Psychologie 1. Psychodynamische benadering

 Psychologie 1. Psychodynamische benadering 1.1 Inleiding De psychodynamische benaderingen vormen de oudste psychotherapeutische benaderingen. Zij stammen af van de theorie van Sigmund Freud. Freud concentreerde zich op het innerlijk van de patiënt. Hij ondersteunde de patiënt om onbewuste zaken toe te laten in het bewuste. Later is de methode van de klassieke psychoanalyse verruimd in de psychoanalytische therapie waarbij therapeut en patiënt op een stoel tegenover elkaar zitten en waarbij er meer interactie is tussen beiden. Weggestopt verleden De verschillende vormen van psychodynamische therapie hebben een aantal overeenkomsten: ze gaan ervan uit dat patiënten vaak niet weten waarom ze iets doen, dat onbewuste gevoelens en wensen een rol spelen, dat ze moeilijke en angstwekkende gevoelens hebben weggestopt of dat ze er juist door overspoeld worden. Psychodynamische therapieën proberen onbewuste en moeilijk te hanteren wensen, motieven, gevoelens en gedachten bewust te maken en proberen de patiënt te leren ze te hanteren. We herhalen keer op keer onze problemen bij personen die in feite niets met die problemen te maken hebben. Dit verschijnsel wordt ‘overdracht’ genoemd: we dragen iets van vroeger over op de situatie waarin we nu leven. Dit gebeurt meestal onbewust. In een psychodynamische therapie krijgen gevoelens en conflicten de ruimte die samen uit het verleden en nu nog actief zijn. Het is de bedoeling dat de patiënt leert deze gevoelens toe te laten, zodat hij ze opnieuw beleeft. Zo leert hij de gevoelens te benoemen, te begrijpen en ze alsnog te verwerken of te hanteren. 1.2 De theorie van Freud Sigmund Freud is waarschijnlijk de bekendste therapeut ter wereld. Het behandelen van een stoornis met een psychologische techniek was erg nieuw voor die tijd. Mensen met een psychiatrische stoornis werden heel lang gezien als slecht, crimineel of als lichamelijk ziek. Als een detective Freud gebruikte eerst hypnose om onbewuste conflicten boven water te halen. Later gebruikte hij de techniek van de ‘vrije associatie’, waarbij de patiënt in een ontspannen houding, liggend op een divan, in een veilige sfeer wordt aangemoedigd alles te zeggen wat er in hem opkomt, ook al lijkt het nog zo onbelangrijk. Freud was als een detective bezig om onbewuste zaken aan het licht te brengen en ze een plaats te geven. Onbewuste zaken hoefden niet meer weggestopt te blijven en konden gewoon bij de patiënt horen. Freud probeerde alles te begrijpen. Hij vond niets gek, maar zocht naar een verklaring voor wat onbegrijpelijk leek. Hij probeerde de betekenis van elk gedrag, van elk symptoom, van elke opmerking te achterhalen. Hij geloofde dat dromen symbolen bevatten van onbewuste wensen, gevoelens en herinneringen. Darwin zag mensen als dieren die voortgedreven worden door natuurkrachten die uiteindelijk zijn gericht op overleving van de soort. Wat de mens volgens Freud echter onderscheidt van andere diersoorten, is de moeite die het kost om zijn natuurlijke seksuele en agressieve driften in gezonde, goede banen te leiden. Vier modellen In de loop van de tijd heeft de psychoanalyse allerlei veranderingen ondergaan. De Wolf onderscheidt hierin vier visies, vier modellen die verschillende uitgangspunten hanteren en die tot verschillende soorten therapieën leiden: 1. Het driftmodel dat het accent legt op verdrongen problemen uit de kindertijd die terug te voeren zijn op seksuele en agressieve driften. 2. Het objectrelatiemodel, dat de nadruk legt op de eerste relaties in de vroege kindertijd en op de manier waarop deze relaties een deel van onszelf zijn geworden, verinnerlijkt zijn. 3. Het zelfpsychologisch model, waarbij de aandacht niet zozeer uitgaat naar conflicten, maar naar tekorten. Deze tekorten leiden tot een zwakken identiteit, een zwak zelfgevoel. 4. Het interactioneel model legt de nadruk niet meer op innerlijke conflicten, maar op problematische conflicten tussen mensen. Men kijkt meer naar interpsychische problemen. Er wordt nagegaan hoe problematische interacties verklaard kunnen worden vanuit een diepliggend interactieschema in de persoon. 1.1.1 Het driftmodel: ‘es’, ‘ego’ en ‘superego’ Het driftmodel stelt dat de mens wordt voortgedreven door seksuele en agressieve driften. De seksuele drift is een levensdrift, een positieve drift die is gericht op genieten. Het werkt volgens het lustprincipe: het is gericht op behoeftebevrediging. Door deze levensdrift hebben we zin in dingen. Als we deze drift onderdrukken, worden we gespannen, dof, depressief en doods. De agressieve drift is een destructieve drift, gericht op de dood. Iedereen van ons wordt voortgedreven door zowel een levens-­‐ als een doodsdrift. Blinde krachten De driften zijn blinde, aangeboren, biologische krachten. Freud noemde ze daarom het ‘es’. Es is onbepaald. Het is een ‘het’. Het kenmerkt ons niet persoonlijk, maar het hoort bij onze soort. Iedereen heeft hetzelfde ‘es’. Het ‘es’ bepaalt ons temperament. De driften zijn onze motor. Uitgestelde behoeftebevrediging Het is de kunst om gedurende ons leven onze behoeften te bevredigen, zonder daarbij anderen of onszelf in de problemen te brengen. Het ik moet de baas zijn Om frustraties te leren verdragen moet het kind een ‘ik’, door Freud ‘ego’ genoemd, ontwikkelen dat het ‘es’ de baas is. Een goed functioneren mens is in staat zijn behoeftebevrediging uit te stellen, rekening te houden met de werkelijkheid en met anderen. Hij heeft daarin een bepaald vertrouwen en een bepaalde rust. Hij kan zoeken naar een goed moment om zich te uiten en ontwikkelt strategieën om de dingen te bereiken die hij wil. Hoe ontwikkelder ons ego is, hoe beter we de discipline kunnen opbrengen om ons ‘es’ een uitgestelde behoeftebevrediging te laten verdragen. Verboden en geboden in het superego Behalve het ego ontwikkelt zich in de kindertijd nog een derde aspect binnen onze persoonlijkheid: het superego. Dit superego bevat geboden en verboden die vanuit de omgeving zij geïnternaliseerd, dat wil zeggen dat zij onderdeel van onszelf zijn geworden. Het superego bevat ook ideaalbeelden over hoe wij zouden moeten zijn. Het superego stuurt ons van binnenuit. Het zorgt voor bestraffende maatregelen als we onze driften op een onacceptabele wijze uiten, of als we geen rekening met anderen houden. Het superego kan ook gebrekkig ontwikkeld zijn. Dan ontbreekt het gewetensvol handelen. Zowel impulsen en wensen uit het ‘es’ als eisen vanuit het superego zijn krachten die druk uitoefenen op ons ego: het ‘es’ wil bevrediging en dat moet het ‘ego’ regelen, het superego wil aan allerlei eisen voldoen, dat moet het ‘ego’ ook regelen. Veel van deze krachten kunnen we niet onder ogen zien. In onze persoonlijkheid is dus sprake van een permanente dynamiek waarmee wij moeten kunnen omgaan. Er is sprake van ‘psychodynamische’ activiteit. 1.1.2 Ontwikkelingsfasen van ‘es’, ‘ego’ en ‘superego’ Freud onderscheidde 5 fasen: 1. De orale fase 2. De anale fase 3. De fallische fase 4. Latentiefase 5. Genitale fase De orale fase Tijdens de orale fase is de bevrediging van de driften gericht op het ontvangen via de mond (drinken, sabbelen, bijten). Als een baby te weinig heeft ontvangen (liefde en aandacht) kunnen de babybehoeften blijven domineren. De anale fase De anale fase is de periode van de zindelijkheidstraining, de periode waarin het kind een eigen wil krijgt en zijn ontlasting onder controle leert houden. Het kind beleeft plezier aan het bezig zijn met ontlasting en met de macht die het hiermee heeft. Dit is de koppigheidsfase waarin een kind een evenwicht moet zien te vinden tussen zijn eigen wil en die van de omgeving. Het ego ontwikkelt zich. Het kind ervaart dat het zichzelf en anderen kan controleren, dat het macht heeft. Kinderen die hun wil te weinig mochten uiten, kunnen als volwassenen bijvoorbeeld dwangmatig ingaan tegen alles wat met gezag te maken heeft. Kinderen die hun wil nooit begrensd zagen, kunnen moeite krijgen met discipline en opdrachten. De fallische fase Tijdens de fallische fase, in de kleutertijd, staat het geslachtsverschil centraal. Kleuters vinden het prettig hun genitaliën aan te raken. Ze kunnen ook jaloers worden op de speciale band die vader en moeder hebben en zich hier tussenwurmen. De fallische fase speelt ook een rol in relaties. Als er in deze fase iets niet goed gaat, zou je later problemen kunnen krijgen met liefdesrelaties, met seksuele trouw en met jaloezie. De fantasie komt tot bloei en het superego wordt gevormd. De latentiefase De persoonlijkheidsstructuur, met es, ego en superego, is min of meer uitgekristalliseerd. In deze fase is er wat psychodynamiek betreft wat meer rust. Het kind kan de blik meer op de buitenwereld richten en aandacht besteden aan school en leeftijdgenoten. De genitale fase In de puberteit en adolescentieperiode worden driften en conflicten weert actiever en kunnen oude conflicten opnieuw actueel worden bij het aangaan van volwassen rollen, zoals in relaties en werk. Als alles goed gaat, rijpt iemand uit tot een volwassen persoon die volwassen relaties kan aangaan op het gebied van werk, liefde en vriendschap. Regressie en fixatie Als de conflicten uit de verschillende fasen niet goed zijn opgelost, blijven ze actief. Vooral bij stress kan regressie (terugval) naar gedrag uit een kinderlijke fase optreden. Ons volwassen leven draagt volgens deze theorie sporen van de kindertijd. Het is de kunst om de manier waarop je in de vroege kindertijd gevormd bent dusdanig in je volwassen leven voort te zetten of om te buigen dat je er de minste problemen en de meeste voldoening door krijgt. 1.1.3 Afweermechanismen Als het misgaat in de kindertijd, ontwikkel je in de volwassenheid vaak minder goede aanpassingsstrategieën. Om gevoelens van angst onder de oppervlakte te houden, ontwikkelen we afweermechanismen. Het gebruik van een afweermechanisme heeft als voordeel dat het je helpt je minder angstig te voelen. Een nadeel kan echter zijn dat het veel energie kost. Een afweermechanisme wordt pas een probleem als er veelvuldig minder werkzame afweermechanismen gebruikt worden en als de persoonlijke ontwikkeling erdoor wordt geblokkeerd. Verdringing Bij verdringing worden angstwekkende wensen, gedachten, impulsen weggestopt, maar ze blijven wel invloed uitoefenen. Reactieformatie Bij reactieformatie wordt een angstwekkende impuls onschadelijk gemaakt door het omgekeerde ervan in het bewuste toe te laten. Als je boze gevoelens hebt voor je moeder doe je misschien juist extra aardig tegen haar door grote bossen bloemen voor haar mee te nemen. Isolering Bij isolering wordt een ontoelaatbaar of angstwekkend gevoel afgesplitst van de rest van je persoon. Een gebeurtenis wordt bijvoorbeeld wel geregistreerd, maar je gevoel is er van afgesplitst. Intellectualisering Intellectualisering lijkt op isolering. Moeilijke innerlijke zaken worden met veel interessante en moeilijke woorden weggepraat. Projectie Bij projectie wordt een onacceptabele impuls bij jezelf geprojecteerd op een ander. Je ziet bij anderen zaken waar je bij jezelf bang voor bent. Splitsing Bij splitsing wordt iets of iemand gezien als of helemaal goed of helemaal slecht, of afwisselend als slecht en goed. Dit mechanisme wordt gebruikt als het te veel angst oproept om zowel iemands goede of slechte kanten te zien. Rationalisatie Bij rationalisatie wordt een impuls die eigenlijk wordt afgekeurd (door het superego) toch uitgeleefd en vervolgens goedgepraat. Je probeert fout gedrag met mooie praatjes recht te breien. Bij rationalisatie ben je niet aanspreekbaar op je gedrag, je redeneert eromheen. Verplaatsing Als je een impuls die gericht is op een bepaalde persoon, uit bij iemand anders, spreken we van verplaatsing. Boosheid op een collega wordt bijvoorbeeld niet geuit uit angst voor een conflict, maar thuis krijgt je partner vervolgens de volle laag om een kleinigheid. Sublimatie Sublimatie is een afweermechanisme dat Freud aanraadde. Het ego kanaliseert hierbij je behoeften op zo’n manier dat iedereen tevreden is, zowel jijzelf (je es en je superego) als je omgeving. Je zet een behoefte om in maatschappelijk gewaardeerd gedrag. Afweer en weerstand Er is een verschil tussen afweer en weerstand. Afweer heeft te maken met het afweren van gevoelens in de patiënt zelf. Weerstand is verzet tegen de therapie of tegen een gesprek over je eigen functioneren. Weerstand is naar buiten gericht. Afweer is gericht op het weghouden van een innerlijk conflict. 1.1.4 Therapieën vanuit het driftmodel De klassieke psychoanalyse gaat uit van het driftmodel en van de es-­‐ ego-­‐ superego-­‐ structuur van de persoonlijkheid. Het onbewuste conflict moet heel langzaam bewust worden. Het moet worden opengelegd. Er wordt ook wel gesproken van een openleggende of van een ontdekkende therapie of van een psychoanalyse. Het probleem wordt geanalyseerd doordat de onbewuste dynamiek die achter de problemen schuilgaat onder de loep wordt genomen. Abstinentieregel De psychoanalyticus zit aan het hoofdeinde en is niet zichtbaar voor de patiënt. Voor de therapeut geldt de zogenaamde ‘abstinentieregel’. Hij moet zich neutraal opstellen, geen persoonlijke mededelingen doen, niet te vriendschappelijk, maar ook niet koel reageren, zodat het proces van vrije associatie zo weinig mogelijk verstoord wordt. De therapeut probeert in een vrij zwevende aandacht alles op te merken wat de patiënt van zichzelf laat zien, zonder dat de patiënt iets van de beleving van de therapeut merkt. Overdracht De psychoanalyse roept het afweermechanisme verplaatsing of overdracht op: de patiënt moet zij oude, steeds terugkerende conflicten verplaatsen naar de therapiesituatie zodat die geëxploreerd en geanalyseerd kunnen worden. De therapeut probeert zaken met elkaar in verband te brengen en het proces te ondersteunen. Langdurig proces Het bewust worden en integreren van een onbekend, angstwekkend conflict is een langdurige, intensieve zaak. De patiënt zal weestanden vertonen en afweermechanismen gebruiken, omdat het ego het conflict onbewust wil houden. Eigenlijk wil de patiënt niet weten wat er met hem aan de hand is. Kortere trajecten De laatste jaren worden kortdurende psychodynamische therapieën steeds populairder. De patiënt moet hierbij in staat zijn om nogal wat spanning te verdragen, moet goed naar zichzelf kunnen kijken en in staat zijn tot kritische reflectie. De therapeut heeft een actievere rol, stelt gerichter vragen en benoemt sneller weerstanden, verlangens en teleurstellingen, afweer, emoties en fantasieën. 1.1.5 Overdracht en tegenoverdracht Overdracht is het beleven van gevoelens bij iemand die horen bij een ander, meestal bij iemand uit het verleden. Je draagt gevoelens en gedrag die gericht zijn op de ene persoon, over op een andere persoon. Overdracht is te herkennen als er sprake is van gevoelens of gedrag dat te heftig is of niet passend bij de situatie of persoon. Bij alle psychoanalytische en psychodynamische therapieën speelt overdracht een positieve rol. Juist omdat het zich ook voordoet in de therapie, kan er iets mee gedaan worden. Aangezien de therapeut ook een mens is met onbewuste gevoelens en met een verleden, kan hij ook met overdrachtsgevoelens te maken krijgen. De patiënt roept bij hem dan iets van vroeger op. Dat wordt tegenoverdracht genoemd. 