Anatomie Pathologie gynaecologieJOECE

GYNAECOLOGIE
Anatomie & Pathologie
[DATUM]
[Bedrijfsadres]
Drs JFW Vermeulen
1.1 Inleiding
De mens plant zich geslachtelijk voort, wat wil zeggen dat een nieuw individu zich vormt
uit de versmelting van twee verschillende cellen, een mannelijke en een vrouwelijke
geslachtscel.
Voor het ontstaan van een nieuw individu moeten de twee celsoorten bij elkaar worden
gebracht, wat plaatsvindt in het vrouwelijk lichaam. De organen door middel waarvan dit
gebeurt zijn de paringsorganen. De geslachtscellen worden gevormd in de geslachtsklieren
of gonaden. Na de versmelting van de twee geslachtscellen treedt er een hele keten van
ontwikkelingsprocessen in werking, die er ten slotte toe leiden, dat er een voldragen kind
gevormd wordt. Deze ontwikkeling vindt eveneens plaats in het vrouwelijk lichaam en wel in
het daarvoor bestemde orgaan, de uterus of baarmoeder.
Figuur 1.1.b Anatomie van de geslachtsorganen
De gonaden, de paringsorganen en de uterus zijn de primaire geslachtsorganen. Zodra de
geslachtsorganen gaan functioneren, in de puberteit, worden er geslachtshormonen
gevormd. Onder invloed van deze hormonen ontwikkelen zich een aantal
lichaamskenmerken. Het zijn de secundaire geslachtskenmerken, die omvatten:
· ontwikkeling van de lichaamsbeharing;
· ontwikkeling van de borsten bij de vrouw;
· groei van het strottenhoofd en de neusbijholten bij de man;
· hoeveelheid en verdeling van het onderhuidse vet.
Het zijn echte geslachtskenmerken, in die zin dat ze slechts ontstaan en in stand blijven
indien er functionerende gonaden aanwezig zijn. Een aantal van de veranderingen zijn
onherroepelijk, zoals die van het strottenhoofd. Andere, zoals de okselbeharing, verdwijnen
weer wanneer er geen geslachtshormoon meer gevormd wordt.
1.2 Ovarium
Er zijn twee gonaden, eierstokken of ovaria geheten. Zij liggen links en rechts in het kleine
bekken juist onder de bekkeningang. Zij hangen in een plooi van het peritoneum, aan de
achterzijde van het ligamentum latum. Het zijn ovale orgaantjes waarvan de lengte ca. 4
cm, de breedte ca. 2 cm, en de doorsnede 1-1,4 cm bedraagt.
Reeds bij de geboorte treffen we in de cortex een zeer groot aantal cellen aan. Dit zijn de
voorlopers van de eicellen, die een doorsnede hebben van 0,1 mm, en daardoor juist met
het blote oog zichtbaar zijn. Voor een uitgebreide uiteenzetting, zie het hoofdstuk ‘Hormonen
en voortplanting’.
Figuur 1.2.1 Ovarium met fimbiae en tuba (inclusief de ligamenten)
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Zodra het meisje geslachtsrijp wordt, dus aan het begin van de puberteit, gaan een aantal
follikels groeien, waarbij de eicel een rijpingsproces doormaakt. Merkwaardig is daarbij dat
van de groeiende follikels er telkens slechts één een rijpe eicel oplevert, de andere gaan
vóór die tijd te gronde. Dit proces herhaalt zich ongeveer éénmaal per vier weken
gedurende de hele geslachtsrijpe periode.
Aanvankelijk zit de celklomp waarin de eicel zit, vast aan de wand van de follikel en wordt
dan eiheuvel of cumulus oophorus genoemd. In dit stadium spreekt men van een Graafse
follikel, naar de Delftse geneesheer Reinier de Graaf, die in de 17e eeuw als eerste deze
vorm van follikel heeft opgemerkt. Later wordt de eiheuvel van de wand losgepeld, waardoor
de eicel met de corona radiata los komt te zweven in het follikelvocht. Vergeleken met het
beginstadium is de Graafse follikel aanmerkelijk groter. De doorsnede bedraagt 15—20 mm
en door deze omvang is het oppervlak van het ovarium ter plaatse naar buiten toe gewelfd.
De theca folliculi wordt tijdens deze ontwikkeling dikker en steviger; zij vormt twee lagen, een
binnenste die zeer rijk is aan capillairen en een buitenste die uit straf bindweefsel bestaat.
Deze laatste, die weinig meegeeft, maakt dat bij toename van de hoeveelheid follikelvocht,
de follikel onder toenemende druk komt te staan.
Deze steeds groter wordende inwendige spanning is één van de factoren, die er tenslotte
toe leidt, dat de follikel naar het oppervlak van het ovarium toe openbarst en het ei, met de
corona radiata, uitstoot in de buikholte, waar het dan door de eileider wordt opgevangen. Dit
gebeuren heet follikelsprong of ovulatie.
Figuur 1.2.2 Dwarsdoorsnede ovarium met eicellen in verschillende ontwikkelingsstadia
Tijdens de ontwikkeling van de follikel produceert deze het vrouwelijk geslachtshormoon, het
oestron, dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken
en voor de veranderingen in de eerste helft van de menstruatiecyclus.
De na de ovulatie ‘lege’ follikel ondergaat een serie veranderingen. Er treedt een sterke
woekering op van de cellen in de wand van de follikel, waardoor de holte binnen enkele uren
is opgevuld. Tegelijkertijd zwellen de cellen op en bevatten dan korrels van een
geelgekleurde vetachtige stof, die luteïne wordt genoemd. Het zo uit de follikel gevormde
orgaantje heet het corpus luteum en is een klier met inwendige secretie. Het corpus luteum
vormt twee hormonen, oestron en progesteron, die door de ingegroeide bloedvaten worden
weggevoerd. De levensduur van het corpus luteum bedraagt, indien er geen bevruchting
plaatsvindt, precies 14 dagen. Daarna zien we degeneratie van de granulosa- en thecacellen
optreden.
Met het te gronde gaan van de cellen, waarmee gepaard gaat een toenemende
vaatarmoede, verdwijnt de gele kleur; deze wordt vervangen door een witte kleur van
littekenweefsel. We spreken dan van een corpus albicans,
Het aantal in beide ovaria aanwezige primaire follikels bedraagt naar schatting ongeveer
400.000. Van deze bereiken er slechts een 400-tal het stadium van de Graafse follikel. De
rest gaat in de tussenliggende fasen te gronde.
1.3 Tuba uterina
Het uit de follikel komende ei wordt opgevangen in de eileider of tuba uterina. Dit is een 10
tot 20 cm lange buis met een binnenste slijmvlieslaag en daaromheen een spierlaag. Het
naar het ovarium gekeerde uiteinde is verwijd en de rand van dit verwijde deel, het
infundibulum genoemd, is gerafeld. Deze ‘rafels’, fimbriae geheten, leggen zich om een op
springen staande follikel en leiden de vrijgekomen eicel in de tuba. In het op het
infundibulum volgende deel van de tuba vindt de bevruchting plaats.
De tubae van links en rechts doorboren de uteruswand en zij vormen dus de verbinding van
dit orgaan met de ovaria. Het epitheel van het slijmvlies vertoont gewoonlijk twee soorten
cellen en wel trilhaarcellen en kliercellen. Trilhaarcellen en spierwand, de laatste door
middel van peristaltische bewegingen, bevorderen het vervoer van het ei naar de uterus.
Figuur 1.3.1 Ligging van de tuba uterina t.o.v. de uterus
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
1.4 Uterus
De uterus vinden we ongeveer in het midden van het kleine bekken, tussen de blaas en
het rectum.
Figuur 1.4.1 Positie van de uterus in de buikholte (zonder ligamenten)
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
De uterus is ongeveer peervormig, bovenaan breder dan onder. Zijdelings boven
komen links en rechts de twee tubae erin uit. Het deel van de uterus boven en tussen
deze inmondingen heet de fundus. Verder naar beneden toe vinden we het corpus, dat
het grootste deel van het orgaan uitmaakt. Het corpus gaat via een ongeveer 1 cm
lange insnoering, de isthmus, over in de cervix of baarmoederhals.
De totale lengte van de uterus bedraagt 7 à 8 cm, de breedte van de fundus ongeveer 5
cm. De fundus vinden we op het niveau van de bekkeningang. Aan de zijkant van de fundus
naast de tuba zit links en rechts een ligament, dat de uterus op zijn plaats helpt fixeren. Dit
ronde ligament (ligamentum teres) loopt naar de zijwand van het bekken, buigt dan om naar
voren, gaat over de bekkenrand door het lieskanaal en eindigt in de grote schaamlippen.
Figuur 1.4.2 Uterus met de ligamenten
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Het deel van de peritoneaalplooi dat niet door de uterus maar door tuba en ronde
ligament wordt veroorzaakt, noemen we het brede ligament (ligamentum latum).
1.5 Cervix
De cervix is het onderste deel van de uterus. Deze gaat over in de schede of vagina. De
overgang is zo, dat de vagina de cervix gedeeltelijk omgrijpt, zodat een deel van de cervix
binnen de vagina ligt, de portio vaginalis. Aangezien de vagina breder is dan de cervix
vinden we ruimte tussen de binnenste schedewand en de buitenwand van de cervix. Dit is
het schedegewelf of fornix.
Figuur 1.5.1 Zenuwvoorziening van de uterus en de blaas
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Figuur 1.5.2 Locatie van de cervix t.o.v. de uterus en de anatomie
De uterus staat niet verticaal in de bekkenholte. Normaal is dat de fundus naar voren en
naar boven wijst en de cervix naar onderen en iets naar achter. Het voorvlak ‘kijkt’ dus naar
beneden en ligt op de blaas. Deze stand noemen we anteversie.
Daarbij vinden we dikwijls op de overgang van corpus naar cervix een knik, zodanig dat het
corpus nog iets sterker naar voren ligt dan de cervix. Deze stand noemen we anteflexie. De
uteruswand bestaat uit twee lagen, een binnenste slijmvlieslaag en een buitenste spierlaag,
respectievelijk endometrium en myometrium geheten.
Figuur 1.8 Uterus in anteversie
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
1.6 Endometrium
De structuur van het endometrium is sterk aan veranderingen onderhevig, wat in verband
staat met veranderingen in de hormonale samenstelling van het bloed, indien we afzien van
de toestand tijdens de zwangerschap, dan zien we dat de structuur van het endometrium
periodiek verandert en dat deze veranderingen een cyclisch verloop hebben. Deze cyclisch
verlopende veranderingen beginnen in de puberteit en duren ongeveer tot het 50ste
levensjaar, waarna zij eindigen en de zogenaamde menopauze intreedt.
Figuur 1.6.1 Het endometrium (ook de cervix is bekleed met endometrium)
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
1.7 Vagina
De vagina is het vrouwelijk paringsorgaan. De holte van de vagina is de voortzetting van die
van de cervix en gaat naar beneden toe over in de voorhof of vestibulum. Op de overgang
van de vagina en het vestibulum vinden we een plooi die een gedeeltelijke afsluiting vormt
tussen het vestibulum en de vaginaalholte. Deze plooi heet het hymen. Bij vrouwen die een
kind gehad hebben, is het hymen sterk ingescheurd. Voor de voorwand van de vagina loopt
de urethra.
De wand bestaat uit drie lagen. De binnenste, een slijmvlieslaag, bestaat uit
plaveiselepitheel. In het onderste deel van de voorste plooi loopt de urethra.
Figuur 1.7.1 Positie van de vagina t.o.v. de cervix
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Het epitheel van de vagina is net als dat van de uterus onderhevig aan cyclische
veranderingen. Tijdens de oestronfase, de proliferatiefase van de uterus, treedt ook
proliferatie van het vagina-epitheel op. Het epitheel wordt dikker en de cellen verzamelen
veel glycogeen. In de tweede helft van de cyclus, de progesteronfase, worden veel
epitheelcellen afgestoten en het epitheel wordt weer dunner. Door het te gronde gaan van de
epitheelcellen komt vooral in deze fase veel glycogeen vrij.
In de vagina leven de bacillen van Döderlein. Deze bacillen breken het glycogeen af en
produceren melkzuur. Daardoor reageert de inhoud van de vagina sterk zuur. In dit zure
milieu kunnen andere bacteriën in het algemeen niet leven, zodat de vrouw door de
bacillen van Döderlein wordt beschermd tegen infecties.
Een kleine complicatie vormt het feit dat ook zaadcellen in het zure milieu van de vagina niet
kunnen leven. Zij moeten hiertegen dus op hun beurt beschermd worden. Dat gebeurt door
het prostaatvocht dat basisch is en zo het zure milieu neutraliseert.
1.8 Uitwendige geslachtsorganen
De uitwendige geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, omvatten de grote
schaamlippen en alle delen die daartussen gelegen zijn.
Buiten de vagina vinden we een spleetvormige ruimte die omgeven is door de beide kleine
schaamlippen, de labia minora. Dit zijn twee kleine huidplooien die aan voor- en
achterzijde samenkomen. De ruimte binnen deze twee plooien wordt genoemd de voorhof
of het vestibulum. Hierin mondt uit aan de achterkant de vagina, die bij jonge meisjes in het
algemeen door het hymen van het vestibulum is afgescheiden.
Dit hymen wordt meestal bij de eerste geslachtsgemeenschap, of anders bij de geboorte
van het eerste kind, gescheurd en er blijven slechts flardige resten van over. Meer naar
voren mondt de urethra in het vestibulum uit. Verder monden in het vestibulum uit de zo
genaamde vestibulaire klieren, die bij seksuele prikkeling een grote hoeveelheid slijm
produceren in de vulva. Hierdoor wordt de toegang tot de vagina glad gemaakt waardoor de
penis kan binnendringen.
Figuur 1.8.1 De vulva (uitwendig geslachtsorgaan)
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
In de labia minora ligt links en rechts naast het vestibulum een zo genaamd bulbus vestibuli.
Deze bestaat uit zwelweefsel, dat zich bij seksuele prikkeling vult met bloed waardoor de
labia minora gespannen worden. Ze zijn te vergelijken met het corpus spongiosum penis
(het zwellichaam). Aan de voorzijde komen de beide kleine schaamlippen bij elkaar, nadat
ze zich in twee plooien gesplitst hebben. De mediale plooien, die aan de binnenkant gelegen
zijn, hechten aan de clitoris, de buitenste twee plooien gaan in elkaar over en vormen een
kapje om de clitoris heen. Dit is het preputium, of de voorhuid van de clitoris.
De clitoris is een enkele centimeters groot orgaantje dat het vrouwelijk homoloog is van de
mannelijke penis. Het bestaat uit twee zwellichamen die, beginnend aan de binnenzijde van
het onderste deel van het schaambeen, onder de symfyse bij elkaar komen en tezamen het
corpus van de clitoris vormen.
Buiten de kleine schaamlippen vinden we nog twee grotere huidplooien, de
grote schaamlippen of labia majora.
1.9 Normale menstruatiecyclus
Het meest opvallende uiterlijke kenmerk is dat de vrouw eens in de vier weken
gedurende een vijftal dagen vaginaal bloed verliest. Dit bloedverlies, de menstruatie
geheten, wordt veroorzaakt doordat een deel van het endometrium, voornamelijk
behorende tot het corpus uteri, wordt afgestoten. Het menstruatiebloed bevat dan
ook niet alleen bloedelementen, maar tevens endometriumresten.
In de eerstvolgende 14-15 dagen zien we vele celdelingen, zowel in het
bindweefsel als in de wanden van de klierbuisjes. Het endometrium wordt
gaandeweg dikker en tevens breidt het epitheel van de klierbuisjes zich uit over het
oppervlak, zodat we aan het einde van deze periode een 5 mm dik met epitheel
bedekt endometrium zien, waarin zich talrijke klierbuisjes bevinden. Tussen de
klierbuisjes vinden we bloedvaten, waarbij vooral de arteriën een opvallend
slingerend verloop hebben (spiraalarteriën). Deze arteriën eindigen in een
capillairnet, dat vlak onder het oppervlak ligt.
Figuur 1.9.1 In de proliferatie- en secretiefase bouwt het endometrium spectaculair op
Figuur 1.9.2 Afstoting van het endometrium en de onbevruchte eicel tijdens de menstruatie
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Deze fase van de cyclus is de proliferatiefase. Zij valt samen met de tijd waarin in
het ovarium een follikel zich omvormt tot een Graafse follikel.
De twee processen zijn zelfs onscheidbaar met elkaar verbonden, omdat voor de
proliferatie oestron nodig is, dat door de groeiende follikel wordt gevormd. Na de
ovulatie wordt de productie van oestrogenen voortgezet door het corpus luteum. Dit
vormt er nog een tweede hormoon bij, het progesteron en wel in stijgende
hoeveelheden, naarmate de vorming van het gele lichaampje voortgaat.
