Functiedifferentiatie binnen de verzorging

A.J.E. de Veer, A.L. Francke, E.P. Poortvliet*
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
Meningen en ervaringen van verzorgenden over de introductie van
nieuwe of vernieuwde functies
Samenvatting
DOEL. Doel van het onderzoek is inzicht krijgen in wat verzorgenden in Nederland vinden van functiedifferentiatie in relatie tot het cree«ren van doorstroommogelijkheden en de kwaliteit van zorg. Daarbij
wordt onderscheid gemaakt in vier soorten functiedifferentiatie: specialiseren,werken met aandachtsgebieden, functies aan `de onderkant' en functies aan `de bovenkant' van het beroep. METHODE. Een
landelijke representatieve groep van 273 verzorgenden heeft een voorgestructureerde vragenlijst ingevuld. De verzorgenden werkten in de thuiszorg,verpleeghuizen, en verzorgingshuizen. RESULTATEN.
Verzorgenden verwachten dat zijzelf weinig baat hebben bij functiedifferentiatie, en dat zij ook weinig
nadelen daarvan ondervinden. Verzorgenden zien het dus niet als een mogelijkheid voor extra doorstroommogelijkheden. Een minderheid ziet wel voordelen in specialiseren of het werken met aandachtsgebieden, vooral omdat men zich dan vakinhoudelijk kan ontwikkelen. Een meerderheid
verwacht dat de kwaliteit van zorg verbetert door te specialiseren of te werken met aandachtsgebieden. Degenen die ervaring hebben met deze vorm van functiedifferentiatie bevestigen dat de zorg is
verbeterd.Verzorgenden zijn minder positief over functiedifferentiatie aan de onderkant en bovenkant
van het beroep. DISCUSSIE EN CONCLUSIE. Functiedifferentiatie zal door verzorgenden veelal niet
aangegrepen worden als kans om `hogerop' te komen, maar wel als een kans om zichzelf te ontwikkelen. Verzorgenden kijken anders naar functiedifferentiatie dan verpleegkundigen. In het beleid moet
rekening gehouden worden met deze verschillen.
Trefwoorden: verzorgenden; functiedifferentiatie; specialisatie; deskundigheidsniveau; functieniveau;
kwalificatieniveau.
Inleiding
Functiedifferentiatie binnen de verpleging en
verzorging kan worden gezien als een mogelijke oplossing voor personeelsproblemen en kan
bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit
van de zorg (LCVV, 2001). Daarnaast sluit functiedifferentiatie aan bij het in 1997 vernieuwde
opleidingsstelsel. Daarin worden verpleegkundige en verzorgende beroepen verdeeld in vijf
kwalificatieniveaus (Commissie Kwalificatiestructuur, 1996). Verzorgenden vormen in dit
opleidingsstelsel het middelste kwalificatieniveau (niveau 3). In dit artikel gaan we in op de
visie van de verzorgenden op functiedifferentiatie als middel om doorstroommogelijkheden
en de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Functiedifferentiatie
Onder functiedifferentiatie wordt verstaan het
* Dr. Anke J.E. de Veer, senioronderzoeker bij het NIVEL, psycholoog.
Dr. Anneke L. Francke, programmaleider Verpleging en Verzorging bij het NIVEL, socioloog en verpleegkundige.
Drs.Ernst-Paul Poortvliet,programmaleider Informatievoorziening bij het LEVV,verplegingswetenschapper en verpleegkundige.
Correspondentieadres: NIVEL, Anke de Veer,Postbus 1568, 3500 BN Utrecht. E-mail: [email protected].
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
99
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
herschikken van taken in nieuwe en/of vernieuwde functies (Kanters, 1999). In het geval
van horizontale functiedifferentiatie worden
zorgverleners met een specialisatie of met een
aandachtsgebied (ook wel differentiatie genoemd) ingezet in de zorg voor een bepaalde
groep patie«nten, zoals patie«nten met verslavingsproblematiek of patie«nten met een bepaalde chronische ziekte. De zorgverleners
met een specialisatie richten zich meestal uitsluitend op de zorg voor een specifieke groep
patie«nten, terwijl de zorgverleners met een
aandachtsgebied veelal ook nog zorg verlenen
aan patie«nten buiten het aandachtsgebied.
In het kader van verticale functiedifferentiatie
wordt vaak een onderscheid gemaakt in de `onderkant' en de `bovenkant' van het beroep. Het
nieuwe opleidingsstelsel waarin vijf kwalificatieniveaus worden onderscheiden (Commissie
Kwalificatiestructuur, 1996) biedt mogelijkheden tot verticale functiedifferentiatie. Bij ieder
kwalificatieniveau horen bepaalde eindtermen
waaraan leerlingen moeten voldoen om hun
diploma te halen. Kwalificatieniveau 1 en 2, de
laagste niveaus, zijn de zorghulpen en helpenden.Verzorgenden zijn kwalificatieniveau 3 en
hebben een middelbare beroepsopleiding. Niveau 4 en 5 zijn de verpleegkundigen met een
middelbare en hogere beroepsopleiding. Voor
verzorgenden betekent verticale functiedifferentiatie aan de onderkant van het beroep het
afstoten van taken naar lager opgeleid perso neel, waardoor assisterende functies worden
gecree«erd, zoals iemand om bedden op te maken of een doucheassistente (Van Merode et
al., 2001). Het gaat daarbij om verschuiving
binnen de beroepsgroep en niet richting andere beroepen. Bij verticale functiedifferentiatie aan de `bovenkant van het beroep' worden
nieuwe hooggekwalificeerde functies gecree«erd
(in dit geval voor kwalificatieniveau 4 of 5) met
kerntaken in de planning en coo«rdinatie van
zorg, zoals de functies van teamleider of zorgcoo«rdinator (Van Merode et al., 2001).