1.1.6 Therapeutische technieken en houding bij het driftmodel De therapeutische houding bij de klassieke psychoanalytische therapieën is een neutrale houding. De volgende technieken zijn hierbij van belang: • Met vrij zwevende aandacht bij het verhaal van de patiënt betrokken blijven. • Stimuleren van de patiënt. • Open kunnen staan voor eigen reacties en gevoelens. • De beleving van de patiënt kunnen exploreren. • Verbanden zien tussen verschillende zaken. • Herhalingspatronen kunnen waarnemen en duiden. • Duiden en interpreteren. • Open kunnen staan voor verschillende mogelijke interpretaties. • De symbolische betekenis van gedrag, dromen, gevoelens en gedachten kunnen verkennen. • Respectvol kunnen omgaan met weerstanden van de cliënt. • Het kunnen doorwerken van verschillende afweermechanismen en betekenislagen in de patiënt. 1.3 Het objectrelatiemodel Het objectrelatiemodel benadrukt het belang van de eerste relaties uit ons leven. Het legt minder nadruk op innerlijke driften. Onder een objectrelatie wordt een innerlijke representatie verstaan van de relatie met een belangrijke ander. Met object wordt een persoon bedoeld. Binnen-­‐ en buitenwereld door elkaar Bij een baby lopen binnen-­‐ en buitenwereld nog door elkaar. Hij heeft nog weinig besef dat hij los van zijn moeder en anderen bestaat. Moeder wordt ervaren als een verlengstuk van zichzelf. Het proces van separatie-­‐ individuatie: het kind moet leren omgaan met separaties, met gescheidenheid, en moet een eigen identiteit (individuatie) gaan ontwikkelen. Eerste relaties De eerste relaties hebben veel invloed op de manier waarop we later in het leven staan. Ze zijn verinnerlijkt en vormen in die zin een soort blauwdrukken, over hoe relaties in elkaar zitten. Deze schema’s of innerlijke representaties, ook wel aangeduid als innerlijke objecten, weerspiegelen de wijze waarop het kind zijn omgeving heeft beleefd. Separatie-­‐ individuatie Het proces van losmaking vraagt om een voldoende mate van holding. Het moet zich op een veilige manier vastgehouden hebben gevoeld. Dat vasthouden moet zowel letterlijk gebeuren (fysiek koesteren en beschermen) als figuurlijk door het kind niet aan zijn lot over te laten en door emotionele steun, maar grenzen te bieden. Transitional objects Transitional objects of overgangsobjecten kunnen gebruikt worden om de frustraties en angsten wat in te dammen. Dit kan een knuffel of een doekje zijn. Emotionele objectconstantie Moeder doet niet altijd wat het wil. Het is een opgave voor het kind om moeder te leren zien als iemand met verschillende, meer en minder leuke eigenschappen en gedragingen. Het kind moet emotionele objectconstantie bereiken: voelen dat moeder een en dezelfde blijft, ook al wisselen haar gedrag en stemming ten opzichte van het kind. Als het goed gaat, heeft een kind rond een jaar of 4 het vermogen ontwikkeld om met ambivalenties, met tegenstrijdige gevoelens, om te gaan. Mahler Mahler spreekt van de psychologische geboorte van het kind. Rond 36 maanden zou het kind een ik hebben ontwikkelend en ervaart het zich als een apart bestaand persoon. Als alles goed gaat, ontstaat er emotionele objectconstantie, het kind beseft dat anderen los van hem bestaan. Bij een gezonde ontwikkeling ontstaat een geïntegreerde, innerlijke representatie van anderen. Bij een gestoorde ontwikkeling blijft er sprake van een gebrekkig, gesleten ik, dat zich niet goed kan afgrenzen van de omgeving. Klein Ook Melanie Klein benadrukt de moeite met het ontwikkelen van een eigen ik. Zij bespreekt de mogelijk sterke angsten voor verdwijning van het eigen ik. Het zeer jonge kind ervaart zichzelf nog niet als zelfstandig bestaande eenheid. Het zou dan het gevoel krijgen niet te bestaan, te verdwijnen of vernietigd te worden. Het kan deze gevoelens nog niet relativeren. Winnicott Van Winnicott komt de term ‘good enough mother’. Moeder moet goed genoeg zijn. Een kind moet leren omgaan met frustraties en scheidingen. Een moeder die goed genoeg is, voorkomt geen angsten en frustraties, maar creëert wel een ‘holding environment’, dat wil zeggen dat ze het kind (emotioneel) helpt zijn gevoelens op te vangen. Emotioneel corrigerende ervaringen Omdat het ego niet goed ontwikkeld en gesepareerd is, werkt het krijgen van inzicht niet. Er moet eerst enig basisvertrouwen groeien. Daarvoor is een zogenaamde emotioneel corrigerende ervaring nodig. Het gaat hierbij om ik-­‐ opbouw en niet om het krijgen van inzicht in zichzelf. De therapeut moet tekorten bij een patiënt aanvullen. Patiënten voelen zich dus aan 2 kanten bedreigd: er is angst voor het alleen zijn, voor verlating en er is angst voor het vernietigd worden door een ander. 1.4 De zelfpsychologie: Kohut en Stern De zelfpsychologie is vooral uitgewerkt door Kohut en Stern. Zij houden zich bezig met narcistische problematiek bij patiënten die veel waardering nodig hebben, een zwak ik hebben en zeer slecht tegen afwijzing kunnen. Volgens Kohut en Stern hebben deze patiënten te weinig bevestiging gehad als kind. Zij zijn onvoldoende bevestigd, gespiegeld, door de primaire verzorger. Het kind moet enerzijds voldoende bevestigd worden en anderzijds gecorrigeerd worden in almachtsgevoelens. Als de behoefte aan almacht te veel is gestimuleerd kan het kind blijven steken in een grandioos zelf. Als het te weinig is bevestigd, stelt het te weinig idealen en heeft het te weinig zelfvertrouwen. In de therapie moet het ‘zelf’ weer gerestaureerd worden doordat de therapeut de patiënt op een goede manier spiegelt. Beleving spiegelen Stern benadrukt dat een gezonde, spiegelende relatie met de primaire verzorger nodig is voor de ontwikkeling van een verbal self, een persoon die kan vertellen hoe hij zich voelt en weet heeft van zijn eigen belevingswereld. Vanuit de benadering van Stern is het belangrijk dat ouders een kind leren hoe het zich voelt, dat zij de ervaringen van het kind spiegelen en er woorden aan geven. 1.5 Psychodynamische therapieën Psychoanalytische therapieën, het gaat hier om verstoorde separatie-­‐ individuatieproblematiek, waarbij de ik-­‐ opbouw verstoord is. Freuds patiënten waren vooral neurotisch , dat wil zeggen dat zij een redelijk stevig ontwikkeld ego hadden en enige spanning konden hanteren. Een neurotisch iemand is in staat kritisch naar zichzelf te kijken, naar wat er zich in hem afspeelt. De klassieke psychoanalytische therapieën worden niet geschikt geacht voor patiënten met een erg zwak ego of zelf, zoals bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, of patiënten die neigen naar een psychose. Er is geen duidelijk afgegrensd ik dat zichzelf kan verkennen. De therapeutische relatie zal veel angst oproepen. De therapeut stelt zich dan ook minder afstandelijk op, want dat zou sterke separatie-­‐ angsten kunnen oproepen die de therapie blokkeren. De therapeut stelt zich dus steunender en actiever op. Om aan te geven wanneer welke therapie geschikt is, een steunende of meer openleggende, gebruikte De Wolf het volgende schema waarin de kenmerken van patiënten bij beide types therapieën staan aangegeven: Openliggende therapie Steunende therapie -­‐ sterke motivatie -­‐ egodefecten -­‐ lijden -­‐ ernstige levenscrisis -­‐ kunnen hanteren van angst -­‐ lage angsttolerantie -­‐ goede frustratietolerantie -­‐ lage frustratietolerantie -­‐ inzicht -­‐ gebrek aan inzicht -­‐ goede realiteitstoetsing -­‐ zwakke realiteitstoetsing -­‐ betekenisvolle relaties met anderen -­‐ zwakke relaties met anderen -­‐ goede impulscontrole -­‐ zwakke impulscontrole -­‐ vermogen tot abstract en symbolisch denken -­‐ concreet magisch denken -­‐ afstand kunnen nemen van zichzelf: in staat tot zelfreflectie -­‐ gebrek aan afstand, gebrekkige zelfreflectie 1.5.1 Therapeutische technieken en houding De therapeut is verzorgender. Hij vult iets aan wat de patiënt heeft moeten ontberen. Belangrijke interventies en houdingsaspecten zijn: • steunen • structureren • benoemen • fungeren als transitional object • angsten van patiënten kunnen opvangen en verdragen • de patiënt een veilige omgeving bieden waarin hij zichzelf leert kennen • het innerlijk van de patiënt op een bevestigende manier kunnen spiegelen • een geschikt identificatiefiguur zijn • het verhelderen van gevoelens • interpreteren • aanbieden van correctief emotionele ervaringen Berk wijst erop dat het verschil tussen steunende en ontdekkende therapieën kleiner wordt. 1.6 Neofreudianen en door Freud geïnspireerde ontwikkelingen Bekende benaderingen zijn die van Alfred Adler, Carl Gustav Jung, de Transactionele Analyse van Eric Berne en de ontwikkelingstheorie van Erik Erikson. Men duidt Adler en Erikson ook aan als neofreudianen. Hun theorie ligt dicht tegen die van Freud aan, maar ze hebben hun eigen uitbreiding of accenten gelegd. 1.6.1 Jung De Zwitserse psychiater Carl Gustav Jung wan een leerling van Freud, die zijn eigen analytische theorie ontwierp. Hij ging ervan uit dat er een collectief onbewuste is ontstaan in de evolutie en bevat beelden en symbolen die algemeen menselijk zijn. Archetypes Jung noemt de beelden in het collectief onbewuste archetypes. De specifieke beelden die onze archetypes opvullen, zijn per persoon en per cultuur verschillend. Volgens Jung openbaart het collectief onbewuste met zijn archetypes zich ook in sprookjes, volksverhalen en in religieuze geschriften. Ook in de kunst zien we vaak archetypes terug. Jung geloofde in de helende kracht de archetypes. Jungeaanse therapeuten gebruiken vaak creatieve middelen, omdat dit een betere toegang zou geven tot onbewuste processen dan de gewone taal. Ook sprookjes, dromen en verhalen worden in de therapie gebruikt. Persona en schaduw Verder benadrukt Jung dat we leren om in het sociale leven rollen te spelen, maar dat we hierdoor andere aspecten van onszelf marginaliseren. In de manier waarop wij ons presenteren naar buiten, toont zich onze persona. De eigenschappen die onderontwikkeld zijn en die we niet goed kennen vormen onze schaduwpersoonlijkheid. Bij mannen bevinden zich in de schaduwpersoonlijkheid vaak vrouwelijke eigenschappen. Deze noemt Jung de anima. Vrouwen hebben juist vaker mannelijke eigenschappen opgeslagen, in de animus. Hoe ouder we worden, des te meer aspecten uit onze schaduwpersoonlijkheid we dienen op te nemen in onze bewuste persoonlijkheid. De creatieve vormen die men gebruikt in de jungeaanse therapie spreken weel mensen tot de verbeelding, maar de achterliggende theorie heeft veel kritiek ontvangen. Men vindt hem vaag en het zou eerder een vorm van religie betreffen dan een degelijk onderbouwde vorm van psychotherapie. 1.6.2 Transactionele Analyse De Canadese psychiater Eric Berne ontwierp de transactionele analyse, een benadering die doet denken aan die van het es, ego en superego. Berne onderscheidt 3 verschillende ego-­‐ posities. In een ego-­‐ positie verhouden we ons op een bepaalde manier met anderen. Ego-­‐ posities hebben we ontwikkeld door ervaringen in de kindertijd. Berne onderscheidt 3 ego-­‐ posities: de ouder, de volwassene en het kind. Gezonde mensen zijn in staat afwisselend verschillende ego-­‐ posities in te nemen, al naar gelang de situatie. Spelletjes en scripts Bij problemen en stoornissen heeft iemand te weinig flexibiliteit in het wisselen van verschillende ego-­‐ posities. In de kinderjaren heb je jouw rol in het leven geleerd in een soort levensplan. We denken als kind dat we bijvoorbeeld een zielig slachtoffer zijn en gedragen ons daarnaar, vervolgens blijven we de positie van zielig slachtoffer keer op keer in ons leven innemen. De TA (transactionele analyse) heeft psychoanalytische elementen, maar er zijn ook verschillen. De TA richt zich vooral op de manier waarop mensen communiceren, terwijl de psychoanalyse zich vooral richt op intrapsychische processen. De TA heeft ook een veel optimistischere mensvisie dan de psychoanalyse. De TA wordt veel gebruikt bij allerlei vormen van psychosociale begeleiding, coaching en supervisie. 1.7 Nieuwe ontwikkelingen Colijn e.a. geven een overzicht van recentere ontwikkelingen op psychodynamisch gebied, zoals verschillende kortdurende therapieën en zeer confronterende therapieën, zoals die van Davanloo. Overeenkomst met cliëntgerichte therapieën Sommige psychodynamische therapieën groeien steeds meer in de richting van de cliëntgerichte benadering. Hierbij ligt het accent op een empathische, respectvolle holding door de therapeut. Een combinatie van steunend en ontdekkend Er bestaan ook kortdurende steunend-­‐ ontdekkende therapieën. Patiënten die deelnemen aan deze therapie moeten enige controle over impulsen hebben, negatieve gevoelens enigszins kunnen verdragen, in staat zijn een relatie aan te gaan, enigszins naar zichzelf kunnen kijken, niet psychotisch of suïcidaal zijn en geen ernstige persoonlijkheidsstoornis hebben of verslaafd zijn. Narratieve therapie Nog een andere benadering, namelijk de hermeneutisch georiënteerde psychoanalyse, gaat ervan uit dat we het nodig hebben een goed en begrijpelijk verhaal, van vroeger tot nu, over ons leven te maken. Deze vormen kunnen als een narratieve therapie gezien worden, waarbij het er niet om gaat dat de patiënt de waarheid over iets ontdekt, maar om het vormen van een eigen verhaal dat zin en betekenis heeft voor de cliënt. 1.8 Psychodynamische visies op depressie Er zijn verschillende psychodynamische manieren van kijken naar een depressie. Verlies Een belangrijke verklaring voor depressie is dat het zelf is aangetast door een verlies. De agressie vanwege het verlies wordt tegen zichzelf gericht. Verstoorde separatie-­‐ individuatie Mahler verklaart d depressie door en slecht verlopen separatie-­‐ individuatieproces, vooral het ervaren van een veilige band met de moeder als de wereld verkend gaat worden. Het is de fase waarin een kind als een quasi-­‐ zelfstandig persoon de wereld verkent, maar nog moet kunnen terugvallen op een bevestigende moeder. Bij een depressie is er een behoefte aan autonomie en een angst voor verlating. Angst voor eigen destructiviteit Klein veronderstelt dat een depressie te maken heeft met angsten voor de eigen destructiviteit en primitieve agressie. De negatieve gevoelens zijn vroeger onvoldoende opgevangen en de patiënt heeft deze niet kunnen integreren. Schuldgevoel over agressieve impulsen De Wolf haalt Jacobsen aan die erop wijst dat depressieve patiënten handelen alsof zij het waardeloze, verloren, liefdesobject zijn. Het zelf wordt ervaren als slecht. Er is sprake van een hard, sadistisch superego. Dit sluit aan bij wat Freud in Das ich und das es opmerkte, namelijk dat depressieve patiënten eens streng superego hebben. Leven voor een ander De Wolf citeert ook Arieti, die stelt dat depressieve patiënten niet van zichzelf zijn, en daarom ook niet voor zichzelf leven. Zij leven voor iemand anders. Er ontstaat een schuldgevoel als ze dingen doen die tegen de verwachtingen van de belangrijke anderen ingaan. 