Progesteron beïnvloedt het endometrium op weer andere wijze. Onder invloed ervan
gaan de klieren sterk afscheiden en hoopt zich veel vocht op in het bindweefsel van
het endometrium. Dit heeft tot gevolg dat er een nog sterkere zwelling te zien is, die
tot 7 mm kan gaan. Deze fase, de secretiefase, duurt zolang het corpus luteum
bestaat. Indien er geen bevruchting heeft plaatsgevonden gaat het corpus luteum te
gronde en daarmee stopt de hormoonproductie. De spiraalarteriën reageren daarop
door zich urenlang maximaal te contraheren, zodat er bijna geen bloed meer in het
oppervlakkige capillaire netwerk binnenkomt (ischemische fase). Dit leidt tot een
beschadiging van de wanden van de capillairen en ook van de klierbuisjes. Indien nu
plotseling de spiraalarteriën weer opengaan, komt er in korte tijd een grote
hoeveelheid bloed in het capillaire net, dat door de voorafgaande ischemie licht
beschadigd is.
De wanden breken en het bloed verspreidt zich in het bindweefsel en dringt tevens
de holten van de, ook al beschadigde, klierbuisjes binnen.
Hiermee zet de afstotingsfase of desquamatiefase in, die ertoe zal leiden dat een
groot deel van het endometrium onder bloeding wordt afgestoten. Indien het ei in de
tuba bevrucht is, gaat het corpus luteum niet verdwijnen. Het progesteron blijft dan
zijn invloed op het endometrium behouden, wat betekent dat dit in de secretiefase
blijft. De klieren in de cervix vertonen onder invloed van de oestrogene hormonen
een verhoogde secretie, die in de tweede helft van de cyclus weer afneemt.
Zoals in het voorgaande al is opgemerkt worden in de ovaria twee
hormonen gevormd, de vrouwelijke geslachtshormonen. In de eerste helft
van de menstruatiecyclus is dat het:
1. oestron, gevormd door de groeiende follikel van De Graaf; in de tweede
helft van de cyclus komt daar nog een tweede hormoon bij,
2. progesteron, dat door het corpus luteum wordt geproduceerd. Beide
hormonen hebben een direct effect op de geslachtsorganen, doch hebben
daarnaast nog een aantal neveneffecten.
Werking van oestron
Aan het begin van de puberteit begint het ovarium grote hoeveelheden oestron te
produceren. Onder invloed daarvan voltrekken zich een groot aantal veranderingen
in het lichaam van het meisje. De geslachtsorganen ontwikkelen zich snel tot de
volwassen omvang. Dit zijn de uterus, de vagina en de schaamlippen. Tevens
oefent het oestron zijn invloed uit op het slijmvlies van uterus en vagina.
De veranderingen die hierdoor ontstaan zijn hiervoor al omschreven, zij betreffen
de proliferatie van het uterusslijmvlies en het dikker en steviger worden van het
vaginaslijmvlies.
Tegelijk hiermee gaan zich ook de secundaire geslachtskenmerken ontwikkelen. Er
ontwikkelt zich haargroei in de oksels en op de uitwendige geslachtsorganen. Deze
laatste, de pubisbeharing, krijgt bij vrouwen meestal het zo genaamde vrouwelijke
type, dat wil zeggen dat de beharing aan de bovenzijde ter hoogte van het
schaambeen vlak begrensd is. Dit in tegenstelling tot de beharing bij de man die
langs de buikwand omhoog loopt vaak tot bij de navel. De okselbeharing is bij
mannen en vrouwen in principe niet verschillend. Dat het niettemin een geslachtelijk
kenmerk is kunnen we aantonen doordat deze beharing weer verdwijnt wanneer het
produceren van geslachtshormonen stopt.
Verder vinden we een versnelde afzetting van onderhuids vetweefsel, en een
herverdeling van het reeds aanwezige onderhuidse vet, dat nu terecht komt op zo
genaamde voorkeurplaatsen. Dit zijn bij de vrouw de schouders, de dijen, de billen
en vooral de borsten. Door deze vetverdeling krijgt het vrouwelijk lichaam andere
contouren dan dat van de man. Naast de sterke vetafzetting in de borsten, waardoor
de borsten zich snel ontwikkelen, vindt ook groei van het klierweefsel plaats. Het
oestron heeft tenslotte ook een duidelijk effect op het skelet. Het bevordert de
celdelingen in de epifysairschijven, waardoor er tijdens de puberteit een versnelde
lengtegroei optreedt. Daar de puberteit bij het meisje veelal iets eerder begint dan bij
de jongen, zien we in deze fase dat de meisjes vaak langer zijn dan de jongens van
dezelfde leeftijd.
Werking van progesteron
Dit hormoon beperkt zich op een enkele uitzondering na voornamelijk tot de
geslachtsorganen zelf. De werking op het uterusslijmvlies en op de slijmvliezen van
de tubae en ook van de vagina zijn in het voorgaande beschreven. Het progesteron
brengt de klieren in het uterusslijmvlies tot secretie, waardoor de tweede fase van de
cyclus ook wel secretiefase genoemd wordt.
Een dergelijk effect bestaat er op de borstklier, waar de klierkwabjes tot verdere
ontwikkeling worden gebracht. De cellen groeien en worden dus wat groter, waardoor
de borsten een beetje zwellen. Dit kan soms aanleiding geven tot een pijnlijk gevoel
van spanning in de borsten tijdens de tweede helft van de menstruatiecyclus. In
algemene zin brengt het progesteron het geslachtsapparaat van de vrouw in
gereedheid voor het ontvangen en innestelen van een bevruchte eicel. Het hormoon
is noodzakelijk voor het instandhouden van de zwangerschap. Progesteron wordt
daarom wel het zwangerschapsbeschermende hormoon genoemd.
1.10 Hormonale regulatie van de menstruatiecyclus
De regulatie van de gebeurtenissen in het ovarium staan, precies zoals dat bij een aantal
andere klieren met interne secretie het geval is, onder invloed van hormonen uit de
hypofyse. In dit geval zijn dit de gonadotrope hormonen die op hun beurt weer alleen
geproduceerd worden wanneer de hypofysevoorkwab prikkelstoffen ontvangt vanuit het
gebied van de hypothalamus.
Aan het begin van de cyclus zien we een stijgende productie van follikelstimulerend
hormoon, FSH. Onder invloed van het FSH ontwikkelen zich in het ovarium een aantal
follikels, die oestron gaan produceren. Het oestron remt het centrum in de hypothalamus
waardoor de FSH-productie daarna afneemt. Met het stijgen van de oestrogeenspiegel
neemt de productie van een tweede hormoon, het luteïniserend hormoon, LH, sterk toe,
met een enorme piek één dag voor de ovulatie. Het LH geeft een extra versnelling aan de
groei van de follikel in het ovarium en speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij het barsten
van de follikel, de ovulatie.
Direct na de ovulatie daalt de oestrogeenspiegel. De wand van de nu lege follikel gaat
woekeren en er vormt zich een corpus luteum. Voor de ontwikkeling van het corpus luteum
is LH uit de hypofysevoorkwab noodzakelijk. Het corpus luteum begint onmiddellijk met het
produceren van het tweede hormoon, het progesteron, tezamen met oestron.
Voor de productie van het progesteron is waarschijnlijk, maar dat is nog niet helemaal zeker,
het derde hormoon uit de hypofysevoorkwab, het prolactine, verantwoordelijk. Wanneer
geen bevruchting optreedt, blijft het corpus luteum precies veertien dagen bestaan, waarna
het te gronde gaat. Hiermee wordt de productie van progesteron en oestron beëindigd. Twee
dagen na de daling van de hormoonspiegel begint de menstruatie en daarmee de nieuwe
cyclus, met het opnieuw produceren van FSH in de hypofysevoorkwab. Wanneer wel een
bevruchting is opgetreden blijft het corpus luteum langer bestaan, ongeveer zestien weken.
Na die tijd verdwijnt het eveneens. Dan produceert de placenta voldoende progesteron om
de zwangerschap toch in stand te kunnen houden. De invloed van de hypothalamus op de
functionering van de geslachtsorganen is vooral bij de vrouw duidelijk aantoonbaar.
Bij vrouwen die onder zeer ongunstige omstandigheden moeten leven, zien we vaak
stoornissen in de hormoonproductie en daarmee in de functies van de geslachtsorganen
optreden.
Uit het voorgaande kunnen we aflezen, dat oestron de productie van FSH remt, terwijl
oestron plus progesteron de productie van LH vermindert. We hebben ook hier te doen met
een negatieve terugkoppeling van ovariumhormonen op de hormoonproductie van de
hypofyse. Vergelijk het verloop van de hypofysaire en ovarium hormonen in het figuur.
Tevens is vastgesteld dat wanneer de productie van FSH en LH hoog is, de productie van
prolactine laag is en omgekeerd. Tussen deze hormonen onderling blijkt dus ook
terugkoppeling te bestaan. Experimenten hebben aannemelijk gemaakt dat deze
terugkoppeling niet rechtstreeks is, doch via de hypofyse verloopt.
Figuur 1.10.1 Stijging van de hormoonspiegels tijdens de proliferatiefase
De hypofyse produceert gonadotrope hormonen. Het FSH (follikel stimulerend hormoon) zet
het ovarium aan tot de rijping van follikels met eicellen. Het LH (luteïniserend hormoon) zorgt
voor het tot stand komen van de ovulatie en voor de vorming van het corpus luteum. De
hormonen van de follikel (oestrogenen) en van het corpus luteum (progesteron en
oestrogenen) hebben een invloed op het uterusslijmvlies, op de cervix en op de vagina.
Tevens verandert het activiteitspatroon van de uterus De basale lichaamstemperatuur is na
de ovulatie hoger. Indien we nu de ovulatie (of de LH-piek) centraal als dag 0 stellen, zien
we ongeveer 7-8 dagen vóór de ovulatie het oestradiolgehalte (in pikogrammen/ml) in het
bloed stijgen. Dit is het gevolg van de rijping van de Graafse follikel. Ongeveer 2 dagen voor
de ovulatie stijgt ook het gehalte aan 17-alfa-hydroxyprogesteron (in nanogrammen/ml),
terwijl 1-2 dagen na de ovulatie het gehalte aan progesteron (in nanogrammen/ml) stijgt. Het
corpus luteum produceert dus zowel oestradiol als progesteron (en 17-alfahydroxyprogesteron).
2.1 Inleiding
De anamnese omvat medisch-technische, gesprekstechnische en attitudeaspecten. Ze
moet bij voorkeur beperkt van omvang zijn en gericht en systematisch verlopen.
Standaardvragen kunnen soms als leidraad dienen, maar vermeden moet worden dat de
anamnese het karakter krijgt van het in de juiste volgorde opdreunen van een
gestandaardiseerd pakket vragen, of zelfs ontaardt in een ‘verhoor’.
Een systematische anamnese kent verschillende stadia. Van belang hierbij zijn:
· het begin van de klacht;
· tijdstip, acuut, sluipend;
· de omstandigheden waaronder de klacht ontstond;
· de lokalisatie;
· het karakter (bijvoorbeeld bij pijn: krampend, stekend, brandend, zeurend);
· het beloop (progressief; afnemend, continu, intermitterend);
· de ernst (noodzaak tot onmiddellijk ingrijpen), sociale gevolgen (het huis niet meer
uit kunnen bij incontinentie of menorragie);
· en eventuele begeleidende symptomen.
Men moet hierbij soms oogcontact houden, af en toe of juist niet (denk aan cultuurverschillen
bij buitenlandse vrouwen), eventueel pauzes inlassen en enige ruimte laten voor het ‘verhaal
van de patiënte’; dit alles om de betrouwbaarheid van de verkregen informatie te
garanderen. Opdreunen van vragen kan aanleiding geven tot opdreunen van antwoorden.
Het is daarom van belang bij de anamnese ook voldoende open vragen te stellen.
Na, of tijdens het verhelderen en uitdiepen van de (hoofd)klacht, tast men mogelijke
oorzaken af. Hier toe kan men de elementaire pathologische rubrieken volgen, zoals
infectie, nieuwvorming, degeneratie, endocriene disregulatie, trauma, psychosomatiek en
dergelijke. Vervolgens wordt nadere informatie ingewonnen betreffende het orgaansysteem
waarin de klacht zich heeft gemanifesteerd of waarmee een oorzakelijk verband wordt
vermoed. In ieder geval komen ter sprake de menstruele cyclus (regulariteit, duur,
hoeveelheid en aspect van het bloedverlies, dysmenorroe, intermenstrueel bloedverlies),
contraceptie (type, acceptatie, eventueel de seksuele anamnese) en zwangerschappen.
Ten slotte kan men zich oriënteren over de algemene gezondheidstoestand en de
achtergrond van de patiënte: algemene symptomen (vermoeidheid en dergelijke),
intoxicaties (roken, alcohol, medicatie), voedingsgewoonten, vroegere ziekten en
operaties, beroepsrisico’s, de psychosociale situatie en familiaire aandoeningen.
2.2 Lichamelijk onderzoek
Gynaecologisch onderzoek kan om uiteenlopende redenen plaatsvinden, zoals voor het
opsporen van de oorzaak van gynaecologische klachten of infertiliteitproblematiek, om
obstetrische redenen, ter preventie, of bij het uitvoeren van therapeutische ingrepen.
Het gynaecologisch onderzoek in engere zin (onderzoek van de genitaliën) omvat:
· inspectie (eventueel palpatie) van de uitwendige genitaliën;
· speculumonderzoek;
· bimanueel onderzoek (vaginaal toucher).
Afhankelijk van de aanleiding tot het onderzoek kunnen bovendien de volgende onderdelen
geïndiceerd zijn:
· algemene inspectie;
· abdominaal onderzoek: inspectie, auscultatie, palpatie, percussie en metingen;
· onderzoek van de mammae;
· onderzoek van fluor genitalis;
· afnemen van cervixcytologie;
· rectovaginaal toucher;
· rectaal toucher;
· aanvullend (laboratorium)onderzoek.
Figuur 2.2.1 Anatomie van de mamma
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Figuur 2.2.2 Rectaal toucher
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
2.3 Algemene inspectie
Uitgebreide lichamelijke inspectie is niet altijd noodzakelijk. In bepaalde gevallen zullen de
klacht of bepaalde aspecten in de anamnese dit echter wenselijk maken. Gelet wordt op
lichaamsproporties, beharingspatroon. Ook wordt gelet op de lichaamshouding, de
algemene gezondheidstoestand, oedemen, adipositas of vermagering.
2.4 Abdominaal onderzoek
Abdominaal onderzoek gaat - wanneer geïndiceerd - vooraf aan het speciële gynaecologisch
onderzoek. De patiënt ligt hierbij ontspannen op de rug, met de knieën enigszins
opgetrokken. Het onderzoek vindt plaats vanaf de rechterzijde.
Abdominaal onderzoek is in ieder geval geïndiceerd bij acute aandoeningen, en klachten die
in de buik zijn gelokaliseerd, zoals buikpijn, misselijkheid of een opgezet gevoel.
Bij de inspectie wordt gelet op beharing, littekens, striae en de kleur van de huid, evenals op
contour en beweging in rust en bij ademen. Percussie en palpatie worden voorzichtig en met
warme handen uitgevoerd. Gezocht wordt naar abnormale dempingen, ascites
(liggingafhankelijke demping), weerstanden en pijn.
Bij pijn begint men de percussie en palpatie zover mogelijk van de pijnlijkste plaats. Gelet
wordt op défense musculaire en loslaatpijn.
In bepaalde gevallen, zoals bij ascites of zwangerschap, wordt de buikomvang of
fundushoogte gemeten.
2.5 Gynaecologisch onderzoek
2.5.1 Voorbereiding op het gynaecologisch onderzoek
Vóór het onderzoek moet de patiënt de blaas legen. Een gevulde blaas maakt het onderzoek
onnodig onaangenaam. Bij een volle blaas ontstaat peritoneale prikkeling door peritoneale
rek. Dit resulteert in spierverzet.
2.5.2 Houding bij het gynaecologisch onderzoek
Tijdens het gynaecologisch onderzoek ligt de vrouw in steensnedeligging, dat wil zeggen in
rugligging met de benen opgetrokken en gespreid, op een onderzoeksbank of
gynaecologische stoel. Het hoofdeinde staat iets omhoog. Aandacht moet worden besteed
aan de juiste ligpositie. De nates (billen) moeten precies op de rand van de onderzoeksbank
liggen. Indien ze te ver van de rand liggen, dan wordt het speculumonderzoek bemoeilijkt.
De benen worden gesteund in beenhouders, waarvan twee typen gangbaar zijn: kniesteunen
en voetsteunen.
2.5.3 Inspectie van de uitwendige genitaliën
Geïnspecteerd worden de regio rondom vulva en liezen, de vulva en het perineum en
perianale gebied. Gelet wordt op vorm en ontwikkeling van de uitwendige genitaliën,
patroon van de beharing, zwellingen, kleur en conditie van de huid en huidlaesies
(krabeffecten, littekens, kloofjes of scheurtjes, ulcera, blaasjes of eczeem.
Bij jonge nullipara is onder normale omstandigheden de introïtus vaginae (ingang van de
vagina) gesloten en ook bij gespreide benen niet zichtbaar. Bij multipara en bij oudere
vrouwen kan, als gevolg van elasticiteitsverlies van de bekkenbodemmusculatuur, het distale
gedeelte van de vagina dan al zichtbaar zijn. Door de grote schaamlippen te spreiden wordt
het vestibulum vaginae met de labia minora (kleine schaamlippen) - die na de menarche als
regel groter zijn dan de labia majora - voor inspectie toegankelijk.
