Dr. A. Bartels

RISICOTAXATIE EN DIAGNOSTIEK
Dr. A. Bartels
klinisch psycholoog-psychotherapeut,
gedragstherapeut en senior stafmedewerker
bij het Dr. Leo Kannerhuis
Forensische ASS-diagnostiek
Dr. Arnold A.J. Bartels
Forensische problematiek en autisme
KAN-congres 23 januari 2008,
Ede
Kenmerken/symptomen ASS
• Kenmerken ASS worden bekend verondersteld.
• Het zal gaan over klassiek autisme (Kannerautisme), het Syndroom van Asperger
(Asperger-autisme) en PDD-NOS.
• In de forensische (forensisch-psychiatrische en psychologische) context.
Autismespectrumstoornissen
1
2
1: Kanner-autisme
3
4
Toenemend gestoord functioneren
2: Asperger-autisme
3: PDD-NOS
4: Normale functioneren
De overgangen zijn geleidelijk. Veel Kanner-autisten
zijn verstandelijk gehandicapt, veel verstandelijk gehandicapten hebben een ASS
Autismespectrumstoornissen
Toenemend gestoord
functioneren
3
3
2
1
1: Kanner-autisme
2: Asperger-autisme
4
3: PDD-NOS
4: MCDD
Wenselijk voor ideale diagnostiek
1
Redelijk uitgekristalliseerd stoornisconcept.
2
Dus gegevens over symptomatologie, etiologie
(oorzaak), vóórkomen en beloop aanwezig.
3
Goede (valide en betrouwbare) diagnostische
instrumenten.
4
Geijkte en betrouwbare diagnostische
procedures.
Stoornisconcept
• Ondanks alle kennis nog niet (volledig)
uitgekristalliseerd.
• Nog sprake van voortschrijdend inzicht.
• Is het één stoornis of meerdere verwante
stoornissen?
• Welke comorbide stoornissen zijn er?
• Zijn ASS-kenmerken stoornissymptomen of
een extreme vorm van normale variatie?
Voortschrijdend inzicht 1:
Opvoeding of aanleg
• Tot begin jaren ’80: autisme meest door de
omgeving (moeder!) bepaalde psychiatrische
stoornis.
• Daarna: minst door de omgeving en meest door
de aanleg (inclusief foetale ontwikkeling)
bepaalde stoornis.
• Derhalve past wetenschappers en practici
bescheidenheid.
Voortschrijdend inzicht 2:
comorbiditeiten, ADHD
• Volgens DSM: indien alleen ADHD is en
ASS, moet men kiezen. Beide mogen niet
gelijktijdig gediagnostiseerd worden.
• Deze regel wordt al minstens 5 jaar niet
meer gevolgd. Dat is maar goed ook, want
het maakt nogal verschil of er al of niet
ADHD is naast ASS.
Voortschrijdend inzicht 3:
comorbiditeiten, psychotische stoornissen
• Tot zo’n jaar of 5 geleden werd gedacht: het
is ASS óf psychose.
• We weten nu dat het kan samengaan.
• En wel op twee manieren: wisselend van
vóórkomen (ofwel de ASS ofwel de
psychose) of continu beide herkenbaar.
Voortschrijdend inzicht 4:
comorbiditeiten, persoonlijkheidsstoornissen
• Geen ASS samen met (volgens DSM):
schizoïde, schizotypische (cluster A) en
ontwijkende (cluster C) persoonlijkheidsstoornis.
• Meningen hierover verdeeld. Praktijk:
1 DSM volgen.
2 Die persoonlijkheidsstoornissen
beschouwen als PDD-NOS-vorm.
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
• Geen behoefte of plezier in hechte relaties.
• Activiteiten doen die alleen kunnen.
• Weinig of geen belangstelling voor seksuele
ervaringen met een ander.
• Weinig of geen genoegen aan activiteiten.
• Geen intieme vrienden of vertrouwelingen
buiten gezin of familie.
• Onverschillig voor lof of kritiek. 4 Of meer
hiervan.
• Emotioneel kil, afstandelijk.
Persoonlijkheidsstoornissen
• ASS met comorbide borderline persoonlijk-
heidsstoornis: kan.
• Persoonlijkheidsstoornis kan secundair zijn.
• Kan gevolg zijn van de ASS in een
opvoedingsomgeving die overbelast was.
• Kernvraag: zou de persoonlijkheidsstoornis er
geweest zijn zonder de ASS? (Deze vraag is
uiteraard vaak niet volledig te beantwoorden,
maar is wel richtinggevend.)
Conclusie voortschrijdend inzicht
• Stoornisconcept is nog niet uitontwikkeld.
• Nog veel te verwachten van allerlei vormen
van onderzoek, met name neurobiologisch
en klinisch genetisch.
• Diagnostische inzichten ontwikkelen zich
nog steeds.
Differentiaaldiagnostiek
•
•
•
•
ASS en hechtingsproblematiek
ASS en dwang, obsessies (OCS/OCD)
ASS en lichte verstandelijke beperking
Blijven twijfelen?
Diagnostische instrumenten,
specifiek de ASS
• Observatie-instrumenten.
• Ontwikkelingsanamnese
• Gestructureerde interviews met de persoon
en/of met mensen die hem (liefst van
vroeger) vrij goed kennen.
• Vragenlijsten voor de persoon (self report,
SR) en voor wie hem (goed) kent (other
report, OR)
Diagnostische instrumenten,
aanvullend rondom de ASS
• Intelligentieonderzoek en sociale- en
algemene informatieverwerking
• Neuropsychologisch onderzoek
• Persoonlijkheidsonderzoek
(persoonlijkheidstrekken)
Ontwikkelingsgeschiedenis 1
• Ontwikkelingsanamnese zeer wenselijk.
• Vraag evenwel: kan het (niet) zonder?
• Want in de forensische context (TBS, FPK)
komen veel patiënten voor over wie weinig
gegevens van vroeger bekend zijn. En er zijn
geen informanten die hem/haar gekend
hebben en/of nu kennen.
• Onderscheid: ‘current’ versus ‘lifetime’
Ontwikkelingsgeschiedenis 2
• Voor de forensische context is een procedure
wenselijk zodat, indien mensen of gegevens uit
het verleden niet bekend zijn, men de diagnose
op basis van ‘current’, het huidig functioneren,
kan stellen.
• Daartoe moet men dan over goede observatieinstrumenten beschikken en efficiënt informatie
kunnen verkrijgen van mensen die de persoon
nú meemaken (vragenlijsten, interviews).
Diagnostiek
• Geen ‘gouden standaard’ instrumentarium
nog in Nederland.
• Wel in ontwikkeling.
• Dus oordeel van de deskundige op basis van
het te verzamelen materiaal weegt (nog)
zwaar.
• Tijd die men heeft als diagnosticus om de
diagnose te stellen (FPD/NIFPP – TBS)
Vragenlijsten 1
• A(S)Q (PDD-SQ) – voldoet niet bij volwassenen
• VISV (SR & OR), afgeleid van VISK (OR) – in
ontwikkeling (VISK is goed bestaand
instrument), ervaring aan het komen
• MASVL (OR) – in ontwikkeling, al ervaring
mee, geschikt voor de forensische context
• Dr. Leo Kannerhuis (OR): op DSM gebaseerde
vragenlijst, ervaring mee
Vragenlijsten 2
• SCQ (jeugdigen), afgeleid van ADI-R
• ASDASQ, gedragsobservaties, Engels,in
Nederland beperkte ervaring
• Landelijk circa tien lijsten volwassenen (OR),
aantal met ervaring.
Interviews
• Interview met schema (onderwerpen),
voorbeelden:
- Psychiatrie van het UMCG
- Dr. Leo Kannerhuis en De Steiger
- Timmerman & Foran
• Gestructureerd:
- DISCO-10 (vertaling in ontwikkeling)
- ADI-R (vertaling in ontwikkeling)
Observatie-instrument
• ADOS-G, module 4 (volwassenen).