Functiedifferentiatie en doorstroommogelijkheden
De personeelstekorten in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg zijn nog steeds
groot. In deze sectoren, waar relatief veel verzorgenden werken, groeit het percentage moeilijk vervulbare vacatures nog steeds, 2,1%-2,5%
in 2000, (Van der Windt et al., 2002). Het ver-
100
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
loop in verpleeg- en verzorgingshuizen is gro ter dan in andere intramurale organisaties in
de gezondheidszorg. Zo vertrok in 200118,7 %
van de werkzamen in verpleeghuizen en 17,2%
van de werkzamen in verzorgingshuizen (ter
vergelijking: in ziekenhuizen 12,0 %). Zorg
voor voldoende personeel heeft dus niet alleen
te maken met meer mensen binnenhalen,
maar vooral ook met het voorkomen dat mensen vertrekken. Bijna een kwart van de verzorgenden in verpleeghuizen, verzorgingshuizen
en thuiszorginstellingen is ontevreden over de
loopbaanmogelijkheden binnen hun instelling
(Welling et al., 2002). Voor 42% van de verzorgenden in deze sectoren wordt het beroep aantrekkelijker als het loopbaanperspectief zou
verbeteren (Welling et al., 2002). Uit een verkennend onderzoek in acht zorginstellingen
blijkt dat werknemers vooral verticale doorstroommogelijkheden onvoldoende vinden
(56%). De mogelijkheden tot horizontale doorstroming vond 29 % onvoldoende (Den Boer &
Ho«vels, 2003). In dit onderzoek wordt echter
geen onderscheid gemaakt naar de functie van
de werknemers. Daardoor is het onduidelijk of
verzorgenden ook zo denken over de doorstroommogelijkheden.
Onderzoek naar de effecten van functiedifferentiatie op doorstroommogelijkheden is
schaars en de resultaten zijn niet eenduidig. In
een studie van Egging (2001) is in een algemeen ziekenhuis onderzocht of er verschillen
bestaan tussen verpleegkundigen van afdelingen met verticale functiedifferentiatie en die
van afdelingen zonder functiedifferentiatie in
ervaren kwaliteit van arbeid (waaronder tevredenheid met promotiemogelijkheden en groeimogelijkheden). Er konden geen verschillen
tussen de twee groepen verpleegkundigen worden aangetoond. In een onderzoek in een ander ziekenhuis waar meerdere functieniveaus
werden ge|« ntroduceerd, vond een meerderheid
van de verpleegkundigen dat dit de loopbaanontwikkeling heeft bevorderd (Van de Ven &
Habes, 2002).
Jansen (1997) onderzocht het effect van horizontale en verticale functiedifferentiatie in de
thuiszorg in de tijd dat kruiswerk en gezinsverzorging fuseerden tot ëën organisatie. Na implementatie van verticale functiedifferentiatie
(in dit geval de introductie van nieuwe functieomschrijvingen voor verpleegkundigen en verzorgenden in de thuiszorg) waren de wijkver-
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
pleegkundigen juist minder tevreden over de
doorgroeimogelijkheden in hun werk. Volgens
Jansen werd dit veroorzaakt door de strikter afgebakende taakomschrijvingen waardoor het
gevoel van autonomie verminderde. Horizontale functiedifferentiatie bleek wel een positief
effect te hebben op de ervaren groeimogelijkheden.
Functiedifferentiatie en kwaliteit van zorg
Er wordt verondersteld dat functiedifferentiatie een positief effect heeft op de kwaliteit van
de zorg (LCVV, 2001; Van Offenbeek et al.,
2002). De vraag is echter of functiedifferentiatie ook werkelijk leidt tot betere zorg. Bij horizontale functiedifferentiatie kan verwacht worden dat dit de kwaliteit van zorg positief be|« nvloedt, omdat zorgverleners ruime kennis en
ervaring hebben met betrekking tot de zorg
voor een specifieke groep patie«nten. Bij verticale functiedifferentiatie aan zowel de `onderkant'als aan de `bovenkant' van het beroep zou
echter sprake kunnen zijn van een negatieve
relatie met de kwaliteit van zorg. Beide typen
van verticale functiedifferentiatie kunnen namelijk als consequentie hebben dat een patie«nt
met een groter aantal zorgverleners te maken
krijgt. Daarnaast kan bij verticale functiedifferentiatie aan de `onderkant' een patie«nt te maken krijgen met lager opgeleiden, die mogelijk
minder in staat zijn om zorg van een kwalitatief hoog niveau te leveren en (dreigende of manifeste) problemen en complicaties bij patie«nten te signaleren. Er zouden echter ook positieve effecten van functiedifferentiatie op kunnen treden; wanneer lager gekwalificeerden de
weinig complexe zorgtaken uitvoeren en dat
kwalitatief verantwoord doen, zouden hoger
gekwalificeerden meer tijd overhouden voor
meer complexe zorg.
In de afgelopen jaren zijn in Nederland diverse
studies verricht naar de effecten van functiedifferentiatie binnen de verzorging en verpleging
op de kwaliteit van zorg (o.a. Jansen et al.,1997;
Van de Ven & Habes, 2002; Visser & Boumans,
2002). In de eerder genoemde studie van Jansen et al. (1997) is nagegaan wat de effecten zijn
van horizontale en verticale functiedifferentiatie in de thuiszorg op de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van patie«nten. Er konden
geen effecten worden vastgesteld.