Achter de labia majora bevinden zich tussen de vezels van het diaphragma urogenitale de
glandulae (klieren) Bartholini; deze zijn niet palpabel. Het vestibulum vaginae is het deel van
de vulva tussen de labia minora dat zich uitstrekt van clitoris tot aan de commissura labiorum
posterior, de huidstrook die achter-onder de vulva de beide grote schaamlippen met elkaar
verbindt. Dit laatste gebied is slechts goed zichtbaar te maken door spreiding van de labia
minora. De ingang van de vagina (introïtus vaginae) wordt in de vulva begrensd door het
hymen of resten daar van. Bij een niet-maagd vertoont de rand van het hymen
inscheuringen. Na een bevalling kunnen er nog slechts kleine resten overblijven.
Door de vrouw te laten persen kan een cysto-, uretro- en/of rectokèle zichtbaar
worden gemaakt.
2.6 Speculumonderzoek
Onderzoek met het speculum dient ter inspectie van de vaginawand, de inhoud van de
vagina en de cervix en ter beoordeling van de fysiologische status en lokale of afgeleide
pathologie. Speculumonderzoek kan ook worden verricht om vagina, cervix en cavum uteri
toegankelijk te maken voor diagnostische en therapeutische ingrepen, zoals het maken
van uitstrijkjes, coaguleren en het inbrengen of verwijderen van een intra-uterine
contraceptive device (IUCD).
Figuur 2.6.1 Speculumonderzoek
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
2.6.1 Inspectie van de cervix
Bij inspectie van de cervix wordt gelet op:
· de vorm, de grootte en de positie van de portio;
· oppervlak en kleur van de portio
· vorm van het ostium externum;
· secretie uit het ostium externum (bijvoorbeeld bloed of pus);
· aspect van het cervixslijm: helder, troebel (relateren aan cyclus en medicijngebruik);
· de overgang van plaveisel­ naar cilindrisch epitheel;
· de aanwezigheid van draadjes bij (IUCD)-gebruik.
Figuur 2.6.2 Onderzoek van de cervix
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
2.6.2 Cytologisch onderzoek
Indien geïndiceerd, zoals bij gynaecologische klachten als screening of ter follow-up bij
cervixafwijkingen, kan een preparaat voor cytologisch onderzoek van het cervixepitheel
worden gemaakt (uitstrijkje). Om het preparaat juist te kunnen beoordelen moet de
cytoloog op de hoogte zijn van het tijdstip in de cyclus, de wijze van anticonceptie,
(hormonale) medicatie, zwangerschap of afwijkende bevindingen.
Figuur 2.6.3 Het verkrijgen van cervicaal weefsel voor onderzoek
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
2.6.3 Inspectie van de vaginawand
Het speculum wordt enkele millimeters teruggetrokken zodat de portio vrij komt te liggen.
Door druk op de vagina-achterwand uit te oefenen wordt de fornix beter zichtbaar.
Het epitheel van vagina en vulva is gewoonlijk roze van kleur en heeft een vochtig, glanzend
aspect. Met het stijgen van de leeftijd kan, als gevolg van de lagere oestrogeenspiegel, het
epitheel wat dunner en droger worden. Gelet wordt op:
· kleurveranderingen;
· ontstekingsverschijnselen;
· petechiën;
· atrofie;
· adenosis;
· stricturen, septum;
· zwellingen (blaasjes, tumoren, cysten, condylomata);
· epitheeldefecten (ulcus);
· fistelopeningen;
· traumata.
2.7 (Bi)manueel onderzoek
Bimanueel onderzoek wordt verricht om informatie te verkrijgen over de ligging,
grootte, beweegbaarheid en pijnlijkheid van de inwendige genitaliën, evenals over de
overige structuren in het kleine bekken en de onderlinge verhoudingen ten opzichte
van de inwendige genitaliën.
2.7.1 Beoordeling van de fornix
De fornix (bovenste deel van de schede) wordt afgetast om pathologische processen in de
omgeving aan te kunnen tonen. Men doet dit door de twee aaneengesloten vingers van
hoog langs de cervix naar de fornix anterior te bewegen.
Fornix
Figuur 2.7.1 Locatie van de fornix
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
2.7.2 Beoordeling van de uterus
Men draait de aaneengesloten vingers van de uitwendige hand in de richting van de navel
en drukt, terwijl de vrouw uitademt, de buikwand langzaam en geleidelijk in. Tegelijkertijd
wordt in de fornix anterior de overgang tussen portio en uterus met twee toucherende
vingers naar de buikwand bewogen, waarbij de uterus, zo mogelijk, tussen beide handen in
genomen wordt. De palm van de uitwendige hand blijft zoveel mogelijk plat op de buik
liggen, waarbij druk met alleen de vingertoppen wordt vermeden.
Indien de uterus palpabel is tussen de toucherende handen dan ligt hij in anteversieanteflexie (AVF). Gelet wordt op de mobiliteit:
· goed, matig of nauwelijks beweeglijk;
· de consistentie: hard (plaatselijk bij myomen), vast-elaslisch (normale consistentie),
week/ gestuwd (graviditeit, adenomyosis uteri, retroversie, plaatselijk bij verweekt
myoom);
· de vorm: peervormig;
· het oppervlak: regelmatig, onregelmatig; de grootte: te schatten in cm (lengte van 7 tot
10 cm is normaal).
Figuur 2.7.2 Uterus in retroversie
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Figuur 2.7.3 A: vaginaal toucher bij een gezwollen tuba in het cavum Douglasi
B: rectovaginaal toucher bij een gezwollen tuba in het cavum Douglasi
2.7.3 Beoordeling van de adnexa en parametria (bindweefsel naast de uterus
en tussen de bladen van het ligamentum latum)
Vooral bij de beoordeling van adnexa en parametria zijn de medewerking van de vrouw en
een zorgvuldige werkwijze voorwaarden. Getracht wordt met zo weinig mogelijk, maar
gerichte palpatie zoveel mogelijk informatie te verzamelen. De toucherende vingers
worden hoog in de fornix gebracht. De licht gespreide toucherende vingers in de laterale
fornix, worden zo dicht mogelijk naar de uitwendige vingertoppen toe bewogen.
Bij palpatie van het ovarium wordt gelet op de ligging, de grootte, de beweeglijkheid ten
opzichte van de uterus en de pijnlijkheid. De tuba is normaal niet te voelen.
Bij gepalpeerde abnormale zwellingen of weerstanden bij het onderzoek van uterus, adnexa
of parametria bepaalt men:
· grootte (schatting in cm);
· vorm, oppervlak;
· ligging, relatie tot de uterus;
· beweeglijkheid, ook ten opzichte van uterus en bekkenwand;
· consistentie: hard, cysteus;
· pijnlijkheid (endometriose, abces).
2.7.4 Beoordeling van de vaginawand
Men tast met twee aaneengesloten vingers de vaginawand af, aanvankelijk zo diep mogelijk
in de fornices (meervoud van fornix), van hoog lateraal via de vagina-achterwand naar de
andere zijde, waarbij de toucherende vingers geleidelijk worden teruggetrokken.
2.7.5 Rectovaginaal toucher
Rectovaginaal toucher is geïndiceerd bij abnormale bevindingen of vermoeden op een
oncologische aandoening, ter beoordeling van de inhoud van het cavum Douglasi, de
parametria en zijn de parametria beter af te tasten).
2.7.6 Rectaal toucher
Een rectaal toucher is geïndiceerd bij pathologische bevindingen in het kleine bekken die
een relatie kunnen hebben met het rectum of cavum Douglasi; bij een te nauwe introitus
vaginae (bij virgo (maagden) of bij kleine kinderen, bijvoorbeeld ter opsporing van een
corpus alienum, met de pink toucheren), of indien een afwijking van of in het rectum
wordt vermoed.
2.7.7 Hysteroscopie
Het cavum uteri kan ook door middel van hysteroscopie geïnspecteerd worden.
Hysteroscopie heeft als bijkomend voordeel dat men gevonden afwijkingen vaak in dezelfde
zitting kan corrigeren.
2.8 Onderzoek bij kinderen en ouderen
Bij de bespreking van het gynaecologisch onderzoek werd steeds uitgegaan van vrouwen in
de fertiele levensfase. Onderzoek van kinderen en oudere patiënten vereist speciale
aanpassingen.
Bij kinderen zal men, zeker als de aanleiding tot het onderzoek traumatisch is
(paalverwonding, incest), voorzichtig en geduldig te werk moeten gaan. Rectaal toucher
met de pink en/of echoscopisch onderzoek kunnen ter vervanging van vaginaal onderzoek
worden beproefd. Met behulp van een neusspeculum kan soms de vagina worden
beoordeeld of een corpus alienum worden verwijderd. Een enkele maal is onderzoek onder
narcose geïndiceerd.
Bij de oudere vrouw moet voor het onderzoek voldoende tijd worden gereserveerd. Zowel
de anamnese als het uit- en aankleden vergen meer tijd. Bewegingsbeperking zal vaak
aanpassing van de gynaecologische stoel of onderzoekshouding noodzakelijk maken. Bij
bedlegerige patiënten is speculumonderzoek goed mogelijk in zijligging, met het onderste
been gestrekt en de bovenste knie opgetrokken. Het speculum wordt dan vanaf de rugzijde
van de vrouw ingebracht.
De typische ouderdomsveranderingen van de vagina bestaan uit verlies van elasticiteit,
verdwijnen van de fornices, korter worden van de portio en schrompeling van de wanden. De
wanden worden glad en zeer dun.
3.1 Inleiding
Verzakkingen van de inwendige geslachtsorganen en urine-incontinentie zijn frequent
optredende aandoeningen. Terwijl een verzakking vooral een aandoening van de ouder
wordende vrouw is, kan incontinentie gedurende het gehele leven optreden. Een
behandeling hoeft niet altijd noodzakelijk te zijn, maar kan de klachten vaak wel
aanmerkelijk verminderen. Verzakkingen en incontinentie zijn symptomen van een niet goed
functionerende bekkenbodem.
3.2 Functionele anatomie en pathofysiologie
Verzakkingen van de interne geslachtsorganen en urine-incontinentie hebben voor een
belangrijk deel hetzelfde mechanisme. Beide hebben een relatie met een afwijkende functie
van de bekkenbodem. Daarnaast zijn er enkele oorzaken van urine-incontinentie die niet
berusten op een afwijkende bekkenbodemfunctie, maar op een intrinsieke stoornis van de
lagere urinewegen, dan wel op een stoornis van de neurale innervatie van de blaas en de
urethra.
3.2.1 Functionele anatomie van de bekkenbodem en de lagere urinewegen
Het vrouwelijk bekken bestaat uit het benige bekken en de bekkenbodem. De bekkenbodem
wordt gevormd door een ingewikkeld steunsysteem van glad en dwarsgestreept spierweefsel en
bindweefselschotten. Met dit steunsysteem zijn drie orgaanstructuren verbonden: de lagere
urinewegen (blaas en urethra), de voortplantingsorganen (uterus en vagina) en de lagere
intestinale organen (colon en rectum). Deze orgaansystemen worden samen met het
steunsysteem het kleine bekken genoemd en vormen een functioneel geheel.
Figuur 3.2.1 Positionering van de bekkenbodemmusculatuur en (lichter gekleurde= steunweefsel) Medical
Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
3.2.2 Normale en afwijkende functie van de vrouwelijke bekkenbodem
De functie van de bekkenbodem is het voorkomen van het uitzakken van de intraabdominale organen. Zonder bekkenbodem zouden alle buikorganen uitzakken. De
bekkenbodem vervult hierin geen louter statische functie. Bij plotselinge drukveranderingen
in de buikholte (bijvoorbeeld bij persen, hoesten of bewegen) worden de drukschommelingen
opgevangen door contractie van de bekkenbodem en door contractie van de spieren van de
buikwand. De druk wordt gelijkmatig over alle organen in de buikholte verdeeld, waardoor
deze organen op hun plaats blijven. De bekkenbodem weerkaatst als het ware de
drukveranderingen in de buik en functioneert als een soort trampoline.
De tweede belangrijke functie van de bekkenbodem is het normaal functioneren mogelijk te
maken van de drie orgaansystemen die door de bekkenbodem verlopen.
3.3 Pathofysiologie van de stoornissen van
de bekkenbodem
3.3.1 Prolaps
Een verzakking van de inwendige geslachtsorganen of prolaps betekent het uitzakken van
de vagina. Meestal zakt niet alleen de vagina uit, maar ook de orgaanstructuren die ermee
verbonden zijn (blaas, urethra, uterus, rectum).
In het kleine bekken heerst voortdurend een evenwicht tussen de krachten die de vagina
naar buiten drukken (de druk in de buikholte) en de krachten die ervoor zorgen dat de vagina
op haar normale plaats blijft (de bekkenbodem). Een prolaps van de vagina kan optreden
door enerzijds verhoging van de intra-abdominale druk, en anderzijds door een vermindering
van de steunfunctie van de bekkenbodem.
Figuur 3.2 Uterusprolaps
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Chronische drukverhoging in de buikholte komt vooral voor bij patiënten die veel hoesten
(patiënten met chronische obstructieve pulmonaire aandoeningen - COPD), bij patiënten bij
wie de inhoud van de buikholte toeneemt (bijvoorbeeld door een tumor of door adipositas) en
bij patiënten met chronische constipatie die veel persen om defecatie mogelijk te maken.
Vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem is het gevolg van beschadiging door
zwangerschap en geboorte, van veroudering en van de menopauze.
3.3.2 Urine-incontinentie
De lagere urinewegen (blaas en urethra) hebben als functie de opslag en de periodieke
lozing van urine. Gedurende het grootste gedeelte van de dag is een vrouw continent.
Deze continente status wordt bereikt doordat de druk in de urethra groter is dan de druk in
de blaas.
Incontinentie treedt op indien de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra.
Dat kan gebeuren doordat de druk in de blaas toeneemt of doordat de druk in de urethra
afneemt. Voor het normaal functioneren van de urethra is van belang dat deze een recht
verloop heeft.
Het derde mechanisme dat bijdraagt aan de handhaving van de continente status is
de transmissie van de intra-abdominale druk.
Figuur 3.3 Prolaps van de urineblaas
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
3.3.3 Intrinsieke stoornissen van de blaas en urethra die leiden tot incontinentie
Stressincontinentie is de situatie waarin urineverlies optreedt als bij een verhoging van de
intra-abdominale druk de intravesicale druk de maximale urethradruk overschrijdt zonder dat
de kringspier samentrekt. Dit kan worden veroorzaakt door een hypermobiele urethra of
door een slecht functionerende urethrasfincter. Een hypermobiele urethra ontstaat vooral als
het ophangsysteem van de urethra defect is of bij een vaginale prolaps.
Bij postmenopauzale atrofie kan het afsluitmechanisme van de urethra tekortschieten door
atrofie van de urethra.
Urge-incontinentie kan het gevolg zijn van een overactieve of instabiele musculus detrusor
(motorische urge-incontinentie) of van hypersensitiviteit van de blaas (sensorische urgeincontinentie).
3.4 Chirurgische behandeling
3.4.1 Voorwandplastiek (colporrhaphia anterior)
De vaginavoorwand wordt afgeprepareerd van de blaasbodem, waarna de cystokèle kan
worden ingestulpt. Vervolgens worden de restanten van het diaphragma urogenitale in de
mediaanlijn verenigd of geplisseerd1. De overtollige vaginawand wordt verwijderd, waarna
sluiting volgt.
Figuur 3.4.1 Voorwandplastiek
A: de voorwand wordt gekliefd en daarna afgeprepareerd,
B: het diaphragma urogenitale wordt hersteld met reefhechtingen
C: de cystokèle is verdwenen
D: sluiting na verwijdering van de overtollige vaginawand
3.4.2 Achterwandplastiek (colporrhaphia posterior)
De vagina-achterwand wordt afgeprepareerd van het rectum, waarna de rectokèle kan
worden ingestulpt. Vaak vormt een flinke decendus uteri2 een onderdeel van de prolaps.
Een vaginale uterusextirpatie is dan soms noodzakelijk. Bij nog bestaande kinderwens zal
men volstaan met een portioamputatie volgens Manchester.
Bij een totale prolaps van de uterus en de vagina kan men op zeer hoge leeftijd volstaan
met een colpocleisis3. Voor- en achterwand van de vagina worden hierbij vrijwel geheel aan
elkaar gehecht. Deze ingreep is veel minder ingrijpend dan een vaginale uterusextirpatie,
maar kan alleen geschieden als er geen coïtus meer zal plaatsvinden.
Bij een hoogbejaarde vrouw met verhoogd operatierisico kan men volstaan met het sluiten
van de introïtus volgens Labhardt, dit kan zelfs onder lokale anesthesie gebeuren. Zo kan
voorkomen worden dat de vrouw bedlegerig wordt door een hinderlijke totale prolaps.
1
Plisseren: plooitjes maken zoals is een geplisseerde rok.