• Engelstalige versie is gouden standaard.
• Wordt in Nederland gebruikt (vooral bij onderzoek omdat wetenschappelijke tijdschriften
eisen stellen aan de diagnostiek), maar nog niet
vertaald en in Nederland genormeerd.
• Duurt 45 à 60 minuten.
• Onderschat PDD-NOS.
Diagnostiek forensisch 1
• Bevestigen van de eerder gestelde diagnose
(ASS).
• Stellen van die diagnose wanneer die niet
eerder gesteld is, maar het gedrag van de
patiënt aanleiding is tot een vermoeden.
• Vragenlijst voor sociotherapeuten die de
patiënt uit het dagelijks leven kennen.
Diagnostiek forensisch 2
• Ontwikkelingsanamnese. Ondanks haken en
ogen daaraan.
• Als kan met familieleden (ouders en
broers/zussen).
• Anders met patiënt en zo mogelijk bezoeken
van familieleden.
Diagnostiek forensisch 3
• Probleem: patiënten uit geheel andere
cultuur. Men kan dat niet inschatten. Wat
betekent een basisschool voor iemand uit
Ghana of Nigeria?
• Specifieke bijzonderheid: de patiënt verblijft
er lang. Men kan steeds opnieuw met hem in
gesprek, met het behandelteam overleggen,
vragenlijsten laten invullen etc.
Typen ‘ASS-delicten’
1 ‘Onredelijke’, starre probleemgedrag en
delict(en), doorgaans herhalingsdelicten
(vaak begaan)
2 ‘Los komen’ van de sociale werkelijkheid en
tot bizarre delicten komen, in eerste instantie
éénmalig.
3 Plotselinge agressie als draagkracht en
adaptatievermogen overschreden wordt.
4 Seksuele delicten met dwang en/of ritueel
karakter, ‘preoccupatie-achtig’
Scenario van jeugdige met ASS 1a
‘Onredelijk’, star, herhaling
• Rijdt vaak zonder helm te hard op bromfiets.
• Veel bekeuringen en inbeslagnames.
• Vraagt ouders bekeuringen en nieuwe
bromfiets te betalen.
• Zoniet dan zal hij hen doodmaken.
• Tot dusver wel altijd voor hem betaald.
Scenario van jongvolwassene met ASS
1b
‘Onredelijk’, star, herhaling
• Woede op jonge vrouwen die iemands vriendin
zijn of kunnen worden, wat voor de persoon
met ASS niet is weggelegd. Deze woede als
achtergrond voor agressie. Blijft spelen ondanks uitleg en verstandelijke acceptatie.
• Woede jegens mensen die wél een baan hebben
of kunnen krijgen, wat voor de persoon met
ASS niet is weggelegd. Deze woede als achtergrond voor agressie. Blijft spelen, accepteert de
verstandelijke uitleg niet.
Scenario van jongvolwassene met ASS
Loskomen van de werkelijkheid
• Zit op school, weinig contact met
medeleerlingen en leraren.
• Dood met een ‘maat’ een buurtgenoot.
• ‘Om eens te weten hoe dat is. Je ziet
het vaak op TV.’
• Het viel tegen.
2
Scenario’s van personen met ASS
3
Draagkracht overschreden
• Proberen eigen kind (baby) te wurgen als die
te lang huilt.
• Willekeurig, onbekend kind in winkelcentrum
pakken en ermee om zich heen gaan slaan.
• Mensen aanvallen.
Scenario’s van personen met ASS
4
Seksuele delicten
• Met jong kind, verstandelijk begrip dat dit
niet past.
• Min of meer ritueel waarbij slachtoffer werd
meegenomen en gedwongen zich uit te
kleden, waarna verkrachting.
• Als vorig, vrouw wilde weglopen, dader in
stress, doodde haar (ook draagkracht overschreden).