Visser en Boumans (2002) verrichtten in hetzelfde ziekenhuis als Egging (2001) onderzoek
naar de effecten van functiedifferentiatie op patie«ntgericht verplegen. Zij konden geen eenduidige samenhang vinden tussen verticale
functiedifferentiatie en patie«ntgericht verplegen. Van de Ven en Habes (2002) vonden wel
een positieve relatie tussen verticale functiedifferentiatie in een ziekenhuis en de kwaliteit
van zorg. Zij verklaren dit doordat de (nieuwe)
verpleegkundige coo«rdinatoren allerlei verbeterprojecten opstartten en verpleegkundigen
de (nieuwe) zorgassistenten als een waardevolle
ondersteuning ervoeren.
Onderzoeksvragen
Het is dus onduidelijk wat de relatie is tussen
functiedifferentiatie enerzijds en loopbaanmo gelijkheden en kwaliteit van zorg anderzijds.
Bovendien zijn veel onderzoeken gericht op
verpleegkundigen en/of vinden ze alleen
plaats in ziekenhuizen. Doel van dit artikel is
inzicht geven in de visie van verzorgenden op
functiedifferentiatie in de zorgsectoren waar
veel verzorgenden werken (thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen). Over de visie
van verpleegkundigen ten aanzien van functiedifferentiatie is elders al gerapporteerd (De Veer
et al.; 2002, 2003ab). In aansluiting bij de veronderstelde relaties tussen functiedifferentiatie enerzijds en doorstroommogelijkheden en
kwaliteit van zorg anderzijds zijn zes onderzoeksvragen geformuleerd. De eerste twee vragen hebben betrekking op hoe verzorgenden
naar hun huidige werk kijken. Vraag 3 en 4
hebben betrekking op de verwachtingen van
verzorgenden en vraag 5 en 6 op hun ervaringen. De zes onderzoeksvragen zijn:
1. Hoe oordelen verzorgenden over het niveau
van hun eigen werkzaamheden ?
2. Hoe oordelen verzorgenden over de kwaliteit
van zorg?
3. Welke voor- en nadelen zien verzorgenden
bij functiedifferentiatie voor a. henzelf en b.
patie«nten ?
4.Verwachten verzorgenden een verbetering
van de kwaliteit van zorg door functiedifferentiatie?
5. Zien verzorgenden die te maken hebben gehad met functiedifferentiatie meer of minder
voor- en nadelen voor a. henzelf en b. patie«nten ?
6. Ervaren verzorgenden die te maken hebben
gehad met functiedifferentiatie een effect op
de kwaliteit van de zorg?
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2 101
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
Methode
Onderzoeksgroep
De onderzoeksgroep bestaat uit de groep verzorgenden (niveau 3 of 3-ig) die medio 2002
deel uitmaakten van het LEVV/NIVEL Panel
Verpleegkundigen en Verzorgenden. De verzorgenden zijn werkzaam in drie sectoren: de
thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen. In elke sector is de vragenlijst naar 125 verzorgenden verstuurd (totaal 375 vragenlijsten).
De verzorgenden in elke sector vormen een
landelijk representatieve groep wat betreft geslacht, leeftijd en spreiding over het land (Welling et al., 2001). Na twee herinneringen zijn
273 vragenlijsten ingevuld ontvangen (respons
73%): 100 verzorgenden in de thuiszorg, 83 in
verzorgingshuizen en 90 in verpleeghuizen.
De verzorgenden hadden vrijwel allemaal
(93%) uitsluitend uitvoerende taken. Slechts
7% had naast uitvoerende ook leidinggevende
taken. Zij hadden een gemiddelde aanstellingsomvang van 22 uur per week (standaarddeviatie 8,4 uur).
Vragenlijst
De vragenlijst bestond uit veelal gesloten vragen. In de vragenlijst werden, aansluitend bij
de literatuur over dit onderwerp (Kanters,
1999; Van Merode et al., 2001), verschillende
vormen van functiedifferentiatie onderscheiden: het werken met aandachtsgebieden of
specialisaties (horizontale functiedifferentiatie), en functiedifferentiatie aan de boven- en
onderkant van het beroep (verticale functiedifferentiatie). In de vragenlijst stond een korte
beschrijving van het begrip `zorg van goede
kwaliteit'. In dit onderzoek werd daaronder verstaan: `zorg die aansluit bij (a) de zorgbehoefte
van patie«nten en (b) de visie van verzorgenden
op wat goede zorg is.'
Voor de ontwikkeling van de vragenlijst is allereerst in de literatuur gezocht naar bestaande
vragenlijsten. Omdat we die niet vonden is een
eigen vragenlijst ontwikkeld waarbij we zo veel
mogelijk gebruikmaakten van delen van bestaande lijsten. De vragenlijst is beoordeeld op
validiteit en methodologische kwaliteit door
enkele inhoudsdeskundigen, onder wie perso nen met een verzorgende of/en verpleegkundige achtergrond, en enkele methodologen. De
vragenlijst bevatte de volgende onderdelen:
^ Niveau van de eigen werkzaamheden (vijf
102
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
vragen, gebaseerd op Jansen, 1997). De verzorgenden werd gevraagd in hoeverre men
het (on)eens is met de volgende stelling: `De
werkzaamheden die ik verricht zijn overeenkomstig mijn kennis en vaardigheden.' Ook
werd gevraagd in hoeverre men het (on)eens
is met de stellingen dat men vaak wordt ingezet in situaties waar beter een (a) hoger opgeleid zorgverlener, (b) lager opgeleid zorgverlener, (c) zorgverlener met meer ervaring, (d)
zorgverlener met minder ervaring zou kunnen worden ingezet (vijfpuntsschaal).
^ Oordeel over de kwaliteit van zorg (twee vragen, zelf ontwikkeld). Er is gevraagd wat men
vindt van de kwaliteit van zorg binnen eigen
afdeling of team (vijfpuntsschaal lopend van
slecht tot zeer goed). De tweede vraag luidde
`Hoe vaak heeft uzelf in de afgelopen 12
maanden te maken gehad met een situatie
waarin de kwaliteit van uw zorg niet goed
was?' (vijfpuntsschaal lopend van vaak tot in
het geheel niet).
