erdiepingsmodule - Nederlands Huisartsen Genootschap

1.
Toelichting op de module
Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M19 van juli 2004.
Een klassieke migraine met eenzijdige hoofdpijn en een aura lijkt gemakkelijk te
diagnosticeren. Migraine heeft echter meerdere verschijningsvormen. De hoofdpijn
kan tweezijdig zijn en niet aan elke migraine gaat een aura vooraf. De symptomen
die bij migraine passen, passen soms ook weer bij andere soorten hoofdpijn. Soms
hebben patiënten meerdere soorten hoofdpijn tegelijkertijd. Dit maakt de differentiaaldiagnostiek soms lastig.
In dit oriënterende programmaonderdeel krijgen de deelnemers een invullijst, waar
ze symptomen bij verschillende soorten hoofdpijn onder brengen. Daarna volgt een
plenaire bespreking per onderdeel.
2. Doel, doelgroep en tijdsduur
Doelstelling:
De huisarts kan bij een patiënt met hoofdpijn een differentiële diagnose formuleren en de verschillende bijpassende symptomen
onderscheiden.
Doelgroep:
WDH, hagro, huisartsen-in-opleiding
Groepsgrootte: Onbeperkt
Tijdsduur:
20 minuten
3. Uitvoering
•
•
•
•
•
Leid deze module kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder
‘Toelichting’ (1 min.).
Deel Werkblad 1 uit aan alle deelnemers.
Vraag de deelnemers de tabel in te vullen (5 min.).
Deel Werkblad 2 uit en neem vervolgens kort alle symptomen door (10 min.).
Vraag de deelnemers een leerpunt te formuleren (5 min.).
4. Organisatie
•
•
•
Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers.
Bereid deze werkvorm voor met behulp van Docentenmateriaal 1.
Zorg dat u op de hoogte bent van de NHG-Standaard Hoofdpijn
1
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Symptomen bij hoofdpijn
Symptomen bij hoofdpijn
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
In deze tabel treft u een lijst aan met symptomen die kunnen voorkomen bij hoofdpijn. Kruis aan welke symptoom bij welke vorm van hoofdpijn kan voorkomen. U
heeft vijf minuten om de tabel in te vullen.
S y m pt o o m
Mi gra i n e
Sp a nni ngsh o o f d pi j n
Bonzend karakter
Misselijkheid en/of
braken
Aura
Fotofobie
Fonofobie
Duur korter dan 1 uur
Duur tussen 4 en
24 uur
Dagen aanhoudende
hoofdpijn
Eenzijdige hoofdpijn
Tweezijdige hoofdpijn
Toename bij lichamelijke inspanning
Tranend oog
Ontstaat meestal
›50 jaar
Ontstaat in seconden
2
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
C l u st e r h oo fd p ij n
M i d de l e n geïn duce er de
h o o f d pi j n
Symptomen bij hoofdpijn
Symptomen bij hoofdpijn
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
S y m pt o o m
Mi gra i n e
Bonzend karakter
+
Misselijkheid en/of
braken
+
Aura
+
Fotofobie
+
Fonofobie
+
Sp a nni ngsh o o f d pi j n
C l u st e r h oo fd p ij n
M i d de l e n geïn duce er de
h o o f d pi j n
+
+
Duur korter dan 1 uur
Duur tussen 4 en
24 uur
+
Dagen aanhoudende
hoofdpijn
+
+
Eenzijdige hoofdpijn +
Tweezijdige hoofdpijn
+
+
+
+
+
Toename bij lichame- +
lijke inspanning
Tranend oog
+
Ontstaat meestal
›50 jaar
Ontstaat in seconden
3
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
+
Symptomen bij hoofdpijn
Symptomen bij hoofdpijn
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Hieronder worden de symptomen aangegeven van de verschillende vormen van
hoofdpijn.
M ig r ai n e
Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matig tot hevige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn, met misselijkheid en/of braken, die erger worden bij lichamelijke activiteit zoals traplopen. Daarnaast is vaak sprake van lichten geluidsovergevoeligheid. De duur van een hoofdpijnaanval ligt onbehandeld
tussen de 4 en 72 uur. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit
migraine uit. De hoofdpijnaanvallen verhinderen de dagelijkse activiteiten.
Migraine wordt vooraf gegaan door een aura bij 15 tot 25 procent van de patiënten.
Een typisch aura is een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in een of
meerdere reversibele symptomen zoals visusstoornissen (bijvoorbeeld flikkerscotomen), tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige
spierzwakte, of gestoorde spraak. Van deze aurasymptomen ontwikkelt ten minste
één symptoom zich geleidelijk in minimaal 5 minuten. (Dit in tegenstelling tot een
TIA, waarbij de symptomen in enkele seconden optreden). Een aura duurt maximaal 60 minuten. Als meer dan één aurasymptoom optreedt, kan de duur langer
worden. Binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen volgt de hoofdpijnfase.
Een aura moet onderscheiden worden van de soms optredende prodromale verschijnselen. Deze laatste ontstaan enige uren tot een dag voorafgaande aan de
migraine aanval en kunnen bestaan uit hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voe¬dingsmiddelen of geeuwen.
Migraine kan ook als uiting van een hersentumor voorkomen.