2 Descendus: naar beneden dalend.
3 Colpocleisis: operatieve afsluiting van de schede.
3.4.3 Complicaties
Bij een goede techniek zal zelden voorkomen dat er beschadiging optreedt van blaas of
rectum. Wanneer een eventueel defect niet tijdig herkend en gesloten wordt, kan er een
rectovaginale fistel ontstaan. Ook bij de oudere vrouw zal de operateur ernaar streven de
prolaps zodanig te corrigeren dat een functionele vagina overblijft.
Urineretentie is een berucht risico na voorwandplastiek maar kan ook na een
achterwandplastiek ontstaan vanwege de manipulaties in de buurt van de blaas. In de
postoperatieve fase dient men hierop te letten. Ook bestaat de mogelijkheid dat er
een chronische cystitis resteert als gevolg van de postoperatieve verblijfskatheter.
Na een prolapsoperatie kan een recidief optreden. De steunweefsels zijn immers reeds
matig van kwaliteit en zullen, zeker bij een abnormale belasting als chronisch hoesten en
adipositas, gemakkelijk uitrekken.
In het algemeen zijn echter geen specifieke leefregels noodzakelijk na een
prolapsoperatie, behoudens excessief tillen.
3.4.4 Stressincontinentieoperaties
De operatie voor stressincontinentie die het meest wordt uitgevoerd is de 'tension-free
vaginal tape' (TVT). Hierbij wordt een kunststof bandje van ongeveer 1 cm breed
spanningsloos onder het midden van de urethra aangebracht en vlak achter de symfyse
weer naar buiten. Het bandje loopt dus suburethraal en door het cavum Retzii. Het wordt niet
vastgehecht maar fixeert zichzelf door snelle ingroei van bindweefsel in de open mazen van
het bandje. De operatie duurt slechts twintig minuten. Het aanbrengen kan onder plaatselijke
verdoving gebeuren maar vaak kiest men voor spinale anesthesie. Men kan de TVT ook
combineren met vormen van prolapschirurgie, zoals het uitvoeren van een voorwandplastiek
indien er ook sprake is van stressincontinentie.
3.4.5 Colposuspensie
Bij de klassieke colposuspensie volgens Burch wordt via een laparotomie links en rechts
een aantal hechtingen door de vaginakoepel gedaan en aan het ligament van Cooper (de
verdikte periostrand aan de bovenzijde van het os pubis) vast gezet. De belangrijkste
complicatie van alle incontinentieoperaties is de obstructie die onbedoeld soms wordt
aangebracht en waardoor de blaas zich niet of moeilijk kan ledigen. Naast urineretentie
geeft dit ook vaak klachten van irritatie met urge en urge-incontinentie.
3.5 Verpleegkundige zorgverlening
De doelstelling van de verpleegkundige zorgverlening is een zo optimaal mogelijke
begeleiding te geven aan de patiënt opdat zij weer continent wordt. Als dat echter niet tot de
mogelijkheden behoort, is het doel een zo optimaal mogelijke oplossing te bieden die
bijdraagt aan de acceptatie van de incontinentie door de patiënt.
De taken binnen deze doelstellingen zijn:
· Opvang van de patiënt:
o Afnemen van de verpleegkundige anamnese;
o Voeren van gesprekken (communiceren);
o Achtergrondinformatie inwinnen;
· Verwijzingen van de huisarts of specialist:
o Opstellen van overdrachtsformulieren;
o Plannen van een spreekuur;
· Geven van voorlopige ondersteuning:
o Adviseren in de diagnostische fase (bijvoorbeeld het aanbieden van –
zonodig tijdelijk – opvangmateriaal);
· Geven van ondersteuning bij behandeling en ingrepen:
o De patiënt leren zichzelf te katheteriseren;
o Blaastraining geven;
o Stoma verzorgen;
o De patiënt het gebruik van het urethrastopje leren (niet in alle klinieken
in gebruik);
o Begeleiden bij medische diagnostische onderzoeken zoals UDO,
mictiecystografie, cystoscopie, urineonderzoek en het bijhouden van het
mictiedagboek;
o Voorlichting geven (mondeling en schriftelijk);
· Advisering:
o Als tussenpersoon voor de patiënt en arts;
o Doorgeven of rapporteren van eventuele bevindingen met toestemming
van de patiënt zowel intra­ als extramuraal;
· Kennisoverdracht aan collega’s:
o Verzorgen van de overdracht van de polikliniek naar de verpleegafdeling en
omgekeerd (bijvoorbeeld met behulp van het Patiënten Informatie Dossier);
o Bijwonen van de multidisciplinaire patiëntenbespreking (met de uroloog,
gynaecoloog, incontinentieverpleegkundige en fysiotherapeut);
o Uitvoeren van de ontslagprocedure en het verzorgen van een duidelijke
overdracht naar de thuiszorg;
o Volgen van bijscholingscursussen en bijwonen van symposia
o Geven van klinische lessen;
· Vertrouwensfunctie:
o Luisterend oor bieden;
o Telefonisch spreekuur houden
3.5.1 Anamnese
De verpleegkundige anamnese bestaat uit:
· Het verzamelen van gegevens door:
o Een vragenlijst af te nemen;
o Het plaspatroon bij te laten houden; o
Het incontinentiepatroon in te vullen;
o Gegevens uit het medisch dossier over te nemen;
·
o De behandelend arts te raadplegen;
Het formuleren van het verpleegprobleem (de verpleegkundige diagnose) door
de gegevens te ordenen en te interpreteren.
3.5.2 Verpleegplan
Voor het opstellen van een goed verpleegplan is het nodig zekerheid te hebben over het
type incontinentie en de aard ervan, waarna kan worden besloten welke doelen bij de patiënt
worden nagestreefd en welke verpleegkundige interventies uitgevoerd kunnen worden om
deze doelen te bereiken.
Bij urge- en stressincontinentie kunnen de volgende doelstellingen worden geformuleerd:
· De incontinentie neemt af;
· De patiënt geeft aan dat zij geleerd heeft om te gaan met haar
incontinentie gedurende de opname;
· De patiënt geeft binnen 1 week aan dat zij minder laste heeft van stress­incontinentie;
· Handhaving van de vermindering van incontinentie in de thuissituatie.
Voordat de patiënt met ontslag gaat wordt gesproken over:
· De keuze van incontinentiemateriaal;
· De lichamelijke verzorging;
· Eventuele aanpassingen thuis;
· Het overeengekomen beleid;
· De schriftelijke overdracht voor de thuiszorg;
· De schriftelijke overdracht voor de fysiotherapeut;
· De bereikbaarheid (er wordt een vervolgafspraak gemaakt en de patiënt krijgt
een telefoonnummer mee voor eventuele tussentijdse vragen).
3.5.3 Interventies
Bij kans op een rode, geïrriteerde huid:
· Observeren en rapporteren van de huid van de patiënt (bijvoorbeeld roodheid,
plekjes);
· Informatie geven over lichamelijke verzorging en hygiëne en het belang daarvan
(bijvoorbeeld de huid droogdeppen, gebruik van babyzeep of speciale waslotion,
huid droog houden door het gebruik van incontinentiemateriaal);
· Zo nodig incontinentiemateriaal aanpassen aan de hoeveelheid urineverlies.
Bij kans op urinegeur:
· Observeren en rapporteren van de urinegeur;
· Zelfzorg stimuleren, desnoods hulp bieden na incontinentie (een kleine wasbeurt
geven, verschonen van kleding en/of beddengoed);
· Voorlichting geven over persoonlijke hygiëne en het belang hiervan;
· Tips en adviezen geven (bijvoorbeeld lekker geurtje opdoen).
Bij kans op urineverlies bij drukverhoging in de onderbuik:
· Patiënt bekkenbodemspieroefeningen laten doen;
· Patiënt regelmatig en op vaste tijden naar het toilet laten gaan (zo nodig helpen,
ook ’s nachts);
· Mictiedrang bijhouden, observeren en rapporteren van frequentie en tijdstip
van incontinentie;
· Na incontinentie de patiënt laten uitplassen op het toilet;
· Gebruik van incontinentiemateriaal aanraden als de patiënt zelf naar het toilet gaat;
· Zorgen voor een ontspannen omgeving, hygiëne en privacy.
Als de patiënt kort na het uitplassen weer aandrang heeft om te plassen:
· De patiënt goed laten uitplassen, ook na incontinentie;
· Blaastraining geven;
· Op voorschrift van de arts eenmalig verrichten van een blaaskatheterisatie;
· Observeren en rapporteren van de klachten en verschijnselen die wijzen
op complicaties als blaasontsteking;
· Voorlichting geven over stressincontinentie en de behandeling ervan;
· Mictiedaglijst bijhouden;
· Zorgen voor een ontspannen omgeving, hygiëne en privacy.
Bij kans op angst en/of schaamte:
· Luisteren en begrip tonen voor gevoelens van angst en/of schaamte bij de patiënt;
· Patiënt stimuleren over deze gevoelens te praten;
· Observeren en rapporteren van zowel verbale als non-verbale reacties van de patiënt
op de incontinentie;
· Zorgen voor een ontspannen omgeving, hygiëne en privacy.
Als de patiënt zich vies voelt:
· Luisteren en begrip tonen voor deze gevoelens;
· Zorgen voor een goede lichaamshygiëne;
· Vragen of de patiënt wil aangeven wanneer zij zich vies voelt en waardoor dit
wordt veroorzaakt en haar helpen met dit gevoel om te gaan;
· Patiënt op vaste tijden naar het toilet laten gaan, eventueel na
incontinentie verschonen en droge kleren aan laten trekken;
· Zorgen voor een ontspannen omgeving, hygiëne en privacy.
3.5.4 Hulpmiddelen
Naast de medische behandeling is het toepassen van het juiste opvangmateriaal belangrijk bij
incontinentieproblemen. Acceptatie door de patiënt van de incontinentie maakt het gebruik van
hulpmiddelen gemakkelijker. Een juist gebruik van hulpmiddelen is van groot belang voor de
kwaliteit van leven van de patiënt, met name op het gebied van de sociale contacten.
Soorten
Incontinentiehulpmiddelen kunnen in drie categorieën worden onderverdeeld
1. absorberende verbanden (nemen de urine op):
a. wegwerp­ of uitwasbaar verband;
b. dames­, heren­ en kinderverband;
c. verband met verschillende opnamecapaciteit (small, medium, large);
d. verband van verschillende maat (small, medium, large);
e. verband met verschillende pasvorm (recht, anatomisch, jarretel,
broeksysteem);
2. afvoerende systemen (vangen de urine op in een reservoir):
a. katheters van verschillende maat (dikte en lengte);
b. condoomkatheter of verblijfskatheter;
c. afnamekatheter;
d. systemen met verschil in maatvoering van het reservoir (dag­ nachtzak);
e. systemen van verschillend materiaal (siliconen, latex, latexvrije kunststof);
f. eendelige of meerdelige systemen;
3. speciale hulpmiddelen:
a. urethrastopje;
b. incontinentietampon;
c. pessarium;
d. stoelbeschermers, onderleggers en matrasbeschermers;
e. huidverzorgende middelen;
f. oefenmaterialen (bijvoorbeeld de feminaconus: een verzwaarde tampon
waarmee de bekkenbodemspieren kunnen worden getraind.
3.5.5 Fysiotherapie
De behandelend arts schrijft de fysiotherapiebehandeling voor en verwijst de patiënt met
een schriftelijke overdracht naar een therapeut. De fysiotherapie bij bekkenbodemproblemen
bestaat uit:
· voorlichting;
· ontspannings- en ademhalingsoefeningen;
· training van het spiergevoel;
· verbetering van de bewegingscoördinatie van buik­ en bekkenbodemspieren;
· verbetering van de houdingscoördinatie (spiergroepketen) en correctie van heup- en
bekkengordel en wervelkolom;
· toiletgedrag en toiletregime.
Figuur 3.5 Voorbeeld van een checklist voor incontinentie (niet gebruikt in het CZE)
3.6 Behandeling
De ideale behandeling van een prolaps moet erop gericht zijn de insufficiënte
weefselstructuren die bij diverse vormen van prolaps voorkomen, weer in hun steunende of
ondersteunende functie te herstellen. Dit moet zodanig gebeuren dat de normale
anatomische positionering van de betreffende organen hersteld wordt zonder aantasting
van hun functie. Vooral bij vrouwen die nog kinderen willen en vrouwen die seksueel actief
zijn is het van belang de correctie optimaal te maken.
3.6.1 Operatieve behandeling
De operatieve behandeling kan men verdelen in procedures waarbij men via de
vaginale weg corrigeert en technieken die via een laparotomie worden uitgevoerd.
Bij een cystokèle, al of niet gepaard gaand met een uretrokèle, past men de zogenoemde
vagina-voorwandplastiek toe. Heeft men te maken met een rectokèle, dan kan men een
zogenoemde vagina-achterwandplastiek toepassen. Indien er sprake is van een duidelijke
descensus uteri wordt doorgaans de uterus verwijderd, waarna de vaginatop gefixeerd wordt
aan de ligamenta sacro-uterina.
Figuur 3.6 Prolaps van het rectum (rectumcèle)
In gevallen waarbij het steunweefsel ernstig insufficiënt is, zal men - om anatomisch
een acceptabel resultaat te verkrijgen - niet reven maar een kunststofimplantaat of
fascie ter plaatse van de vaginavoor en/of -achterwand aanbrengen. De
transabdominale toegangsweg is hiervoor het meest geschikt.
Bij ongeveer 10 - 15% van de operatief behandelde vrouwen treedt een recidiefprolaps op.
Chirurgische correctie hiervan verdient wederom de voorkeur.
3.6.2 Pessariumbehandeling
Van oudsher heeft men diverse apparaten aangebracht in het lumen van de vagina met als
doel de verzakte vaginawanden vanuit het lumen te reponeren en een eventueel verzakte
uterus te ondersteunen.
Er zijn verschillende soorten pessaria in omloop en de meest courante is het rubber
ringpessarium. Mits adequaat uitgevoerd is het inbrengen van het rubber
ringpessarium eenvoudig en niet pijnlijk.
Figuur 3.7 Het contraceptieve pessarium kan ook gebruikt worden voor ondersteuning van de uterus
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
3.6.3 Complicaties
Het merendeel van de complicaties bij vaginale en abdominale reconstructieve chirurgie kan
worden voorkomen wanneer een goede anamnese wordt afgenomen en de preoperatieve
diagnostische test met daaraan verbindende conclusies, nauwkeurig verricht wordt.
3.6.4 Preventie
Preventie van een verzakking is mogelijk door aandacht te schenken aan de factoren die
de druk op de bekkenbodem verhogen en factoren die de steunfunctie van de
bekkenbodem verminderen.
Een chronische verhoging van de intra-abdominale druk treedt op bij patiënten met COPD
en chronische constipatie. Behandeling van de chronische hoest bij COPD-patiënten is
zinvol. Bij patiënten met een prolaps komt dikwijls chronische constipatie voor die vaak sinds
de jeugd bestaat. Het behandelen van de constipatie kan eveneens nuttig zijn.
De steunfunctie wordt nadelig beïnvloed door het uitvoeren van zwaar lichamelijk werk,
vooral bij vrouwen met een predispositie tot bindweefselzwakte.
Na de behandeling van een prolaps wordt over het algemeen geadviseerd geen zwaar
lichamelijk werk meer te verrichten en moet ook aandacht worden geschonken aan
factoren zoals chronische hoest, roken, overgewicht en constipatie.
4.1 Myomen
Myomen (vleesbomen) zijn goedaardige bolvormige zwellingen die zich ontwikkelen in de
spierwand (myometrium) van de uterus. Myomen variëren in aantal en grootte van heel
klein tot bijvoorbeeld een meloen of zelfs groter. Myomen kunnen in verschillende delen van
de uterus voorkomen.
Myomen kunnen pijn veroorzaken, maar pijnklachten staan vaak niet op de voorgrond. Veel
vaker klagen patiënten over een langduriger en overvloediger menstruatie of druk op de
blaas. Na de overgang verschrompelen myomen door gebrek aan oestrogene hormonen die
essentieel zijn voor de groei van myomen. In de zwangerschap kunnen zij daardoor nogal
eens forse pijnklachten geven.
Figuur 4.1.1 Myomen op verschillende locaties
Figuur 4.1.2 Myoom op de portio
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
We verdelen myomen in drie types:
subsereuze myomen (3), die zich ontwikkelen aan de buitenkant van de uterus en
verder naar buiten groeien.
· intramurale myomen (2), die zich binnen in de uterus ontwikkelen zodat de
uterus groter voelt dan normaal.
·
·
submuceuze myomen (1), komen diep in de uterus voor, net onder de
slijmvlieslaag van de uterusholte.
4.1.1 Symptomen
Dat is afhankelijk van de ligging, de grootte en het aantal myomen, maar de volgende
klachten zijn mogelijk:
·
Zware, langdurige menstruatie en ongewone maandelijkse bloedingen.
·
Bekkenpijn.
·
Rugpijn of pijn in de benen.
·
Pijn gedurende seksuele gemeenschap.
·
Druk op de blaas.
·
Druk op de ingewanden, obstipatie en opgeblazen gevoel.
·
Een vergrote buik.
4.1.2 Voorkomen
Myomen in de uterus komen algemeen voor, maar meestal veroorzaken kleine myomen
geen klachten. Myomen kunnen toenemen in grootte en aantal met de leeftijd. Echter, ze
nemen dikwijls af in grootte en aantal na de menopauze.