^ Voor- en nadelen van functiedifferentiatie
(acht vragen, zelf ontwikkeld). Per vorm van
functiedifferentiatie werden twee vragen gesteld. De eerste vraag luidde: Heeft deze
vorm van functiedifferentiatie voordelen ? In
de antwoorden kon men aangeven of die
voordelen betrekking hadden op patie«nten
(ja/nee) of verzorgenden (ja/nee). Als de respondent voordelen zag werd in een open
vraag verzocht deze voordelen te omschrijven. De tweede vraag luidde: Heeft deze
vorm van functiedifferentiatie nadelen ? Ook
hier moest men aangeven of die nadelen betrekking hadden op patie«nten (ja/nee) of verzorgenden (ja/nee). Indien men nadelen zag
werd gevraagd deze te beschrijven. De antwoorden op de open vragen zijn achteraf gecodeerd. Codes hadden betrekking op effecten op patie«nten (onder andere kwaliteit van
zorg, informatie en voorlichting aan de patie«nt, continu|« teit van zorg voor de patie«nt)
en effecten op het werk van verzorgenden
(onder andere taakversmalling, doorgroeimogelijkheden, werkdruk, plezier in werk,
onderlinge verhoudingen in team).
^ Functiedifferentiatie en kwaliteit van zorg
(vier vragen, zelf ontwikkeld).Voor elke vorm
van functiedifferentiatie is gevraagd in hoeverre men het (on)eens is met de stelling dat
deze vorm van functiedifferentiatie leidt tot
een verdere verbetering van de kwaliteit van
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
zorg in de eigen afdeling of het eigen team
(vijfpuntsschaal).
^ Ervaringen met functiedifferentiatie (vier
vragen, zelf ontwikkeld). De panelleden die
in de afgelopen vijf jaren binnen hun team of
afdeling te maken hebben gehad met functiedifferentiatie werd gevraagd of daardoor de
kwaliteit van de zorg (sterk) verbeterd, gelijk
gebleven, of (sterk) verslechterd was (vijfpuntsschaal). Deze vraag werd voor elke
vorm van functiedifferentiatie apart gesteld.
Analyses
Voor de beantwoording van onderzoeksvraag 1
tot en met 4 en 6 is gebruikgemaakt van beschrijvende analyses. Omdat de respondenten
werkzaam zijn in drie sectoren en de variabelen op ordinaal meetniveau zijn, is met chikwadraattoetsen nagegaan of er een statistisch
significant verschil (p<0,05) is tussen de verzorgenden in de drie sectoren. Het aantal cellen met een geringe verwachte waarde was bij
de meerderheid van de variabelen te groot voor
een betrouwbare chi-kwadraattoets. Dit is op gelost door alle vijfpuntsschalen te transformeren tot driepuntsschalen door telkens de twee
uiterste categoriee«n samen te voegen. Indien
er een statistisch significant verschil is, is dat
in de beschrijvende resultaten uitgesplitst naar
sector.
Voor de beantwoording van de vijfde onderzoeksvraag (Zien verzorgenden die te maken
hebben gehad met functiedifferentiatie meer
of minder voor- en nadelen voor henzelf en
voor patie«nten ?) is een vergelijking gemaakt
tussen de groep met en die zonder ervaring.
Daarbij is gebruikgemaakt van de Fisher exact
toets voor 2x2 tabellen (tweezijdig).
Resultaten
Niveau van de eigen werkzaamheden
Een ruime meerderheid (81%) is het eens met
de stelling dat de werkzaamheden overeenko men met de eigen kennis en vaardigheden. Bijna 11% is het oneens met deze stelling. De overige verzorgenden (8%) zijn het er noch mee
eens, noch mee oneens. Er zijn geen significante verschillen tussen de sectoren (chi-kwadraat=6,777, p>0,05).
De meeste verzorgenden zijn het oneens met
de stelling dat zij vaak werk doen dat beter gedaan kan worden door een hoger opgeleid iemand of iemand met meer ervaring (Tabel 1).
Veel meer verzorgenden zijn van mening dat
ze vaak werk doen dat beter gedaan kan worden door een lager opgeleid iemand of iemand
met minder ervaring.
Kwaliteit van zorg
Bijna de helft (46%) van de verzorgenden
noemt de kwaliteit van zorg van hun team of
afdeling goed tot zeer goed en 11% vindt de
kwaliteit matig of slecht. De rest van de verzorgenden (43%) zit daartussenin en vindt de zorg
van voldoende kwaliteit. Verzorgenden in de
verpleeghuizen zijn in het algemeen negatiever over de kwaliteit van zorg: 37% vindt de
kwaliteit goed tot zeer goed en 19 % vindt de
kwaliteit matig of slecht (chi-kwadraat=12,98,
p<0,05).
Op de vraag hoe vaak het in de afgelopen 12
maanden is voorgekomen dat de kwaliteit van
de eigen zorg niet goed was, antwoordde 56%
dat dit niet of nauwelijks is voorgekomen, 31%
zei dat het soms voorkwam, en 13% vond dat
dit regelmatig of vaak is voorgekomen. Ook
hier zijn er verschillen tussen de sectoren (chikwadraat=40,62, p<0,001). In de thuiszorg vinden verzorgenden in het algemeen dat ze
goede zorg leveren.Vrijwel niemand (1%) geeft
Tabel 1 Percentage verzorgenden dat het eens is met de stelling dat zij/hij vaak werk doet dat beter gedaan
kan worden door anderen
totaal1
33%
8%
21%
10%
Ik word vaak ingezet in situaties waar beter:
Een lager opgeleide zorgverlener zou kunnen worden ingezet
Een hoger opgeleide zorgverlener zou kunnen worden ingezet
Een zorgverlener met minder ervaring zou kunnen worden ingezet
Een zorgverlener met meer ervaring zou kunnen worden ingezet
1
Er zijn geen significante verschillen tussen de sectoren, getoetst met behulp van chi-kwadraattoetsen,
p>0,05
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2 103
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
regelmatig of vaak zorg van onvoldoende kwaliteit. De verzorgenden in de verpleeghuizen
oordelen het meest negatief over de eigen zorg.
