerlagig plaveiselcelepitheel. Het komt meestal voor op het achterste gedeelte van het harde gehemelte. De laesie begint acuut met zwelling en pijn of gevoelloosheid. Uiteindelijk vormt zich een zweer in de vergroting. Sialometaplasie necrose lijkt klinisch en microscopisch op een plaveiselcelcarcinoom en/ of mucoepidermoïde carcinoom. De behandeling bestaat uit een biopsie. Verdere behandeling is niet noodzakelijk, omdat de laesie binnen enkele weken tot maanden vanzelf verdwijnt. Sialometaplasie necrose Een parodontaal abces is een ophoping van pus binnen een parodontale zak. Dit kan samengaan met pijn, gevoeligheid bij het aanraken van het tandvlees, loszittende tanden en erythemateus bedekkend tandvlees. Op röntgenfoto's kan te zien zijn dat alveolair bot verdwijnt. Door het zakje open te prikken, komt het etterige pus vaak vrij. Gevoelige lymfadenopathie kan met een parodontaal abces samengaan. Behandeling bestaat uit het afvoeren van de pus en het schoonmaken van de wond. De aanwezigheid van koorts en malaise duidt op een systemische infectie. U moet de patiënt in dit geval antibiotica toedienen. Een parodontale follow-up behandeling is noodzakelijk. Parodontaal abces en een comprimeerbare, pijnlijke vergroting van het zachte weefsel vormen. Soms perforeert het etter het epitheel mondweefsel en vormt het een kanaal (sinus-kanaal) waardoor de etter naar de mondholte kan stromen. Parulis ("gumboil") is een vergroting van het zachte weefsel als gevolg van ophoping van acute en chronische ontstekingen, en granulatie weefsel bij de opening van het sinuskanaal naar het mondslijmvlies. Bij behandeling van een periapicaal abces wordt de aangetaste tand getrokken of wordt een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Een periapicaal abces is een ophoping van pus op het periapicaal deel van een tand met een necrotische tandpulpa. De betrokken tand kan wel of geen symptomen vertonen. Als een periapicaal abces groter wordt, kan het corticale bot perforeren, zich ophopen in het bindweefsel, 28 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Ontstoken papillaire hyperplasie Een periapicaal abces dat leidt tot parulis Kwaadaardige neoplasma's, in vergelijking met goedaardige laesies, zijn vaak pijnlijk en veroorzaken zweren in het bedekkende epitheelweefsel. Kwaadaardige neoplasma's groeien sneller, de groei wordt gemeten in weken tot maanden. Aangezien kwaadaardige neoplasma's omliggende spieren, zenuwen, bloedvaten en bindweefsel binnendringen, zitten ze tijdens palpatie vast aan omringende structuren. Sommige goedaardige tumoren zitten ook vast aan omliggende structuren, maar andere zijn omgeven door een capsule van fibreus bindweefsel, waardoor de laesie binnen het weefsel weggehaald kan worden, zonder dat omliggende structuren worden geraakt (vrij-beweegbaar). Als goedaardige tumoren zich in het tandgebied bevinden, zorgen ze eerder voor loszittende tanden, terwijl kwaadaardige laesies zorgen voor tandverlies. Het is belangrijk om te vermelden dat kwaadaardige laesies, vooral laesies die afkomstig zijn van de speekselklieren, klinische kenmerken hebben die in eerste instantie goedaardig lijken. Ontstoken papillaire hyperplasie wordt gekenmerkt door de wildgroei van het epitheelen het fibreuze bindweefsel. Dit wordt meestal veroorzaakt door een chronische irritatie van het kunstgebit. De laesie verschijnt op het harde gehemelte of op het alveolaire slijmvlies onder het kunstgebit. De bovenste laag van de laesie is onregelmatig, nodulair, of fluweelachtig en vaak erythemateus. De patiënt kan klagen over pijn of een brandend gevoel, maar de laesie kan ook asymptomatisch zijn. Laesies gaan dikwijls gepaard met wildgroei van candidale organismen. De patiënt moet zijn kunstgebit zo vaak mogelijk uitdoen en de laesie moet opnieuw worden gecontroleerd. Als de papillaire wildgroei klein is, hoeft de laesie niet verwijderd te worden. Uitgebreide laesies moeten weggesneden worden. Het kunstgebit moet worden aangepast en de patiënt moet geadviseerd worden om het 's nachts uit te doen en hoe hij het kunstgebit schoon moet maken. Indien candidosis aanwezig is, moet dit worden behandeld met een plaatselijke antischimmelzalf of -crème die op de binnenkant van het kunstgebit moet worden aangebracht. Goedaardige epitheliale tumoren van mondslijmvlies Goedaardige tumoren van plaveiselcelepitheel die we tijdens deze cursus behandelen, zijn hard, ongevoelig, wit tot bruin van kleur en hebben een ruw, bloemkoolachtig of wratachtig oppervlak. Ze zitten gehecht aan het oppervlak van het slijmvlies. Zachte weefseltumoren Zachte weefseltumoren worden gekenmerkt door hun aanhoudende en progressieve karakter, zonder behandeling gaan ze niet vanzelf weg. In een vroeg stadium zijn ze meestal pijnloos en de groei varieert van weken tot jaren. Wanneer een vergroting van het zachte weefsel een tumor blijkt te zijn, moet de arts vervolgens vaststellen of de vergroting goedaardig of kwaadaardig is. Goedaardige tumoren zijn meestal beter gedefinieerd of begrensd, en groeien langzamer (gemeten in maanden en jaren) dan kwaadaardige neoplasma's. Papilloma, verruca, condyloma zijn wratten die worden veroorzaakt door het humane papillomavirus. Papilloma (squamous papilloma)* is een goedaardige vergroting van het epitheelweefsel die vermoedelijk door een humane papilloma 29 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 alleen of veelvoudig voorkomen. Verrucae kunnen zich verspreiden naar andere lichaamsdelen door auto-inoculatie. Soms verdwijnen ze vanzelf. Verrucae op de huid worden meestal behandeld met vloeibare stikstof, chemische producten of worden weggesneden. Verrucae van de mond worden via een biopsie weggesneden. Condyloma acuminatum* is een wratachtige vergroting van het zachte weefsel die wordt veroorzaakt door het humane papilloma-virus. Het is een seksueel overdraagbare ziekte die meestal voorkomt in het anogenitale gebied. Hierbij zijn vaak meerdere laesies aanwezig. Condyloma wordt chirurgisch weggesneden. De seksuele partner van de patiënt moet ook behandeld worden. Papilloom Goedaardige mesenchymale tumoren van het mondslijmvlies Met het oog op deze cursus bestaan mesenchymale tumoren uit fibreus bindweefsel, gladde spieren, skeletspieren, bloed- en lymfevaten, vetweefsel en periferisch zenuwweefsel. Tenzij anders aangegeven in de volgende beschrijvingen, worden goedaardige mesenchymale tumoren klinisch gekenmerkt door goed begrensde, aanhoudende, langzaam groeiende, ongevoelige vergrotingen van het zachte weefsel. Condyloma acuminatum Irritatiefibroom, epulis fissuratum en perifeer ossificerend fibroom worden gekenmerkt door een wildgroei van fibreus bindweefsel. Irritatiefibroom* is een veelvoorkomende reactieve vergroting van het zachte weefsel die wordt veroorzaakt door een chronische irritatie of een trauma. Het wordt meestal gekenmerkt door een exofitische, koepelvormige vergroting die hard of comprimeerbaar is. De slijmvlieslaag over de laesie kan normaal zijn of zweren als gevolg van een trauma. Het komt vaak voor op het wang- en labiale slijmvlies. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij het irritatiefibroom wordt weggesneden. De laesie komt meestal niet terug. Irritatiefibroom virusinfectie wordt veroorzaakt. Het is hard, pijnloos en heeft een bloemachtige vorm. Het heeft een wratachtig of bloemkoolachtig oppervlak met vingerachtige uitsteeksels. Het komt voor op het bedekkend meerlagig plaveiselcelepitheel, is exofitisch en tast het onderliggende weefsel niet aan. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de basis van de laesie ook wordt weggesneden. De laesie komt meestal niet terug. Epulis fissuratum (ontstoken fibreuze hyperplasie)* wordt gekenmerkt door hyperplasie van dicht bindweefsel als gevolg van een chronische irritatie van de rand van een kunstgebit. Het ziet eruit als een vergroting in het vestibulum. Dikwijls zit er een scheur in de laesie op de plaats waar de rand van het kunstgebit Verruca vulgaris* is een goedaardige epitheliale vergroting van de huid en slijmvliezen die wordt veroorzaakt door het humane papilloma-virus. Het is asymptomatisch exofitisch, en heeft een brede basis. Het oppervlak is wit, ruw en wratachtig. Verruca kan 30 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 een gemineraliseerd product vormt in een cellulaire fibreuze stroma. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. De laesie moet tot aan het beenvlies worden weggehaald. De prognose is goed, alhoewel blijkt uit onderzoek dat in 16% van de gevallen de laesie terugkeert. Behandeling voor terugkerende laesies is het opnieuw wegsnijden ervan. Schwannoma* is een goedaardig neoplasma van Schwann-cellen. Het is hard, ingekapseld, en meestal vrij-verwijderbaar. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. De laesie komt meestal niet terug. Epulis fissuratum Neurofibroom* is ook een goedaardig neoplasma van Schwann-cellen. Neurofibroom verschijnt meestal als één laesie, alhoewel veelvoudige neurofibromen een kenmerk zijn van neurofibromatose. Een solitaire neurofibroom hecht zich aan omringende structuren en kan hard of comprimeerbaar zijn. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesies worden weggesneden. De laesie komt meestal niet terug. Perifere ossificerende fibroom Traumatische (of amputatie) neuroom* wordt gekenmerkt door een reactieve proliferatie van zenuwbundels, gevolgd door een scheur in de zenuw. Het komt meestal voor op plaatsen waar grote perifere zenuwen zitten, zoals de foramen mentale, de tong en de onderlip. Een neuroom is vaak, maar niet altijd, pijnlijk als hij wordt aangeraakt. Meerdere neuromen die geen verband hebben met een trauma, maken deel uit van het multiple endocriene neoplasie type III syndroom. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesies worden weggesneden. Ze komen meestal niet terug. Schwannoma Granulaire celtumor* is een goedaardig neoplasma dat vroeger granulaire celmyoblastoom werd genoemd. De tumorcellen zijn van Schwannceloorsprong. De laesie is gehecht aan omliggende structuren en komt het meest voor op de tongrug. Microscopisch gezien lijkt de laesie vaak infiltratief, maar geneest meestal als hij wordt weggesneden. zit. Behandeling bestaat uit het chirurgisch wegsnijden van de massa en meestal ook het vervangen of aanpassen van het kunstgebit. Perifeer ossificerend fibroom (perifeer fibroom)* is een reactieve vergroting van het zachte weefsels die in van cellen van bindweefselbanden ontstaat. Het bevindt zich altijd op het tandvlees of het alveolaire slijmvlies. Het vertoont vaak zweren en kan een rode of normale kleur hebben. Het komt meestal voor bij tieners en jonge volwassenen. Een interessant microscopisch kenmerk is dat perifeer ossificerend fibroom vaak Rhabdomyoma van het mondslijmvlies is een zeldzaam goedaardig neoplasma dat van skeletspieren afkomstig is. Het komt alleen voor in de buurt van skeletspieren, meestal op de tong. De laesie is gehecht aan omliggende structuren. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. 31 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Granulaire celtumor Perifere reuscel granuloom Aangeboren epulis Pyogeen granuloom Congenitale epulis* is een goedaardige vergroting van het zachte weefsel die voorkomt op het alveolaire slijmvlies bij baby's. Bijna 90% van deze laesies komt voor bij vrouwen. De behandeling bestaat uit het wegsnijden van de laesies. De prognose is uitstekend. een lichte verwonding of irritatie. Het kan op alle oppervlakken van het mondslijmvlies en op alle leeftijden voorkomen, maar het komt het vaakst voor op tandvlees van kinderen en zwangere vrouwen. Pyrogeen granuloom is comprimeerbaar en kan lobvormig of bloemvormig zijn. Het gaat vaak gepaard met zweren en groeit in eerste instantie vrij snel. Bij aanhoudende laesies, vervangt collageen een groot deel van de vascularisatie en beginnen de laesies op een irritatiefibroom te lijken. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. De laesies komen meestal niet terug, maar moeten worden weggesneden als ze terugkeren. Bij zwangere patiënten kan het wegsnijden worden uitgesteld tot na de zwangerschap. De volgende goedaardige mesenchymale tumoren hebben klinische kenmerken van vasculaire laesies: perifere reuscel granuloom, pygeen granuloom, hemangioom, leiomyoom, en soms perifere ossificerende fibroom die hierboven wordt besproken. Een vasculaire vergroting van het zachte weefsel is rood, blauw of paars van kleur en verbleekt als er op wordt gedrukt. Perifere reuscel granuloom* is een reactieve vergroting van het zachte weefsel die alleen op het tandvlees of het alveolaire slijmvlies plaatsvindt. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. De microscopische kenmerken bestaan uit reusachtige cellen die identiek zijn aan die van een centrale reuscel granuloom. Hemangioom* is een proliferatie van bloedvaten die meestal bij de geboorte of bij kleine kinderen wordt geconstateerd. Deze kan zowel begrensd als diffuus zijn. Arterioveneuze deformatie is een andere laesie. Het wordt gekenmerkt door een directe communicatie tussen een slagader en een ader, die een trilling en een geluid veroorzaakt. Een hemangioom vereist geen behandeling tenzij het een functioneel of esthetisch probleem veroorzaakt. Pyogeen granuloom* is een vergroting van het zachte weefsel die ontstaat als gevolg van 32 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Pleomorphic adenoma Hemangioom mondslijmvlies, behalve op de volgende plaatsen: de middellijn, het voorste harde gehemelte, het tandvlees en het alveolaire slijmvlies. Het is belangrijk om te vermelden dat sommige kwaadaardige speekselklierneoplasma's soms langzaam groeien, goed begrensd en ongevoelig zijn. In dat geval hebben ze dezelfde symptomen als een goedaardige tumor. Tumoren die een goedaardig neoplasma kunnen nabootsen zijn onder andere adenoïde cystische carcinomen, polymorphous, een klein adenocarcinoom en acinic cell carcinomen. Veel hemangiomen worden tijdens de jeugd vanzelf kleiner. Een incisie van een arterioveneuze deformatie kan leiden tot een dodelijke bloeding. Leiomyoom is een goedaardig neoplasma van zacht spierweefsel. In de mondholte komt het voor op zacht spierweefsel in de wand van de bloedvaten. Het is hard en ziet er soms vasculair uit. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. Het komt meestal niet terug. Pleomorfische adenoma*, ook bekend als gemengde tumor, is de meest voorkomende speekselkliertumor. Deze komt het vaakst voor op de oorspeekselklier. De achterste laterale kwadrant van het harde gehemelte is de meest voorkomende plaats voor tumoren van kleine speekselklieren, maar ze kunnen ook worden gevonden op een andere plek van het mondslijmvlies waar zich speekselklieren bevinden. Pleomorfische adenoma heeft dezelfde klinische kenmerken als veel andere goedaardige tumoren die ontstaan in speekselklieren en mesenchymaal weefsel. De behandeling is een volledige chirurgische verwijdering. Zeer zelden ontstaan carcinomen in een reeds bestaande pleomorfische adenoom. Lymfangioom is een wildgroei van lymfevaten en geen neoplasma. In bijna alle gevallen is lymfangioom aanwezig bij geboorte of verschijnt tijdens de eerste twee levensjaren. Het bevindt zich meestal op de nek en de tong. Tonglaesies kunnen macroglossie veroorzaken. Dit kan weer leiden tot eet- en spraakproblemen. Tonglaesies zijn meestal comprimeerbaar en zitten vast aan omliggende structuren. Het slijmvlies dat de laesie bedekt, heeft vaak meerdere nodulen die op kleine blaasjes lijken. Lymfangiomen verdwijnen bijna nooit vanzelf. Het chirurgisch wegsnijden van de laesie is moeilijk als deze slecht is begrensd. De prognose is voor de meeste patiënten goed, maar soms kan lymfangioom ervoor zorgen dat de luchtwegen dicht gaan zitten. Soms kan lymfangioom zelfs levensbedreigend zijn. Monomorfe adenoma is een algemene term die verwijst naar een groep goedaardige speekselklierneoplasma's die andere microscopische kenmerken heeft als pleoformische adenoma. Deze term wordt slechts zelden gebruikt. In plaats daarvan wordt de specifieke naam van de adenomen gebruikt, zoals bijvoorbeeld canaliculaire adenoma, basaalcel adenoma, oncocytoma, etc. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden. Het volledig wegsnijden van de laesie resulteert in genezing. Goedaardige speekselklier-neoplasma's van mondslijmvlies Goedaardige tumoren afkomstig van speekselklieren zijn meestal ingekapseld, ongevoelig en groeien langzaam. Het bedekkende slijmvlies ziet er normaal uit, tenzij het verwond is. Speekselkliertumoren kunnen ontstaan in het 33 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Mucoepidermoïde carcinoom Polymorfe kleine adenocarcinoma klieren kunnen als gevolg hebben dat de hele klier moet worden weggehaald. Papillaire cystadenoma lymphomatosum, ook bekend als de Warthin-tumor, ontstaat vermoedelijk in speekselklierweefsel in lymfeklieren. In bijna alle gevallen verschijnt de laesie in de oorspeekselklier en komt het meest voor bij ouderen. Uit onderzoek blijkt dat de laesie in 5 tot 14% van de gevallen aan beide kanten verschijnt. De behandeling voor papillaire cystadenoma lymphomatosum bestaat uit een chirurgische verwijdering. Sommige deskundigen zijn van mening dat de laesie vaak polycentrisch is en noteren dat het hier om ongeveer 10% van de recidieven (of aanhoudende gevallen) gaat. De prognose is goed. Adenoïde cystische carcinoom* is een adenocarcinoom dat ontstaat in speekselklieren. Het kan lijken op een goedaardige tumor, maar kan ook gekenmerkt worden door pijn. De tumor tast vaak zenuwen aan. De behandeling bestaat uit het wegsnijden van de laesies. Adenoïde cystische carcinoom wordt gekenmerkt door recidive laesies en metastasen. De overlevingskans is slechts 20 jaar. Mucoepidermoïde carcinoom* is een carcinoom afkomstig van speekselklieren dat slijmvlies- en plaveiselcellen aantast. Mucoepidermoïde carcinoom heeft een aantal microscopische kenmerken die over het algemeen overeenkomen met het klinisch gedrag. De laesies bestaan voornamelijk uit slijmvliescellen (kleine laesies) die langzaam groeien, comprimeerbaar en relatief minder agressief zijn. Laesies die voornamelijk uit plaveiselcellen bestaan (grote laesies), groeien meestal sneller en zijn hard en infiltrerend. Het is belangrijk om te vermelden dat alle mucoepidermoïde carcinomen kwaadaardige neoplasma's zijn en kunnen recidiveren en uitzaaien. De behandeling bestaat uit het wegsnijden van de laesies. De prognose hangt af van het stadium (mate van verspreiding van de tumor) en de microscopische kenmerken. Kleine tumoren hebben een relatief goede prognose, maar grote tumoren hebben een prognose vergelijkbaar met die van een plaveiselcelcarcinoom. Polymorfe kleine adenocarcinoom* is een kwaadaardig