4.1.3 Diagnose
Meestal wordt de diagnose myoom gesteld tijdens een inwendig onderzoek. De
aanwezigheid van myomen wordt meestal bevestigd met een echografie van de buik of
een vaginale echografie.
4.1.4 Behandeling
De meeste myomen veroorzaken geen klachten en hoeven niet behandeld te worden.
Wanneer ze wel klachten veroorzaken, vormen medicijnen de eerste stap in de
behandeling.
Hormoonbehandelingen hebben een kortdurende werking en herhaling van klachten na
beëindiging van de medicatie. Indien de medicijnen niet het gewenste effect geven, kan
worden overgegaan tot niet-medicamenteuze behandelingen.
4.1.5 Hysterectomie
Bij een hysterectomie wordt de uterus verwijderd: ofwel vaginaal of abdominaal.
Figuur 4.1.3 Hysterectomie of uterusextirpatie via de vaginale en abdominale weg
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
4.1.6 Myomectomie
Is een operatieve behandeling. Bij deze ingreep worden één of meer myomen verwijderd. De
uterus wordt niet verwijderd zodat de mogelijkheid op het krijgen van kinderen aanwezig blijft
na myomectomie. Er zijn verschillende vormen van myomectomie;
·
Hysteroscopische myomectomie wordt vooral gedaan als het myoom aan de
binnenzijde van de uterus is gelokaliseerd, grenzend aan de uterusholte
(submuceus). Bij deze ingreep blijft de uterus aanwezig.
·
Abdominale myomectomie is een chirurgische ingreep waarbij een insnijding wordt
verricht van de buikwand om de uterus vrij te leggen en de myomen te bereiken.
Wanneer de myomen verwijderd zijn, worden de uteruswand en de buikwand
gehecht.
·
Laparascopische myomectomie wordt voornamelijk gedaan als het niet al te grote
myoom aan de buitenzijde van de uterus is gelokaliseerd (subsereus). Ook bij deze
ingreep blijft de uterus aanwezig.
Figuur 4.1.4 Benadering via de laparoscoop
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Figuur 4.1.5 Benadering via de laparoscoop
4.1.7 Uterusbloedvat (of myoom) -embolisatie
Deze nieuwe, niet-operatieve behandeling. In het kort: de interventieradioloog geeft een
prikje in de lies en voert een katheter, daardoor naar binnen. Als de katheter het
uterusbloedvat bereikt heeft, worden er kleine plastic of gelatine deeltjes doorheen
gevoerd, zodat de bloedstroom afgesneden wordt en het myoom zal verschrompelen. Men
veroorzaakt dus als het ware een kunstmatige embolie.
Figuur 4.1.6 De vascularisatie van de uterus.
4.2 Endometriose
Endometriose is een ziekte waarbij stukjes endometriumweefsel, dat normaal alleen in
de uterusholte voorkomt, buiten de uterus groeien.
Meestal is endometriose beperkt tot de binnenbekleding van de buikholte of het oppervlak
van organen in de buikholte. Deze wildgroei van endometriumweefsel
(endometriumimplantatie) vindt meestal plaats op de eierstokken en de ligamenten die de
uterus verankeren. Omdat de wildgroei van endometriumweefsel op dezelfde hormonen
reageert als de uterus, kunnen daarin ook bloedingen optreden tijdens de menstruaties,
wat vaak krampen, pijn, irritatie en de vorming van littekenweefsel veroorzaakt.
Figuur 4.2.1 De verschillende locaties van waar endometriose voor kan komen
Endometriose kan in de familie voorkomen en treedt vaker op bij bloedverwanten in
de eerste graad (moeder, zus, dochter). Verdere factoren die de kans op
endometriose vergroten zijn onder andere:
· de eerste bevalling na het dertigste levensjaar;
· een blanke huid;
· een afwijkende uterus.
Tussen de 25 en 50% van de onvruchtbare vrouwen kan endometriose hebben, wat een
lichamelijke belemmering kan vormen voor bevruchting.
4.2.1 Oorzaken en symptomen
De oorzaken zijn niet bekend. Cellen van het uterusslijmvlies kunnen zich op een of andere
manier verplaatsen naar structuren buiten de uterus, waar ze verder groeien. Deze
verplaatsing zou kunnen gebeuren wanneer kleine stukjes van het endometrium dat tijdens
de menstruatie wordt afgestoten, via de tubae naar de ovaria in de buikholte komen.
Endometriose kan pijn veroorzaken laag in de onderbuik en in de bekkenstreek, afwijkingen
in het menstruatiepatroon, zoals bloedverlies vóór de normale menstruaties en tevens
verminderde vruchtbaarheid.
4.2.2 Diagnose
Endometriose wordt vermoed bij een patiënte die de kenmerkende symptomen heeft of die
om onverklaarbare redenen onvruchtbaar is. Het kan zijn dat een lichamelijk onderzoek geen
afwijkingen aan het licht brengt, maar soms kan een patiënt pijn voelen tijdens het
onderzoek of kan een weefselmassa worden gevoeld achter de uterus of bij de ovaria.
De diagnose kan vaak alleen gesteld worden als er stukken endometriumweefsel te zien zijn.
Meestal bekijkt de arts de buikholte met behulp van laparoscopie.
4.2.3 Behandeling
De behandeling hangt af van de symptomen, eventuele kinderwens, de leeftijd van de
patiënt en de ernst van de aandoening.
Geneesmiddelen die veel worden gebruikt:
Geneesmiddel
Orale anticonceptie met een combinatie van
oestrogeen en progesteron
Progestagenen
Danazol
GnRH-agonisten
Bijwerkingen
Zwelling van de onderbuik, gevoelige
borsten, toename van de eetlust, gezwollen
enkels, misselijkheid, doorbraakbloedingen,
diepe veneuze trombose
Doorbraakbloedingen, stemmingswisselingen,
depressie, atrofische vaginitis
Gewichtstoename, acne, verlaging van de stem,
haargroei. Opvliegers, vaginale droogte,
gezwollen enkels, spierkrampen,
doorbraakbloedingen, kleinere borsten,
stemmingswisselingen, leverstoornissen, carpale
tunnelsyndroom, negatief effect op lipiden
(vetzuren)
Opvliegers, vaginale droogte, calciumafbraak in
de botten, stemmingswisselingen
Als een patiënt een matige tot ernstige vorm van endometriose heeft, kan een operatie
noodzakelijk zijn. Soms wordt door middel van elektrocauterisatie of met een laser.
Chirurgische verwijdering is echter slechts een tijdelijke maatregel: bij de meeste patiënten
komt de endometriose terug. De ovaria en de uterus worden alleen verwijderd bij
patiënten zonder kinderwens.
5.1 Inleiding
Een vrouw die geconfronteerd wordt met het feit dat zij een vorm van gynaecologische
kanker heeft, wordt getroffen in de basis van haar bestaan. Heel basale vragen worden
actueel: Zal ik dit overleven? Wat raak ik kwijt? Hoe zal ik na de behandeling seksueel
functioneren? Kan ik nog kinderen krijgen?
De begeleiding van de patiënt is dan ook een belangrijk onderdeel van de taak van
de verpleegkundige.
5.2 Epidemiologie en demografie
Gynaecologische oncologie is het vakgebied binnen de gynaecologie dat zich richt op
preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding van vrouwen met kanker van de
geslachtsorganen. De meest voorkomende maligne tumor bij volwassen vrouwen is het
mammacarcinoom. Na het mammacarcinoom (dat hier niet behandeld wordt) volgen
de colorectale tumoren, de uteruscarcinomen en het ovariumcarcinoom.
Veel gynaecologische tumoren (vulva-, cervix-, corpuscarcinoom) geven vroeg klachten, zijn
gemakkelijk voor diagnostiek toegankelijk en zijn daardoor snel te diagnosticeren, waardoor
behandeling in een vroeg stadium kan plaatsvinden en de prognose in het algemeen gunstig
is.
Bij andere tumoren (bijvoorbeeld ovariumcarcinoom) is snelle herkenning van groot belang
om de doorgaans slechte prognose gunstig te beïnvloeden.
De verschillende vormen van gynaecologische kanker verschillen nogal in incidentie
per leeftijdsgroep.
Figuur 5.1 Leeftijdspecifieke incidentie van gynaecologische kanker (2004)
Doordat gynaecologische tumoren meestal bij oudere vrouwen voorkomen zal in samenhang
met de vergrijzing van de bevolking het aantal patiënten in de komende jaren toenemen.
Verbeterde behandelingsresultaten dragen ertoe bij dat het aantal patiënten dat na
behandeling langer in leven blijft zal toenemen.
Kanker aan de geslachtsorganen wordt anders ervaren dan kanker elders in het lichaam.
Epidemiologisch onderzoek heeft voor het cervixcarcinoom een relatie aangetoond met
seksueel gedrag. Besmetting met humaan papillomavirus (HPV) speelt hierbij een rol.
5.3 Vulva
5.3.1 Inleiding
Maligne aandoeningen van de vulva zijn relatief zeldzaam. Slechts 4 - 5% van alle
gynaecologische maligniteiten betreft een vulvacarcinoom (170 vrouwen op jaarbasis
(2004)). De eerste symptomen van een vulvacarcinoom zijn irritatie en jeuk op de vulva en
deze klachten worden vaak als niet ernstig beschouwd.
De oorzaak van het vulvacarcinoom is onbekend. Waarschijnlijk is er een samenhang
van risicofactoren die kunnen leiden tot het uiteindelijk ontstaan van het vulvacarcinoom.
5.3.2 Behandeling
De behandeling van vulva-afwijkingen zal over het algemeen plaats vinden op basis van de
klachten.
Bij klachten van (ernstige) jeuk en na uitsluiting van andere oorzaken, zoals Candida,
diabetes en andere dermatosen, gaat de voorkeur uit naar lokale behandeling met
testosteronproprionaat of met een corticosteroïdcrème. Wanneer deze lokale
behandeling geen uitkomst biedt, kan worden overgegaan tot chirurgische behandeling
zoals laservaporisatie of zelfs in uiterste gevallen vulvectomie.
5.3.3 Complicaties en maligne degeneratie
De complicaties van behandeling van niet-neoplastische en neoplastische vulva-afwijkingen
bestaan voornamelijk uit littekenvorming na chirurgische behandeling. Langdurig gebruik van
corticosteroïd-crème kan aanleiding geven tot ernstige atrofie waardoor de klachten van jeuk
en irritatie eerder zullen toenemen.
Aangezien er bij een vulvacarcinoom vaak sprake is van een epitheeldefect kunnen ook
pijnklachten optreden, vooral bij het zitten en plassen. Ook kan er bloedverlies zijn en
afscheiding.
5.3.4 Plaveiselcelcarcinoom van de vulva
Vaak bestaat er al lange tijd jeuk aan de vulva. De meest voorkomende lokalisatie is een van
de labia majora, gevolgd door de labia minora. Soms ontstaat de laesie in het gebied van de
clitoris of het perineum. De diagnose wordt gesteld op histologisch onderzoek van een biopt.
De behandeling bestaat uit een ruime, lokale excisie.
5.3.5 Carcinoom van de glandula Bartholini
Het primaire carcinoom van de glandula Bartholini is een zeldzame tumor. In de klier van
Bartholin treft men klierepitheel, plaveiselepitheel en overgangsepitheel aan. Deze drie
componenten kunnen alle maligne worden. De prognose van deze tumor is in de
verschillende stadia dezelfde als die van het plaveiselcelcarcinoom.
5.3.6 Basale celcarcinoom van de vulva
Evenals elders op het lichaam, heeft het basale celcarcinoom van de vulva een gunstige
prognose omdat geen metastasering optreedt. Lokale radicale excisie is afdoende.
5.3.7 Vulvamelanoom
Het vulvamelanoom is een zeldzame aandoening. Meestal zijn zij gelokaliseerd op de labia
minora of op de clitoris. De diagnose wordt gesteld door middel van een excisiebiopsie.
Vulvamelanomen worden behandeld volgens de principes die gelden bij een melanoom
elders op het lichaam. Dat betekent dat een ruime excisie in principe voldoende is.
5.3.8 Vulvasarcoom
Het vulvasarcoom is uitermate zeldzaam. De prognose van deze maligniteit is afhankelijk
van de grootte van de laesie, de groeiwijze en het aantal mitosen. De behandeling bestaat
uit een radicale excisie van de tumor.
5.3.9 Onderzoek en diagnose
Stadiëring
Al naar gelang de grootte van de tumor, de lokalisatie en de lymfekliermetastasering
wordt het vulvacarcinoom ingedeeld in stadia volgens de FIGO-stagering: (Fédération
Internationale de Gynaécologie et d’ obstétrie).
·
·
·
·
·
·
Stadium 0: carcinoma in situ;
Stadium I: de tumor is beperkt tot de vulva en/of het perineum, de grootste diameter is maximaal
2 cm, de liesklieren niet palpabel en bij histologisch onderzoek negatief;
Stadium II: de tumor is beperkt tot de vulva en/of het perineum, de grootste diameter is meer dan
2 cm, de liesklieren zijn niet palpabel en bij histologisch onderzoek negatief;
Stadium III: tumor ongeachte grootte met uitbreiding naar het distale deel van de urethra en/of
vagina of de anus, en/of lieskliermetastasen in één of beide liezen;
Stadium IVa: tumor met uitbreiding naar het bovenste deel van de urethra, slijmvlies van de
blaas, slijmvlies van het rectum of de botten van het bekken, en/of lieskliermetastasen;
Stadium IVb: tumor ongeacht grootte en uitbreiding, metastasen op afstand, inclusief de
bekkenklieren.
5.3.10 Behandeling
De primaire behandeling van het vulvacarcinoom is chirurgisch en bestaat uit een lokale
radicale excisie van de tumor met verwijdering van de liesklieren via gescheiden incisies.
Er ontstaan dus drie wonden.
5.3.11 Radicale vulvectomie
Bij een infiltrerend plaveiselcarcinoom van de vulva zal men niet alleen de primaire tumor
geheel willen verwijderen maar ook de mogelijk aangedane lieslymfeklieren. Afhankelijk van
de grootte en de lokalisatie zal men besluiten tot een verwijdering ‘en bloc’, de
zogenaamde radicale vulvectomie, of tot een beperkte vulvectomie gecombineerd met een
lymfadenectomie, al of niet dubbelzijdig uitgevoerd, meestal via gescheiden liesincisies. De
radicale vulvectomie bestaat uit verwijdering van de vulva, samen met de mons veneris en
de beide lymfklierstations.
Na ontslag is het langdurig gebruik van steunkousen noodzakelijk om chronisch oedeem
van de benen te voorkomen.
5.3.12 Prognose
Na een correcte behandeling is de prognose voor een vrouw met een vulvacarcinoom over het
algemeen goed. De overleving is gerelateerd aan het stadium van de ziekte en bedraagt:
·
·
·
·
stadium I:
stadium II:
stadium III:
stadium IV:
90%,
77%,
51%,
18%.
Een tweede belangrijke factor bij de overleving is het al of niet aanwezig zijn van positieve
lymfeklieren. Patiënten bij wie geen tumoruitbreiding in de lymfeklieren is aangetroffen
hebben een vijfjaarsoverleving van 90%.
5.3.13 Complicaties
De complicaties van chirurgische behandeling zijn vooral gestoorde wondgenezing en het
optreden van lymfoedeem aan de benen.
5.3.14 Verpleegkundige zorgverlening
Patiënten, die worden opgenomen voor een lokale excisie van het vulvacarcinoom en
het verwijderen van lymfeklieren uit de liezen, moeten rekenen op een opnameduur van
ongeveer een tot twee weken, afhankelijk van de lichamelijke conditie van de patiënt.
Vaataandoeningen en diabetes bijvoorbeeld kunnen het genezingsproces vertragen. De
opnameprocedure wijkt niet erg af van de gebruikelijke procedure; wel moet in het
anamnesegesprek extra aandacht gegeven worden aan de situatie thuis. Deze patiënten
gaan namelijk bijna altijd naar huis terwijl zij uitgebreide thuiszorg nodig hebben op het
gebied van wondverzorging en huishoudelijke hulp.
De patiënten zijn meestal oudere dames die soms moeite hebben openlijk voor hun
probleem uit te komen, of die worstelen met schuldgevoelens omdat ze de klachten al heel
lang hebben. Uiteraard spelen angst (is de kanker al uitgezaaid naar de lymfeklieren?) en
onzekerheid over de toekomst (hoe zie ik er na de operatie uit?) een grote rol. Goede
voorlichting over wat de patiënten tijdens de opname kunnen verwachten, kan wat van
deze onzekerheid wegnemen.
Specifieke preoperatieve zorgverlening
De specifieke preoperatieve voorbereiding is gericht op het voorkomen van trombose
en lymfoedeem. In veel ziekenhuizen worden daartoe beenlange elastische kousen
aangemeten (bijvoorbeeld TED-kousen) gecombineerd met ontstolling door middel van
heparine.
Sommige operateurs stellen het op prijs dat het wondgebied vooraf wordt gewassen met
betadine. De patiënt krijgt zo mogelijk een antidecubitusmatras en een bed met kniesteun
(houding van Fowler). Als het nog gebruikelijk is om het operatiegebied te scheren, moet dit
zeer voorzichtig gedaan worden in de omgeving van de tumor.