Sp anni ngshoofdp ijn
Spanningshoofdpijn wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een drukkende
of knellende hoofdpijn rondom de schedel gedurende minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Verminderde eetlust kan hierbij voorkomen.
Overgevoeligheid voor licht en geluid komen gecombineerd meestal niet voor,
hooguit komt één van beide voor. De intensiteit is licht tot matig en doorgaans is
de pijn tweezijdig gelokaliseerd. De hoofdpijnklachten nemen niet toe bij traplopen
of andere gewone lichamelijke activiteiten.
C lu s ter hoofdpi j n
Clusterhoofdpijn wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optreden van hevige, bonzende of stekende, eenzijdige hoofdpijn rondom het oog of temporaal, die onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt. De pijn heeft een felle start, binnen seconden
tot minuten. Patiënten beschrijven de pijn vaak alsof er een dolk in het oog wordt
gestoken.
De aanvallen gaan in tegenstelling tot bij migraine bijna nooit gepaard met misselijkheid en/of braken. De aanvallen treden op in clusters van enkele weken tot
maanden. Daarna kan de patiënt soms maanden tot jaren volkomen vrij van hoofdpijnaanvallen zijn. De frequentie is doorgaans 1 tot 8 aanvallen per dag.
4
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Symptomen bij hoofdpijn
Symptomen bij hoofdpijn
Docentmateriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Begeleidende verschijnselen kunnen zijn: ipsilateraal een rood oog, een tranend
oog, neusverstopping, loopneus, zweten van gezicht en voorhoofd, pupilvernauwing, hangend ooglid of oedeem van het ooglid. Vaak is er bewegingsdrang tijdens
een aanval. De aanvallen treden vooral ’s nachts op. Over het beloop van clusterhoofdpijn is weinig bekend. De leeftijd waarop de aanvallen beginnen ligt tussen
de 20 en 35 jaar.
M i dde le nge ïn duce erde ho ofdp i jn
Middelengeïnduceerde hoofdpijn wordt gekenmerkt door chronische hoofdpijnklachten met een aspecifiek beeld waarin geen patroon te herkennen is. Soms gaat
de hoofdpijn gepaard met klachten als vermoeidheid en misselijkheid. Deze vorm
van hoofdpijn moet ernstig overwogen worden als de hoofdpijn gedurende 15 of
meer dagen per maand aanwezig is, terwijl tevens analgetica worden gebruikt. De
meeste patiënten met overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie hebben een voorgeschiedenis van aanvalsgewijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is toegenomen. Ze gebruiken meestal pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn en gaan
niet naar de huisarts. Pijnvermindering na inname van analgetica of coffeïne kan
de neiging tot veelvuldig gebruik versterken. Gewenning zou dan kunnen optreden.
Uiteindelijk belanden de patiënten in een vicieuze cirkel met (bijna) dagelijks
optredende hoofdpijn.
Analgetica die deze hoofdpijn kunnen induceren zijn: paracetamol of NSAID’s 3 of
meer dagen per week, triptanen 2 of meer dagen per week, of ergotamine 1 of
meer dagen per week. Ook dagelijks gebruik van meer dan 5 coffeïnehoudende
dranken (koffie, thee, ice-tea, red bull, cola en chocolade) kan leiden tot chronische hoofdpijnklachten. De diagnose middelengeïnduceerde hoofdpijn wordt pas
definitief gesteld als na eliminatie van de middelen de hoofdpijn verdwijnt.
S am e n v a tt i n g
Gezien de verschillende manieren waarop migraine kan verlopen, is het niet altijd
eenvoudig om de diagnose te stellen. Een belangrijke differentieel-diagnostische
vraag is of de pijn toeneemt bij inspanning.
Spanningshoofdpijn kan op migraine lijken en vaak hebben migrainepatiënten ook
last van spanningshoofdpijn. De relatie is zo sterk dat er discussie bestaat over de
vraag of het wel twee verschillende ziektebeelden zijn of dat het gaat om twee verschijningsvormen van één continuüm.
Door de eenzijdige hoofdpijn kan clusterhoofdpijn op migraine lijken. Een patiënt
die jarenlang behandeld is voor migraine maar clusterhoofdpijn blijkt te hebben, is
geen uitzondering. De bewegingsdrang is het belangrijkste differentieel-diagnostische criterium.
Nog ingewikkelder is de verwevenheid van analgetica-afhankelijke hoofdpijn met
migraine. Patiënten die te veel en te vaak medicijnen tegen migraine gebruiken,
kunnen deze twee soorten hoofdpijn naast elkaar ontwikkelen. Vaak geven patiënten bij navraag overigens wel aan dat de pijn van aard is veranderd.
Een van de uitingsvormen van een hersentumor kan migraine zijn. Vooral de leeftijd waarop de migraine begint is hierbij van belang.
Het differentiëren van migraine van andere soorten van hoofdpijn is lang niet altijd
even gemakkelijk en niet altijd zo duidelijk als het lijkt. Soms kan het verloop in de
tijd door middel van een hoofdpijndagboek verheldering geven.
5
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Symptomen bij hoofdpijn
Symptomen bij hoofdpijn
Docentmateriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule