Biologicals: start, stop

Update IBD Richtlijn 2009
Handleiding 2014-2015
Biologicals: start, stop
Mark Löwenberg
10-10-2014, NVGE
Achtergrond

Zorgkosten van patiënten met ZvC en CU bestaan grotendeels uit het
gebruik van anti-TNF therapie.

Vanuit patiëntenperspectief en economisch oogpunt is het van belang het
gebruik van biologicals te kadreren m.b.v. start- en stopcriteria.

Doel: selectief & efficiënt inzetten van biologicals waardoor patiënten welzijn
kan verbeteren zonder onevenredige aanspraak te maken op zorgkosten.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn


Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn



Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar
continueren.
Belangrijkste bevindingen en
verschillen t.o.v. 2009 richtlijn




Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria
Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met
gunstiger uitkomst.
Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar
continueren.
Stopcriteria: aantoonbare volledige remissie (klinische, biologische én
endoscopische remissie).
Anti-TNF: startcriteria

Klassieke indicatie: actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen.
Meenemen in overweging: medische VG (bijv. eerdere reactie op medicijnen), co-morbiditeit,
voorkeur patiënt, etc.

Risico stratificatie: pten met verwacht ongunstig beloop voortvarender
behandelen met anti-TNF. ‘Timing’: vroege introductie geassocieerd met
betere uitkomst:
 Aanwezigheid van grote/diepe zweren bij endoscopie
 Recidief ziekteactiviteit na darmresectie(s) in VG
 Uitgebreide dunne darm betrokkenheid (ZvC)
 Aanwezigheid van symptomatische fistel(s) (ZvC).
Combotherapie: bij voorkeur anti-TNF
starten i.c.m. immunomodulator

Behandelstrategie van voorkeur: anti-TNF + immunomodulator.

SONIC & UC SUCCES: Combi IFX-thiopurine effectiever dan monotherapie
met afzonderlijke middelen bij ZvC en CU.

Evt risico's van comboth., m.n. op lange-termijn, in overweging nemen.

Advies: combinatietherapie minimaal voor één jaar continueren, indien
behandeling effectief is en goed wordt verdragen.
Anti-TNF: stopcriteria

Argumenten: veiligheid op lange termijn (m.n. combinatietherapie), patiënt
voorkeur, zwangerschap, economische redenen, etc.

Er dient minimaal te worden voldaan aan aantoonbare volledige remissie:
klinische, biologische 1 én endoscopische remissie 2. Betekent concreet
dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht.

Meewegen in besluit wat indicatie voor anti-TNF was (voorgeschiedenis).
Combotherapie (zeer lang) continueren in het geval van uitgebreide dunne
darm betrokkenheid of complexe perianale fistels.
1 Biologische
remissie: CRP ≤ 5 mg/l; Calpro ≤ 300 μg/g, afhankelijk van lokale referentie waarden
remissie: afwezigheid van zweren
2 Endoscopische
Withdrawal anti-TNF, continu
thiopurine monotherapy (STORI, CD data)
Risk factors for relapse
44% relapse at 1 year





Male sex
Leukocyte count > 6.10(9)/L
Hb ≤ 145 g/L
CRP ≥ 5.0 mg/L
Fecal calpro ≥ 300 μg/g.
Maintenance of remission among CD patients on
thiopurine therapy after IFX is stopped
Louis E et al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped, GE, 2012
Conclusies

Start/ ‘accelarated use’ criteria: grote/diepe zweren bij endoscopie,
darmresecties in VG, uitgebreide dunne darm betrokkenheid,
symptomatische fistels.

Anti-TNF niet geïndiceerd bij fibroserende stenoserende ZvC, zonder
actieve inflammatoire component.

Stopcriteria: ≥ 1 jr klinische, biologische én endoscopische remissie.

Gewenste therapeutische effecten afwegen tegen potentiële risico's, m.n.
op de lange termijn, en in het geval van combotherapie.
Aanbevelingen

Patiënt stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop van ZvC of CU
voortvarender behandelen met anti-TNF.

Bij voorkeur combotherapie: minder kans op immunogeniciteit en effectiever
dan monotherapie met afzonderlijke middelen.

Onderhoudstherapie met anti-TNF dient eerder jaren dan maanden te
worden voortgezet.

Anti-TNF stopcriteria: langdurige (≥ 1 jaar) diepe remissie (klinische,
biologische, endoscopische remissie); beslissing op individuele basis maken.
Tot slot

Nieuwe biologicals: vedolizumab

Biosimilars
Nieuwe biologische medicijnen

Ontwikkeling van nieuwe therapeutische antistoffen met verschillende
aangrijpingspunten.

Integrineremmers: in het bijzonder vedolizumab (α4β7 antistof blokkeert
interactie tussen T/ B lymfocyten en endotheelcellen in de darm).

Vedo is recent in Europa geregistreerd. Werkzaam als remissie-inductie en
onderhoudsbehandeling van CU en ZvC. Bijwerkingenprofiel lijkt gunstig.

Positionering van vedo? Advies: in eerste instantie reserveren voor
patiënten die intolerant zijn voor of falen op behandeling met anti-TNF.
Biosimilars (generieke biologicals)

Biosimilars worden de komende jaren verwacht en zullen naar waarschijnlijk
goedkoper zijn dan de referentieproducten.

IFX biosimilar recent geregistreerd door EMA voor alle indicaties waarvoor
Remicade® geregistreerd is: producenten Celltrion (Z-Korea), Hospira (VS).

Geen gegevens voor handen t.a.v. effectiviteit en veiligheid bij ZvC en CU.

Advies: starten van een biosimilar overwegen bij anti-TNF naïve patiënten.
I.v.m. mogelijk effectiviteitsverlies bij overstap naar tweede biological, wordt
niet geadviseerd om electief van een biological (originator) naar een
biosimilar over te stappen.
Discussiepunten

Hoe lang anti-TNF continueren voordat overwogen kan worden om anti-TNF te
stoppen? Volstaat > 1 jaar? In het geval van combo: IM of anti-TNF stoppen?

STORI trial: Crohn data. Prospectieve data omtrent CU ontbreken.

Risico stratificatie: patiënt behandelen met ‘step-up’ of ‘top-down’ behandeling?

Therapeutische risico’s anti-TNF (met/zonder immunomodulator) op de lange
termijn?

Definitie ‘mucosal healing’? Wat moeten we nastreven in de dagelijkse praktijk?

Positionering van vedo t.o.v. de andere medicijnen? Veiligheid op lange(re)
termijn? Vedo met of zonder immunomodulator?

Effectiviteit en veiligheid van biosimilars bij ZvC en CU?
Conclusie – nieuwe elementen
vanaf 2014/2015





Start (en ‘accelarated use’) criteria anti-TNF
Stopcriteria anti-TNF
Combotherapie indien mogelijk
Vedolizumab overwegen i.g.v. anti-TNF falen
Biosimilars overwegen als start therapie bij anti-TNF naïve pten
Vragen/ discussie