1.9 Psychodynamische benaderingen door social workers Elke social worker heeft te maken met overdracht en tegenoverdracht en zal deze begrippen moeten kennen. Ook de verschillende afweermechanismen zijn terug te vinden in de praktijk. Social workers moeten hiermee kunnen omgaan. Holding Sommige instellingen hanteren psychodynamische uitgangspunten waarbij cliënten de gelegenheid krijgen er alles uit te gooien. De omgeving moet dan een holding environment oftewel een containment vormen voor deze cliënten. Vooral bij kinderen met een hechtingsstoornis worden dergelijke holdings gebruikt. Ook bij cliënten met een zwak ego en sterke driften worden soms psychodynamische ideeën toegepast. Een kliniek kan bijvoorbeeld een holding environment vormen die het ego van cliënten ondersteunt en hen leert emoties op een acceptabele manier te uiten, bijvoorbeeld in sport. Overdracht en tegenoverdracht In de Ruyterstee, een centrum voor kinder-­‐ en jeugdpsychiatrie, moeten de groepsleiders leren omgaan met overdracht en tegenoverdracht. Zij moeten zich bewust worden van tegenoverdracht, de gevoelens die kinderen en jongeren bij hen oproepen en die misschien onafgewerkte zaken uit het eigen verleden activeren. Groepsleiders moeten naar zichzelf kunnen kijken als er moeilijkheden met de kinderen zijn, zij moeten dit kunnen koppelen aan hun eigen interne ouderrepresentanten. Nauta: de intensieve contacten met kinderen en jeugdigen in een kinderpsychiatrie roepen bij groepsleiders dikwijls heftige reacties op. Het is goed om tegenoverdracht te voelen en er vervolgens iets mee te doen, omdat het verhelderend werkt en helpt om ingewikkelde kinderen te leren begrijpen en hun behandelrelaties te ontwarren. Elke groepsleider weet en heeft gevoeld hoe splijtingsfenomenen werken, vanuit het kind gezien is de ene groepsleider wit en de ander zwart, de een is de slechte moeder en ander helemaal de goede. Vaak wordt de mentor geïdealiseerd en worden de conflicten gereserveerd voor een collega groepsleider. 2. Cognitief-­‐ gedragstherapeutische benaderingen 2.1 Inleiding Hierbij ziet men een stoornis als een denk-­‐ en gedragsprobleem. De therapie richt zich dan ook op het veranderen van het denken van de cliënt en op het aanleren van of stimuleren tot nieuw gedrag. Behaviorisme en cognitieve psychologie De wortels van de cognitieve gedragstherapie liggen in 2 psychologische stromingen, namelijk het behaviorisme en de cognitieve psychologie. De cognitieve psychologie ziet de mens als een informatie verwerkend systeem, als een soort computer. Ons gedrag wordt beïnvloed door onze interne software die bepaalde interpretaties genereert voor datgene wat we meemaken. Attributies Het toeschrijven van een gebeurtenis aan een bepaalde oorzaak noemen we attributie. Abramson heeft een speciale attributietheorie van depressie geformuleerd. Bij het attributieproces worden 3 dimensies onderscheiden. 1. Stabiel versus instabiel: als de oorzaak permanent aanwezig is of tijdelijk. Een tijdelijk attributie is bijvoorbeeld slecht geslapen, dit is een verklaring. Wat een ongelikte beer is de verklaring permanent. Je schrijft het niet toe aan een onveranderlijke karaktereigenschap. 2. Intern versus extern: wordt de oorzaak aan jezelf toegeschreven of aan de omgeving. 3. Globaal versus specifiek: globaal; niemand vindt mij aardig. Specifiek; ik moet wat vriendelijker kijken. Voor elke gebeurtenis zijn verschillende combinaties van attributies mogelijk. Locus of control De manier waarop je gebeurtenissen attribueert, heeft te maken met je locus of control. Deze term komt van de psycholoog Heider en geeft aan waar je het controlepunt legt over zaken die je meemaakt. Aangeleerde hulpeloosheid Als je denkt geen invloed te kunnen uitoefen op je situatie, kun je in een toestand komen van geleerde hulpeloosheid, een begrip dat komt van Seligman. Je hebt het gevoel overgeleverd te zijn aan de omstandigheden. Automatische verklaringen Vaak hebben we niet in de gaten dat we een bepaalde verklaring kiezen voor wat we meemaken ten koste van andere verklaringen. Dat gebeurt automatisch. De cognitieve psychologie gaat ervan uit dat niet de dingen zelf bepaalde emoties en gedrag oproepen, maat dat onze emoties en ons gedrag voorkomen uit de manier waarop we over die dingen denken. Doordat je nieuw gedrag uitprobeert en leert, doe je andere ervaringen op en wordt het gemakkelijker om op andere gedachten te komen. 2.2 Gedragstherapie Gedragstherapeuten stellen dat iemand met problemen op de een of andere manier verkeerd gedrag heeft geleerd, of bepaald gedrag helemaal niet heeft geleerd. Gedragstherapeuten zien emotionele problemen als gedragsproblemen: de cliënt gaat te veel zaken uit de weg, doet de verkeerde dingen of onderneemt te weinig. Hij moet iets afleren of iets aanleren. Over gevoelens praten is niet effectief Gedragstherapeuten lossen problemen niet op door met cliënten veel over gevoelens te praten. Gedragstherapeuten gaan veel doen met cliënten. Zij geven cliënten allerlei denk-­‐ en doe-­‐ opdrachten en zij leren cliënten nieuwe vaardigheden. Exposure Volgens gedragstherapeuten moeten cliënten juist die dingen leren doen die zij niet kunnen. In vakjargon heet dat exposure: blootstelling aan datgene waar je bang en benauwd voor bent. De therapeut stimuleert exposure en helpt de cliënt om gedrag dat als moeilijk wordt ervaren gemakkelijker te maken. Exposure: in vivo en in vitro Er bestaan 2 vormen van exposure, namelijk exposure in vivo en exposure in vitro. Bij exposure in vivo zoek je in het echte leven datgene op waar je bang voor bent. Exposure in vitro houdt in dat je gedrag in een kunstmatige situatie leert. 3 vormen van leren Gedragstherapeuten hebben verschillende vormen van leren onderzocht. De bekendste zijn: a. Klassieke conditionering b. Operante conditionering c. Model-­‐ leren 2.2.1 Klassieke conditionering Klassieke conditionering is onderzocht en beschreven door de Rus Ivan Pavlov en de Amerikaanse psycholoog John B. Watson. Het gaat om een vorm van reflexmatig associatief leren. Bekend zijn de experimenten met honden. Elke hond scheidt speeksel af als hij voedsel ziet of ruikt. Dat is een bestaande reflexmatige reactie, oftewel een ongeconditioneerde respons. Als vlees enige tijd systematisch wordt gekoppeld aan een nieuwe stimulus, doordat er iedere keer als de hond vlees krijgt ook een bel gaat, zal de hond op den duur ook speeksel afscheiden als hij uitsluitend de bel hoort. De nieuwe stimulus wordt dan een geconditioneerde stimulus. De geleerde reflex wordt de geconditioneerde respons genoemd. Klassiek conditioneren van emoties Klassieke conditionering bleek niet alleen reflexmatige responsen te kunnen conditioneren, maar ook bij het ontstaan van emotionele reacties werkzaam te zijn. Watson leerde een baby van 11 maanden op deze manier een angst voor een wit laboratoriumratje. Contiguïteit bij klassieke conditionering niet altijd nodig Men dacht aanvankelijk dat de geconditioneerde stimulus bijna gelijktijdig met de ongeconditioneerde stimulus gepresenteerd moet worden. Dit wordt het principe van de contiguïteit genoemd. Soms wordt een associatie tussen 2 stimuli gelegd waarbij vrij veel tijd tussen beide stimuli verloopt. De respons hoeft niet per se een reflexmatige, biologisch bepaalde, respons te zijn. Het gaat om 2 stimuli, 2 situaties die met elkaar verbonden worden. Ook kan het zijn dat de respons in eerste instantie uitblijft, maar dat pas later, als de associatie opnieuw geactiveerd wordt, blijkt dat de conditionering heeft plaatsgevonden. Klassieke conditionering als het leren van betekenissen Uiteindelijke kwam men erachter dat er bij klassieke conditionering ook cognitieve processen werkzaam zijn. Het gaat niet puur om reflexmatig leren, maar om het leren van betekenissen. Betekenissen kunnen ook worden toegevoegd aan situaties en gebeurtenissen doordat je bepaalde informatie hebt of doordat je er bepaalde fantasieën over had. Contingentie in plaats van contiguïteit In plaats van contiguïteit gaat men er nu van uit dat contingentie tussen stimuli belangrijk is voor klassieke conditionering: je moet een logische samenhang ervaren. Deze logische samenhang kun je ook ervaren als beide stimuli niet vlak na elkaar optreden. Klassieke conditionering is een manier waarop mensen samenhang in gebeurtenissen ervaren. Deze samenhang hoeft niet per se te kloppen met een feitelijke samenhang. Cue-­‐ exposure en klassieke conditionering In de verslavingszorg wordt klassieke conditionering gebruikt bij cue-­‐ exposure. De cliënt wordt dan in de kliniek blootgesteld aan de drugs of aan alcoholische dranken waaraan hij verslaafd is. Deze cues staan bijvoorbeeld op een tafel en de cliënt loopt ernaartoe, kijkt ernaar, ruikt eraan en pakt ze vast. Er treedt dan automatisch een conditioneringsreactie op: de trek of de zucht wordt geactiveerd. Bij herhaaldelijke oefening zak het middel minder sterk de respons om te moeten gebruiken oproepen, zeker als het weerstaan van het middel een beloning oplevert, als het niet gebruiken geassocieerd wordt met iets prettigs. De cliënt leert bovendien omgaan met zijn zucht of trek. Extinctie en spontaal herstel Als de koppeling tussen de geconditioneerde en de ongeconditioneerde stimulus lange tijd uitblijft, dooft de respons uit. Dit noemt men extinctie. Toch zijn dit soort conditioneringen sterk. Men gaat ervan uit dat een eenmaal geleerde relatie nooit helemaal verdwijnt en gemakkelijk weer kan terugkomen als er weer enkele koppelingen zijn gelegd. Soms is er ook sprake van spontaan herstel en komt de reactie weer terug. Generalisatie en differentiatie De aangeleerde reactie kan zich ook uitbreiden naar stimuli en situaties die verwant zijn aan de geconditioneerde stimulus: kleine Albert was niet alleen bang voor een witte rat, maar ook voor een heleboel andere witte, pluizige zaken. Zijn reactie generaliseerde ook naar andere stimuli. Differentiatie is het omgekeerde van generalisatie: een mens of dier leert dan genuanceerder te reageren op bepaalde stimuli. Als een peuter bang is voor alle honden, vanwege een akelige ervaring kunnen deze ouders zelf een hond nemen en het kind hier prettige ervaringen mee laten opdoen. Therapeutische mogelijkheden van klassieke conditionering 1. Het optreden van een geconditioneerde stimulus kan worden beïnvloed. De cliënt kan leren om moeilijke situaties uit de weg te gaan, zodat de geleerde respons niet getriggerd, geactiveerd wordt. 2. De CS kan anders geëvalueerd worden: men kan een andere betekenis geven aan de stimulus. 3. De associatiesterkte tussen CS en OCS kan worden beïnvloed door de cliënt te confronteren met de CS zonder dat de OCS optreedt. 4. De evaluatie van de OCS-­‐ representatie kan worden beïnvloed, door bijvoorbeeld geruststellende informatie aan de cliënt te geven. 5. De geconditioneerde respons kan ook direct worden beïnvloed, door de cliënt bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen te leren of door medicatie. 2.2.2 Operante conditionering Operante conditionering is vooral ontwikkeld door de Amerikaanse pscholoog Skinner. Bij deze vorm van leren gaat het niet om associatief leren, maar om gedrag dat in frequentie toeneemt afhankelijk van het gevolg van dat gedrag. Als op bepaald gedrag een beloning volgt, neemt het gedrag toe. Als het genegeerd wordt, of als er straf volgt, neemt het af. Wat zijn we nu eigenlijk aan het doen? De verdienste van de behavioristen is dat zij ons hebben geleerd concreet te kijken naar wat we feitelijk aan het doen zijn. We doen vaak wat anders dan wat we denken dat we doen. We belonen soms ongewenst gedrag en negeren gewenst gedrag, ook al is dat niet onze bedoeling. Bekrachtigingsschema’s Gedragstherapeuten hebben ontdekt dat nieuw gedrag het snelst wordt geleerd door iedere keer, direct nadat een deel ervan is vertoond, een beloning te geven. Het gedrag moet continu bekrachtigd worden, op een onvoorspelbare manier. Gedrag blijft het langst in stand als het, eenmaal aangeleerd, variabel beloond wordt. Continu of variabel Als er nieuw, complex gedrag geleerd moet worden, kun je dit gedrag het beste splitsen in kleine stapjes en dit stapje voor stapje trainen en belonen. Elk deelstapje wordt dan beloond, totdat grote gehelen geleerd zijn. Dit wordt ‘shaping’ genoemd. Voorgaande vormen van belonen of bekrachtigen vormen enkele bekrachtigingsschema’s. • Continue bekrachtiging: elk gewenst gedrag wordt bekrachtigd. • Vaste ratioschema’s: de bekrachtiging wordt toegediend na een vast aantal responsen. • Variabele ratioschema’s: de bekrachtiging wordt na een willekeurig aantal responsen toegediend. • Vast intervalschema: de bekrachtiging wordt toegediend op vaste tijdstippen. • Variabel intervalschema: de bekrachtiging wordt toegediend op variabele tijdstippen. Continue en vaste bekrachtiging leiden tot het snel aanleren van gedrag, maar als de bekrachtiging achterwege blijft, leidt het ook weer tot een snelle extinctie van het gedrag. Vaste ratioschema’s zijn minder effectief bij het in stand houden van gedrag dan variabele schema’s. Straffen is minder effectief dan belonen Ongewenst gedrag kan afgeleerd worden door het te negeren of door het te bestraffen. Het beste is om ongewenst gedrag zo veel mogelijk te negeren en veel positieve aandacht te geven aan gewenst gedrag. 2.2.3 Verschillende operante technieken Belonen en straffen kan op 2 manieren gebeuren: positief en negatief. Beloningen versterken het gedrag, straffen doen het afnemen. Positieve bekrachtiging: Het gedrag leidt tot iets prettigs voor de cliënt; Het gedrag neemt toe. Negatieve bekrachtiging: Het gedrag leidt tot het vermijden van iets vervelends; Het vermijdingsgedrag neemt toe. Positieve straf: Het gedrag leidt tot iets onaangenaams; Het gedrag neemt af. Negatieve straf: Het gedrag leidt tot het verliezen van iets aangenaams; Het gedrag neemt af. Tweefactorentheorie Fobieën kunnen ontstaan doordat je ergens een rotervaring mee had, bijvoorbeeld een auto-­‐ ongeluk. Door klassieke conditionering krijg je dan angst voor auto’s. Als je een rotervaring hebt gehad met iets wat je regelmatig tegenkomt in je leven, is het goed datgene juist niet te gaan vermijden. Vermijden versterkt de angst. Deze benadering van een fobie noemde Mowrer de tweefactorentheorie. Mix van verschillende bekrachtigers en straffen Gedragstherapeutische programma’s zijn meestal een mix van positieve en van negatieve straffen. Positieve straffen worden zelden gebruikt, omdat ze te veel ander ongewenst gedrag kunnen oproepen. Straffen die wel bruikbaar zijn, zijn onder andere time-­‐ out, boete en overcorrectie. Time-­‐ out betekent dat iemand uit een situatie wordt gehaald die hij prettig vindt. Boetes zijn eveneens een vorm van negatieve straf. Hierbij moet de cliënt iets inleveren. Overcorrectie is nog een ander soort straf, waarbij iemand ongewenst gedrag extra moet goedmaken. Functieanalyse Een gedragstherapeutisch programma begint altijd met een functieanalyse, waarbij het probleemgedrag concreet in kaart wordt gebracht. Er wordt nauwkeurig bekeken wat er aan het probleemgedrag voorafgaat, wat de aanleiding is en welke gevolgen het gedrag heeft. 