Ruim een kwart (26%) van hen vindt de eigen
zorg regelmatig of vaak van onvoldoende kwaliteit.
Verwachtingen van functiedifferentiatie
Vooral het werken met aandachtsgebieden of
specialisaties biedt volgens de verzorgenden
voordelen voor patie«nten, terwijl er volgens de
verzorgenden relatief weinig nadelen aan verbonden zijn (zie Figuur 1). De verzorgenden
noemen dan vooral een betere kwaliteit van
zorg als voordeel (zie Tabel 2). Een minderheid
denkt dat de verzorgenden zelf gebaat zijn bij
deze vormen van functiedifferentiatie, maar de
meerderheid verwacht ook geen nadelen te ondervinden. Meest genoemd voordeel voor verzorgenden is dat het de mogelijkheid biedt
zichzelf te scholen of te ontwikkelen. Dat
hoeft niet alleen doordat men zelf een aandachtsgebied of specialisatie krijgt. Ook iemand anders die geschoold is kan een belangrijke vraagbaak en een mogelijkheid om op de
hoogte te blijven van ontwikkelingen in het
vakgebied zijn. Vooral het werken met aandachtsgebieden kan bijdragen tot het verhogen
van de aantrekkelijkheid van het beroep.
Als er functies komen voor lager opgeleid per-
soneel dan verwacht 32% voordelen voor de patie«nten terwijl 41% van de verzorgenden nadelen voor hen ziet. Voor de verzorgenden zelf
ziet men even vaak voordelen als bij horizontale functiedifferentiatie, maar een groter deel
van de verzorgenden verwacht ook nadelen te
ervaren. Deze ambivalente houding blijkt ook
uit de voor- en nadelen die verzorgenden noemen (Tabel 2). Zo wordt zowel een verbetering
als een verslechtering van de kwaliteit van zorg
als mogelijk effect genoemd. Ook noemen verzorgenden dat lager opgeleide zorgverleners de
werkdruk kunnen verminderen (doordat ze taken overnemen waar verzorgenden niet aan
toe komen), maar ook kunnen verhogen (bijvoorbeeld omdat verzorgenden nu vaker complexere taken moeten uitvoeren of de lager op geleiden moeten begeleiden).
Functies cree«ren voor hoger opgeleid personeel
kan volgens 40 % voordelen opleveren voor de
patie«nt. Iets minder verzorgenden verwachten
voordelen voor henzelf, maar bijna een kwart
ziet ook nadelen voor henzelf. Een voordeel is
de mogelijkheid om zichzelf te scholen. Men is
echter bang dat het takenpakket wordt vereenvoudigd doordat complexere taken overgeno men worden door de hoger opgeleiden en dat
het werk daardoor minder leuk wordt.
De verschillen tussen sectoren voor wat betreft
de mate waarin er voor- en nadelen gezien wor-
Figuur 1 Percentage verzorgenden dat vindt dat patie«nte en verzorgenden voor- of nadelen zullen ondervinden van functiedifferentiatie, uitgesplitst naar de vormen van functiedifferentatie.
104
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
Tabel 2 Door verzorgenden genoemde voor- en nadelen van de verschillende vormen van functiedifferentiatie
(n=273)
Voordelen
Betere kwaliteit van zorg voor patie«nt
Verzorgende kan zichzelf verder scholen
en ontwikkelen
Het werk geeft meer voldoening, wordt leuker
Verlaging van werkdruk
Overname taken waar verzorgende niet aan
toekomt
Nadelen
Slechtere kwaliteit van zorg voor patie«nt
Minder continu|« teit van zorg
Uitholling van takenpakket van verzorgenden
Het werk wordt minder leuk of interessant
Verhoging werkdruk
aandachtsgebied
specialisatie
functies lager
opgeleiden
functies hoger
opgeleiden
++
++
++
++
++
++
++
+
++
++
---
--
++ meer dan 15% van de respondenten (ofwel minimaal 41) noemt het voordeel
+ minimaal 5% (ofwel minimaal 14) en maximaal 15% (ofwel maximaal 41) noemt het voordeel
- - meer dan 15% van de respondenten (ofwel minimaal 41) noemt het nadeel
- minimaal 5% (ofwel minimaal 14) en maximaal 15% (ofwel maximaal 41) noemt het nadeel
den zijn niet groot, maar er zijn wel enige statistisch significante verschillen (chi-kwadraat
toets). In verzorgingshuizen ziet men in het algemeen wat minder vaak voordelen bij horizontale functiedifferentiatie. Verzorgenden in
de thuiszorg verwachten minder voordelen van
lager opgeleid personeel, zowel voor de patie«nten (20 % ziet voordelen) als voor de verzorgenden zelf (26% ziet voordelen). De verzorgenden
in de verpleeghuizen lijken ambivalenter te
staan tegenover lager opgeleid personeel. Bijna
de helft ziet voordelen voor patie«nten (44%) en
de verzorgenden (48%), maar de helft (50 %)
ziet ook nadelen voor de verzorgenden.
Verzorgenden verwachten dus dat vooral de patie«nten profijt hebben van horizontale functiedifferentiatie. Zij krijgen kwalitatief betere
zorg. De verzorgenden zelf zijn in het algemeen minder gebaat bij functiedifferentiatie.