ASS-patiënten
op totaal 1
November
Totaal
221
100%
ASS
22
10%
2004
Diagnose
eerder
gesteld
5
23%
ASS-patiënten
Maart
2006
op totaal 2
Totaal
181
100%
ASS
27
15%
Delicten
ASSpatiënten
Totaal = 22
patiënten
Delicten
N
%
Moord
Doodslag
Poging doodslag
Afpersing
Bedreiging
Beroving
Poging ontploffing
Verboden wapenbezit
Mishandeling
Verkrachting
5
23
4
18
6
28
3
13
3
13
1
5
1
5
1
5
1
5
2
9
Comorbiditeit(en)
Over 22 patiënten
Comorbide stoornissen
N
%
Totaal
Psychose
Andere As-1 (ADHD)
Eén over meer persoonlijkheidsstoornissen
Psychotische + persoonlijheidsstoornis
Verslavingsproblematiek
Verslaving (van de verslavingsproblematiek)
Psychopathie
18
81
7
32
2
9
12
55
6
28
16
72
9
41
3
13
Risicotaxatie: HKT-30, H-schaal
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Inhoud / omschrijving
Justitiële voorgeschiedenis
Eerdere schending voorwaarden
Gedragsproblemen vóór 12e levensjaar
Slachtoffer van geweld in jeugd
Hulpverleningsgeschiedenis
Arbeidsverleden
Middelengebruik (alcohol, soft & hard drugs
Psychotische stoornis(sen)
Persoonlijkheidsstoornis(sen)
Psychopathie
Seksuele deviantie
H:
Historische
items
Scoring:
0-4
Risicotaxatie: HKT-30, K-schaal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Probleeminzicht
Psychotische symptomen
Middelengebruik
Impulsiviteit
Empathie
Vijandigheid
Sociale en relationele vaardigheden
Zelfredzaamheid
Acculturatieproblematiek
Attitude jegens behandeling
Verantwoordelijkheid nemen voor delict
Seksuele preoccupatie
Copingvaardigheden
K:
Klinische
items
Scoring:
0-4
Risicotaxatie: HKT-30, T-schaal
Item
1
2
3
4
5
6
Inhoud / omschrijving
Overeenstemming voorwaarden
Materiële indicatoren
Dagbesteding
Vaardigheden
Sociale steun en sociale netwerk
Stresserende omstandigheden
T:
Toekomst
items
Scoring:
0-4
Risicotaxatie: HKT-30, gegevens
Minimale totaalscore
Maximale totaalscore
Gemiddelde score TBS-patiënten
Spreiding
Betrouwbaarheid (overeenstemming)
Validiteit (voorspellende waarde)
Correcte positieven
Foute positieven
0
120
52,5
13 - 103
Goed
Goed
Goed
Redelijk
Risicotaxatie
• Geen specifieke ASS-items
• Wel wenselijk
• Voor ASS ook nadruk op sociaal netwerk:
betekenis, steun, stress
Betekenis ASS-kenmerken voor
mensen zonder ASS: ‘partieel ASS’
• Men treft vaak mensen met één of twee ASSsymptomen (soms zelfs uitgesproken) die niet
voldoen aan het hele beeld.
• Conclusie is dan: Geen ASS.
• Vervolgens worden ze behandeld voor
bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis.
• Men loopt dan daarmee vast. Contra-indicaties.
• Beter wellicht: hen te zien als ‘partieel ASS’
ASS-stoornisconcept
en
comorbide stoornissen
• Mogelijk komen ASS-kenmerken onafhankelijk
van elkaar voor in de populatie.
• En spreken we van een ASS bij een bepaalde
combinatie en intensiteit.
• Mogelijk ontstaat op grond van ‘los’ vóórkomende kenmerken wel ‘secundair’ een
persoonlijkheidsstoornis.
Vragen of informatie
Forensische problematiek & ASS
• [email protected]
• [email protected]
Diagnostiek & behandeling: CASS18+
• [email protected]
VISV:
• [email protected]