Specifieke postoperatieve zorgverlening
Postoperatief is er naast de routinecontroles van de vitale functies aandacht voor:
· een onbelemmerde afvloed van wondvocht: bij lieskliertoilet worden altijd Redondrains
achtergelaten; een goede notatie van de productie van wondvocht is heel belangrijk. Het
is niet ongewoon dat deze drains meer dan een week in situ blijven;
· de vulvawond wordt twee maal daags gespoeld met de douchekop (hoeft niet droog
te blijven): om irritatie door urine te voorkomen wordt meestal enige dagen een
verblijfskatheter gehandhaafd;
· het luchtig met gaas afdekken van de lieswonden; de wonden worden driemaal daags
geïnspecteerd, waarbij vooral gelet wordt op zwelling, hematomen en het ontstaan van
wonddefecten en/of infecties;
· het mobiliseren: gezien de leeftijd van de patiënten wordt zo snel mogelijk
met mobilisering gestart om complicaties van bedrust te voorkomen;
·
·
defecatieproblemen (als erg dicht in de omgeving van het rectum is geopereerd):
er wordt gezorgd voor vezelrijke voeding en zo nodig een laxans;
lymfoedeem: ter voorkoming van deze belangrijke complicatie op korte en lange termijn
is goede uitleg aan de patiënt over het lymfesysteem en de gevolgen van de operatie
cruciaal. De verpleegkundige adviseert de patiënt preventief bepaalde regels in acht te
nemen, omdat lymfoedeem in de benen moeilijk of soms niet te behandelen is.
Belangrijke aandachtspunten zijn:
o voorkom wondjes aan voeten en benen (niet injecteren in de benen!);
o vermijd hoge temperaturen (ga niet naar de sauna of met de benen in de volle
zon zitten);
o vermijd lang staan; lopen is prima;
o draag bij vochtophoping in de benen op maat gemaakte elastische kousen;
o eventueel verwijzen naar een lymfeoedeemtherapeut.
De wondgenezing kan worden bevorderd door gebruik te maken van een bed met
kniesteun. Dit bed kan in een zodanige stand worden gezet dat de knieën iets worden
opgetrokken waardoor er minder spanning op de wonden komt te staan (Fowler).
De vulvawond geneest meestal probleemloos; de lieswonden genezen zelden primair, veelal
gaan deze patiënten met nog niet geheel gesloten wonden naar huis. Het is ook daarom
belangrijk de patiënt vanaf het begin te betrekken bij de verzorging: de verpleegkundige
moet haar vertellen wat zij doet en waarom. Doordat de verpleegkundige vertelt wat zij ziet,
bereidt zij de patiënt voor op de uiteindelijke confrontatie met het spiegelbeeld. Bij meer
complexe wonden kan Het Wonden boek van de WCS (Woundcare Consultant Society)
geraadpleegd worden.
Specifieke begeleiding na deze operatie richt zich op confrontatie en acceptatie van de wond
en de verwerking van het ziekteproces. Ook na deze ingreep is het wachten op de definitieve
uitslag van de patholoog­anatoom spannend; indien er sprake is van positieve liesklieren zal
er nabehandeling met radiotherapie volgen.
Figuur 5.3.1 Liniaire versneller; gebruikt voor radiotherapie
5.4 Premaligne en maligne afwijkingen van de cervix uteri
5.4.1 Anamnese
Premaligne cervixafwijkingen veroorzaken meestal geen klachten. De afwijking wordt
meestal gediagnosticeerd bij asymptomatische vrouwen bij wie in het kader van het
bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker een uitstrijkje is gemaakt.
5.4.2 Onderzoek
Het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker
Uit epidemiologische gegevens van CIN en cervixcarcinoom blijkt dat aan het ontstaan van
een carcinoom een premaligne fase voorafgaat van 8-15 jaar. Theoretisch moet het
daardoor mogelijk zijn de ziekte bij iedere vrouw vroegtijdig te diagnosticeren en te
genezen. CIN= Cervicale Intra-epitheliale Neoplasie
CIN I= lichte dysplasie1
CIN II= matige dysplasie
CIN III= sterke dysplasie en carcinoom in situ
5.4.3 Behandeling
Bij de behandeling van CIN-laesies wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende
methoden:
· portiosparend: lisexcisie, cryochirurgie, laservaporisatie;
· niet-portiosparend: conisatie.
De portiosparende of lokaal destructieve methoden hebben met elkaar gemeen dat daarbij
slechts een oppervlakkig deel van het portio-epitheel wordt verwijderd. De anatomie van de
portio wordt dus nauwelijks aangetast.
Bij de conisatie wordt een conusvormig stukje van de portio afgesneden, wat
een anatomische verkorting van de portio tot gevolg heeft.
Cryocoagulatie
Bij cryocoagulatie wordt de transformatiezone bevroren door er een zilveren probe tegenaan te
plaatsen. De probe wordt afgekoeld tot -70 °C gedurende 2 x 5 minuten. Ten gevolge van deze
behandeling ontstaat er een vriesletsel met een diepte van tenminste 5 mm.
Laservaporisatie
Bij laservaporisatie wordt het cervixweefsel met een laserlichtbundel beschenen. Dit leidt
lokaal tot een grote verhitting van het weefsel waardoor het intracellulaire water verdampt
en de cel explodeert.
Exconisatie
Bij een exconisatie wordt onder algehele of plaatselijke anesthesie een kegelvormig
stukje weefsel uit de portio gesneden. Voor een conisatie gelden de volgende indicaties:
· er is bij een patiënte een discrepantie tussen de bevindingen bij cytologie, colposcopie
en histologie;
· er bestaat verdenking op invasieve groei;
· uitbreiding van de colposcopisch vastgestelde laesie hoog endocervicaal waardoor
de transformatiezone niet geheel te overzien is.
1
Dysplasie= misvorming of afwijkend weefsel
FolIow-up na behandeling van premaligne cervixafwijkingen
Controle-uitstrijkjes worden gemaakt 6, 12 en 24 maanden na de behandeling. Indien
deze uitstrijkjes normaal zijn keert de vrouw dus na twee jaar terug in de systematiek van
het bevolkingsonderzoek.
5.5 Maligne afwijkingen van de cervix
5.5.1 Anamnese
Een cervixcarcinoom kan soms bij toeval worden gevonden bij een vrouw zonder klachten. In
een latere fase treden er ten gevolge van de proliferatieve veranderingen en necrose aan de
oppervlakte van de portio de volgende klachten op:
· contactbloedingen;
· abnormaal (intermenstrueel) vaginaal bloedverlies;
· abnormale fluor vaginalis.
5.5.2 Onderzoek
Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moet speciaal worden gelet op vergrote lymfklieren
supraclaviculair en inguïnaal. Thorax en buik worden nauwkeurig onderzocht op het bestaan
van metastasen.
Figuur 5.5.1 Voorbeeld van een carcinoom in de cervix
Stadiëring
Het vaststellen van het FIGO-stadium (Fédération Internationale de Gynaécologie et d’
obstétrie) vindt plaats door:
· colposcopie met weefselonderzoek;
· inwendig palpatoir onderzoek (rectovaginaal toucher);
· CT-scan van het abdomen in verband met mogelijke uitbreiding in de parametria en
lymfeklieren;
De volgende stadia en behandelingen worden onderscheiden:
· Stadium 0 (carcinoom in situ): laesies verwijderen;
·
Stadium Ia1 (carcinoom beperkt tot de cervix, minder dan 3 mm doorgroei in de diepte): complete
excisie door middel van exconisatie of uterusextirpatie;
·
·
Stadium Ia2 (3 tot 5 mm doorgroei): radicale uterusextirpatie;
Stadium Ib (uitbreiding van stadium Ia2, maar beperkt tot de cervix): radicale uterusextirpatie plus
·
Stadium IIa (uitbreiding buiten de cervix naar de vagina, geen doorgroei naar de parametria):
·
·
Stadium IIb (wel doorgroei naar de parametria): primaire radiotherapie;
·
Stadium IV (uitbreiding buiten het kleine bekken en/of blaas en rectumslijmvlies): geen
standaardtherapie.
verwijdering van de bekkenlymfeklieren of primaire radiotherapie;
radicale uterusextirpatie plus verwijdering van de bekkenlymfeklieren of primaire radiotherapie;
Stadium III (doorgroei naar de bekkenwand of het onderste deel van de vagina): idem als bij
stadium IIa plus hyperthermie;
Prognose
De prognose bij een cervixcarcinoom hangt vooral af van het stadium waarin de
tumor verkeert en wanneer deze wordt ontdekt. De overleving na vijf jaar is voor:
· Stadium Ia: 100%;
· Stadium Ib en IIa: 80 tot 90% (in geval van positieve lymfeklieren 60%);
· Stadium IIb: 50%;
· Stadium III: 30%;
· Stadium IV: 5%.
5.5.3 Behandeling
Voorstadia van het cervixcarcinoom kunnen door middel van uitstrijkjes en colposcopisch
onderzoek eenvoudig worden gediagnosticeerd. Dit heeft over het algemeen tot gevolg dat
de behandeling baarmoedersparend kan plaatsvinden. Is er sprake van een invasief
carcinoom, dan hangt de aard van de behandeling af van de uitbreiding van de tumor. Soms
is voor het stellen van de diagnose een exconisatie noodzakelijk. Hierbij wordt een
conusvormig stuk weefsel uit de portio genomen. De patholoog-anatoom onderzoekt dit
weefsel. Indien hierin een invasiediepte van minder dan drie millimeter wordt vastgesteld,
kan worden volstaan met deze ingreep en is de patiënt genezen. De patiënt zal nog wel
uitstrijkjes moeten laten maken. Soms wordt er in dit stadium gekozen voor een
uterusextirpatie.
In de overige gevallen van stadium I en IIa wordt een radicale uterusextirpatie met
verwijdering van de bekkenlymfeklieren volgens Wertheim-Meigs uitgevoerd. Dit is een
uitgebreide operatie die langs abdominale weg verricht wordt en waarbij de gehele
baarmoeder met parametria, het bovenste deel van de vagina en alle bekkenklieren
worden verwijderd. Het is gebruikelijk om de eierstokken te sparen zodat de
hormoonproductie niet verstoord wordt.
Bij hogere stadia wordt gekozen voor primaire radiotherapie, eventueel in combinatie met
hyperthermie of chemotherapie. Als een patiënt goed te onderzoeken is en niet te veel
overgewicht heeft, kan het stadium soms poliklinisch worden vastgesteld; in andere
gevallen volgt een onderzoek onder narcose, bijvoorbeeld een vaginaal en rectaal toucher
onder algehele narcose, waarbij tevens een cystoscopie wordt uitgevoerd en tumorgroei
naar de blaas wordt onderzocht.
Hysteroscopie en curettage
Steeds vaker maakt men bij curettage gebruik van de hysteroscoop om het cavum uteri te
onderzoeken op afwijkingen. Hysteroscopie geeft ook de mogelijkheid tot intra-uteriene
ingrepen, zoals het verwijderen van een poliep, een submukeus myoom of een synechie1, en
het diathermisch verwijderen van het endometrium. Met een curette kan men het slijmvlies van
het cavum uteri en het cervixkanaal wegschrapen voor histologisch onderzoek.
1
Synechie: ziekelijke vergroeiing of verkleving
Figuur 5.5.2 A= sondage, B en C= dilatatie, D= curettage Door aanhaken van de
portio met de kogeltang kan de uterus gefixeerd en gestrekt worden. Bij de dilatatie
wordt met de pink gesteund om forceren te vermijden.
Vacuümcurettage
Hierbij wordt het cavum uteri met een zuigbuis leeggezogen. Een complicatie van een
curettage is de perforatie van de uteruswand met de sonde, de dilatator of de curette.
Portiobiobsie
Deze kan worden verricht zonder speciale anesthesie en wordt als regel voorafgegaan
door colposcopie. Profylactisch geeft men meestal een vaginatampon (lintgaas), die door
de patiënte zelf verwijderd wordt.
Exconisatie
Hierbij wordt de gehele transformatiezone conisch geëxciteerd uit de portio. Het
wondoppervlak wordt daarna diathermisch gecoaguleerd, want hechtingen kunnen een
portiovervorming geven die verdere cytologische controle onbetrouwbaar maakt. Soms is de
transformatiezone zo uitgebreid dat de gehele portio wordt verwijderd. Veel meer wordt
echter gebruikgemaakt van de lisexcisie. Portioamputatie vindt soms ook plaats bij
prolapsoperatie.
Figuur 5.4
A: conus bij een lage – zichtbare
transformatiezone. De
verdachte laesie bevindt zich
vrijwel geheel op de ectocervix,
zodat volstaan kan worden
met een platte conus.
B: conus bij een hoge - niet
zichtbare – transformatiezone.
De verdachte laesie bevindt
zich bijna geheel in het endocervicale kanaal, waardoor
een spitse, lange conus moet
worden gesneden.
Lisexcisie en cryocoagulatie
Dysplasie van de cervix kan behandeld worden door verwijdering van de transformatiezone.
Dit kan geschieden door 'wegschillen' met een diathermische lis, bevriezing, diathermische
verbranding of laserverdamping. Cryocoagulatie is niet pijnlijk, hierbij wordt de
transformatiezone met behulp van een passende metalen conische applicator afgekoeld tot 60 °C. Het bevroren weefsel wordt in de daaropvolgende weken afgestoten, waarna het
defect zich herstelt met fraai plaveiselepitheel.
5.5.4 Verpleegkundige zorgverlening
De poliklinische fase
Vrouwen bij wie baarmoederhalskanker wordt geconstateerd kunnen de volgende
klachten hebben:
· zij tobben al jaren met afwijkende uitstrijkjes, is er al een colposcopie gedaan of hebben
zij al een exconisatie ondergaan;
· er is sprake van een afwijkend routine-uitstrijkje door de huisarts of in het kader van het
bevolkingsonderzoek;
· er is bloedverlies na de coïtus (contactbloeding) of er is sprake van vage pijn in de buik
Op de polikliniek ondergaat de patiënt na het gesprek met de arts en
de polikliniekverpleegkundige de volgende onderzoeken:
· bloed­ en urineonderzoek;
· ECG;
· longfunctieonderzoek (op indicatie);
·
·
·
thoraxfoto (in verband met de grootte van de operatie, de langdurige narcose en
ter uitsluiting van afwijkingen of uitzaaiingen);
cystoscopie (bij verdenking op ingroei of doorgroei in de urineblaas!;
intraveneus pyelogram (om tijdens de operatie het verloop van de ureters te weten, er
wordt namelijk vlak langs de urineleiders geopereerd en zij mogen niet worden
beschadigd).
De verpleegkundige heeft bij deze onderzoeken voornamelijk een begeleidende en
informatieve taak. Alle informatie die de arts over de onderzoeken heeft gegeven zal
misschien nog een keer herhaald en verduidelijkt moeten worden. Als een patiënt
begrijpt waarom deze onderzoeken nodig zijn, kan wellicht de angst voor de klinische
fase een beetje worden verlicht.
De klinische fase
Als een vrouw wordt opgenomen voor een radicale uterus extirpatie met verwijdering van
de bekkenklieren zal dat meestal gebeuren in een academisch ziekenhuis of een algemeen
ziekenhuis met een goed toegeruste gynaecologische afdeling (voldoende gespecialiseerd
medisch en verpleegkundig personeel).
De patiënt krijgt voor de duur van de opname een eerstverantwoordelijke verpleegkundige
toegewezen. Deze heeft de zorg voor de patiënt in iedere dienst dat zij werkt en is
verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorgverlening van opname tot en met ontslag van
deze patiënt. Daarom moet deze verpleegkundige het anamnesegesprek afnemen.
De verpleegkundige anamnese
Dit gesprek zal in een rustige ruimte en in aanwezigheid van de partner of een dierbare
plaatsvinden. Het is verstandig om alle informatie die op de polikliniek is gegeven nogmaals
door te nemen. Iemand die te horen heeft gekregen dat zij kanker heeft en een grote
operatie moet ondergaan, onthoudt niet alle informatie.
In het anamnesegesprek moeten de volgende onderwerpen aan de orde komen:
· De manier waarop de patiënt het hebben van kanker beleeft. De patiënten zijn over het
algemeen jonge vrouwen die zich niet ziek voelen en toch een ingrijpende operatie
moeten ondergaan. Reacties als boosheid, ongeloof, extreme angst voor de ingreep
en cynisme zijn hierbij niet ongewoon.
· De manier waarop de patiënt het hebben van kanker verwerkt. Tijdens het anamnesegesprek wordt hier oriënterend over gesproken: schat de patiënt bijvoorbeeld de
herstellingsfase goed in? In latere gesprekken krijgt dit onderwerp een meer
observerend karakter, waarbij ook de aandacht voor de partner van de patiënt belangrijk
is: hoe gaat hij om met zijn vrouw die net de diagnose kanker heeft gehoord en een
behandeling daarvoor ondergaat of herstelt van kanker?
