Verzoek om ontheffing gevelreiniging Dit formulier moet u volledig

Verzoek om ontheffing
gevelreiniging
Dit formulier moet u volledig invullen en voorzien van de gevraagde bijlagen.
Niet complete aanvragen nemen wij niet in behandeling.
De complete aanvraag stuurt u naar de Gemeente Sluis, Afdeling Externe
Dienstverlening, cluster Vergunningen, Postbus 27, 4500 AA Oostburg.
Telefonische informatie kunt u verkrijgen via 0117-457233.
De hieronder vermelde (rechts)persoon verzoekt hiermee een ontheffing van het
bepaalde in artikel 10.30 op basis van artikel 10.63 Wet milieubeheer
1. (Rechts)persoon
Naam, adres, postcode en woonplaats
van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor
de uitvoering van het gevelreinigingswerk
2. Adres reiniging
Adres waar de gevel(s) gereinigd zal
(zullen) worden
3. Contactpersoon
Naam en telefoonnummer
4. Hoofdaannemer en/of opdrachtgever
Hoofdaannemer:
Naam, adres en telefoonnummer
vermelden
Opdrachtgever:
5. Tijdsduur werkzaamheden
Startdatum:
Werk gereed:
Werktijden:
1
6.
Is (zijn) de gevel(s) voorzien van verf,
kalkpleister of een soortgelijke laag?
nee/ja, namelijk:
Zo ja, is het de bedoeling dat deze laag
wordt verwijderd?
nee/ja
7.
Wordt de gevel/worden de gevels op
enige wijze voorbehandelt alvorens met
natte gevelreiniging wordt begonnen?
nee/ja
Zo ja, hoe en met welk middel?
(productnaam vermelden en
veiligheidsinformatieblad of informatieblad voor chemische stoffen en
preparaten volgens NEN 2010
bijvoegen)
8. Water
Hoeveelheid te gebruiken water per dag
............. liter/dag
9. Chemische middelen
Met welk middel wordt de gevel/worden
de gevels gereinigd?
(productnaam vermelden en
veiligheidsinformatieblad of informatieblad voor chemische stoffen en
preparaten volgens NEN 2010
bijvoegen)
10. Methoden
Welke methode wordt toegepast om de
gevel(s) te reinigen?
(bijvoorbeeld gritstralen, reinigen onder
hoge druk)
11.
Met welke druk en temperatuur wordt
gereinigd?
12. Voorzorgsmaatregelen riool en bodem
Welke voorzorgsmaatregelen worden
getroffen om te voorkomen dat er hinder
en overlast (bijvoorbeeld stof en nevel)
ontstaat?
2
13. Voorzorgsmaatregelen omgeving
Welke voorzorgsmaatregelen worden
getroffen om te voorkomen dat er hinder
en overlast (bijvoorbeeld stof en nevel)
ontstaat?
14. Opleveren van het werk
Worden ten behoeve van de oplevering
van het werk na de feitelijke reiniging nog
chemische middelen gebruikt?
nee/ja, namelijk:
(bijvoorbeeld zoutzuur voor het
verwijderen van kalkaanslag)
15.
Wordt de gevel/worden de gevels na de
nee/ja
feitelijke reiniging ten behoeve van de
oplevering van het werk na nagespoeld
met uitsluitend schoon leidingwater?
16.
Op welke wijze en op welke locatie wordt
het opgevangen afvalwater, in afwachting
van zuivering dan wel afvoer als
chemische afval, bewaard?
17.
Hoe wordt het opgevangen afvalwater met
eventuele vaste verontreinigingen
gezuiverd? (zuiveringstechniek(en)
nauwkeurig omschrijven; bij plaatsgebrek
een bijlage bijvoegen))
Wat zijn na zuivering de maximale
gehaltes van de diverse parameters in het
afvalwater? (opmerking: uitgegaan dient
te worden van bewezen technieken; de
hier te vermelden gehaltes dienen
gegarandeerd te worden behaald)
18. Afvoer afval
Naar welk bedrijf wordt vrijkomend afval
afgevoerd?
3
19. Afvoer chemisch afval
n.v.t./naar:
Naar welk bedrijf wordt vrijkomend
chemisch afval afgevoerd?
Ondergetekende verklaart het bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld:
Plaats en datum:
...................................................................
Naam in blokletters: ...................................................................
Handtekening:
...................................................................
4