2.3 Model-­‐ leren Deze vorm van leren is vooral uitgewerkt door de Canadese psycholoog Albert Bandura. Hij ontdekte dat mensen ook veel leren door imitatie. 2.4 Sociale vaardigheidstrainingen Een door social workers veel gebruikte toepassing van gedragstherapeutische principes is de sociale-­‐ vaardigheidstraining. Hiervan is vooral de Goldsteintraining sterk gedragstherapeutisch opgezet. De goldsteintraining is een sociale-­‐ vaardigheidstraining die oorspronkelijk is ontworpen was voor zwakbegaafde cliënten. De training werkt met operante technieken en model-­‐ leren. Een groot aantal sociale vaardigheden is gesplitst in kleine deelvaardigheden die stuk voor stuk geleerd worden. Er wordt veel uitgelegd en veel geoefend. De moeilijkheidsgraad wordt geleidelijk opgebouwd. Er wordt voortdurend positief bekrachtigd. De vaardigheden oefent men in verschillende situaties. Dit toepassen in verschillende situaties noemt men transfertraining. Op deze manier vindt generalisatie plaats naar verschillende situaties. De standaard training bestaat uit het leren van 9 vaardigheden: kennismaken, luisteren, iets vragen, nee zeggen, een praatje beginnen, iets bespreken, kritiek ontvangen, kritiek geven en omgaan met gevoelens. Voorbeeld van vaardigheid praatje maken uit een Goldsteintraining: Praatje beginnen 1. Bedenk of je hier een praatje kunt maken (dit is een cognitieve activiteit) 2. Kijk de ander aan 3. Begin over iets wat jullie samen zien of horen 4. Let op de reactie van de ander 5. Beslis of je door wilt praten of niet 2.5 Cognitieve psychologie De cognitieve psychologie ontwikkelde zich vanaf de jaren 60. Het ontstond als een reactie op het behaviorisme. Cognitief psychologen ontdekten dat cognitieve zaken, zoals aandacht, geheugen en waarneming, verschillend zijn bij mensen met verschillende problemen en dat zij bij hen tot eenzijdige cognities leiden. Een stoornis of probleem gaat dus samen met verstoord, disfunctioneel denken. In de cognitieve therapie worden ongezonde manieren van denken vervangen door functionelere manieren van denken. Men ontdekte dat hierbij ook geëxperimenteerd moet worden met nieuw gedrag. Als het denken en doen tegelijk aangepakt worden, geeft dat de beste resultaten. 2.5.1 De mens als computer Binnen de CoGB ziet men de mens als een informatie-­‐ verwerkend systeem, een soort computer met hardware en software, de denkprogramma’s die iemand tijdens zijn leven in geprogrammeerd heeft en die meer of minder functioneel kunnen zijn. Een schema is een gedachte, een idee, dat je steeds gebruikt om dingen die je meemaakt te begrijpen. De dingen die je meemaakt, orden je dan met dit schema of je evalueert ze vanuit de irrationele gedachte. Ons informatie verwerkend systeem bestaat uit een groot aantal cognitieve schema’s, die zich tijdens ons leven gevormd hebben en die geactiveerd worden door wat er in het hier en nu gebeurt. Dit activeren wordt ook wel triggeren genoemd. 2.5.2 Albert Ellis en Aaron Beck Zij ontwikkelden een cognitieve therapie waarbij Ellis vooral aandacht had voor allerlei irrationele gedachten en Beck zich aanvankelijk richtte op onderliggende cognitieve basisschema’s bij een depressie. Een irrationele gedachte is een gedachte die niet klopt met de werkelijkheid of waar je je niet prettig bij voelt. De benadering van Ellis wordt de Rationeel-­‐ Emotieve Therapie (RET) genoemd en wordt veel toegepast door therapeuten en social workers. Beide vormen van therapie veronderstellen dat: a. Cliënten zich bewust kunnen worden van hun automatische, onbewuste gedachten. b. Irrationele of disfunctionele gedachten met oefeningen en huiswerkopdrachten bijgesteld kunnen worden. 2.5.3 Het ABC-­‐ en het G-­‐ schema Albert Ellis ontwikkelde het ABC-­‐ schema om irrationele gedachten op te sporen. A: de aanleiding, gebeurtenis, activating event. Wat er gebeurde voordat een negatief gevoel ontstond. B: datgene wat je denkt, je opvattingen, je beliefs. De manier waarop je de feitelijke gebeurtenis interpreteert. C: de gevolgen van wat je denkt, de consequenties. Deze onderdelen worden zorgvuldig in kaart gebracht. Je kunt hierbij het beste beginnen met A, feitelijk aanleiding. Daarna wordt gekeken naar de consequenties. Pas daarna wordt nagegaan welke gedachten ten grondslag liggen aan de consequenties. De cliënt moet leren dat er een verschil is tussen feiten en gedachten over die feiten. De feiten zijn niet te veranderen, maar je gedachten daarover wel. Nadat A,B en C duidelijk zijn, wordt verdergegaan met het therapeutische gedeelte: het uitdagen en veranderen van de gedachten waardoor je je zo akelig voelt. Dat gebeurt opnieuw in een aantal stappen: D, E en G. D: uitgaan van de irrationele gedachten bij B. E: het formuleren van betere, functionelere, effectievere gedachten. G: nieuw gedrag. Dit vloeit voort uit het feit dat je andere opvattingen onder E hebt bedacht. Op het ABC-­‐ schema zijn allerlei variaties bedacht, bijvoorbeeld verschillende G-­‐ schema’s. G-­‐ schema’s worden door social workers veel gebruikt. De vijf G’s die vaak gebruikt wordnen zijn: gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag en gevolg. Vele variaties zijn mogelijk, als de kern maar aanwezig is, namelijk dat gedachten de gevoelens en het gedrag beïnvloeden en dat gedachten vervangen kunnen worden door andere, betere gedachten. 1. G: gebeurtenis 6. G: gedachten die niet helpen 2. G: gevoel 7. G: grijp die gedachten 3. G: gedrag 8. G: gebruik je gedachten 4. G: gevolgen 9. G: ga aan de slag 5. G: geef oplossingen 10. G: ga door met oefenen Niet ieder kind kan met zo’n schema overweg. 2.5.4 Aaron Beck: cognitieve therapie De benadering van Beck lijkt sterk op die van Ellis, maar die van Beck is specifieker op bepaalde stoornissen toegespitst en onderzocht. De theorie en therapie van Beck is vooral onderzocht voor angststoornissen en depressies. Een verklaring voor het niet habitueren van mensen met een angststoornis is dat ze weliswaar overal gevaar zien, maar er niet aan wennen, omdat ze het tegelijkertijd ook op alle mogelijke manieren proberen te vermijden. Akelige herinneringen Depressieve cliënten hebben veel last van akelige herinneringen. Ze onthouden vooral vervelende zaken. Cliënten met angststoornissen richten zich op een enge toekomst, cliënten met een depressie kijken naar een rotverleden en hebben amper besef van een hoopvolle toekomst. De ernst van een depressie lijkt samen te hangen met de mate waarin onplezierige herinneringen worden opgehaald. In plaats van vervelende herinneringen op te halen zal de cognitieve gedragstherapeut heel concreet kijken naar gebeurtenissen in het verleden en aanknopingspunten zoeken voor een andere interpretatie van die gebeurtenissen. Er wordt gezocht naar interpretaties die het gevoel van hoop en controle verhogen. Selectieve interpretatie De selectieve interpretatie van stimuli van mensen met een stoornis doet zich zowel bij externe als bij interne stimuli voor, bijvoorbeeld bij lichamelijke ervaringen. Iemand met een angststoornis denkt bijvoorbeeld al snel dat zijn hartkloppingen de voorboden zijn van een hartaanval. Kenmerken van disfunctioneel denken Disfunctionele schema’s leiden tot selectieve aandacht en herinneringen en tot disfunctionele interpretaties. Het gaat hier om zowel interpretaties van interne stimuli als externe stimuli. Bij disfunctioneel denken is er sprake van: a. Selectieve abstractie: een klein negatief detail bepaalt het hele beeld. b. Overgeneralisatie: na een conflict met de buren wordt bijvoorbeeld gedacht: niemand wil met mij omgaan. c. Gedachtelezen: je meent te weten wat een ander denkt. d. Personalisatie: je bent geneigd verantwoordelijkheid te nemen voor zaken waar je niet verantwoordelijk voor bent. e. Alles of niets denken: als iets niet helemaal perfect is, of niet helemaal gaat zoals je wilt, beschouw je het als compleet waardeloos. f. Catastrofaal denken: er wordt uitgegaan van het allerergste. g. Vergroting verkleining: negatieve ervaringen worden uitvergroot, positieve ervaringen worden verkleind. h. Emotioneel denken: ervan uitgaan dat je emoties kloppen met de realiteit. De disfunctionele schema’s zorgen voor ongewenste emoties, maar houden die emoties ook in stand. Niveaus van cognities Binnen de cognitieve therapieën volgens Beck wordt een onderscheid gemaakt tussen cognities op het 1ste niveau en op het 2de niveau. Het 1ste niveau bevat de verschillende gedachten en beelden die in verschillende situaties opkomen. Dat gaat automatisch. Het 2de niveau is de basis voor het 1ste niveau en bevat de assumpties, de basisuitgangspunten, de kernopvattingen die iemand hanteert over de wereld en zichzelf. Ze zitten ingebakken in ons cognitieve systeem zonder dat we dat weten. Deze basisassumpties kunnen worden onderverdeeld in: a. Basale assumpties: die iemand heeft over zichzelf, de anderen, de wereld en de toekomst. b. Conditionele assumpties: die de causale als-­‐ dan-­‐ relaties tussen zichzelf en anderen beschrijven. c. Instrumentale assumpties: die regels inhouden waaraan men moet voldoen. De basisassumpties zijn meestal ontstaan in de kindertijd en worden daarna steeds opnieuw bevestigd door selectieve waarneming en selectieve interpretaties. 2.5.5 Therapeutische interventies Een cognitieve gedragstherapie besteedt veel tijd aan het helder in kaart brengen van het probleem. Tijdens een taxatiefase wordt bekeken wat het probleem is en vindt tevens een gedragstherapeutische diagnose plaats. Er bestaan verschillende technieken om disfunctionele of irrationele gedachten op te sporen, uit te dagen en bij te stellen. Naast cognitieve technieken worden ook gedragsexperimenten toegepast. Een verschil tussen de gedragstherapie en de cognitieve therapie is dat Beck en Ellis vonden dat het uitvoeren van gedragsexperimenten gericht moet zijn op het toetsen van gedachten en het krijgen van nieuwe informatie, terwijl het gedragstherapeuten puur om de gedragsverandering gaat. Cognitief therapeuten passen gedragsexperimenten toe om de gedachten van de cliënt bij te stellen. Behalve het verhogen van het activiteitenniveau worden disfunctionele gedachten opgespoord en bijgesteld. Vaak is het aanpakken van automatische gedachten niet voldoende voor een blijvend positief effect. Om gedachten op te sporen en uit te dagen zijn verschillende technieken in omloop. 1. Bijhouden van een dagboek van gedachten bij verschillende situaties. Hierdoor wordt je je bewuster van de gedachten en verlopen ze minder onbewust en automatisch. 2. Uitdagen van de automatische gedachten. Hierbij wordt gezocht naar bewijsmateriaal dat voor de gedachten pleit en naar bewijsmateriaal tegen de gedachten 3. Informatie verzamelen: gedachten kunnen ook worden uitgedaagd door informatie te verzamelen. 4. Kansberekening: cliënten met angststoornissen overschatten vaak de kans op gevreesde gebeurtenissen. 5. Taartdiagram: deze techniek is bruikbaar als iemand erg vastzit in schuld-­‐ en verantwoordelijkheidsgevoelens. 6. Kosten-­‐ batenanalyse: er worden 2 kolommen gemaakt. Een met alle voordelen een gedachte of gedrag en 1 met de nadelen. 7. Rollenspel: worden bij de cognitieve therapie gebruikt om tot nieuwe interpretaties te komen en niet zozeer om nieuwe vaardigheden te leren. 8. Rechtbankmethode: hierbij wisselen cliënt en therapeut in de rol van verdediger en aanklager. 9. Neerwaartse-­‐ pijltechniek: hierbij accepteert de therapeut de negatieve gedachte de cliënt. De therapeut gaat mee de diepte in met de cliënt. 10. Gedragsexperimenten: de cliënt gaat in de praktijk toetsen of een gedachte klopt. Vervolgens wordt deze gedachte bij # personen in # situaties uitgeprobeerd. 11. Imaginatie: soms kan door een geleide imaginatie-­‐ oefening een cognitieve herstructurering van een gebeurtenis plaatsvinden. Hierbij kan ook teruggegaan worden naar de kindertijd. 2.5.6 Therapeutische houding De therapeut moet congruent, empathisch en betrokken zijn. Hoewel irrationele, disfunctionele gedachten moeten worden uitgedaagd, is het belangrijk dat de cliënt zich niet aangevallen of afgewezen voelt. De therapeut is actief en directief, geeft opdrachten, licht voor, legt uit en moedigt aan. Hij is een trainer. 2.6 Nieuwe ontwikkelingen Binnen de cognitief-­‐ gedragstherapeutische benaderingen gaan de ontwikkelen snel. Kabat-­‐ Zinn ontwikkelde mindfulness als training. Bij mindfulness gaat het erom aandachtig aanwezig te zijn. Men spreekt ook wel van aandachttraining. Hoewel de therapie vaak binnen de cognitief-­‐ gedragstherapeutische benadering wordt geplaatst, wijkt de aanpak erg af van wat hier gebruikelijk is. Een andere succesvolle vorm van cognitieve therapie die bij steeds meer problemen wordt toegepast is EMDR of Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Deze therapie was oorspronkelijk bedoeld voor de behandeling van trauma’s, maar wordt ondertussen bij verschillende andere stoornissen gebruikt, zoals bij chronische depressie en eetstoornissen. EMDR gaat meestal samen met positieve zelfinstructie of cognitieve herstructurering. 2.6.1 Cognitief-­‐ gedragstherapeutische technieken bij verstandelijk gehandicapten De cognitieve ontwikkelingstheorieën helpen bij het in kaart brengen van kenmerken en mogelijkheden van het denken. Mensen met een verstandelijke handicap kunnen meestal niet abstract denken. Zij denken associatiever en concreter. Hierbij kan de cognitieve ontwikkelingstheorie van Jean Piaget behulpzaam zijn. Piaget onderscheidde 4 niveaus in de cognitieve ontwikkeling: 1. Het senso-­‐ motorische stadium. Hierin is denken voornamelijk doen. 2. Het pre-­‐ operationele stadium. Hierbij kan geredeneerd worden, maar het verschil tussen fantasie en werkelijkheid is moeilijk. 3. Het concreet-­‐ operationeel stadium. Nu kunnen ze redeneren, ook los van het eigen standpunt. Fantasie en realiteit kunnen uit elkaar gehaald worden. 4. Het formeel-­‐ operationele stadium. Hier kan abstract gedacht worden. Als abstract denken niet mogelijk is, zijn er veel concrete voorbeelden nodig om toch cognitieve technieken te kunnen gebruiken zoals duplopoppetjes. 