· Gedwongen kinderloosheid. Vrouwen, die deze operatie ondergaan, zijn vaak nog in de
vruchtbare fase van hun leven. Soms hebben zij al kinderen of is er net een kinderwens.
· Seksualiteit en seksualiteitsbeleving. Op seksueel gebied heeft deze operatie gevolgen,
die door iedere vrouw anders beleefd zullen worden. Tijdens het anamnesegesprek
moet de verpleegkundige nagaan wat er is besproken tijdens de poliklinische fase. Soms
geven patiënten aan dat hun hoofd daar helemaal niet naar staat en dat zij eerst de
operatie en het hebben van kanker willen verwerken. Over het algemeen is men blij dat
dit onderwerp besproken kan worden. Zonodig kan men de patiënt in contact brengen
met de seksuoloog.
Specifieke preoperatieve zorgverlening
De specifieke preoperatieve zorgverlening bestaat uit de volgende handelingen:
· begeleiding van de patiënt;
· verpleegkundige zorgverlening volgens het geldende protocol, bijvoorbeeld het protocol
Wertheim­Meigs;
·
·
·
de dag voor de operatie wordt de patiënt gelaxeerd (in de meeste klinieken wordt
vol- staan met een eenmalig zeepklysma;
de dag voor de operatie krijgt de patiënt een lichtverteerbaar dieet; daarna moet
zij nuchter zijn voor de operatie;
de normale preoperatieve zorg (volgens protocol).
Specifieke postoperatieve zorgverlening
Patiënten hebben na de operatie behoefte aan extra zorg, doordat een grote buikoperatie
drie tot vijf uur in beslag neemt. Sommige klinieken kiezen er om deze reden voor om deze
patiënten 24 uur op de intensive care te verplegen.
De patiënten komen terug van de operatie met een aantal 'slangen', te weten:
· een infuus;
· twee abdominale vacuümwonddrains
· en soms ook een vaginale wonddrain (niet in alle klinieken wordt het achterlaten
van deze drains toegepast);
· een verblijfskatheter;
· afhangende maagsonde.
Het infuus mag verwijderd worden als de patiënt voldoende drinkt en er geen gevaar meer
is voor nabloeding.
· De wonddrains worden verwijderd als de productie van wondvocht stopt;
· De arts bepaalt wanneer de verblijfskatheter verwijderd mag worden, meestal nadat een echo
van de blaas en de urinewegen is gemaakt om stuwing van de nieren uit te sluiten;
· De maagsonde wordt verwijderd als de peristaltiek van de darmen voldoende aanwezig
is;
· Na de operatie wordt de patiënt op bed verzorgd. Wel wordt snel gestart met
ademhalingsoefeningen en het (eventueel passief bewegen van de benen;
· Zodra het mogelijk is, wordt de patiënt even op de stoel naast het bed geholpen. Dit
gebeurt in de meeste klinieken al op de eerste postoperatieve dag. De reden van deze
mobilisatie is het ontstaan van trombose te minimaliseren.
Gevolgen van de operatie
De operatie kan gevolgen hebben voor de seksualiteitsbeleving van de patiënt;
daarnaast kunnen mictie- en defecatieveranderingen en lymfoedeem voorkomen.
Gevolgen van een Wertheim-Meigs-operatie voor de seksualiteitsbeleving kunnen zijn:
· de schede wordt bij de operatie ongeveer twee centimeter van bovenaf ingekort omdat
een vaginaal manchet wordt weggenomen. Dit geeft vrijwel nooit problemen bij de
penetratie, omdat de introïtus en wijdte van de schede hetzelfde blijven. Als na de
operatie vaginale radiotherapie wordt gegeven, wordt geadviseerd te zoeken naar
andere houdingen tijdens de coïtus;
· de schede wordt door de operatie minder vochtig bij seksuele opwinding; een glijmiddel
kan een hulpmiddel zijn;
· het orgasme kan veranderen. Dit geldt vooral voor vrouwen die bij het klaarkomen
samentrekkingen hadden van de baarmoeder. Deze vrouwen kan geadviseerd
worden om zich meer te richten op de clitoris en de binnenkant van de schede. Voor
sommige vrouwen is het verdwijnen van deze samentrekkingen een blijvend gemis.
Medisch gesproken is coïtus zes weken na ontslag uit de kliniek weer mogelijk, omdat dan
over het algemeen de wond aan de vaginatop genezen is. Vaak zijn vrouwen er emotioneel
pas veel later aan toe.
Tijdens de operatie kunnen zenuwen, die de blaas innerveren, worden doorgesneden. Dit kan
(blijvende) mictieproblemen geven. De normale aandrang tot plassen is verdwenen en
de vrouwen moeten leren om de blaas 'op de klok' te legen. Eventueel kan een
fysiotherapeut hen bekkenbodemoefeningen aanleren.
De eerste dagen (afhankelijk van de kliniek varieert dit van drie tot tien dagen) na de
operatie heeft patiënt een verblijfskatheter. De katheter blijft zolang in, omdat de blaas en de
ureters tijdens de operatie zijn vrijgeprepareerd. Te grote druk op de blaas zou kunnen
leiden tot fistelvorming.
In sommige klinieken wordt de voorkeur gegeven aan een suprapubische katheter. Deze kan
inblijven terwijl de normale mictie mogelijk blijft.
Postoperatief is het vaak moeilijk om de defecatie weer op gang te brengen. Dit komt omdat
er tijdens de operatie rond het laatste gedeelte van de dikke darm is geopereerd. Als advies
kan dienen: veel drinken (twee tot drie liter per dag! en een vezelrijk dieet. Als dit niet
voldoende is, moet er thuis nog medicatie worden gebruikt om de ontlasting breiïg te
houden.
Sommige patiënten krijgen postoperatief als gevolg van het verwijderen van de bekkenlymfeklieren last van oedeem in de benen en/of in het schaambeengebied en de buik.
Vooral vrouwen die beroepsmatig veel staan, kunnen hier last van krijgen. Het dragen van
elastische kousen op maat werkt ondersteunend. Soms kan manuele drainage door de
fysiotherapeut verlichting geven.
De revalidatiefase
De patiënt wordt geadviseerd om er rekening mee te houden dat de herstelperiode minstens enkele maanden kan duren. De praktijk leert dat het soms tot een jaar kan duren
voordat iemand weer aan het arbeidsproces kan deelnemen -zeker wanneer er sprake is
van radiotherapeutische nabehandeling.
Begrip voor en ondersteuning door de partner en naaste omgeving spelen een grote rol
bij het herstel van de patiënt.
Nabehandeling
Indien het onderzoek door de patholoog-anatoom radiotherapeutische nabehandeling
indiceert (bijvoorbeeld bij positieve lymfeklieren en/of het onvoldoende tumorvrij zijn van de
snijranden van het operatiepreparaat) wordt vanaf ongeveer zes weken postoperatief een
serie uitwendige bestralingen toegepast. Soms is ook nog inwendige bestraling nodig; dit
gebeurt poliklinisch. Er vindt dan gedurende korte tijd een bestraling via de vagina plaats.
Nazorg
De transfer verpleegkundige regelt de nazorg en/of de patiënt zelf voordat zij het ziekenhuis
inkomt. De afdeling maatschappelijk werk zet de gestarte begeleiding, indien gewenst, thuis
voort.
Leefregels
Over het algemeen wordt de patiënt bij ontslag verteld dat:
· zij de activiteiten van het dagelijks leven langzaam moet opbouwen;
· zij de eerste zes weken niet mag tillen, fietsen, buikspieroefeningen doen, enzovoort;
· verlies van bloederige fluor normaal is (dit komt door de wond aan de vaginatop);
· na zes weken coïtus weer mogelijk is;
· er patiëntenverenigingen zijn, zoals Vrouwen zonder Baarmoeder en Stichting Olijf.
5.7 Endometriumcarcinoom
5.7.1 Inleiding
Bij het endometriumcarcinoom is er sprake van een kwaadaardige tumor van het slijmvlies
dat de uterus bekleedt. In Nederland wordt per jaar bij 1400 vrouwen de diagnose
endometriumcarcinoom gesteld; het is dan ook de meest voorkomende gynaecologische
kanker in ons land. De prognose is tamelijk gunstig: bij 80% van de patiënten wordt de
diagnose gesteld in een stadium waarin curatieve behandeling goed mogelijk is. De leeftijd
waarop de ziekte optreedt ligt over het algemeen wat hoger dan bij het ovarium- en
cervixcarcinoom, met een piek tussen de 55 en 65 jaar.
5.7.2 Symptomen en onderzoek
De belangrijkste symptomen van het endometriumcarcinoom zijn:
· abnormaal vaginaal bloedverlies;
· menstruatiestoornissen;
· vaginale afscheiding;
· mictie- en defecatieklachten; dit zijn laat optredende klachten, die veelal wijzen op lokale
uitbreiding van het proces.
Poliklinisch wordt het lichamelijk onderzoek aangevuld met bloedonderzoek, echoscopie
en X-thorax. De diagnose wordt gesteld door middel van pathologisch-anatomisch
onderzoek. Om cytologisch en histologisch materiaal te verkrijgen wordt een
gefractioneerde curettage gedaan, meestal in combinatie met een hysteroscopie. Bij deze
diagnostische curettage worden op meerdere plaatsen biopten van het slijmvlies genomen.
Het vaststellen van de FIGO-stagering vindt na de chirurgische behandeling plaats en dus
niet - zoals bij het cervixcarcinoom - voor de behandeling.
5.7.3 FIGO-stagering
·
Stadium 0: carcinoom in situ;
· Stadium I: de tumor is beperkt tot het endometrium;
·
Stadium II: uitbreiding tot in de cervix maar niet buiten de uterus;
· Stadium III: uitbreiding buiten de uterus maar beperkt tot het kleine bekken;
· Stadium IVa: uitbreiding buiten het kleine bekken; doorgroei in de mucosa (slijmvlies) van de
blaas en/of rectum;
· Stadium IVb: metastasen op afstand.
Figuur 5.7.1 Een locatie van het endometriumcarcinoom
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
5.7.4 Behandeling
Indien er sprake is van stadium I (75% van de patiënten) wordt een abdominale extirpatie
van de uterus en adnexa gedaan. De operatieve behandeling van het
endometriumcarcinoom is een ingreep van ongeveer anderhalf uur en wordt meestal onder
algehele narcose uitgevoerd. Er wordt altijd een mediane onderbuiksnede gemaakt, die loopt
van de bovenrand van de navel tot het schaambeen. Deze grote opening is nodig om de
hele buikholte goed te kunnen inspecteren. Bij stadium II wordt de chirurgische behandeling
gedaan als bij het cervixcarcinoom. Bij stadium III en IV zal zoveel mogelijk van de tumor
worden verwijderd en aanvullend radiotherapie worden gegeven.
5.7.5 Verpleegkundige zorgverlening
In de meeste gevallen zullen vrouwen, bij wie verdenking van een endometriumcarcinoom
bestaat op de polikliniek worden geïnformeerd over de hysteroscopie en de curettage.
Figuur 5.7.2 Weefsel wordt weggenomen voor onderzoek
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
Figuur 5.7.3 Een hysteroscopie
Deze betrekkelijk kleine ingrepen vinden in de meeste klinieken plaats op de afdeling
dagbehandeling. Het is belangrijk om de patiënt duidelijk te vertellen wanneer de uitslag
van de patholoog-anatoom bekend is en wanneer de vervolgafspraak plaatsvindt.
Indien sprake is van een endometriumcarcinoom wordt de patiënt voor de operatie
opgenomen op de afdeling gynaecologie. De opnameprocedure en de verpleegkundige
voor- en nazorg zijn dezelfde als die van een niet-oncologische verwijdering van uterus en
adnexa. Feitelijk is de ingreep ook even belastend, maar doordat spanning en onzekerheid
een grotere rol spelen (er is immers sprake van kanker) wordt de oncologische verwijdering
als meer belastend ervaren. De verpleegkundige moet hier rekening mee houden en de
patiënt voldoende ruimte geven voor het uiten van zorgen en emoties.
Het is belangrijk dat de verpleegkundige aanwezig is bij het uiteindelijke
diagnostische gesprek. Indien daaruit blijkt dat aanvullende radiotherapie noodzakelijk
is, kan de verpleegkundige de patiënt informatie geven.
Het ontslag is meestal dezelfde dag nog. Tot vijf jaar na de behandeling wordt de patiënt
poliklinisch gecontroleerd.
5.8 Ovariumcarcinoom
5.8.1. Pathofysiologie
Het ovariumcarcinoom, waarvan in 90% van de ovariumtumoren sprake is, is in de
gynaecologie de meest kwaadaardige tumor. Dit komt vooral doordat deze tumor pas in een
laat stadium wordt ontdekt. Het begin is heel sluipend en symptoomloos; vaak is een
opgezette buik de enige klacht. Ook kunnen obstipatie- en/of mictieklachten voorkomen. Het
ovariumcarcinoom wordt daarom ook wel een silent killer genoemd.
Er is nog geen goed onderzoek ontwikkeld waarmee vroege diagnostiek op grote schaal
betrouwbaar kan worden uitgevoerd. Bevolkingsonderzoek is om deze reden dan ook nog
niet mogelijk.
Met het toenemen van de leeftijd neemt de kans op een maligne ovariumtumor toe.
Ovariumkysten bij patiënten ouder dan 50 jaar zijn in de helft van de gevallen kwaadaardig.
Nullipariteit staat bekend als een risicofactor, terwijl van het gebruik van de anticonceptiepil
juist een beschermende werking zou uitgaan. De incidentie (het voorkomen per jaar per
100.000 vrouwen) is 15. op jaarbasis overlijden in Nederland aan deze ziekte 900 vrouwen.
5.8.2 FIGO-stagering
Als er na onderzoek verdenking is op een ovariumtumor, zal via een proeflaparotomie
stagering plaatsvinden. Als de tumor tijdens de operatie beperkt lijkt tot het ovarium
worden biopten genomen op vaste plaatsen in de buik. De patholoog-anatoom onderzoekt
deze biopten. Op grond van zijn bevindingen wordt een diagnose gesteld en kunnen
uitspraken worden gedaan over de uitbreiding van de tumor. De volgende stadia worden
onderscheiden:
·
Stadium I: tumor is beperkt tot een ovarium of beide ovaria;
· Stadium II: uitbreiding van de tumor in het kleine bekken;
· Stadium III: uitbreiding van de tumor buiten het kleine bekken met metastasen in het peritoneum,
lymfeklieren, dunne darm of omentum;
· Stadium IV: metastasen buiten de buikholte, bijvoorbeeld in de longen of lever.
5.8.3 Onderzoek en behandeling
Om tot een definitieve diagnose en stadiëring te kunnen komen, zijn de volgende
vormen van onderzoek nodig:
· Lichamelijk onderzoek: vaginaal­ en rectaaltoucher;
· Echografisch onderzoek van de onderbuik: veel patiënten met ovariumcarcinoom
hebben last van ascites ten gevolge van de tumor; dit is zichtbaar op de echo en soms
ook voelbaar bij het lichamelijk onderzoek;
· Bloedonderzoek: bepaling in het serum van de tumormarker CA 125; een verhoogde
waarde kan een aanwijzing zijn dat het een maligne tumor betreft. De tumormarker kan
ook worden gebruikt om de reactie van de tumor op de behandeling te volgen;
· CT­scan van de gehele buik;
· X-thorax in verband met eventuele metastasen in de longen.
Figuur 5.13 Ovariumcarcinoom
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
De definitieve diagnose kan gesteld worden door middel van een laparotomie of een
laproscopie; met behulp van weefselonderzoek (meestal een vriescoupe) tijdens de ingreep
kan maligniteit aangetoond worden. Een vriescoupe is een snelle test die de patholooganatoom tijdens de operatie doet op verdacht weefsel. Tijdens de operatie wordt een
stagering gedaan en zo mogelijk een debulking.
Debulken is het chirurgisch zoveel mogelijk wegnemen van de tumor. Als de tumor bij de
eerste laparotomie zo uitgezaaid blijkt te zijn dat een complete debulking te veel
complicaties zou geven (bijvoorbeeld doorgroei in andere organen), wordt gekozen voor
gedeeltelijke debulking en eerst een behandeling met chemotherapie.
Na het vaststellen van het FIGO-stadium volgt meestal een behandeling met cytostatica.
Hoewel de tumor door de cytostatica vaak geheel lijkt te verdwijnen, is deze behandeling
meestal niet curatief maar palliatief.
5.8.4 Complicaties
Patiënten met een epitheliale ovariumtumor ontwikkelen vaak een ileus.
5.8.5 Prognose
De prognose van een vroeg ovariumcarcinoom is afhankelijk van het stadium en de
differentiatiegraad. De vijfjaarsoverleving bij ovariumcarcinoom in stadium I, en II varieert
tussen de 90 en 100%. Patiënten met stadium III hebben over het algemeen een
ongunstige prognose met een vijfjaarsoverleving rond de 60%. Stadium IV heeft een
uitgesproken slechte prognose.
5.9 Verpleegkundige zorgverlening
De verpleging van een patiënt met ovariumcarcinoom is vaak van complexe aard. Dit komt
doordat de behandeling zich over een langere tijd uitstrekt. De behandeling vindt meestal
zowel binnen als buiten het ziekenhuis plaats; een deel van de behandeling is poliklinisch.
