inschrijvingsformulier-paasvakantie-2017
advertisement
Paasvakantie 2017 Tienerplein ‘The Elephant’ Roodebeekcentrum vzw 12 tot 15 jaar Naam + Voornaam:……………………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam en voornaam moeder/vader: …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. …………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer/GSM: ……………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres:……………………………………………………………………………………………………………………………………….. In geval van nood: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Belangrijke medische info of opmerkingen: ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GSM of e-mail van de tiener:………..……………………………………………………..………………………………………………. School van de tiener: …………………………………………………………………………………………………………………………… Mogen foto’s van de tiener gepubliceerd worden? (website, flyer, facebook): JA / NEE □ SPORTWEEK: ‘Omnisport’ = Van maandag 03/04 tot en met vrijdag 07/04, telkens van 9u tot 16u30 € 65 □ THEMAWEEK: ‘Flits & Flash’ = Van maandag 10/04 tot en met vrijdag 14/04, telkens van 9u tot 16u30 € 55 Tweede kind van hetzelfde gezin: 55 of 45 euro (naargelang sport- of themaweek) Omnio-statuut: 45 of 35 euro HOE INSCHRIJVEN? Duid aan voor welke week/weken de tiener wenst in te schrijven Stuur dit formulier ingevuld terug per post naar: Roodebeeksteenweg 270, 1200 Sint-LambrechtsWoluwe OF via e-mail naar: [email protected] Schrijf vervolgens het juiste bedrag over op het rekeningnummer: BE69 7330 1322 5978 met vermelding ‘sportweek/ themaweek + naam van de tiener’ Nog vragen of opmerkingen? Tel: 02/770.64.48 E-mail: [email protected]