2.7 Social work en de cognitief-­‐ gedragstherapeutische benadering Social workers werken zeer veel met cognitieve en gedragstherapeutische technieken. Bij het begeleiden van de opvoeding en allerlei sociaal-­‐ emotionele en praktische problemen en bij het geven van verschillende trainingen gebruiken zij een scala van deze technieken. Sociale-­‐ vaardigheidstrainingen gebruiken altijd operante technieken en model-­‐ leren. In veel instellingen wordt het competentiemodel gebruikt. Het competentiemodel sluit aan bij wat iemand al kan. Dat werkt motiverender dan vooral uit te gaan van de problemen. Er wordt gekeken welke taken de cliënt heeft en of deze passend zijn. Het gaat steeds om het vinden van de juiste balans tussen het aanpassen van de omgeving en het trainen van de cliënt. 2.7.1 Cognitief-­‐ gedragstherapeutische technieken in de kinder-­‐ en jeugdpsychiatrie 1. Naar elkaar luisteren 2. Aardig zijn voor elkaar 3. Overleggen 4. Reageren op plagen en pesten 5. Goedmaken na een ruzie 6. Opkomen voor jezelf 3. Cliëntgerichte benaderingen 3.1 Inleiding Cliëntgerichte therapeuten zijn optimisten. Zij gaan ervan uit dat elk mens een aangeboren kracht heeft om zichzelf te ontwikkelen in een richting die goed is voor hemzelf en anderen. Mensen willen zichzelf ontplooien. Met cliëntgericht wil men aangeven dat de unieke manier waarop de cliënt de dingen beleeft, centraal staat in de therapie en dat de cliënt de therapie stuurt. Van patiënt naar cliënt Rogers en Maslow vonden dat de psychoanalytische therapeuten een te sterk accent legden op gestoord en destructief gedrag. Mensen zijn geen machines, maar levende subjecten die betekenis geven aan hun ervaringen en die keuzes kunnen maken. Vandaar de term humanistisch. Men spreekt niet van patiënt maar van cliënt, omdat het woord patiënt te veel de nadruk legt op ziekte en beperking en te weinig op de beschikbare mogelijkheden. 3.2 Zelfontplooiing Rogers zag een mens met problemen als iemand die tijdelijk is vastgelopen in zijn ontwikkeling. Geen stoornis, maar een persoon De cliëntgerichte benadering gelooft in een positieve kern, het zelf, waarmee elke mens wordt geboren. Het zelf is wat je werkelijk, diep vanbinnen, echt bent. Cliëntgerichte therapeuten richten zich op de hele persoon, op de manier van denken, voelen en doen geïntegreerd zijn in het zelf en op de unieke betekenis die het zelf aan het leven geeft. 3.3 Onvoorwaardelijke acceptatie Het zelf heeft positieve onvoorwaardelijke acceptatie nodig om zich te kunnen ontwikkelen. Het is niet nodig dat we altijd door iedereen onvoorwaardelijk geaccepteerd worden. Het is echter wel belangrijk dat je in de kindertijd ervaart dat je door opvoeders geaccepteerd wordt als persoon. Voorwaardelijke acceptatie: het verliezen van je zelf Als er sprake is van voorwaardelijke acceptatie, zullen de meeste mensen zich naar deze voorwaarden gaan gedragen, omdat ze behoefte hebben aan liefde en waardering. Hierdoor, door overaangepast gedrag, kun je van jezelf vervreemden. Je ontwikkelt dan een fale self, een onecht ik, en het ware zelf raakt op de achtergrond. Je zelfbeeld wordt bepaald door de voorwaarden die de omgeving stelt en niet meer door je ware zelf. 3.4 Incongruentie: vervreemd van anderen en van onszelf Als we incongruent zijn en onszelf anders voordoen dan we ten diepste zijn, staat dit het contact met anderen in de weg. Als we allerlei gevoelens niet toelaten, is het contact met anderen ook niet open en onbevangen. En doordat we ervaringen en feedback die ons zelfbeeld aantasten buiten moeten sluiten, zijn we vaak star in ons gedrag. In feite is er bij incongruentie sprake van een communicatiestoornis in onszelf. Als het zelf en het ideaal-­‐ ik uiteenlopen, kun je allerlei problemen tegenkomen, bijvoorbeeld een willen-­‐ moeten-­‐ dilemma. Wat je zelf wilt, staat dan op gespannen voet met wat je moet vanuit je ideaal-­‐ ik (vanuit verwachtingen van anderen). Geen eigen doelen Freud beschreef ook willen-­‐ moeten-­‐ dilemma’s, maar hij zag ze als een conflict tussen de behoeften uit het es en de eisen vanuit de omgeving en vanuit het superego. Het ego moest hierin bemiddelen. Het superego bevat een ideaal-­‐ ik waar het ego naar moet streven. 3.5 Positieve mogelijkheden Rogers zag incongruentie als het centrale probleem bij alle vormen van gedragsproblemen en bij alle stoornissen. Iemand met een stoornis is volgens hem van zichzelf vervreemd en ontwikkelt zich daarom op een onevenwichtige manier. De therapie is erop gericht het zelf en het ideaalbeeld dichter bij elkaar te brengen. Het gaat erom dat je je zelf weer ontdekt en je weer doelen stelt die passen bij je zelf. Om congruent te blijven of opnieuw congruent te worden, zijn 3 zaken nodig: onvoorwaardelijke positieve acceptatie, echt contact en empathie. Destructief gedrag als geblokkeerde groei Freud ging ervan uit dat een mens altijd in conflict is met zichzelf. Rogers ging ervan uit dat bij een gezond mens innerlijke conflicten niet aanwezig hoeven te zijn. Destructieve kanten zijn geen natuurlijke neigingen, maar komen voort uit blokkades van de persoonlijke groei. 3.6 Onvoorwaardelijke acceptatie, echtheid en empathie De hulpverlener ondersteunt de cliënt bij het ontdekken en accepteren van zichzelf. Hij geeft de cliënt datgene wat hij heeft gemist, namelijk: 1. Positieve onvoorwaardelijke acceptatie 2. Empathie 3. Een echt contact Positieve onvoorwaardelijke acceptatie wil zeggen dat de therapeut alles accepteert wat de cliënt ervaart. De therapeut biedt een veilige sfeer waarin de cliënt zich uitgenodigd voelt. Empathie wil zeggen dat de therapeut probeert de cliënt gedetailleerd te begrijpen. Het wil zeggen dat je je concreet inleeft in de belevingswereld van de cliënt. Het gaat om nauwkeurige empathie, dus om het genuanceerd en fijnzinnig begrijpen van wat de ander bedoelt. Tot slot is het belangrijk dat de therapeut echt is. Echtheid kan ook betekenen dat de therapeut iets laat merken van zijn eigen gevoelens over de cliënt. De therapeut laat zich kennen als een echte mens die betrokken is vanuit zichzelf, niet uitsluitend vanuit zijn rol als therapeut. Een therapeut oordeelt nooit over een cliënt. Lietaer stelt dat de therapeut volledig moet openstaan voor zichzelf, maar dat hij niet volledig transparant moet zijn ten opzichte van de cliënt: hij hoeft dus niet volledig open te zijn jegens de cliënt. Zelfonthulling moet gedoseerd gebeuren en de cliënt moet er verder mee geholpen worden. 3.7 Niet adviseren, maar begrijpen en verhelderen In de traditionele cliëntgerichte therapie worden geen oplossingen aangedragen, geen adviezen gegeven, geen vaste theorieën, interpretaties of diagnoses aangedragen. De therapeut doet niets anders dan verhelderen en reflecteren wat de cliënt zegt, verbaal en non-­‐ verbaal. De therapie is erop gericht het zelfbeeld dichter bij het zelf te brengen. 3.8 De behoeftepiramide van Maslow Ook Maslow geloofde in een innerlijke groeikracht waardoor mensen zichzelf kunnen ontplooien. Maslow spreekt van zelfactualisatie. Zelfactualisatie houdt in dat je het maximaal mogelijke uit jezelf haalt. Net als Freud gaat Maslow ervan uit dat de basisbehoeften bevredigd moeten worden voordat verdere ontwikkeling mogelijk is. Zelfactualisatie Waardering, respect, erkenning, achting Liefde, erbij horen, geborgenheid, verbondenheid Veiligheid (geen gevaar, orde, stabiliteit, zekerheid) Lichamelijke behoeften (slaap, voedsel, seks, zuurstof et cetera) Hij geeft in een piramide weer hoe de verschillende behoeften gestapeld zijn. De behoeften onder in de piramide zijn het meest basaal. Die staan voorop. Daarna komen de andere. Helemaal in de top staat zelfactualisatie. De onderste vier behoeften komen voort uit een tekort. Het zijn deficiëntiebehoeften. Zelfactualisatie is een voortdurend proces. Het gaat altijd door. We moeten wel moeite doen voor deze groei. Het gaat erom die keuzes te maken die goed voor ons zijn en goed voor anderen. 3.9 Directievere technieken en lichamelijke ervaringen Rogers begon met een nog-­‐ directieve benadering, waarbij niet de therapeut, maar de cliënt het verloop van de therapie bepaalt. In de loop van de tijd werden er directievere interventies toegevoegd. Bij sommige problemen bleken non-­‐ directieve interventies onvoldoende effect te hebben. Er gebeurde weinig bij de cliënt. In die gevallen moet de therapeut zich dus actiever opstellen. Gestalttherapie De grondlegger van deze therapie is Frits Perls. Ook deze therapie benadrukt het proces van betekenisgeving door het individu. De nadruk ligt hierbij op het vormen van allerlei gebeurtenissen en situaties tot 1 betekenisvol geheel. Dit geheel wordt een gestalt genoemd. In de gestalttherapie wordt nagegaan in welke zin een individu zichzelf ervaart als onderdeel van dit geheel. Experiëntiële benaderingen De experiëntiële benaderingen betrekken sterker de lichamelijke ervaringen bij het exploreren van iemands beleving. Gendlin werkte deze lichaamsgericht benadering verder uit. Hij gebruikt de techniek van het focussen, een proces waar de cliënt de aandacht naar binnen richt en zich concentreert op alle ervaringen in het lichaam. Taakgerichte en cognitieve aanvullingen De cliëntgerichte benadering werd ook aangevuld met meer taakgerichte en cognitieve interventies. Greenberg, Rice en Elliott gaan ervan uit dat incongruente cliënten last hebben van disfunctionele schema’s over zichzelf. Disfunctionele schema’s bevatten opvattingen die niet bij de cliënt passen en hem blokkeren. De schema’s komen voort uit voorwaardelijke acceptatie in de jeugd. De cliënt moet zich bewust worden van deze schema’s en ze bijstellen in schema’s die bij hem passen. Andere, nieuwere, directievere benaderingen gebruiken ook actieve methodes, zoals het rollenspel of een tweestoelendialoog. Bij een tweestoelendialoog gaat de cliënt afwisselend op 2 stelen zitten en vertolkt dan een bepaalde gedachte of gevoel. Een verschil met de cognitieve benadering is dat de cliëntgerichte therapeuten aansluiten bij emotionele ervaringen. De cognitief therapeuten proberen vooral via het verstand aan te tonen dat sommige gedachten irrationeel of ongezond zijn. Cliëntgerichte therapeuten leren je sterker te vertrouwen op je gevoel. De psychodynamische zelfpsychologie ligt heel dicht tegen cliëntgerichte benaderingen aan. Het belangrijkste verschil is dat er bij de zelfpsychologie naar wordt gestreefd om alsnog een goed ontwikkeld zelf op te bouwen. De cliëntgerichte benaderingen veronderstellen dat er in aanleg een gezond zelf aanwezig is waarbij men kan aansluiten en waar men op kan vertrouwen. 3.10
Social work en cliëntgerichte benaderingen Social workers gebruiken allemaal wel aspecten uit de cliëntgerichte benaderingen. Een empathisch, accepterend contact hoort bij de basishouding van de social worker. Gesprekstechnieken Vanuit de humanistische psychologie zijn allerlei gesprekstechnieken ontwikkeld om de subjectieve beleving van de cliënt de ruimte te geven en hem hierbij te ondersteunen. Het gebruik van creatieve, muzische middelen kan hierbij vaak behulpzaam zijn, omdat ze veel ruimte geven aan de unieke kanten van de cliënt. Muzisch-­‐ agogisch handelen Het muzisch-­‐ agogisch handelen is als methodiek uitgewerkt door Dineke Behrend. Zij benadrukt dat het hierbij gaat om een bepaalde grondhouding van de hulpverlening, die muzische middelen inzet op een speelse manier en waaraan de cliënt tevredenheid, plezier, bevestiging en uitdaging beleeft. De hulpverlener moet zich vrij durven voelen creatieve wegen te bewandelen, zodat de cliënt positieve en bevestigende ervaringen op kan doen. Het gaat om het ondersteunen van de ontwikkeling in het gewone leven. Het gaat om het stimuleren van de hele persoon, met zijn verschillende manieren van uitdrukken. Gentle teaching, validation, warme zorg en belevingsgerichte begeleiding Andere methodes die hun wortels hebben in de humanistische, cliëntgerichte psychologie zijn gentle teaching, validation, warme zorg en belevingsgerichte begeleiding. Gentle teaching wordt vooral gebruikt in de begeleiding van verstandelijk gehandicapten. De methode is erop gericht dat de cliënt zich veilig en geaccepteerd voelt. Het gaat om het veranderen van de interactie tussen hulpverlener en cliënt. Validation, warme zorg en belevingsgerichte begeleiding worden veel toegepast in de psychogeriatrie. De methodes zijn erop gericht de gevoelens van cliënten te bevestigen. Het gaat erom aan te sluiten bij de beleving van de cliënt en niet om het veranderen of corrigeren van gedrag. 4. Lichaamsgerichte benaderingen 4.1 Inleiding Psychische problemen en stoornissen brengen naast psychische klachten ook lichamelijke symptomen met zich mee. Lichaamsgerichte benaderingen zijn beïnvloed door verschillende therapeutische scholen, vooral door de psychodynamische en de cliëntgerichte benaderingen. Verschillende theorieën Een bekende grondlegger van psychodynamisch georiënteerde lichaamsgerichte therapieën is Reich. Hij onderzocht het verband tussen onverwerkte emoties en spierspanning en ontdekte dat het lichaam spanning opbouwt als overlevingsstrategie om het te beschermen tegen pijnlijke emoties en herinneringen. Reich noemde dit karakterpantsering. Bio-­‐ energetica Via ontspanning van het lichaam kunnen ook emoties loskomen en verwerkt worden. De persoonlijkheid moet ontdooien en kan dan weer verder ontwikkelen. Dit ontdooien kan pijnlijk zijn en met heftige emoties gepaard gaan. Gendlin Vanuit de cliëntgerichte benadering heeft zich eveneens een toenemende belangstelling ontwikkeld voor lichamelijke ervaringen. Gendlin is hiervan een belangrijke vertegenwoordiger. Gendlin wijst erop dat ervaringen opgeslagen worden in het lichaam. Gestalttherapie Ook de gestalttherapie is een belangrijke inspiratiebron voor lichaamsgerichte therapeuten. Gestalttherapeuten zien de mens en zijn omgeving als 1 betekenisvol geheel. Integratieve bewegingspsychotherapie De lichaamsgerichte benadering van Hilarion Petzold is voor een belangrijk deel geënt op de gestalttherapie, maar leunt daarnaast ook sterk op de psychoanalyse en gebruikt elementen uit psychodrama. In deze benadering is een breed scala van trainingen ontwikkeld om cliënten te leren om beter met zichzelf en anderen om te gaan. Ervaren en begrijpen Een goede, lichaamsgerichte therapeut zal zich niet uitsluitend richten op lichamelijke ervaringen, maar biedt ook een kader waarbinnen de cliënt zichzelf beter leert begrijpen en waarin gedragsverandering mogelijk wordt. De meeste lichaamsgerichte therapeuten hebben zich gespecialiseerd in 1 of meer specifieke therapievormen, zoals focussing, bio-­‐ energetica, integratieve bewegingstherapie,… Erkende reguliere benadering Er bestaan onder lichaamsgericht werkende zorgverleners grote verschillen in opleiding en kwaliteit. Het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) heeft daarom een speciaal Register Gekwalificeerde Lichaamsgericht Werkende Psychologen aangelegd. Om hierin opgenomen te kunnen worden, moet je voldoen aan een aantal strenge kwaliteitseisen. 