neoplasma dat ontstaat in speekselklieren. Deze carcinoom wordt ingedeeld in de categorie van goedaardige speekselklierneoplasma's omdat hij meestal langzaam groeit, lang aanhoudt en pijnloos is. Deze tumor verschijnt bijna uitsluitend in kleine speekselklieren. De behandeling bestaat uit chirurgische excisie van de laesie en het omringende weefsel. Metastasen naar cervicale lymfeklieren komen niet vaak voor en verre metastasen zijn zeldzaam. Als de laesie terugkomt kan deze vaak goed worden behandeld door een andere chirurgische excisie. De prognose is vrij goed, maar enkele gevallen kunnen fataal zijn. Acinic cell adenocarcinoom is een kwaadaardig speekselklierneoplasma dat meestal ontstaat in de oorspeekselklier. Deze uit zich doorgaans als een langzaam groeiende en begrensde laesie die makkelijk kan worden verward met een goedaardige tumor. Soms kan de laesie gepaard gaan met pijn of paresthesie. De geadviseerde behandeling is een volledige chirurgische verwijdering. Laesies in grote Cysten van mondslijmvlies Cysten van mondslijmvlies hebben dezelfde historische en klinische kenmerken als goedaardige mesenchymale en speekselkliertumoren, en maken vaak deel uit van de differentiële diagnose van deze goedaardige 34 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Tandvleescysten* bij volwassenen bevinden zich op het voorste deel van het tandvlees bij de voortanden, vooral in de buurt van de onderste hoektanden. De geadviseerde behandeling is een volledige chirurgische verwijdering. De prognose is uitstekend. Lymfo-epitheliale cysten* ontwikkelen zich als epitheelweefsel gevangen zit in lymfoïde mondweefsel en daardoor blaasjes vormt. De lymfo-epitheliale cyste is een kleine (kleiner dan 1 cm), begrensde, gele of witte zachte weefselnodule, die zich bevindt op de bodem van de mond of aan de onderkant van de tong. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de lymfo-epitheliale cyste wordt weggesneden. In een klein deel van de gevallen keert de laesie terug. Epidermoïde/dermoïde cyste Een thryeoglossus cyste ontwikkelt zich in de overblijfselen van epitheelcellen van de thyreoglossus ductus die zich uitstrekt van het foramen caecum tot de schildklier. Cysten kunnen zich overal langs dit kanaal vormen, maar komen meestal voor in de hals onder het tongbeen. Zij zijn pijnloos, beweegbaar en fluctuerend. De geadviseerde behandeling is het volledig chirurgisch verwijderen van de cyste, een deel van het tongbeen en delen van omliggend spierweefsel. De cysten kunnen terugkeren. Tandvleescyste Kwaadaardige neoplasma's van mondslijmvlies Het onderscheid vaststellen tussen kwaadaardige en reactieve laesie is een uitdaging in differentiële diagnose van vergrotingen van het zachte weefsel. Beide kunnen snel groeien en pijnlijk zijn. Het belangrijkste onderscheid is dat kwaadaardige neoplasma's aanhoudend en progressief zijn, terwijl reactieve laesies fluctueren in grootte of uiteindelijk kleiner worden. Reactieve laesies kunnen vergeleken worden met zachte, gevoelige lymfeklieren, terwijl lymfeklieren die zijn aangetast door metastatische kwaadaardige neoplasma's hard en ongevoelig zijn. Lymfo-epitheliale cyste tumoren. Cysten zijn doorgaans goed begrensd, comprimeerbaar, ongevoelig en groeien langzaam. Het bedekkende slijmvlies is normaal, tenzij het is verwond. De plaats waar de laesie zich bevindt, is vaak nuttig bij het stellen van een differentiële diagnose van zachte weefselcysten. Plaveiselcelcarcinoom* is het meest voorkomende kwaadaardig neoplasma in de mondholte. Tabak- en alcoholgebruik zijn geïdentificeerd als risicofactoren, maar plaveiselcelcarcinoom kan ook voorkomen bij patiënten zonder bekende risicofactoren. Deze tumor kan overal op het mondslijmvlies verschijnen, maar komt meestal voor op de zijkanten en onderkant van de tong, de bodem van de mond, het zachte gehemelte, Epidermoïde/dermoïde cysten* komen meestal voor op de huid en het mondslijmvlies. De meest voorkomende plaats in de mondholte is op de bodem van de mond. Ze voelen "deegachtig" aan. De behandeling bestaat uit het wegsnijden van de laesies. 35 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Speekselklier adenocarcinoom Lymfomen zijn ze asymptomatisch. Ze groeien allemaal infiltrerend. De behandeling bestaat over het algemeen uit een chirurgische excisie. Prognose hangt af van het stadium of de omvang van de tumor en de microscopische kenmerken. de tonsilbogen en de driehoekige oppervlakken achter de kies. Plaveiselcelcarcinoom in een gevorderd stadium wordt gekenmerkt door een harde tumormassa die vast zit aan omringende structuren. Deze vertoont vaak zweren en kan pijnlijk zijn. Het kan vergeleken worden met cervicale lymfadenopathie met metastatische laesies. Plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium en de voorafgaande laesies hieraan zijn bijna altijd asymptomatisch. Patiënten weten dus niet dat ze een laesie hebben. Voorafgaande laesies kunnen witte, ruwe verdikkingen van het epitheelweefsel zijn, rode aanhoudende, pijnloze laesies, of een combinatie van beide. Het is belangrijk om plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer genezing nog mogelijk is zonder misvormende chirurgie. De behandeling bestaat hoofdzakelijk uit het wegsnijden van de laesies. Dissectie van de lymfeklier wordt verricht, wanneer lymfadenopathie duidelijk is. Radiotherapie wordt vaak gebruikt als aanvulling op chirurgie. Chemotherapie wordt gebruikt bij palliatieve patiënten. Carcinoma verrucosum is een langzaam groeiende, kleine variatie van plaveiselcelcarcinoom. De laesie heeft een ruwe wratachtige bovenlaag en is meestal asymptomatisch. Carcinoma verrucosum kan het onderliggende weefsel aantasten, maar metasteert bijna nooit. Het heeft een goede prognose vergeleken bij een typisch plaveiselcelcarcinoom in de mond. Lymfomen* zijn een groep van kwaadaardige neoplasma's van lymfocyten en hun voorlopers. Ze bestaan uit harde tumormassa's en ontstaan meestal in lymfoïde weefsels. Lymfomen worden onderverdeeld in de ziekte van Hodgkin en NonHodgkin-lymfomen. De ziekte van Hodgkin uit zich meestal in het hoofd en de hals en wordt gekenmerkt door aanhoudende, progressieve vergrotingen van cervicale en supraclaviculaire lymfeklieren. Laesies in de mond komen zelden voor bij de ziekte van Hodgkin. Non-Hodgkinlymfomen omvatten verschillende laesies die in lymfeklieren of extranodale gebieden kunnen ontstaan. Laesies die ontstaan in de lymfeklieren zijn ongevoelige massa's die zich langzaam uitbreiden, en die zich uiteindelijk in veelvoudige, vaste uitbreidingen kunnen transformeren. Een extranodale lymfoom in de mondholte kan het eerste teken van een lymfoom zijn, of deel uitmaken van een verspreid proces. Een extranodale mondlymfoom in het zachte weefsel is een typische ongevoelige, slecht begrensde, comprimeerbare vergroting van het zachte weefsel. Het bedekkende slijmvlies is soms erythemateus of zwerend. Het komt meestal voor bij de ring van Waldeyer, het achterste harde gehemelte, het wangslijmvlies of het tandvlees. Laesies kunnen ook in de kaken ontstaan. De klinische kenmerken van kaaklaesies zijn identiek aan die van andere kwaadaardige botaandoeningen. Malaise, koorts en gewichtsverlies kunnen zowel kenmerkend zijn voor de ziekte van Hodgkin als voor Non-Hodgkinlymfomen. Lymfomen worden behandeld met een Speekselklier adenocarcinomen bestaan uit polymorfe kleine adenocarcinomen, adenoïde cystische carcinomen, acinic cell adenocarcinomen, mucoepidermoïde carcinoom, carcinomen die ontstaan in pleomorfische adenomen en talrijke andere laesies. Deze laesies kunnen snel of langzaam groeien en gepaard gaan met pijn en paresthesie. Soms 36 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 biopsie van de laesie om een definitieve diagnose te stellen. Daarna wordt onderzocht in welke mate de ziekte is gevorderd. Voor de behandeling worden chemotherapie en/of radiotherapie gebruikt. De prognose is zeer variabel. gaan bloeden. Deze laesies zien er klinisch kwaadaardig uit. Sarcomen zijn relatief zeldzame kwaadaardige neoplasma's van niet-epitheliale weefsel. Sarcomen kunnen ontstaan in zacht weefsel of in het bot. Voorbeelden zijn fibrosarcomen, rhabdomyosarcomen (afkomstig van skeletspieren) en leiomyosarcomen (afkomstig van zacht spierweefsel). Sarcomen zijn doorgaans snel groeiend, slecht begrensd, infiltratief, en veroorzaken zweren van het bedekkende weefsel. Het wordt meestal behandeld met het chirurgisch wegsnijden van de laesie in combinatie met chemotherapie en/ of radiotherapie. Prognose hangt van het stadium van de ziekte en de microscopische kenmerken. Carcinoom metastasen van het zachte mondweefsel: Metastatische neoplasma's in de mondholte vormen slechts 1% van alle mondkankers en deze tumoren worden vaker ontdekt in het kaakbeen, dan in zachte mondweefsels. De overgrote meerderheid van tumoren die in de mondholte metasteren zijn adenocarcinomen. De meest voorkomende primaire locaties van deze tumoren zijn de borst, longen, nieren, het maagdarmkanaal (maag en colon), de schildklier en de prostaat. Melanomen komen relatief zeldzaam voor in de mondholte. Ze worden besproken in de sectie over plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies. De meest voorkomende locaties van metastatische carcinomen op het mondslijmvlies zijn het tandvlees en de tong. Laesies in een vroeg stadium lijken op koepelvormige nodulen met een zacht oppervlak dat er normaal uitziet. Deze laesies kunnen klinisch goedaardig lijken. In een later stadium kan het oppervlak zweren en necrose vertonen en kan de laesie gemakkelijk Deel IV: Overzicht van de klinische kenmerken van mondslijmvlieslaesies Zie tabellen 1-8. 