5 - Medica

5. HEPATITIS EN ANDERE LEVERAANDOENINGEN
Kernboodschappen
 Nadere diagnostiek indien de transaminasen bij herhaling verhoogd zijn.
 Persisterend licht verhoogde transaminasewaarden: virale hepatitis, NASH en ASH.
 HBsAg > 6 maanden aantoonbaar = chronische hepatitis B.
 Verwijs naar internist:
o patiënten met chronische actieve hepatitis B, dwz:
 chronische hepatitis B EN positief HBeAg;
 chronische hepatitis B, negatief HBeAg EN gestegen ALT;
o hepatitis C.
 Patiënten met chronische hepatitis B, een negatief HBeAg en een normaal ALAT
gedurende tenminste 3 jaar opvolgen!
 In huisartsenpraktijk: NASH meest frequente oorzaak van licht gestegen
transaminasen.
1. Virale hepatitis

ACUTE hepatitis: verloop subklinisch (vooral HepB en HepC) of klinisch.
-
Prodromaal stadium (3-10 d): malaise, moeheid, anorexie en koorts.
Eventueel nausea, braken, pijn rechter hypochonder, rash en atralgieën.
Icterische fase (1-3 w): geelzucht met donkere urine en ontkleurde ontlasting,
lichte koorts.
Soms gedurende maanden vermoeidheid, malaise, lichte icterus, intolerantie
voor vet, alcohol en tabak.
Herstelfase.
CHRONISCHE hepatitis (Hep B en Hep C). Soms vermoeidheid maar meestal pas
symptomen in vergevorderd stadium.

VIRUSSEN
- Hepatitis A
Vooral allochtonen of na reizen. Jonge kinderen meestal subklinisch, vanaf 5 jaar meestal
wel symptomen.
Besmetting faeco-oraal.
Incubatietijd 28 dagen gemiddeld. Besmettelijk vanaf dag 3-10 tot ongeveer 1 week na
ontstaan van icterus.
Geneest spontaan. Zelden fulminante hepatitis.
- Hepatitis B
Vooral bij volwassenen. Vaak subklinisch verloop.
Besmetting via besmet bloed of seksueel contact.
Incubatietijd 2-3 maanden. Besmettelijk van 6 weken voor begin klachten tot verdwijnen van
HBsAg.
Kans op overdracht tijdens bevalling variabel: 80% als moeder HBeAg +, 18% als HBeAg - .
Chronische hepatitis B = HBsAg > 6 maanden aanwezig. Kans op chroniciteit vooral bij
besmetting op jonge leeftijd.
Twee vormen van chronische HepB:
 Chronische actieve HepB (30%): HBeAg + OF HBeAg – MET gestegen ALT.
Grootste kans op evolutie naar cirrose (20% na 5 jaar) en HCC (10% van de
patiënten met cirrose na 5 jaar).
 Chronische inactieve HepB (70%): HBsAg + maar normale transaminasen en
HBeAg -. Kan wel gereactiveerd worden door immuunsupressie.
- Hepatitis C
Vooral volwassenen en meestal subklinische acute infectie.
Besmetting via besmet bloed, of zelden via seksueel contact. Kans op overdracht tijdens
bevalling kleiner dan 10% (<HBV).
Incubatietijd 2 maanden. Besmettelijk vanaf 1 week na besmetting.
Bij 80% evolutie naar chronische HepC  20% cirrose, risico op HCC.
2. Andere leveraandoeningen

Niet-alcoholische steatose/steatohepatitis (NAFLD/NASH)
Meest voorkomende leveraandoening is NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease)
Voorkomen bij DMtype2, hypertensie, dyslipidemie en obesitas (rol van insulineresistentie in
pathogenese).
Reversibel.
Soms evolutie tot steatohepatitis met gestegen transaminasen. Hier wel verhoogd risico op
evolutie naar cirrose en HCC.
Reversibiliteit nog aanwezig maar minder volledig.

Alcoholische leversteatose/steatohepatitis (AFLD/ASH)
Matig alcohol gebruik kan leiden tot steatose AFLD, al dan niet in combinatie met NAFLD.
Vaak ook andere parameters van alcoholgebruik aanwezig (gammaGT, macrocytose).
Overmatig alcoholgebruik kan zowel aanleiding geven tot een acute alcoholische hepatitis
(acuut gebruik) als chronische steatohepatitis (chronisch gebruik) met stijging van
transaminasen. Ook hier risico op evolutie naar cirrose en HCC.

Drug-induced hepatitis
Praktisch alle medicatie KAN een acute hepatitis veroorzaken, variabel spectrum van lichte
subklinische stijging van transaminasen tot fulminant leverfalen.
Twee vormen: levercelbeschadiging en cholestatisch, mengvormen.
Meest gekende: paracetamol in hoge dosis, amoxicilline/clavulaanzuur, antimycotica,
immunosuppressiva, antivirale middelen, statines, tuberculostatica, fibraten, anti-epileptica.
ALTIJD aan denken, individuele reactie niet te voorspellen.
DIAGNOSTIEK
1. Anamnese:
- Duur en beloop van eventuele klachten.
- Risicogroep of (seksueel) risicocontact.
- Doorgemaakte hepatitis A, B of C in het verleden, vaccinatie tegen hepatitis A of B.
- Gebruik van alcohol of drugs; medicatie, kruiden, vitamine A.
- Wees bedacht op virushepatitis bij icterus of algemene malaise bij patiënt uit
risicogroep, met risicocontact of doorgemaakte hepatitis B of C in het verleden.
2. Klinisch onderzoek:
- Inspecteer sclerae; percuteer en palpeer lever-, galblaas- en miltregio.
- Bij vermoeden van cirrose: spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie, flapping
tremor, testisatrofie, ascites, splenomegalie en veneuze collateralen in de buikwand.
- Kijk op indicatie naar tekenen van leverfalen: icterus, ascites en encefalopathie.
3. Technische onderzoeken:
- Bij verdenking op virale hepatitis: ALT EN
o bij verdenking op hepatitis A: IgM-anti-HAV (bij kind eerste keus, indien
negatief serologie op hepatitis B en C);
o bij verdenking op hepatitis B: HBsAg; indien negatief en recente icterus: IgManti-HBc;
o bij verdenking op hepatitis C: anti-HCV; indien negatief, bij recent ontstane
klachten: HCV-RNA (via specialist).
- Bij verhoging ALT/AST (1,5 tot 5 maal boven referentiewaarde) bij patiënt zonder
klachten:
o herhaal deze bepalingen na een maand. Indien nog verhoogd: serologie op
hepatitis B en C.
- Bij icterus met normale ALT EN negatieve serologie:
o overweeg hemolytische anemie of syndroom van Gilbert.
- Bij negatieve serologie en ALT en > 1,5-5 maal bovengrens referentiewaarde:
o overweeg leverschade door geneesmiddelen of alcohol;
o overweeg niet-alcoholische steatohepatitis  echo lever.
Tabel Interpretatie van hepatitisserologie
IgM-anti-HAV pos.
hep. A aangetoond IgM-anti-HAV neg
hep. A
uitgesloten
HBsAg pos.
hep. B aangetoond HBsAg neg./IgM-anti-HBc hep. B
neg.
uitgesloten
HBsAg neg./IgM-anti-HBc hep. B recent
pos.
genezen
anti-HCV pos.
hep. C aangetoond anti-HCV neg./HCV-RNA hep. C
neg
uitgesloten
anti-HCV neg./HCV-RNA hep. C recent
pos.
ontstaan
BELEID
1. Voorlichting
- Virushepatitis is besmettelijk en kan soms langdurige moeheid geven.
- Hepatitis A heeft vrijwel altijd een goedaardig beloop, bij hepatitis B treedt soms en
bij hepatitis C vaak blijvende leverschade op.
- Neem in de acute fase geen medicamenten die door de lever worden afgebroken.
- In elk geval geen alcohol bij hepatitis C.
2. Preventie van besmetting
- HepA: strikte hygiëne en thuisblijven tot 1 week na ontstaan icterus. Directe
omgeving van patiënt: strikte hygiëne tot 1 week na ontstaan icterus; bij voorkeur
actieve immunisatie.
- HepB: geen onveilig seksueel contact. Omgeving van patiënt: voorkom contact met
bloed/lichaamsvloeistoffen van patiënt, adviseer vaccinatie aan partner(s), eventueel
actieve immunisatie.
- (Omgeving van) patiënt met hepatitis C: voorkom contact met bloed van patiënt.
3. Behandeling: NIHIL (tenzij fulminant: verwijzing).
Enkel voor ASH/NASH: respectievelijk alcoholstop en vermagering.
4. Controle
- HepA: vervolg klinisch beloop.
- Acute HepB:
o verwijs direct of bepaal HBsAg na 6 maanden. Indien positief stel diagnose
chronische hepatitis B en bepaal HBeAg en ALAT;
o bij patiënt zonder klachten of symptomen en positief HBsAg: vrijwel altijd
chronische hepatitis B, bepaal direct HBeAg en ALAT;
o is het HBeAg negatief en het ALAT normaal, controleer jaarlijks gedurende 3
jaar HBsAg en ALAT. Is bij een negatief HBeAg het ALAT 3 jaar normaal: stel
diagnose chronische inactieve hepatitis B en stop de controle.
- Bij niet-alcoholische steatohepatitis: er is onvoldoende evidence om richtlijnen te
formuleren over het verdere beleid. Stel in elk geval het cardiovasculair risicoprofiel
vast en schat het cardiovasculair risico.
5. Verwijzing
- Bij (zwangeren met) chronische actieve hepatitis B:
o verwijs indien HBeAg positief en/of ALAT verhoogd;
o verwijs indien HBeAg negatief en ALAT verhoogd.
- Bij hepatitis C.
- Bij acuut leverfalen, cirrose, acute leverschade door geneesmiddelen.
- Patiënten met bij herhaling licht verhoogde transaminasewaarden zonder duidelijke
diagnose als meer duidelijkheid is gewenst.