4.2 Eenheid van lichaam en geest Lichaamsgericht werkende therapeuten gaan uit van de eenheid tussen lichaam en geest. Volgens hen hebben klachten te maken met het in het lichaam geblokkeerd zijn van emoties als verdriet, angst, woede en haat. Als iemand voortdurend emoties vasthoudt en signalen negeert, wordt dat in het lichaam merkbaar als verslapping of verstarring. Tijdens de therapie wordt het bewustzijn vergroot dat de cliënt heeft van zijn lichaamssignalen en van de wisselwerking tussen lichaam en geest. Hij kan beter aanvoelen wat er nodig is. Structureel werken met het lichaam Lichaamsgerichte therapeuten werken structureel met een benadering via het lichaam, wat wil zeggen dat het hele lichaam en wat daarin gebeurt, bewust voelbaar en beleefbaar gemaakt wordt. Deze structurele aanpak richt zich op het geheel van de persoon. Alles wat zich voordoet in het lichaam en in het contact met de omgeving, komt aan de orde. Indicatiestelling In principe kan iedereen met psychische en psychosomatische klachten terecht bij deze vorm van therapie. De benadering is vooral geschikt voor: 1. Cliënten bij wie in gesprekstherapie wel inzicht is verkregen, maar bij wie de klacht onvoldoende verholpen is. 2. Cliënten die hun eigen emoties en behoeften onvoldoende kunnen voelen en/of onvoldoende tot expressie kunnen brengen. 3. Cliënten die kampen met stoornissen uit de vroege kindertijd. 4. Cliënten die traumatische ervaringen hebben meegemaakt. 5. Cliënten met lichamelijke klachten. 6. Cliënten die moeilijk grenzen kunnen voelen, stellen en/of aanvaarden. 4.3 Ervaren en communiceren met het ‘Leib’ Mensen communiceren altijd via hun lichaam. Binnen de Integratieve Bewegingspsychotherapie (IBT) van waaruit therapeut Astrid Rijkes werkt, gebruikt men niet 1 woord voor het lichaam, maar onderscheidt men het ‘Leib’ van het ‘Körper’. Het körper is puur het fysieke lichaam, het leib is het door de persoonlijkheid gekenmerkte lichaam. Drie aspecten Binnen de IBT onderscheidt men bij het ‘Leib’ 3 aspecten: 1. Een perceptief aspect: alle waarnemingsfuncties. Ook het vermogen eigenschappen van een zintuig in een ander over te zetten. 2. Een memoratief aspect: geheugen voor ervaringen. 3. Een expressief aspect: alle manieren waarop we onze persoonlijkheid uitdrukken en de verschillende manieren waarop we contact leggen. Dit onderscheid is belangrijk voor de diagnostiek en de insteek van de therapie. Oriëntering op de waarneming Een lichaamsgericht therapeut zal beginnen oriëntering op de waarneming. Dit is een diagnostische zaak: het geeft de therapeut inzicht in de problematiek van de cliënt. Memoratief aspect Het lichaam heeft een fysiek geheugen (memoratief aspect). Het heeft ervaringen lijfelijk opgeslagen. Expressief aspect Met ons lichaam drukken we ons uit. De lichaamsgerichte therapie zal de manier waarop iemand zich uitdrukt nauwkeurig onderzoeken. Hij zal kijken naar de mimiek, de houding, het oogcontact, maar ook de manier waarop iemand beweegt, zich door de ruimte begeeft. De therapeut bekijkt letterlijk hoe stevig iemand op zijn bene staat, of iemand gegrond is, contact heeft met de vloer. Theragnostiek Het observeren vormt het begin van de therapie. Diagnostiek en therapie zijn nauw met elkaar verweven. Binnen de IBT spreekt men van theragnostiek. Diagnostiek is een doorlopend proces en gebeurt in wisselwerking tussen cliënt en therapeut. Het verfijnt al doende ne verandert gaandeweg de therapie. Observatie en diagnostiek gaan verder dan alleen naar het lichaam kijken. De therapeut probeert samen met de cliënt te begrijpen wat de betekenis van lichamelijke ervaringen en houdingen is. 4.4 Werkwijze van lichaamsgerichte therapieën Een lichaamsgerichte benadering kan zowel klachtgericht als persoonsgericht zijn. De meeste lichaamsgerichte methoden werken met verbale en op het lichaam gerichte instructies. Losmaken van spanning Alle lichaamsgerichte therapieën proberen opgebouwde spanning los te krijgen. Meestal gaat dit gepaard met psychische gewaarwordingen. De therapeut concentreert zich samen met de cliënt op de plek waar de emotionele pijn zit. Bij lichaamsgericht werken probeert de therapeut de cliënt zo concreet mogelijk te laten ervaren waar het bij hem om gaat. 4.5 Lichaamsgerichte interventies Lichaamsgericht werkende therapeuten maken gebruik van interventies en methodes gericht op: • lichaamsbewustzijn • ontspanning • lichaamsbeleving • aarden (contact met grond) • ademhaling • focussing • een andere, meer adequate manier van omgaan met bepaalde situaties en bijbehorende emoties. • ervaring van contact via aanraking en hierbij beelden zoeken die aangeven hoe men in de wereld staat. • het voelbaar en inzichtelijk maken van de in het lichaam opgeslagen spanningen en emoties. • expressie 4.5.1 Aanrakingen Er zijn verschillende vormen van aanraken. Ondersteunende en containment-­‐ aanrakingen kunnen de cliënt helpen om pijnlijke of confronterende ervaringen draaglijker te maken. Er wordt bescherming geboden waardoor de cliënt gemakkelijker ervaringen kan toelaten en leert verdragen. Hier wordt ook gesproken van holding. Holding is een normale zaak tussen een moeder en een klein kind. Containment-­‐ aanrakingen zijn niet bedoeld om cliënten te troosten, maar om hen te helpen hun eigen ervaringen toe te laten zodat ze ermee om leren gaan. Sommige lichaamsgerichte therapeuten werken ook met cathartische aanrakingen, waarbij een aanraking van bepaalde gevoelige plekken of spieren leidt tot het loskomen van emoties. 4.5.2 Interventies bij eetstoornissen Sommige interventies zijn speciaal gericht op de lichaamsbeleving. Met lichaamsbeleving wordt bedoeld de manier waarop iemand zichzelf ziet en ervaart. Hier zijn allerlei opvattingen aan verbonden. De lichaamsbeleving kan worden vastgesteld met behulp van vragenlijsten en andere onderzoeksmethoden. 4.6 Integratieve bewegingspsychotherapie Astrid Rijkes is opgeleid als integratief-­‐ bewegingspsychotherapeut. Met integratief wordt bedoeld dat verschillende perspectieven tegelijk aan de orde komen: voelen, denken, doen, lichamelijke ervaringen, sociale omgeving. Daarop aansluitend worden ook verschillende methodieken geïntegreerd. De basis ligt in de gestalttherapie, de psychoanalyse en psychodrama en heeft veel concepten uit het existentialisme geïntegreerd. De belangrijkste doelen voor het therapeutisch bezig zijn, zijn de mens via zijn lichaam (opnieuw) leren waarnemen, contact maken en handelen. De cliënt leert door verschillende oefeningen zijn fysieke capaciteiten, om te bewegen, uit te breiden, zijn sensitiviteit en expressie te verhogen, de mogelijkheden tot sociaal contact te vergroten en hij leert om te ontspannen en tot rust te komen. 3 vormen Binnen de integratieve bewegingstherapie worden 3 vormen onderscheiden, namelijk: 1. De functioneel-­‐ oefengerichte vormen 2. De conflictgerichte vormen 3. De ervaringsgerichte vormen Deze vormen zijn aanvullingen op elkaar en overlappen elkaar ook deels. Vitaliteitstraining Bij de functioneel-­‐ oefengerichte vormen gaat het erom de cliënten een juiste lichaamshouding, ademhaling en lichaamsmotoriek te leren. Hierbij horen trainingen op het gebied van ontspanning, waarneming en gewaarwording, expressie en flexibiliteit. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van gedragstherapeutische technieken om afwijkingen en tekorten in houding en gedrag te compenseren of nieuw te ontwikkelen. Conflictgericht De conflict-­‐ georiënteerde therapie richt zich op het verwerken van conflicten en interactie-­‐ en communicatiestoornissen, die mede in het lichaam tot uitdrukking komen. In de therapie probeert men de lichamelijk gevoelde spanning te laten wegsmelten waardoor emoties vrij kunnen komen en iemands energie weer kan gaan stromen. Men gaat zowel direct in op lichamelijke ervaringen als op interpretaties van belevingen. Men richt zich hierbij uitdrukkelijk ook op een verbale, cognitieve, integratie van de conflicten. De cliënt moet ze leren ervaren, maar ook leren begrijpen en integreren. Ervaringsgericht De ervaringsgerichte vormen zijn erop gericht de ervaringen van cliënten uit te breiden. Hierbij richt men zich vooral op het gezonde deel van iemand. 4.7 Therapeutische houding De therapeut moet een zeer aandachtige, opmerkzame volgende houding innemen. Hij moet in het hier en nu aanwezig zijn en vertellen wat hij waarneemt. Hij moet zeer goed kunnen observeren en oog hebben voor de subtiliteiten in het lichaam en in de beleving van de cliënt. Het verkennen van lichamelijk doorvoelde ervaringen kost tijd. De therapeut moet het geduld, de opmerkzaamheid en de sensitiviteit hebben om daar een weg in te vinden. Er wordt regelmatig gewerkt met spanning en pantsering. Daarom moet de hulpverlener goed de eigen weerstand kennen. 4.8 Social workers en lichaamsgerichte benaderingen Lichaamsgerichte benaderingen zijn (nog) niet erg gebruikelijk bij social workers. Hier en daar integreert men lichaamsgerichte benaderingen in gebruikelijke methodes. Om het terrein van de social worker duidelijk af te bakenen van dat van de gespecialiseerde psychotherapeuten is er een onderverdeling in 4 methodes: 1. Methodes gericht op ontspanning en stressvermindering 2. Methodes gericht op een groter lichaamsbewustzijn 3. Methodes gericht op verlichting 4. Methodes gericht op integratie of verwerking 5. Systeemgerichte benaderingen 5.1 Inleiding Social workers hebben altijd al een systeembenadering gehanteerd. Tot op de dag van vandaag is het bekijken en behandelen van een individueel probleem binnen de sociale context de kracht van de social worker. Verschillende sociale systemen Systeemtherapieën worden veel toegepast bij gezins-­‐ en relatietherapieën. De laatste jaren is er meer aandacht voor het uitgebreidere, sociale netwerk van cliënten. Vanuit de rehabilitatiebenadering zijn verschillende methodes ontwikkeld om het netwerk van kwetsbare mensen te activeren en te versterken. 5.2 Verschillende inspiratiebronnen van de systeemtherapieën Systeembenaderingen hebben hun wortels in observaties uit de klinische praktijk, wetenschappelijk onderzoek, de gestaltpsychologie en de algemene systeemleer. Praktijk van de hulpverlening In de praktijk van de hulpverlening ontdekte men dat als een cliënt succesvol behandeld was, er soms bij een ander gezinslid problemen ontstonden. Jeugdcriminaliteit geplaatst in de sociaal-­‐ maatschappelijke context van het gezin Een inspiratiebron voor gezinstherapie was de Amerikaanse psychiater Minuchin. Hij vond dat de problemen van de jongeren vooral te maken hadden met de marginale positie van de gezinnen waaruit deze jongeren afkomstig waren. Minuchin is de grondlegger van de structurele gezinstherapie. Individuele problemen ingebed in gezinscommunicatie In de jaren 50 onderzocht de Palo Alto-­‐ groep de communicatie in gezinnen met een kind met schizofrenie. De Palo Alto-­‐ groep is de grondlegger van de communicatie-­‐ theoretische benadering. Binnen deze benadering verklaart men een individuele stoornis vanuit communicatieproblemen in het gezin. Een belangrijke vertegenwoordiger van deze benadering is Watzlawick. De invloed van verschillende generaties De psychiater Ivan Nagy werkte een intergenerationele benadering uit, waarbij individuele problemen begrepen worden uit zaken die in de lijn van generaties worden doorgegeven. De benadering van Nagy wordt ook wel contextueel genoemd omdat problemen in de context van de familiegeschiedenis worden geplaatst. Gestaltpsychologie: het geheel is meer dan de som der delen Een andere wortel van de systeemtherapieën vormt de gestaltpsychologie, die onderzoek deed naar de manier waarop onze waarneming, onze perceptie, werkt. De manier waarop we een gestalt maken, hangt af van onze interesses, persoonlijkheid, kennis, stemming en omgeving. Bij het maken van een bepaalde gestalt zien we meestal andere mogelijke ordeningen over het hoofd. Het zien van gehelen, gestalten, gaat bijna automatisch. Algemene systeemleer Een laatste belangrijke bron van inspiratie van de systeemtherapieën is de algemene systeemleer van Von Bertalanffy. Hij stelde dat simpele oorzaak-­‐ gevolg-­‐ relaties de meeste complexe verschijnselen niet kunnen verklaren. Bij complexe verschijnselen zijn vele factoren actief die elkaar onderling ook weer beïnvloeden. Als 1 deel van het systeem verandert, verandert ook de rest van het systeem. 5.3 De algemene systeemleer Von Bertalanffy beschreef een aantal kenmerken van systemen. Een systeem bestaat uit elementen die met elkaar in verbinding staan en niet los van elkaar gezien kunnen worden. De volgende uitgangspunten zijn hierbij belangrijk: 1. Het geheel is meer dan de som der delen 2. Een systeem wordt geleid door regels 3. Er is sprake van circulaire causaliteit 4. Het systeem streeft naar homeostase 5. Er is sprake van circulaire feedbackprocessen 6. Het principe van de equifinaliteit 5.3.1 Het geheel is meer dan de som der delen In een systeem kan het functioneren van 1 element niet los gezien worden van het functioneren van andere elementen. Een verandering bij 1 gezinslid leidt tot een verandering in het hele systeem. 5.3.2 Regels In een systeem gelden bepaalde regels die aangeven hoe het systeem werkt, wanneer er ingegrepen moet worden, wat wel en wat niet toelaatbaar is. Veel van de gezinsregels zijn onuitgesproken. Ze zijn impliciet aanwezig. Je komt erachter als je ze overschrijdt. 5.3.3 Circulaire causaliteit De systeemleer verwerpt unicausale verklaringen. Er is niet 1 oorzaak voor een probleem, maar vele factoren beïnvloeden elkaar. Het probleem van 1 gezinslid staat in interactie met het gedrag van de andere gezinsleden. 5.3.4 Het streven naar homeostase Een systeem streeft naar een bepaald evenwicht, naar homeostase. Het gaat hier om een dynamisch evenwicht. Er zijn altijd verschillende factoren werkzaam die het evenwicht dreigen aan te tasten, maar het systeem tracht het bestaande evenwicht te handhaven. 5.3.5 Circulaire feedbackprocessen Het evenwicht in een systeem hangt mede af van verschillende feedbackprocessen. Men pikt stemmingen, gedrag, veranderingen bij elkaar op en past het gedrag hierop aan. Er worden positieve en negatieve feedbackprocessen onderscheiden. Positieve feedback leidt tot verandering van het systeem. Negatieve feedback remt verandering in het systeem. Negatieve feedback kan ook positief zijn als het remmend werkt op negatieve veranderingen. In sommige gezinnen werken feebackmechanismen niet goed. Zij reageren of te weinig of te rigide op veranderingen. 5.3.6 Equifinaliteit De manier waarop een systeem functioneert, kan het gevolg zijn van verschillende begintoestanden. Het gegeven dat een en dezelfde begintoestand zich tot verschillende eindtoestanden kan ontwikkelen, wordt het principe van equifinaliteit genoemd. 5.4 Verschillende systeem-­‐therapeutische benaderingen In de loop van de tijd zijn er vanuit de verschillende bronnen verschillende therapeutische systeembenaderingen gevormd. Lange noemt in zijn boek een groot aantal gezinstherapieën. Hij noemt onder meer: 1. De communicatie-­‐theoretische benadering 2. De structurele benadering 3. De intergenerationele, contextuele benadering 4. De experiëntiële gezinstherapie 5.