Als zij erbij gebaat zijn dan gaat het er vooral
om dat verzorgenden mogelijkheden zien zichzelf vakinhoudelijk te ontwikkelen en dat het
werk interessanter wordt. Meer mogelijkheden
tot doorstromen naar betere functies wordt
weinig, dat wil zeggen door minder dan 5%
van de respondenten, genoemd als voordeel.
Bij de vraag of de kwaliteit van zorg zal verbeteren als gevolg van functiedifferentiatie verwachten veel verzorgenden een effect. Een
meerderheid verwacht dat het inzetten van
zorgverleners met een aandachtsgebied of specialisatie (horizontale functiedifferentiatie)
een positief effect heeft op de kwaliteit van
zorg (zieTabel 3). Het minst verwacht men van
nieuwe functies voor hoog opgeleide zorgverleners, zoals zorgcoo«rdinatoren of meer verpleegkundigen.
Ervaringen met functiedifferentiatie
Een deel van de respondenten heeft de laatste
vijf jaar functiedifferentiatie meegemaakt binnen hun team. Ruim een kwart heeft te maken
gehad met functies voor lager opgeleid perso neel (29 %), en een kwart met hoger opgeleid
personeel (25%). De minste ervaring is de afgeTabel 3 Percentage verzorgenden dat verwacht dat
de kwaliteit van zorg zal verbeteren door functiedifferentiatie
Type functiedifferentiatie:
totaal
Zorgverleners met een aandachtsgebied
Zorgverleners met een specialisatie1
Lager opgeleide zorgverleners
Hoger opgeleide zorgverleners
62%
53%
47%
40%
1
Significant verschil tussen de sectoren
chi-kwadraat=15,72, p<0,05. In de verzorgingshuizen verwacht men minder van zorgverleners met
een specialisatie (41% mee eens). In verpleeghuizen
is 54% en in de thuiszorg 62% het eens met de stelling dat de kwaliteit van zorg zal verbeteren door
meer te gaan specialiseren.
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2 105
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
lopen vijf jaren opgedaan met het werken met
aandachtsgebieden of specialisaties: respectievelijk 18% en 13%.
Wat betreft het werken met aandachtsgebieden
werden geen statistisch significante samenhangen gevonden tussen het al dan niet ervaring hebben met functiedifferentiatie en de gepercipieerde voor- en nadelen voor patie«nten
en verzorgenden (p>0,05).Verzorgenden die ervaring hadden met nieuwe specialisaties binnen hun team of afdeling vonden vaker dat verzorgenden daar voordelen van hebben (Fisher
exact toets, p<0,01).
Degenen die ervaring hebben met nieuwe of
vernieuwde functies voor zorgpersoneel met
een lagere opleiding zien vaker voordelen voor
verzorgenden (Fisher exact toets, p<0,001),
maar tegelijkertijd ook vaker nadelen (Fisher
exact toets, p<0,05).
Ten slotte zien verzorgenden met ervaring
met functies voor hoger opgeleid personeel vaker voordelen voor patie«nten (Fisher exact
toets, p<0,05).
De verzorgenden die de afgelopen vijf jaren ervaring hadden met functiedifferentiatie in hun
team of afdeling is gevraagd naar de gevolgen
voor de kwaliteit van zorg. Het overgrote deel
van de verzorgenden met ervaring met horizontale functiedifferentiatie vindt dat daardoor de kwaliteit van de zorg is verbeterd (zie
Tabel 4). De rest geeft veelal aan dat de kwaliteit van zorg daardoor gelijk is gebleven.
Over de gevolgen van verticale functiedifferentiatie voor de kwaliteit van de zorg zijn de meningen van de panelleden meer verdeeld. Vooral als lager opgeleide zorgverleners het werk
overnemen kan de kwaliteit van zorg achteruitgaan: 27 procent van de verzorgenden constateert een vermindering van de zorgkwaliteit
en 28 procent vindt dat de zorg daardoor beter
is geworden. Bij functies voor hoger opgeleide
zorgverleners vindt 58 procent dat het goed is
geweest voor de kwaliteit van zorg en 4 procent
vindt dat de zorg daardoor is verslechterd.
Conclusie en discussie
Doel van dit onderzoek was de mening van verzorgenden te beschrijven over de invloed van
functiedifferentiatie op de doorstroommogelijkheden en de kwaliteit van de zorg. Tot nu
toe is het werken met aandachtsgebieden of
specialisaties voor verzorgenden een relatief
onbekend verschijnsel. De meeste ervaring is
er met verticale functiedifferentiatie, vooral
aan de onderkant van het beroep. Uit dit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de verzorgenden verwacht dat zij zelf niet duidelijk
gebaat zijn bij functiedifferentiatie, maar ook
niet duidelijk geschaad worden als functiedifferentiatie zou worden doorgevoerd. Voor zover
verzorgenden voor- en nadelen verwachten
voor henzelf en collega-verzorgenden, biedt
horizontale functiedifferentiatie de meeste
voordelen en minste nadelen. De voordelen betreffen vooral de mogelijkheden tot verdere
vakinhoudelijke ontwikkeling. Doorstroommogelijkheden in verticale zin worden nauwelijks genoemd als voordeel.
Duidelijkere verbanden rapporteren verzorgenden tussen functiedifferentiatie en de kwaliteit
van zorg.Vooral horizontale functiedifferentiatie biedt patie«nten voordelen. De meerderheid
verwacht dat de kwaliteit van de zorg verbetert
bij horizontale functiedifferentiatie, en degenen die ervaring hebben met horizontale functiedifferentiatie vinden dat de kwaliteit van
zorg daardoor verbeterd is.