37 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Om permanente studiepunten te krijgen voor deze cursus, moet u de online test afleggen. Ga naar www.dentalcare.nl en zoek de cursus in het gedeelte "Continuing Education". Preview cursusexamen 1. Een 19-jarige vrouw heeft sinds 4 dagen pijnlijke zweren op het labiale en wangslijmvlies. Zij heeft al eerder gelijkaardige zweren gehad, en elke keer genezen de laesies binnen ongeveer 7 dagen. De beste diagnose is: a.aften b. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan c. recidiverende herpes d. primaire herpes e. pemfigus 2. Een 67-jarige vrouw heeft sinds 2 jaar een chronisch pijnlijke mond. De laesies bestaan uit meerdere aanhoudende zweren naast witte, ruwe verdikte plekken die niet van het oppervlak afgeschraapt kunnen worden en die zijn gerangschikt in een dwarsgestreept patroon. De letsels zijn bilateraal en komen voor op het wangslijmvlies, de randen van de tong en het tandvlees. De beste diagnose is: a. dermatitis bullosa b. pemfigus c. herpangina d. lichen planus e. recidiverende herpes 3. Een patiënt heeft meerdere, asymptomatische, onregelmatige, platte plekjes op de tongrug. Elke plekje is rood van binnen en heeft onregelmatige witte randen. De patiënt vermeldt dat de laesies verschijnen en weer verdwijnen. De beste diagnose is: a. lichen planus b. geografische tong (erythema migraine) c. epitheliale dysplasie d. pemfigus e. oppervlakkig invasief plaveiselcelcarcinoom 4. Een 16-jarige vrouw heeft een comprimeerbare, ongevoelige, 5x5 mm vergroting van het zachte weefsel van het onderste labiale slijmvlies. De laesie heeft een blauwkleurig slijmvliesoppervlak dat niet verbleekt als erop wordt gedrukt. De patiënt vermeldt dat ze zich sinds 2 maanden bewust is van de laesie en dat deze gedurende die periode groter en kleiner is geworden. Wat is de beste diagnose? a. perifeer ossificerend fibroom b. pleomorfisch adenoom (gemengde tumor)Pleomorfische adenoom (gemengde tumor) c. pyrogeen granuloom d. hemangioom e. mucocele 5. Een 13-jarige vrouwelijke patiënt heeft sinds 5 dagen lichte koorts, lymfadenopathie en blaasjes en zweren op het zachte gehemelte en beide tonsilbogen. Ze heeft geen andere mondlaesies. De beste diagnose is: a.herpangina b. herpes zoster c. recidiverende herpes d. primaire herpes e. infectueuze mononucleosis 38 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 6. Een patiënt heeft sinds minstens 2 jaar een witte, ongevoelige vergroting van het zachte weefsel van 5 x 6 mm op het rechterdeel van het zachte gehemelte. De bovenste laag is ruw en lijkt op een wrat. De laesie heeft een bloemachtige vorm. De beste diagnose is: a.irritatiefibroom b. lipoom c. papilloom d. epulis fissuratum e. mucocele 7. Een 44-jarige man heeft ruwe, witte pijnloze laesies, die niet van het oppervlak af te schrapen zijn, aan beide kanten van het wangslijmvlies, op de bodem van de mond en op het harde en zachte gehemelte. Hij geeft aan dat hij de laesies al sinds zijn jeugd heeft. Wat is de beste diagnose? a. witte spons naevus b. lichen planus c. leukoedema d.plaveiselcelcarcinoom e. harige leukoplakie 8. Een 25-jarige vrouw heeft een ongevoelige, comprimeerbare vergroting van 5x6 mm van het zachte weefsel die zich bevind op de interdentale papilla tussen tanden #10 en #11. Het is een erythemateuze laesie die makkelijk bloedt. Ze geeft aan dat ze zich sinds ongeveer 3 dagen bewust is van de laesie. De patiënte is tussen de 3 en 6 maanden zwanger. Wat is de beste diagnose? a.papilloom b. irritatiefibroom c. pleomorfische adenoom d. pyrogeen granuloom e. hemangioom 9. Welke witte laesie aan het oppervlak kan van het weefsel worden afgeschraapt? a. epitheliale dysplasie b. subepitheliale fibrose c. brandwonden d. plekjes van Fordyce e. harige leukoplakie 10. Welke van de volgende laesies is asymptomatisch en zacht als erop wordt gedrukt? a. een brandwond b. erfelijke epitheliale hyperplasie c. een fibrineklonter d. nicotinestomatitisStomatitis nicotina e. littekenweefsel 11. Welke gepigmenteerde laesie van het oppervlak is plat en niet verdikt? a. een melanotische mondmacula b. een hemangioom c. een Kaposisacroom d. een melanoom e. een varix 39 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 12. Welk van de onderstaande klinische kenmerken zou helpen om een hematoom van een naevus te onderscheiden? a. de kleur van de laesie b. de duur van de laesie c. of de laesie verbleekt als erop wordt gedrukt d. of de laesie verdikt is e. of de laesie pijnlijk is 13. Een patiënt heeft een verdikte, comprimeerbare, blauwe verkleuring op het wangslijmvlies die verbleekt als erop wordt gedrukt. Welke van de volgende gegevens moet opgenomen worden in de klinische differentiële diagnose? a. een ecchymose b. petechiën c. een levervlek d. een tatoeage e. een varix 14. Welke van de volgende ziektes begint met de vorming van mondblaasjes? a. aphthosa ulcera b. infectueuze mononucleosis c. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan (littekenweefsel) d. toxische mucositis 15. Welke van de volgende laesie(s) heeft/hebben abrupte of plotselinge verschijnselen? a.pemfigus b. recidiverende herpes c. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan d. lichen planus 16. Welke ziekte heeft de slechtste prognose? a. pemfigus vulgaris b. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan c. bullous pemfigoïde d. lupus erythematosus discoides e. toxische mucositis 17. Een 35-jarige man heeft pijnlijke zweren op zijn lippen en wangslijmvlies en asymptomatische vlekjes en blaasjes op zijn gezicht, handen en romp Hij heeft een lichte koorts, maar geen lymfadenopathie. De laesies zijn 3 dagen geleden abrupt ontstaan. De beste diagnose is: a.pemfigus b. lichen planus c. erythema multiforme d. toxische epidermale necrose e primaire herpes 18. Welke ziekte begint met abrupte pijn of gevoelsstoornissen en wordt vervolgens gekenmerkt door blaasjes en zweren aan één kant van een perifere zenuw? a. herpes zoster b. herpangina c. primaire herpes d. carcinoma-in-situ e. varicella 40 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 19. Welke van de volgende laesies is meestal aangeboren? a. een hemangioom b. een dermoïde cyste c. een irritatiefibroom d. pyrogeen granuloom e. een papilloom 20. Welke van de volgende laesie(s) zit/zitten ingekapseld? a. een neurofibroom b. rhabdomyoma c. Schwannoma d. een neuroom e. een granulaire celtumor 21. Welke van de volgende laesie is comprimeerbaar als hij wordt betast? a. een keratoacanthoom b. verruca vulgaris c. een granulaire celtumor d. een perifere fibroom e. een klein mucoepidermoïde carcinoom 41 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010 Referenties 1. Darling MR, Daley TD. Blistering mucocutenous diseases of the oral mucosa - A review: Part 1. Mucous membrane pemphigoid. J Can Dent Assoc 2005; 71:851-4. 2. Darling MR, Daley TD. Blistering mucocutenous diseases of the oral mucosa - A review: Part 2. Pemphigus vulgaris. J Can Dent Assoc 2006; 72:63-6. 3. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2002. 4. Neville BW, Damm DD, White DK. Color Atlas of Clinical Oral Pathology, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins Co., Philadelphia, 1999. 5. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordon RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 4th ed. Saunders Co., Philadelphia, 2003. 6. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed. Mosby, 2003. 7. Scully C, Felix DH. Oral Medicine – Update for the dental practitioner. Oral white patches. British Dental Journal 2005; 199:565-72. 8. Vincent SD, Lilly GE. Clinical, historic, and therapeutic features of aphthous stomatitis. Literature review and open clinical trial employing steroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:79-86. 9. Vincent SD, Lilly GE, Baker KA. Clinical, historic, and therapeutic features of cicatricial pemphigoid. A literature review and open therapeutic trial with corticosteroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:453-9. 10. Woo S, Sonis ST. Recurrent apthous ulcers: A review of diagnosis and treatment. JADA 1996; 127:1202-13. Elektronische bronnen 1. Oral Pathology Image Database. (http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasHome.html) Over de auteur Michael W. Finkelstein, DDS, MS, Prof. Dr. Finkelstein behaalde zijn DDS en MSc in mondpathologie aan de Universiteit van Iowa, College of Dentistry. Hij is sinds 1983 faculteitslid van de Department of Oral Pathology, Radiology and Medicine aan de Universiteit van Iowa. Onderzoeksgebieden: Het ontwikkelen en evalueren van patiëntcasestudies en ander materiaal om klinische diagnoses te onderwijzen, en het ontwikkelen van vaardigheden om klinische problemen op te lossen. Histopathologisch onderzoek naar verspreidende verrocusum leukoplakie. Contactgegevens: Michael W. Finkelstein, DDS, MS, Professor Department of Oral Pathology, Radiology and Medicine School voor Tandheelkunde, Universiteit van Iowa Iowa City, IA 52242-1001 Telefoon: 319-335-7360 Fax: 319-335-7351 E-mail: [email protected] 42 ® Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010