6.
7.
8.
De cognitieve-­‐gedragstherapeutische gezinstherapie De Milanese gezinstherapie Psycho-­‐educatieve vorm van gezinstherapie De probleemgerichte, integratieve gezinstherapie 5.5 De communicatie-­‐theoretische benadering De grondlegger is Paul Watzlawick. De uitwerking wordt de strategische benadering genoemd. Deze benadering baseert zich op de algemene systeemleer en richt zich op de communicatie in gezinnen. Schizofrenie zou een reactie zijn op onmogelijke manieren van communiceren, waarbij je het nooit goed kunt doen. Bij een double bind, een dubbele binding, gaat het om relaties waar je intens in betrokken bent en waar je niet gemakkelijk uit kunt stappen en waar je tegenstrijdige opdrachten en boodschappen krijgt. Door raar te doen en niet meer gewoon te communiceren, zou de cliënt op een pathologische manier proberen te ontsnappen uit een onmogelijke gezinscommunicatie. De ziekte schizofrenie blijkt een genetische component te hebben. Men gaat tegenwoordig bij de meeste psychische stoornissen uit van het bio-­‐psychosociale model: biologische, psychische en sociale factoren beïnvloeden gezamenlijk het uitbreken en het verloop van de stoornis. De gezinscommunicatie is een van de factoren die invloed heeft. Uitgangspunten communicatie-­‐theoretische benadering 1. Het is onmogelijk om niet te communiceren 2. In de communicatie is sprake van een inhouds-­‐ en een betrekkingsniveau 3. In de communicatie zijn verschillende vormen van interpunctie mogelijk 4. De communicatie kan op verschillende manieren inconsistent zijn 5. Er bestaan verschillende interactiepatronen 6. Psychische problemen zijn een vorm van communicatie 5.5.1 Het is onmogelijk om niet te communiceren De communicatie-­‐theoretische benadering stelt dat alle gedrag communicatie is. Het is onmogelijk om niet te communiceren. We communiceren via verschillende kanalen. Naast digitale communicatie via de taal is er sprake van analoge communicatie via onze lichaamshouding. Communicatie is breder dan het gebruik van gewone taal. Ook psychische of lichamelijke symptomen kunnen opgevat worden als een manier van communiceren. 5.5.2 Inhouds-­‐ en betrekkingsniveau van de communicatie In de communicatie gebeurt er meer dan alleen het feitelijk vermelden van zaken. Het inhoudsniveau van de communicatie houdt de letterlijke boodschap in die we meedelen. Het betrekkingsniveau houdt de relatie in die we men de ander aangaan. Regelproblematiek Bij elke vorm van interactie is er sprake van een betrekkingsaspect. Bij nieuwe ontmoetingen doen we door onze toon, houding, gezichtsuitdrukking, een relatievoorstel waarin we aangeven hoe we ons tot de ander verhouden. Leary heeft verschillende posities in een schema weergegeven dat de ‘Roos van Leary’ wordt genoemd. In de interactie spelen allerlei regels een rol. Hierbij kan regelproblematiek gesteld worden: wat voor boodschappen of wat voor soort gedrag kan of mag binnen deze relatie wel en wat niet en wie bepaalt de regels. 5.5.3 Interpunctie Interpunctie geeft in de communicatie aan waar het begin wordt gelegd, wat als oorzaak van iets wordt gezien. Bij interpunctieproblemen is men het oneens over de oorzaak van een verschijnsel. Er zijn verschillende communicatieregels geformuleerd die behulpzaam kunnen zijn. Een aantal van deze regels zijn: • Spreek voor jezelf en niet voor een ander • Wees concreet en specifiek • Spreek in het hier en nu • Spreek rechtstreeks tot elkaar • Stel belangstellende vragen Als interpunctieproblematiek opgelost wordt, zonder dat het aandeel van de verschillende partijen wordt gezien, werkt dat niet altijd goed. Als niet wordt uitgegaan van circulaire causaliteit, maar als de oorzaak volledig bij 1 persoon wordt gelegd, verbetert het gezins-­‐functioneren vaak niet. Het kan betekenen dat 1 persoon zich als zondebok opwerpt, en dat de andere het eigen aandeel niet leert zien. 5.5.4 Inconsistente communicatie In de communicatie kan op verschillende manieren sprake zijn van tegenstrijdigheid die verwarrend werkt. Inconsistentie tussen communicatiekanalen Er kan sprake zijn van tegenstrijdigheden tussen verschillende communicatiekanalen. Hierbij klopt bijvoorbeeld de toon waarop je iets zegt niet met de inhoud. Inconsistentie tussen communicatiekanalen kan als vorm van incongruentie worden gezien. Bij deze vormen van inconsistente communicatie kan soms gezocht worden naar de echte gevoelens die een rol spelen, maar die niet duidelijk worden gecommuniceerd. Inconsistentie in 1 communicatiekanaal Soms is er sprake van tegenstrijdigheid in 1 communicatiekanaal. De zender geeft dan 2 verschillende boodschappen door. Paradoxale opdrachten Aan paradoxale opdrachten kan nooit voldaan worden. Wat je ook doet, je doet het altijd verkeerd. Er worden tegenstrijdige eisen gesteld. Dubbele binding Als er sprake is van paradoxale opdrachten in een relatie waar men niet gemakkelijk uit kan stappen, spreekt men van een dubbele binding. Hierin worden voortdurend onmogelijk reacties geëist waaraan je niet kunt voldoen. Je krijgt dubbele boodschappen. 5.5.5 Interactiepatronen Als sommige vormen van communiceren steeds terugkomen in een systeem, spreekt men van een interactiepatroon. Twee belangrijke interactiepatronen zijn complementaire en symmetrische interactiepatronen. Bij complementaire patronen neemt men verschillende posities in op het betrekkingsniveau. De een staat boven de ander, de ander accepteert deze positie. Complementaire patronen worden problematisch als een van beide partijen een andere positie inneemt. Bij symmetrische patronen is er sprake van gelijkwaardige posities. Dat betekent niet dat dat altijd in harmonie verloopt. In de meeste gezonde relaties is er een afwisseling van complementaire en symmetrische interacties. 5.5.6 Psychische problemen zijn een vorm van communicatie De communicatie-­‐theoretische patronen verklaarden psychische problemen vanuit disfunctionele interactiepatronen. Tegenwoordig wordt door middel van psycho-­‐educatie het gezin geholpen om de communicatie aan te passen aan een gezinslid met een psychische stoornis. In het Universitair Medisch Centrum in Utrecht behandelt men op een speciale psychiatrieafdeling de zogenoemde conversiestoornissen. Hierbij hebben patiënten lichamelijke uitvalverschijnselen die niet lichamelijk verklaarbaar zijn. 5.6 De structurele benadering: kluwen-­‐ en los-­‐ zand-­‐ gezinnen De structurele gezinstherapie is gegrondvest door de psychiater Salvador Minuchin. Hierbij analyseerde men de structuur van het gezin. Men onderscheidt 2 ziekmakende gezinsstructuren: kluwengezinnen en los-­‐zand-­‐gezinnen. Bij de kluwengezinnen is men te sterk op elkaar betrokken, iedereen bemoeit zich met iedereen. Bij los-­‐zand-­‐gezinnen is men juist te weinig op elkaar betrokken. Er is te weinig zorg en bescherming. 5.6.1 Gezinsregels en subsystemen Elk gezin heeft regels die aangeven wat wel en niet kan en wie welke verantwoordelijkheden heeft. Een gezin heeft verschillende subsystemen. Subsystemen kunnen elkaar overlappen. Elk kent eigen taken, regels en gedrag. Grenzen binnen het systeem en tussen het gezin en de buitenwereld moeten duidelijk zijn, maar ook flexibel. Bij een kluwengezin zijn de grenzen tussen de gezinsleden en subsystemen niet duidelijk, bij een los-­‐zand-­‐gezin zijn de grenzen te rigide. Contact met de buitenwereld Er moet een wisselwerking zijn met andere subsystemen. Een rigide gesloten afgrenzing is niet gezond voor het goed functioneren van een gezin. Duidelijke leiding Men gaat er binnen deze benadering van uit dat er een duidelijke hiërarchie moet zijn in het systeem die door iedereen wordt erkend. Ouders moeten een duidelijk afgegrensd subsysteem vormen boven aan de hiërarchie en van hieruit leidinggeven. 5.6.2 Coalities, posities en parentificatie In een gezin kunnen coalities ontstaan, waarbij het ene subsysteem zich keert tegen het andere. Een speciaal probleem is als een van de ouders een coalitie vormt met een kind, waarbij het kind in een ouderrol wordt gezet. Een kind wordt geparentificeerd, krijgt verantwoordelijkheden. Vader of moeder leunt dan te veel op het kind. Zondebok Een speciale gezinspositie is die van de zondebok. De zondebok is degene bij wie de gezinsproblemen het duidelijkst zichtbaar worden. De zondebok wordt de geïdentificeerde patiënt die door een individueel probleem te ontwikkelen, een gezinsprobleem buiten beschouwing houdt. 5.7 De intergenerationele of contextuele benadering De contextuele benadering is uitgewerkt door Nagy. De benadering legt een sterk accent op de geschiedenis van een gezin en de manier waarop patronen zich door de generaties heen herhalen. Nagy vond dat een therapeut zich niet uitsluitend moet richten op het kerngezin, maar dat er minstens 3 generaties bij betrokken moeten worden. 5.7.1 Vier dimensies Nagy onderscheidt 4 dimensies in zijn werk. Feiten De eerste dimensie betreft de feiten. Hoe ziet iemands levensloop er feitelijk uit. Hiervoor kan een genogram gebruikt worden. Psychologisch De 2de dimensie is psychologisch: welke wensen, verlangens, gedachten, gevoelens, gedragingen en motieven spelen een rol bij de cliënt. Familiesysteem De 3de dimensie betreft de interacties. Er wordt nagegaan hoe de communicatie verliep, of er sprake was van parentificatie, coalities enz. Existentieel-­‐ethisch Kinderen en ouders horen onverbrekelijk bij elkaar. Zij zijn loyaal aan elkaar. Kinderen hebben recht op zorg. Dit is een juridisch recht, een existentieel recht. Volgens Nagy is zijn ethische dimensie een natuurlijk juridisch gegeven, zo zit mens-­‐zijn volgens hem in elkaar. 5.7.2 Een balans tussen geven en nemen Nagy ziet relaties als emotionele winst-­‐ en verliesrekeningen. In betrouwbare relaties wordt door beide partijen zowel gegeven als ontvangen. Je moet een balans vinden tussen de 2. 5.7.3 Gerechtigde aanspraken: de winst van het zorgen Een belangrijk aspect is het verwerven van entitlement, gerechtigde aanspraken. In ongelijkwaardige, asymmetrische relaties moeten ouders veel geven, daar heeft het kind recht op. In symmetrische, zelfgekozen relaties ligt dit anders. Erkenning Onrechtvaardigheid kan hersteld worden doordat er iets teruggedaan wordt. Bijvoorbeeld in de vorm van dankbaarheid en erkenning. 5.7.4 Verschillende soorten relaties en loyaliteiten In relaties is er sprake van loyaliteiten, vormen van verbondenheid. Er zijn verschillende loyaliteiten: 1. Primaire loyaliteit: speelt zich af tussen ouders en kinderen. Deze kan niet worden verbroken, maar wel beschadigd. 2. Verticale loyaliteit: loopt door #generaties heen. 3. Horizontale loyaliteit: in relatie broer en zus, vrienden en kennissen. Deze kunnen worden verbroken. Er moet steeds opnieuw een balans gezocht worden tussen horizontale en verticale, tussen trouw zijn aan je afkomst en aan nieuwe generaties en relaties. Primaire loyaliteit kan partnerrelaties in de weg staan Soms komt men in conflict tussen de verticale en horizontale relaties. Kinderen krijgen opdrachten mee van hun ouders. Soms betreft het onmogelijk opdrachten, waaraan het kind niet kan voldoen. Een contextueel hulpverlener zoekt altijd naar verbinding met familieleden, desnoods in kleine stappen. Ze zoeken naar het in beweging brengen van een balans die uit evenwicht is. Gespleten loyaliteit Cliënten kunnen ook lijden aan een gespleten loyaliteit als zij bv uitsluitend trouw kunnen zijn aan 1 van de ouders ten koste van de andere ouder. 5.7.5 Roulerende rekeningen en een destructief recht De contextuele benadering spreekt van roulerende rekeningen: de verstoorde balans tussen geven en nemen komt steeds terug omdat een oude schuld niet wordt ingelost en omdat men loyaal blijft aan de eigen oorsprong. Destructief recht Als een kind tekortkomt blijft het zitten met een overschot aan rechten waaraan niet is voldaan. Het kind kan zijn recht gaan halen door destructief gedrag te vertonen. Nagy noemt dit destructief recht. 5.7.6 Contextuele therapie, therapeutische houding en therapeutische interventies De houding van de therapeut is er altijd een van meerzijdige partijdigheid. Hij kiest geen partij, maar probeert beweging te brengen in onevenwichtige relaties. Hij probeert het geven en ontvangen meer in evenwicht te brengen bij alle partijen. Technieken en middelen die gebruikt worden zijn: • Genogrammen: de familie wordt weergegeven in een soort stamboom, waarbij relaties duidelijker worden. • Stambomen: lijken op genogrammen. • Gezinstekeningen: wordt verduidelijkt hoe men zich tot elkaar verhoudt. • Feedback geven over communicatie: soms moet men sociaal-­‐communicatieve vaardigheden leren. • Metacommunicatie: een gesprek aangaan over de manier waarop in het systeem wordt gecommuniceerd. • Het maken van afspraken over de communicatie • Gericht doorvragen op wat de verschillende partijen willen • Verschillende cognitief-­‐gedragstherapeutische technieken • Cognitieve herstructurering: soms is het goed om een probleem anders te benoemen. • Positief her-­‐etiketteren: het gedrag van individuen in het systeem zo veel mogelijk positief proberen te beschrijven. • Een taal erbij: door middel van duplopoppetjes wordt het sociale systeem van de cliënt letterlijk neergezet. 