Lever en nutritie 20150410
advertisement
VOEDING BIJ LEVERLIJDEN Ivo Duysburgh Jeoffrey Schouten AZ Nikolaas Lever Functies • • • • • • • • • eliminatie van vetoplosbare afvalstoffen (gal) productie van detergent, nodig in vetvertering (gal) productie van eiwitten, stollingsfactoren aanmaak koolhydraten en energiebuffer (glycogeen) productie van cholesterol en membraanvetten aminozuur-huishouden (aanmaak, afbraak, detoxificatie NH4) detoxificatie (oa alkohol) opslag (oa ADEK, B12, Fe, Cu,…) immuunfunctie (oa Kupffer cellen) Anatomie Cirrose • eindstadium van allerlei leverpathologie • ‘verlittekening’ leidt tot • LEVERINSUFFICIENTIE • PORTALE HYPERTENSIE LEVERINSUFFICIENTIE • galzuren ➡: • risico op vetmalassimilatie • ADEK deficiëntie • glycogeen ➡: • risico op hypoglycemie • albumine ➡: oedeem • malassimilatie • stollingsfactoren ➡ • katabool: REE PORTALE HYPERTENSIE PORTALE HYPERTENSIE • • • • varices splenomegalie ascites - minder eetlust intestinaal oedeem - malassimilatie Malnutritie Prevalentie van malnutritie • Protein-calorie malnutritie • 70-90% in gevorderd leverlijden • 100% in kandidaten voor LTX • Direct verband tussen de ernst van het leverlijden en de ernst van de malnutritie • Los van de oorzaak van het leverlijden Alberino, Nutrition 2001 Effect van malnutritie • ➡ levensduur • Na LTX: • hospitalisatieduur • bloedtransfusies • complicaties: • beademing • hospitalisatie • meer encefalopathie • meer infecties • meer varicesbloedingen • ➡ overleving Alberino, Nutrition 2001 Merli, Hepatology 1996 Oorzaken van malnutritie 1. 2. 3. 4. Verminderde inname Malassimilatie Verhoogd rustmetabolisme Veranderd substraatgebruik Verminderde inname 1. Smaakstoornissen 2. Versnelde verzadiging 3. Restrictieve diëten • zoutbeperking 4. Begeleidende aandoeningen • • hepatische encefalopathie vermoeidheid en zwakte Malassimilatie • • • • • Verminderde aanmaak galzouten Bacteriële overgroei Gastro-intestinaal eiwit verlies Portale hypertensie Medicatie • bv neomycine Verhoogde REE • Verhoogde REE bij 30% • Oorzaak?: • infecties • portale hypertensie (cfr TIPPS vermindert REE) Muller, Am J Clin Nutrition 1999 Gewijzigd substraatmetabolisme Na 1 nacht vasten: splanchnisch metabolisme bij cirrose = 3 dagen vasten bij gezonde vrijwilligers Zillikens, J Hep 1993 Nutritional assessment • Gewicht en albumine: • niet betrouwbaar • Antropometrie: oedeem! • Subjective global assessment • Handgreep sterkte Beleid 22 Aanbevolen inname • Stabiele cirrose • 25-35 kcal/kg/d nonproteine energie • 1-1.2 g/kg/d proteine • Gedecompenseerde cirrose • 35-40 kcal/kg/d nonproteine energie • 1.5 g/kg/d protein • Geen eiwitbeperking bij encefalopathie Henkel, nature clin pract 2006 Laatavond snack • Tijdstip inname: 21.00-23.00u • Vloeibaar supplement of KH snack (boterham met confituur) • Voordelen: • verbeterde N-balans • verminderde vetoxidatie • meer effect dan snack overdag Tsien, JGH 2011 Tsien, JGH 2011 Tsien, JGH 2011 Nutritient deficienties • Alcoholisch leverlijden: • Thiamine, Mg, folaat • Cholestatisch leverlijden: • Vit A 15.000U/d 4-12 weken • Vit D3 800IU/D en Calcium 1 g/d • Zink tekort • 50mg/d BCAA in liver cirrose • Depletie van BCAA in cirrose • Meestal 15-20g/d • Maar: • Bittere smaak • Duur Als-Nielsen, Cochroane 2003 Sondevoeding • Zo onvoldoende inname (encefalopathie, post LTX,…) • Standaard polymeer • Varices zijn geen contraïndicatie • PEG: wel contraïndicatie bij ascites Parenterale voeding • Enkel bij onmogelijkheid SV • Evt bij onbeschermde luchtweg bij ernstige encefalopathie Zoutrestrictie • enkel igv ascites/portale hypertensie Vochtrestrictie • enkel igv Na < 120mEq/l PCM - eet SGA/HGT Protein supplementen + PCM + hypercal. voeding + laatavond snack OPNAME dag 1 herevaluatie dag 3 eet niet SV onvoldoende inname voldoende inname nutritieplan bij ontslag Besluit Malnutritie is frequent en belangrijk Eiwit- en calorieverrijkt dieet Laatavondsnack Geen eiwitbeperking, zelfs bij encefalopathie Geen contraïndicatie voor maagsonde, zelfs bij SD varices • Zoutbeperking enkel bij ascites • Vochtbeperking enkel zo Na <120mEq/l • Thiamine, foliumzuur, zink, vit D, vit A • • • • •