Verzorgenden verschillen daarmee nauwelijks
van mening met verpleegkundigen (De Veer et
al., 2002; 2003a). Anders dan verzorgenden,
zien verpleegkundigen ook voordelen voor
Tabel 4 Gevolgen van functiedifferentiatie op de kwaliteit van de zorg zoals ervaren door de verzorgenden,
uitgesplitst naar vorm van functiedifferentiatie
Door de nieuwe functies is de kwaliteit van zorg:
Type functiedifferentiatie:
Zorgverleners met een aandachtsgebied (n=49)
Zorgverleners met een specialisatie (n=36)
Lager opgeleide zorgverleners (n=79)
Hoger opgeleide zorgverleners (n=67)
1
verbeterd
79%
74%
28%
58%
gelijk gebleven
21%
26%
45%
38%
verslechterd1
27%
4%
Er zijn geen significante verschillen tussen de sectoren, getoetst met behulp van chi-kwadraattoetsen, p>0,05
106
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
henzelf bij horizontale functiedifferentiatie
(De Veer et al., 2003b). Bij invoering van functiedifferentiatie zou dus rekening gehouden
moeten worden met eventuele verschillen in
belangen tussen de verpleegkundigen en verzorgenden.
Dit onderzoek geeft inzicht in de verwachtingen en ervaringen van verzorgenden. Dat is tegelijkertijd ook de beperking van dit onderzoek. Of bijvoorbeeld patie«nten de kwaliteit
van zorg beter zijn gaan beoordelen is onbekend. Het is daarnaast niet uit te sluiten dat
verzorgenden gebaat zijn bij bepaalde werkomstandigheden en daarom sociaal wenselijk hebben geantwoord. Er zijn echter aanwijzingen
dat dit niet het geval is omdat de meningen van
verzorgenden met ervaring op bepaalde punten verschillen van de meningen van verzorgenden zonder ervaring met functiedifferentiatie. Maar de reden van dit verschil blijft in ons
onderzoek onduidelijk. Het kan veroorzaakt
zijn door de in praktijk opgedane ervaringen,
maar het kan ook zijn dat zij in andere typen
teams werken (bijvoorbeeld wat betreft samenstelling, soort zorg dat verleend wordt, sfeer).
Over de hele linie bekeken zijn verzorgenden
tevreden over de kwaliteit van hun zorg. Voor
de verzorgenden in verpleeghuizen geldt dit
minder omdat ruim een kwart vond dat de eigen zorg regelmatig of vaak van onvoldoende
kwaliteit is. Ook Huijben en Peeters (2001) vonden dat medewerkers in verpleeghuizen negatiever in hun oordeel waren dan medewerkers
in verzorgingshuizen. Op zichzelf genomen is
het een zorgelijke constatering dat zoveel verzorgenden het gevoel hebben regelmatig onvoldoende goed werk af te leveren. In een eerdere
peiling onder het Panel Verpleegkundigen en
Verzorgenden bleek dat de werkdruk in verpleeghuizen als het hoogst werd ervaren (Welling et al., 2002). Het personeelsverloop in verpleeghuizen is al jaren hoger dan in andere
zorgsectoren. In 2001 vertrok 18,7% van de verzorgenden en verpleegkundigen in verpleeghuizen uit hun baan, terwijl het gemiddelde
verloop in de intramurale gezondheidszorg
15,9 % was (Van der Windt et al., 2002). Dit onderzoek laat zien dat functiedifferentiatie een
positieve impuls kan zijn voor de kwaliteit van
zorg vanuit het perspectief van de zorgverlener. Als verzorgenden vaker vinden dat hun
zorg goed is kan dit tot gevolg hebben dat het
personeelsverloop minder wordt. Dit is een
veronderstelling die in vervolgonderzoek getoetst zou moeten worden.
Verzorgenden verwachten, zoals vermeld, vooral een relatie tussen de kwaliteit van de zorg en
horizontale functiedifferentiatie, terwijl ze
weinig nadelen daarbij zien. Over het algemeen zijn de verwachtingen in de verzorgingshuizen wat minder hoog. Waarschijnlijk is ho rizontale functiedifferentiatie daar ook moeilijker te verwezenlijken omdat de afdelingen
daar vaak heterogeen zijn samengesteld.
Functiedifferentiatie wordt door de verzorgenden nauwelijks gezien als een kans tot het
doorstromen naar een hogere functie. Wel ziet
men mogelijkheden om zichzelf verder te kunnen ontplooien. Dit geldt vooral voor horizontale functiedifferentiatie. Een groep verzorgenden ziet het als een mogelijkheid zich verder te
verdiepen in een bepaalde problematiek. Anderen vinden een collega met een aandachtsgebied of specialisatie een verrijking in de zin dat
zij die persoon kunnen consulteren en men op
deze manier op de hoogte blijft van ontwikkelingen binnen het vakgebied. Uit onderzoek
naar de redenen om ontslag te nemen bleek gebrek aan ontplooiing in verpleeg- en verzorgingshuizen vaker genoemd dan gebrek aan
loopbaanperspectief (23% versus 14%) (Van der
Windt et al., 2002). Verzorgenden vinden zich
ontplooien blijkbaar belangrijker dan hogerop
komen. Ook Den Boer en Ho«vels (2003) vonden dat werknemers weliswaar behoefte hadden aan verticale doorstroom, maar niet aan
doorstroom naar leidinggevende functies. Daar
was de belangstelling juist vrij gering voor.
Ten slotte blijkt dat verticale functiedifferentiatie, en vooral het cree«ren van lagere functieniveaus, zowel positieve als negatieve reacties teweegbrengt. Ruim een kwart van de verzorgenden vindt dat deze vorm van functiedifferentiatie heeft geleid tot verbetering van de
zorg. Maar ook een kwart vindt dat het juist
heeft geleid tot slechtere zorg. Er zijn argumenten dat het tot verlichting van de werkdruk
leidt, maar tegelijkertijd vinden veel verzorgenden dat het juist tot een verzwaring van de
werkdruk leidt.
