Algemene gegevens

Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Algemene gegevens
1.
Gegevens eigenaar:
Wat is uw achternaam?
Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen:
Wat is de naam van uw huisdier, dat
gezondheidsproblemen heeft?
Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête:
Opmerking: Is de laatst ingevulde enquête korter dan anderhalve maand (ongeveer 46 dagen)
geleden, dan beantwoord u de vragen gewoon over de werkelijk tussenliggende periode en zult u
niets moeten aantrekken van de veelvuldig genoemde anderhalve maand. Wanneer het langer dan
anderhalve maand is geleden, beantwoord u de vragen gewoon over de laatste anderhalve maand
en dus niet over de gehele tussenperiode.
Ziektegeschiedenis
De reden dat u, uw hond of kat - dagelijks - het Bandit dieet geeft is, omdat de dierenarts destijds de
diagnose Diabetes Mellitus heeft gesteld. Om een duidelijk beeld te creëren over het verloop van de
gezondheidsklachten met betrekking tot het gebruik van Bandit, zal gedurende een bepaalde
periode de ontwikkeling van de gezondheidsklachten van uw huisdier worden gevolgd om te
evalueren hoe uw huisdier reageert op Bandit dieetvoeding, andere (dieet)voedingen en/ of andere
lekkernijen. Door middel van de volgende vragen trachten we deze ontwikkeling te volgen.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Heeft uw hond of kat, naar uw weten, de afgelopen anderhalve maand één of meerdere van
2. onderstaande verschijnselen vertoont? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Veel drinken (Het dier drinkt meer dan normaal, drinkt vaker de bak leeg of drinkt elders)
Veel urineren
Lusteloosheid (Slaapt veel)
Spierzwakte (Het dier kan bijvoorbeeld niet meer de trap op of steile(re) hellingen
beklimmen wat hij of zij daarvoor wel deed)
Braken
Infecties (Bijvoorbeeld: huidinfecties, blaasontsteking en/ of (chronische) niesziekte bij de
kat)
Afname gezichtsvermogen (Wit uitziende ooglenzen; staar)
Niets van bovenstaande verschijnselen zijn de afgelopen anderhalve maand waargenomen
Niet van toepassing, mijn hond of kat is pas overleden
Hierbij eindigt voor u de enquête.
Wij wensen u veel sterkte met het verlies van uw geliefde huisdier!
3.
Is er de afgelopen anderhalve maand een bloedtest en/of urineonderzoek uitgevoerd bij uw
dierenarts? (Indien de afgelopen anderhalve maand meer bloed- en/of urinemonsters zijn bekeken
kunt u het beste de waardes van het/ de laatste onderzoek(en) nemen om deze vraag te
beantwoorden) (Gelieve twee antwoorden aan te kruisen en in te vullen)
Ja, de dierenarts (naam invullen)
heeft
de afgelopen anderhalve maand een bloedtest uitgevoerd, het glucose gehalte was als volgt:
(gelieve een specifiek getal in te vullen)
.
Datum bloedtest: (datum - maand - jaartal)
Was het dier nuchter (minimaal 6 uur van te voren heeft het dier geen eten (wel water) ter
beschikking gehad) bij de afname?
Ja
Nee
Nee, de dierenarts (naam invullen)
de afgelopen anderhalve maand geen bloedtest uitgevoerd.
heeft
Ja, de dierenarts heeft de afgelopen anderhalve maand een urineonderzoek uitgevoerd, het
glucosegehalte was als volgt: (gelieve aangeven in “+ en” en/of “– en”)
.
Datum urineonderzoek: (datum - maand - jaartal)
Nee, de dierenarts heeft de afgelopen anderhalve maand geen urineonderzoek uitgevoerd.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
4.
Wat is het gewicht van uw hond of kat, na
schatting, op “dit” moment? (invullen in getallen)
5.
kg.
Heeft uw hond of kat de afgelopen anderhalve maand voldoende gehad aan alleen een goed dieet
of waren ook (homeopathische) medicijnen of supplementen nodig met betrekking tot Diabetes
Mellitus of waren deze nodig voor andere (medische) klachten? (Gelieve twee antwoorden in te
vullen)
Ja, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand naast het dieet ook
(homeopathische) medicijnen en/of supplementen nodig gehad met betrekking tot
Diabetes Mellitus, namelijk: (invullen naam middel)
gedurende (invullen hoeveel weken/ dagen)
met een
dosering van (invullen dosering/ hoeveelheid)
per dag.
Nee, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand geen (homeopathische)
medicijnen of supplementen nodig gehad met betrekking tot Diabetes Mellitus.
Ja, mijn hond of kat heeft de afgelopen anderhalve maand ook (homeopathische)
medicijnen en/of supplementen nodig gehad voor andere (medische) klachten, namelijk:
(invullen welke (medische klachten)
gedurende (invullen hoeveel weken/ dagen)
met een
dosering van (invullen dosering/ hoeveelheid)
per dag.
Nee, mijn hond heeft de afgelopen anderhalve maand geen (homeopathische) medicijnen
en/ of supplementen nodig gehad met betrekking tot andere (medische) klachten.
Gebruik (dieet)voeding en andere lekkernijen
Om de relatie tussen de voeding en het verloop van de gezondheidsklachten vast te stellen zullen
we u ook een aantal vragen stellen met betrekking tot het gebruik van, Bandit, (dieet)voeding en
andere lekkernijen.
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Heeft u de afgelopen anderhalve maand - tijdelijk - een ander(e) (dieet)voeding geprobeerd? (Slechts
6. één antwoord mogelijk)
Ja, ik heb de afgelopen anderhalve maand tussendoor een andere (dieet)voeding gegeven aan
mijn huisdier, namelijk: (invullen (merk)naam en soort
voeding)
gedurende (invullen aantal in getallen)
maanden, maar
ben hierna weer overgegaan op het dieet van Bandit.
Ja, ik heb de afgelopen anderhalve maand tussendoor een andere (dieet)voeding gegeven aan
mijn hond of kat, namelijk: (invullen (merk)naam en soort voeding)
en geef dat nog steeds, omdat het dieet van
Bandit: (reden
invullen)
.
Nee, ik heb mijn hond of kat de afgelopen anderhalve maand uitsluitend het dieet van Bandit
gegeven.
Heeft u de afgelopen anderhalve maand naast het volledige (dieet)voer nog andere lekkernijen
7. (bijvoorbeeld: snacks) aan uw hond of kat gegeven? (Slechts één antwoord mogelijk)
Ja, ik gaf mijn hond of kat de afgelopen anderhalve maand (invullen interval in getallen)
maal per week wat extra’s, namelijk: (invullen wat er
gegeven wordt)
.
Nee, mijn hond of kat kreeg de afgelopen anderhalve maand uitsluitend het dieet van
Bandit gevoerd en niets extra’s.
Wilt u een herhalingsmail ontvangen van wanneer de volgende vragenlijst moet worden ingevuld?
Ja, mijn email adres is als volgt
.
Nee
Bandit diervoeding
Versie: 051109
Terugkerende vragenlijst Diabetes Mellitus
Heeft u nog aan- of opmerkingen of vragen met betrekking tot deze vragenlijst, zo ja: deze gelieve
hieronder te noteren?
Einde vragenlijst
Bedankt voor uw tijd en namens Bandit wensen wij uw huisdier een goede gezondheid toe!
Sla dit document tijdelijk op, en mail het door naar [email protected] met als onderwerp:
“Terugkerende vragenlijst DM” of stuur het uitgeprint en wel op naar onderstaand adres:
Bandit diervoeding, t.a.v. Terugkerende vragenlijst DM, Dorpstraat 15B, 6731 AS te Otterlo,
Nederland
Voor productinformatie bel Tel.nr.: 0318-590554
Bandit diervoeding
Versie: 051109