5.8 Verwante ontwikkelingen Een aantal nieuwe ontwikkelingen die verwant zijn aan de contextuele benaderingen zijn de Eigen Kracht Conferenties en de Familieopstellingen. 5.8.1 Eigen Kracht Conferenties De EKC zijn een methode waarin door een familieraad onder leiding van een coördinator die dezelfde achtergrond heeft als de familie, eigen oplossingen worden bedacht voor een kind dat problemen heeft. Het wordt ook de empowermentmethode genoemd. De methode heeft als voordeel dat het kind loyaal kan blijven aan zijn familie, dat er geen breuk met zijn achtergrond hoeft plaats te vinden. Het kind krijgt erkenning voor zijn probleem, de familie krijgt erkenning voor haar positie. 5.8.2 Familieopstellingen Bert Hellinger gaat ervan uit dat iedereen een eigen plek in een familie moet hebben. Familieleden zijn met elkaar verbonden, ook al is het contact verbroken. Deze verbondenheid is soms onbewust en onzichtbaar. Het gaat erom de juiste plek te vinden en weer een liefdevolle verbondenheid te voelen. De therapeut probeert te helpen met het vinden van de juiste opstelling. 5.9 Social work en systeembenaderingen Social workers hebben altijd aandacht voor het sociale systeem van hun cliënt. Dat hoort bij hun beroep. Een social worker zal een cliënt nooit bekijken als een losstaand individu. Hij zal altijd aandacht hebben voor de omgeving. 5.9.1 Groepsdynamica en sociotherapie Social workers werken vaak met groepen. Het functioneren in een groep kan een therapeutisch effect hebben op de individuele cliënt. Sociotherapie richt zich op het therapeutisch gebruiken van het dagelijks leefmilieu. Het gaat om een speciaal gecreëerde samenlevingsvorm. Er wordt welbewust een bepaald milieu gecreëerd passend bij de behandeldoelen van de individuele cliënten. Groepsdynamica richt zich op algemenere groepsprocessen van alle mogelijke soorten groepen. 5.9.2 Interactiebenaderingen en de Roos van Leary Binnen de groepsdynamica is veel aandacht voor de manier waarop in groepen gecommuniceerd wordt. Er wordt dan gekeken naar de inhoud maar ook het betrekkingsniveau. Een bekende manier is de Roos van Leary. Hij stelt dat het betrekkingsniveau in een relatie door de interactie tussen jou en de anderen opgeroepen wordt. Hij onderscheidde 2 dimensies. De 1ste is de mate waarin je je boven iemand opstelt of juist onder iemand plaatst. De 2de betreft de mate waarin je meewerkt of tegenwerkt. Boven BT BS winnen Leiding en TB Advies geven strijden zorgen SB tegen samen TO zich afzetten volgen SO zich terugtrekken afwachten OT OS Per positie in de Roos worden aanwijzingen gegeven hoe er gehandeld ken worden door de groepsleiders. Het gaat erom posities wat flexibeler te maken, er beweging in te krijgen. 5.9.3 Netwerkbenaderingen Steeds vaker wordt het sociale netwerk van een cliënt in kaart gebracht en wordt nagegaan in hoeverre de problematiek van de cliënt samenhangt met een kwalitatief of kwantitatief slecht netwerk. De structuur van het sociale netwerk De structuur kan in kaart gebracht worden door te kijken naar samenstelling, dichtheid, bereikbaarheid, omvang en gevarieerdheid van het netwerk. De dichtheid geeft aan hoe vaak en hoe lang je contact hebt met de personen uit je netwerk. De bereikbaarheid geeft aan hoe gemakkelijk je contact met de personen uit je netwerk kunt opnemen. De omvang geeft aan hoeveel personen er in het netwerk zitten. De variatie geeft aan hoe gevarieerd het netwerk is wat betreft sekse, leeftijd, opleiding, inkomen, burgerlijke staat en dergelijke. Functies van het sociale netwerk Het netwerk heeft verschillende functies. Hendrix onderscheidt er acht, De Bree 4. En wij onderscheiden de volgende 6: 1. Emotionele steun: aandacht, liefde, begrip, zorg, troost 2. Cognitieve steun: informatie, advies en feedback 3. Normatieve steun: helpen je om moeilijke beslissingen te nemen. 4. Sociaal contact: contact en de gezelligheid. 5. Materiële en praktische steun: spullen, geld, klusjes, huishoudelijke hulp,… 6. Sociale en maatschappelijke invloed: helpen je positie in de samenleving te verbeteren. Netwerkanalyse van een sociaal netwerk Een netwerkanalyse brengt de structurele en functionele kenmerken van een netwerk in kaart. Je ziet dan waar versterking nodig is, waar zorg of hulpverlening ingezet moet worden. Voorbeelden van de manier waarop de verschillende functies een belasting vormen in plaats van steun: A. Emotionele belasting: als je steeds geclaimd wordt, niet begrepen wordt, geen waardering krijgt voor zorg of aandacht. B. Cognitieve belasting: als je te veel moet uitzoeken, steeds moet plannen, te veel nieuwe informatie moet doornemen. C. Normatieve belasting: als je onder druk gezet wordt door een geloofsgemeenschap, politieke partij of familie. D. Belastend sociaal contact E. Materiële en praktische belasting: als je iemand financieel moet steunen. F. Sociale en maatschappelijke belasting: als je bijvoorbeeld gedwongen wordt werk te accepteren dat je niet wilt. Community support Community support is een methodiek die vanuit het sociale netwerk een steungroep formeert om de cliënt te helpen zo normaal mogelijk als burger in de samenleving te kunnen functioneren. Voorbeelden zijn het wonen met behulp van een steungroep in de samenleving, werken met ondersteuning,… 5.9.4 Vermaatschappelijking, presentiebenadering en kwartiermaken Veel groepen binnen de samenleving zijn gemarginaliseerd en zijn moeilijk bereikbaar voor welzijnswerkers en hulpverleners. De overheid heeft gekozen voor het vermaatschappelijken van kwetsbare groepen. De samenleving is niet altijd even gastvrij voor kwetsbare groepen. Vaak is men niet welkom en is er geen plaats. Kwartiermaken Kwartiermaken is een methode waarbij de buurt verkend en bewerkt wordt, zodat nieuwe kwetsbare bewoners een beter welkom wordt geheten. Het betekent letterlijk het voorbereiden van een verblijfplaats voor een groep. Presentiebenadering Deze benadering stelt dat je er gewoon moet zijn voor iemand die het moeilijk heeft en niet te helpen is. Baart noemt een aantal kenmerken die tot elkaar in zorgzame betrekking staan. Hij noemt hierbij onder meer: • Vrij zijn voor: de agenda van de presentiebeoefenaar is open. • Open staan voor: de presentiebeoefenaar keert zich naar de ander is toegankelijk. • Een aandachtige betrekking aangaan: de presentiebeoefenaar is gevoelig voor wat er is en is vrij om betrokken te raken op de ander. • Perspectiefwisseling: de presentiebeoefenaar leert veel. • Zich aanbieden: presentiebeoefenaren bieden de eigen mogelijkheden aan in het netwerk van de ander. 6. Oplossingsgerichte benaderingen 6.1 Inleiding Oplossingsgerichte hulpverleners houden zich niet zoveel bezig met het probleem. Er wordt direct bekeken wat al goed gaat en hoe deze oplossingen versterkt kunnen worden. De toegevoegde waarde van de hulpverlener is dat hij ordent en een motiverende gesprekspartner is. Toenemende populariteit De therapie is ontwikkeld door Steve de Shazer en Insoo Kim Berg. Zij werden weer geïnspireerd door Milton Erickson. Hij benadrukte dat elke cliënt een eigen theorie en aanpak nodig heeft. In de therapie is alles bruikbaar wat de cliënt aandraagt. Cliënt is expert In de OGB gaat het vooral om het goed gebruiken van gesprekstechnieken en om de juiste houding. Een houding waarin de traditionele rollen van therapeut en cliënt zijn omgedraaid: de cliënt is de expert. De hulpverlener gebruikt alles wat de cliënt helpt om zijn eigen doelen te bereiken. Invloed van andere benaderingen De OGB heeft elementen van de cliëntgerichte, systeem-­‐therapeutische en de cognitief-­‐
gedragstherapeutische benaderingen in zich. Een overeenkomst is dat de OGB een individueel probleem altijd in een relationele context plaatst. Het specifieke aan de OGB is vooral dat men de cliënt als expert ziet, dat men de cliënt volgt en dat men niet bij voorbaat een bepaalde oplossing voor een probleem ziet. De OGB richt zich niet op klachten, maar op oplossingen die de cliënt zelf aandraagt. Een succesvol eind als uitgangspunt Uitgangspunt is het persoonlijke, maar gestagneerde verhaal van de cliënt. Het begin van het proces wordt meestal gemarkeerd met de wondervraag, een vraag aan de cliënt over de manier waarop zijn leven en omgeving eruit zouden zien als er in zijn slaap een wonder gebeurt. Dit wonder vormt het uitgangspunt van de hulpverlening. 6.2 Ordenen en zoeken De therapeut helpt in het begin met ordenen. Deze ordening geeft de cliënt meer grip op het probleem en kan hem op ideeën brengen hoe iets kan worden aangepakt en wat hierbij wel en niet haalbaar is. Men gaat na hoe de cliënt het tot nu toe heeft aangepakt en er wordt gevraagd wat de cliënt graag wil. DSM-­‐diagnoses minder belangrijk Deze oplossingsgerichte benadering is minder van belang. Een DSM-­‐diagnose kan soms van belang zijn om duidelijk te krijgen, of om te accepteren, dat sommige zaken een beperking inhouden. De OGB gaat vooral uit van de manier waarop de cliënt zijn problemen ziet. 6.3 Het formuleren van doelen Hulpverlener en cliënt stellen in overleg doelen op. De cliënt heeft hierbij het laatste woord. Doelen zijn altijd SMART: Specifiek, Meetbaar, Actueel, Relevant en Tijdgebonden. Men gaat na wat de cliënt nodig heeft voor het realiseren van een bepaald doel. Goede doelen hebben een aantal kenmerken: 1. Ze zijn in overleg met de cliënt vastgesteld. 2. Ze houden een uitdaging in voor de cliënt. 3. Ze zijn gekoppeld aan de sociale context. 4. Ze zijn geformuleerd in termen van oplossingen en niet in termen van de afwezigheid van een probleem. 5. Ze zijn klein en gesplitst in haalbare concrete stappen. 6. Ze zijn geformuleerd in termen van concreet gedrag. 7. Ze zijn geformuleerd in termen van een proces in plaats van in termen van een eindresultaat. 6.4 Therapeutische technieken Een veelheid van gesprekstechnieken is nodig om een goede motiverende coach te kunnen zijn binnen het referentiekader van de cliënt. Hij moet empathisch zijn, zonder als te veel in te gaan op negatieve gevoelens. De volgende technieken worden gebruikt: • Concretiseren: het concreet maken van een vage opmerking. • Samenvatten: dit bevordert het begrijpen van de cliënt. • Parafraseren: korte interpretatieve samenvattingen. • Direct complimenteren: sterke kanten benoemen. • Indirect complimenteren: door een vraag te stellen die iets positiefs over de cliënt verpakt. • Open vragen stellen. • Vanuit # perspectieven vragen stellen. • Kunnen hanteren en inzetten van stilte. • Opmerken van non-­‐verbaal gedrag van de cliënt en dit waar nodig benoemen. • Ondersteunen. • Erkenning geven. • Gebruik van humor. • Sleutelwoorden van de cliënt gebruiken. • Bevestigen van percepties van de cliënt. • Doorvragen op percepties. • Het richten van de aandacht op kleine zaken die goed gaan. 6.4.1 De wondervraag Een techniek die men vaak gebruikt, is het stellen van de wondervraag. Deze leidt de therapeut in met de opmerking dat hij een rare vraag stellen. De wondervraag kan een concreet beeld opleveren waaraan doelen gekoppeld kunnen worden. De wondervraag maakt de gewenste toestand van de cliënt duidelijk en kan daarna verder geconcretiseerd worden. Het vormt als het ware de officiële openingszet van de therapie. 6.4.2 Het zoeken naar uitzonderingen De therapeut zal nagaan wanneer een probleem wat minder aanwezig is. Er wordt verkend wat er dan anders is, wat de cliënt dan denkt en doet, in welke situatie zich dit voordoet. Vervolgens kunnen de positieve elementen vaker uitgevoerd en opgezocht worden zodat de uitzonderingsmomenten minder uitzonderlijk worden. De uitzonderingsmomenten brengen de gewenste situatie, het wonder al wat dichterbij. 6.4.3 Schalen Door een oplossing en een probleem gradueel weer te geven op bijvoorbeeld een schaal van 1 tot 10 wordt er minder zwart-­‐wit gedacht. Schalen bevorderen het denken in en het werken aan kleine stappen en geven het gevoel al veel bereikt te hebben. De schaal geeft ook aan dat er beweging in de cliënt zit. Cijfers veranderen. Er is geen sprake van een vaststaand, onbeweeglijk probleem. 6.5 Therapeutische houding De therapeut neemt een positieve, empathische, directieve, coachende houding aan. De therapeut is voortvarend, steunend, optimistisch en denkt actief mee met de cliënt. Hij sluit zo veel mogelijk aan bij het referentiekader van de cliënt en zoekt samen met de cliënt naar bruikbare oplossingen. Er is een samenwerkingsrelatie waarbij de cliënt de verantwoordelijkheid krijgt voor het bedenken, uitvoeren van het werkplan met de behandeldoelen. 6.6 Oplossingsgerichte benaderingen in social work De oplossingsgerichte benadering kan men in bijna alle werkvelden van de social worker gebruiken. Alle coachingstechnieken en interventies zijn goed toepasbaar in functies van social workers. Je richt je op wat goed gaat en op wat de cliënt al kan. 6.6.1 Gezinstrainer: wat voor moois brengt deze cliënt mij? Een voorbeeld van de manier waarop social workers de OGB kunnen gebruiken, is die in de functie van gezinstrainer of gezinsbegeleider. De gezinsdagbehandeling richt zich op gezinnen met psychiatrische en meervoudige problemen. Er is meestal sprake van een disfunctionerend ouderschap en een dreigende stagnatie in de ontwikkeling van de kinderen. De trainers richten zich op wat de ouders goed kunnen.