Literatuur
Boer P den, Ho«vels B. Leer- en loopbaanmogelijkheden in de zorgsector. Een verkennend onderzoek
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2 107
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
onder werknemers en leidinggevenden in acht
zorginstellingen.Tilburg: OSA; 2003.
Commissie Kwalificatiestructuur. Gekwalificeerd
voor de toekomst. Eindrapport Commissie Kwalificatiestructuur. Zoetermeer/Rijswijk: Ministerie
van OCW/Ministerie van VWS; 1996.
Egging RJG. Functiedifferentiatie en de kwaliteit
van arbeid. Een kwantitatief onderzoek naar arbeidskenmerken en werkreacties in een algemeen
ziekenhuis. Afstudeerscriptie. Beleid en beheer
van de gezondheidszorg. Maastricht: Universiteit
Maastricht; 2001.
Huijben CMS, Peeters JM. Zorgkloof in verzorgingsen verpleeghuizen: een tussenbalans. Beuningen:
Van Loveren & Partners; 2001.
Jansen PGM. Differentiated practice and specialization in community nursing. Proefschrift. Utrecht:
NIVEL; 1997.
Jansen PGM, Kerkstra A, Zee J van der, Huijer AbuSaad H, Abrahamse H. Effecten van functiedifferentiatie binnen de thuiszorg op de kwaliteit van
zorg: bekeken vanuit het clie«ntenperspectief. Verpleegkunde1997; 12(2): 95-110.
Kanters H. Functiedifferentiatie, formatieopbouw
en strategische personeelsplanning. In Dijk JK
van, Pool J, red. Bouwstenen voor personeelsmanagement in de zorg, deel 1: Arbeidsmarkt, personeelsvoorziening en arbeidsvoorwaarden. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum; 1999.
LCVV (Landelijk Centrum voor Verpleging en Verzorging). Gekwalificeerd voor nieuwe functies.
Toelichting op het opleidingsstelsel en functiedifferentiatie in de verpleging en verzorging.
Utrecht: LCVV; 2001.
Merode GG van, Janssen P, Raak A van. Forum. De
toekomst van functiedifferentiatie. Verpleegkunde
108
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2
2001; 16(1): 65-71.
Offenbeek MAG van, Hoeve Y ten, Leemeijer M,
Roodbol PF. Een waaier van nieuwe functies.
Functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen. Medisch Contact 2002; 57(21): 817-820.
Veer AJE de, Francke AL, Poortvliet EP. Verpleegkundigen zoeken kwaliteitsverbetering in werken met
aandachtsgebieden. TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2002; 12: 26-27.
Veer AJE de, Francke AL, Poortvliet EP. Betere kwaliteit van zorg met horizontale functiedifferentiatie.
TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2003a; 3:
34-35.
Veer AJE de, Francke AL, Poortvliet EP.Voor- en nadelen van functiedifferentiatie nader bekeken. TvZ
Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2003b; 1: 3637.
Ven W van de, Habes V. Functiedifferentiatie in het
Carolus-Liduina Ziekenhuis. TvZ Tijdschrift voor
Verpleegkundigen 2002; 9: 26-29.
Visser M, Boumans NPG. Functiedifferentiatie en
patie«ntgericht verplegen in een perifeer ziekenhuis.Verpleegkunde 2002; 17(2): 65-75.
Welling BJM, Hutten JBF, Francke AL. De opzet van
een Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden.
Utrecht: NIVEL/LCVV; 2001.
Welling BJM, Meulen-Arts SEJ van der, Hutten JBF,
Francke AL. De aantrekkelijkheid van het beroep.
De eerste peiling onder het panel verpleegkundigen en verzorgenden. Utrecht: NIVEL/LCVV;
2002.
Windt W van der, Calsbeek H, Talma H, Hingstman
L. Feiten over verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland. Maarssen/Utrecht: Elsevier
Gezondheidszorg/LCVV; 2002.
Functiedifferentiatie binnen de verzorging
Summary
Differentiated practice and specialisation within nursing care.Opinions and expectations of auxiliary
nurses concerning the introduction of new functions
Differentiated practice and specialisation within nursing care. Opinions and expectations of nursing
assistants concerning the introduction of new functions.
AIM. The aim of this study is to investigate the opinions of nursing assistants in The Netherlands concerning revisions in the scope of practice and function of all levels of nursing personnel (in Dutch this is
labelled `functiedifferentiatie`).Two types of revisions are described, differentiated practice (or vertical
differentiation) and specialisation (or horizontal differentiation). Differentiated practice is based on a
distinction in educational levels. Specialisation refers to a distinction in areas of expertise.
METHOD. A country-wide representative group of 273 nursing assistants completed a structured
questionnaire. The assistants were employed in home health care, nursing homes and long term care
facilities. RESULTS. Nursing assistants do not expect to benefit from differentiated practice or specialisation, while at the same time they see few disadvantages. Assistants do not see the revisions as an
opportunity for career advancement. A minority see advantages in specialisation because it is a chance
to develop their professional practice.The majority expect that quality of care will improve because of
specialisation. Those with experience in specialisation (horizontal differentiation) confirm that the
quality of care is improved. Nursing assistants are less positive about vertical differentiation.
DISCUSSION AND CONCLUSION.Nursing assistants will most likely not use differentiated practices as
a way to advance in their career. Specialisation however is considered to be an opportunity for (professional) development. Assistants view revisions in scope of practice differently than registered nurses.
Policymakers need to be mindful of these differences.
Keywords: nursing personnel; nursing assistants; educational level; scope of practice; specialisation.
Verpleegkunde 2004-19, nr. 2 109