Het is van belang dat behandeling en zorg goed op elkaar worden afgestemd.
Als uitgangspunt geldt dat zowel de patiënt als haar partner betrokken wordt bij de
begeleiding. Als een vrouw kanker heeft beïnvloedt dit immers ook degenen die nauw
bij haar betrokken zijn. Alle gesprekken, waaronder het opnamegesprek en het slechtnieuwsgeprek moeten plaatsvinden met de patiënt, haar partner en andere familieleden,
zover zij dit zelf wilt.
De verpleegkundige zorgverlening hangt samen met de fase van de behandeling die
curatief, adjuvant of palliatief kan zijn, te weten:
· de chirurgische fase;
· de chemotherapeutische fase;
· de palliatieve fase.
5.9.1 Chirurgische fase
Deze fase bestaat doorgaans uit:
· de proeflaparotomie / primaire debulking;
· eventuele secundaire of interval­debulking na drie chemokuren;
· chirurgische evaluatie (laparoscopie, eventueel laparotomie) na zes chemokuren, de
zogenaamde second look. In een groot aantal behandelcentra wordt deze
second-look- operatie als achterhaald gezien, omdat de ingreep voor de patiënt te
belastend en medisch van weinig nut is.
Bij het plannen en voorbereiden van de verpleegkundige zorg bij de proeflaparotomie is de
grote mate van onvoorspelbaarheid van de duur, de aard en de uitkomst van de ingreep een
probleem. Omdat analyse vooraf alleen een sterke verdenking geeft ten aanzien van de
maligniteit van het ovarium, kan de situatie pas tijdens de operatie goed beoordeeld worden.
Dan wordt er naar bevinden gehandeld. Van tevoren is vaak nauwelijks te overzien wat de
postoperatieve verpleegkundige consequenties zullen zijn. De patiënt zal moeten worden
voorbereid op de meest uitgebreide operatie.
5.9.2 Pre operatieve zorgverlening
De preoperatieve zorgverlening bestaat uit het verpleegkundige anamnesegesprek,
de technische en de normale preoperatieve zorg.
Het verpleegkundige anamnesegesprek wordt gevoerd door de verpleegkundige die tijdens
de opname de eerstverantwoordelijke functionaris is of die in ieder geval vaak aanwezig is.
Tijdens dit gesprek komen aan de orde:
· uitleg over de darmvoorbereiding;
· de preoperatieve zorgverlening;
· de operatie en de daaruit voortvloeiende consequenties voor de patiënt als
verduidelijking van de informatie die de arts al heeft gegeven;
· de postoperatieve zorgverlening;
· de thuissituatie, eventueel het plannen van hulp bij thuiskomst;
· de angst en onzekerheid van de patiënt;
· uitleg over revalidatie thuis.
De verpleegtechnische preoperatieve zorg bestaat uit de venapunctie, de
darmvoorbereiding en de tromboseprofylaxe.
De venapunctie dient ter bepaling van:
· de tumormarker CA 125 (proteïne dat wordt geproduceerd door abnormale
ovariumcellen);
· eventuele kruisreactie (kruisbloed afnemen; nodig voor eventuele bloedtransfusie);
· lever­ en nierfuncties (dit is meestal poliklinisch al gebeurd);
· routine hematologisch en klinisch-chemisch onderzoek.
Als voorbereiding op de operatie wordt het darmstelsel door middel van laxantia en
antibiotica zoveel mogelijk schoongemaakt en de darmflora 'onwerkzaam' gemaakt. Mocht
het tijdens de operatie noodzakelijk zijn (een deel van) de darm te openen of te verwijderen,
dan is er minder gevaar op het in de buikholte stromen van de darminhoud. Ook als er
onverhoopt een darmresectie moet worden verricht of een anus praeternaturalis (AP) moet
worden aangelegd, is het een voordeel als de darm zo schoon mogelijk is.
Deze darmvoorbereiding (cleanpreap) neemt in veel ziekenhuizen 1 dag in beslag en is erg
belastend voor de patiënt. Zie hiervoor het protocol ‘debulking’. De patiënt heeft veel last
van diarree en verliest essentiële elektrolyten, waardoor de kans bestaat dat de patiënt
uitgedroogd de operatie ondergaat. Daarom wordt in sommige ziekenhuizen de dag voor de
operatie een infuus gegeven met extra kalium en zout.
Iedere grote buikoperatie en vooral een operatie die de patiënt een aantal dagen
immobiliseert, geeft een verhoogde kans op trombose. Dit wordt voorkomen door
preoperatief te starten met subcutane toediening van heparine.
Naast de specialistische preoperatieve zorg vindt ook de normale preoperatieve zorg plaats:
· scheren voor een mediane incisie (buik en schaamheuvel);
· voorbereiden van de patiënt op haar situatie direct na de operatie door uitleg te geven
over:
o pijnbestrijding;
o drinken en eten na de operatie;
o infuusbeleid: indien er sprake is van een slechte voedingstoestand zal de patiënt
worden geïnformeerd over parenterale voeding na de operatie;
o opvang van urine met behulp van een verblijfskatheter, eventueel gebruik van
drains en maagsonde;
o de aanblik van de operatiewond;
o ademhalingsoefeningen;
· bij kans op het aanleggen van een AP contact leggen met de verpleegkundig
specialist stomazorg.
5.9.3 Postoperatieve zorgverlening
Direct na de operatie zijn de volgende postoperatieve handelingen van belang:
· wondcontrole;
· pols­ en tensiecontrole;
· pijn­ en misselijkheidbestrijding;
· zorg voor het infuus;
· controle urineproductie;
· mondverzorging;
· decubituspreventie.
De familie zal graag direct willen weten wat de bevindingen van de operatie zijn. Een
gesprek met de gynaecoloog na de operatie is daarom op zijn plaats. Er moet goed
worden afgesproken wie wanneer telefonisch contact opneemt met de familie.
De specifieke postoperatieve zorgverlening in de eerste week na de operatie bestaat uit
het voorkomen van de complicaties ileus en slechte wondgenezing, het signaleren van
benauwdheidsklachten en de begeleiding van de patiënt.
De patiënt krijgt na de operatie een maagsonde die kan worden verwijderd zodra er
peristaltiek aanwezig is. Met het uitbreiden van het dieet moet rekening gehouden
worden met de volgende aspecten:
· doordat er voor de operatie een darmvoorbereiding heeft plaatsgevonden, is het mogelijk
dat de kaliumspiegel in het bloed verlaagd is (kalium zorgt juist voor een goede
peristaltiek);
· er is tijdens de operatie veel met het darmpakket geschoven;
· door de maligniteit kunnen er verklevingen en vergroeiingen rond de darmen bestaan.
Een goede indicatie voor het uitbreiden van het dieet is het feit dat de patiënt weer trek heeft
in eten. De arts zal eerst luisteren of er een goede peristaltiek aanwezig is. Wordt er te
vroeg gestart met eten en drinken, dan bestaat er gevaar voor een paralytisch ileus. Op
langere termijn bestaat er gevaar voor een mechanische ileus (obstructie door het groter
worden van de tumor). Als een ileus ontstaat, wordt er weer een afhangende maagsonde
gegeven en wordt de voeding parenteraal toegediend.
De wondgenezing wordt bevorderd door een goede voedingstoestand van de patiënt, ook
preoperatief. Het snel ontstaan van ascites geeft spanning op het operatiegebied, wat een
slechte invloed heeft op de wondgenezing. In dat geval kan een ascitespunctie een
'tijdelijke oplossing bieden.
Door het snel ontstaan van ascites in een laat stadium van de ziekte kan de buik enorm in
omvang toenemen. Het middenrif wordt omhooggestuwd waardoor het ademen bemoeilijkt
wordt. Een ascitespunctie kan verlichting geven.
Verpleegkundige handelingen bij benauwdheidsklachten zijn:
· de vochtbalans bijhouden;
· gewicht en buikomvang meten; .de patiënt halfzittend verplegen;
· de fysiotherapeut inschakelen voor het verbeteren van de ademhalingstechniek, die
door de pijnlijke buikwond beïnvloed wordt;
· de patiënt geruststellen.
Angst en onzekerheid ten aanzien van de toekomst spelen bij de patiënt een belangrijke
rol. De uitslag van het pathologisch onderzoek (dat pas na een week bekend is) wordt vaak
ervaren als een definitief oordeel over het verdere lot.
De verpleegkundige begeleiding van de patiënt kan bestaan uit:
· het coördineren van gesprekken met deskundigen, die de patiënt kunnen helpen bij het
nemen van belangrijke beslissingen als uit de uitslag van de patholoog-anatoom blijkt
dat aanvullende therapie (bijvoorbeeld chemotherapie) noodzakelijk is;
· voorlichting geven over deze aanvullende therapie;
· observatie van de reacties van familieleden en vrienden van de patiënt: zijn zij een
steun voor haar of zijn zij zelf ontredderd?;
· ondersteuning van de partner en familieleden;
· waarborgen van privacy;
· aanwezig zijn bij slecht­nieuwsgeprekken en hierover rapporteren;
· goede planning van de gesprekken;
· een veilige omgeving voor de patiënt creëren, zodat angsten en onzekerheden geuit
kunnen worden;
· vragen ten aanzien van seksualiteit beantwoorden.
5.9.4 De chemotherapeutische fase
Een patiënt met ovariumcarcinoom wordt meestal behandeld met een van de
volgende kuren:
· TP (Taxol® en Platinol®of cisplatine);
· CP (cyclofosfamide, intraveneus en Platinol®, intraveneus);
· of CC (carboplatine, dag 1 intraveneus, en cyclofosfamide, dag 2 tot en met 6 oraal).
In 1998 is de combinatie van Taxol® en Platinol® de eerste keus bij primaire chemotherapie
bij ovariumcarcinomen. De CP-kuur is een klinische kuur die zes keer gegeven wordt. Voor
iedere kuur is een korte opname noodzakelijk. Na drie kuren volgt een evaluatie (reageert de
tumor op de therapie?).
In veel ziekenhuizen is cyclofosfamide vervangen door het nieuwe middel Taxol®. Dit
middel geeft over het algemeen minder bijwerkingen en heeft tevens het voordeel dat de
dosering van Platinol® hoger kan zijn. De CC-kuur wordt de eerste keer klinisch gegeven en
de volgende keer poliklinisch.
De chemotherapeutische fase is verpleegtechnisch en qua begeleiding complex en
veel- eisend.
5.9.5 De palliatieve fase
Er wordt naar gestreefd dat de uitbehandelde patiënt zo lang mogelijk in haar eigen
omgeving blijft en de kwaliteit van leven te optimaliseren. Meestal wordt de patiënt
opgenomen als er een te zwaar beroep moet worden gedaan op de mensen in haar
omgeving. De lichamelijke verzorging en vooral ook het thuis omgaan met iemand die
kanker heeft, vergt veel energie van familieleden en vrienden. In dit stadium is het dan ook
erg belangrijk ondersteunende maatregelen voor het 'thuisfront' te treffen.
Als een patiënt wordt opgenomen, is dit over het algemeen met de diagnose 'algehele
malaise', waarbij de volgende symptomen/klachten kunnen worden onderscheiden:
· pijn;
· misselijkheid of braken;
· moeheid, veroorzaakt door een laag Hb;
· extreem gespannen en gezwollen buik;
· benauwdheidsklachten.
Beide laatste klachten worden veroorzaakt door ascites, darmklachten, gebrek aan
eetlust en krampen, wat weer wordt veroorzaakt door te weinig of geen peristaltiek..
In deze fase is het belangrijk eventuele complicaties te observeren en symptomen te
bestrijden, zodat in ieder geval de lichamelijke klachten verminderen en/of draaglijk zijn;
bijvoorbeeld door adequate pijnbestrijding, een juist dieet en eventueel een ascitespunctie.
De verpleegkundige kan door een goede observatie en het uitvoeren van een goed
verpleegplan het verblijf van de patiënt op de afdeling zo comfortabel mogelijk maken. In
deze fase kan de vraag om euthanasie actueel worden. De verpleegkundige rol hierbij
gaat echter het bestek van deze cursus te buiten.
5.10 Psychosociale aspecten
De meest voorkomende psychosociale problemen bij patiënten met kanker zijn:
· depressieve klachten: symptomen van reactieve depressie als slaap­ en eetstoornissen;
· permanente heftige angst ten gevolge van de onzekerheid over het beloop van de ziekte;
· angst voor pijn;
· vereenzaming: de patiënt voelt zich geïsoleerd ten opzichte van de buitenwereld en
ervaart het als moeilijk om haar emoties rondom de ziekte te delen met familieleden
of vrienden; soms wordt zelfs onbegrip van deze naasten ervaren;
· verwerkingsproblematiek: de patiënt vindt het moeilijk te verwerken dat zij door haar
ziekte bepaalde functies heeft verloren, zoals geen kinderen meer kunnen krijgen,
niet meer menstrueren en het anders beleven van haar seksuele relatie;
· relatieproblemen met de partner of de kinderen: soms wordt de vrouw plotseling door
haar ziekte afhankelijk van haar partner en kinderen en ontstaan er andere patronen in
het gezin waarmee men moet leren omgaan;
· onbegrip van de maatschappij: bij langdurige opnamen en onzekere prognoses ervaart
de patiënt soms onbegrip en druk van de werkgever en/of collega's.
Als de patiënt medisch is uitbehandeld en uit het ziekenhuis zal worden ontslagen, is
overleg met het behandel team van groot belang om het beleid rondom de noodzakelijke
zorgverlening te bepalen. Er zijn twee mogelijkheden voor de patiënt: zij gaat naar huis of
naar een verpleeghuis. De maatschappelijk werker heeft de taak van coördinator om de
overgang van het ziekenhuis naar thuis of verpleeghuis zo goed mogelijk te laten verlopen.
Terminale thuiszorg moet aan de volgende voorwaarden voldoen:
· er moet continuïteit van zorg rondom de patiënt geregeld zijn, dat wil zeggen een netwerk van mantelzorg en professionele zorg;
· het moet duidelijk zijn wie de coördinerende taak heeft;
· overleg tussen intra- en extramurale hulpverlening en een goede rapportage moeten
gewaarborgd zijn;
· er moet sprake zijn van goede samenwerking tussen diverse betrokkenen, zoals intraen extramurale zorgverleners, familie, huisarts, wijkverpleegkundige, gezinszorg, en
maatschappelijk werker.
5.10.1 Seksualiteit
Seksualiteit speelt een belangrijke rol in het leven van ieder mens. Gynaecologische kanker
en de diagnostiek en behandeling ervan kunnen gevolgen hebben voor de beleving van
seksualiteit en de seksualiteit van de vrouw en haar partner.
5.10.2 Gevolgen van de behandeling
Veel vrouwen hebben kort na de behandeling geen behoefte aan seksueel contact met hun
partner; voor hen is intimiteit belangrijker.
Wanneer een vrouw een vulvectomie heeft ondergaan, is vaak haar zelfbeeld verstoord en is
het gevoel ten aanzien van haar lichaam veranderd. Dit kan als gevolg hebben dat zij zich
zeer terughoudend opstelt ten aanzien van seksueel contact met haar partner. Als het
noodzakelijk was om de clitoris te verwijderen, wordt de ingreep door de vrouw vaak als
extra mutilerend ervaren. Ongeveer 50% van deze vrouwen blijkt echter na enige tijd door
stimulatie van de clitorisstreek of op andere manieren weer een orgasme te kunnen ervaren.
Coïtus is niet uitgesloten, maar verloopt vaak anders of wordt bemoeilijkt door de
veranderde anatomie en de eventuele gevolgen van de radiotherapie.
Het verwijderen van de baarmoeder, noodzakelijk bij de behandeling van endometrium- en
cervixcarcinoom, heeft tot gevolg dat de vagina anders reageert bij seksuele opwinding.
Soms is de vagina verkort doordat het noodzakelijk was een vaginamanchet te verwijderen
tijdens de ingreep. Bij een Wertheim-Meigs-operatie wordt het bovenste gedeelte van de
vagina voor ongeveer een derde deel weggenomen. Dit hoeft geen problemen te
veroorzaken tijdens de gemeenschap, omdat vaginaweefsel rekbaar en soepel is. Dit geldt
niet als er radiotherapie is gegeven; dan is het weefsel stug en strak. De seksuoloog of
gynaecoloog kan behandelen met een pelotte (kunststoffen glasvormige staaf om de
vagina op te rekken). Door een aantal vrouwen wordt het orgasme anders ervaren dan voor
de operatie: zij missen het samentrekken van de baarmoeder tijdens een orgasme wat als
een leeg gevoel ervaren wordt en mogelijk negatieve gevolgen heeft op de zin in seksueel
contact.
In de meeste klinieken wordt geadviseerd om met gemeenschap te wachten tot zes weken
na de ingreep om de wond aan de vagina tijd te geven om te genezen; waarschijnlijk is vier
weken ook voldoende. Zelfbevrediging kan medisch gezien al snel na de operatie.
Uit onderzoek is duidelijk geworden dat vrouwen die seksueel actief waren voor hun
ziekte en behandeling, na de behandeling weer actief waren zoals tevoren. Dit ondanks
de vaak gestoorde seksuele respons. De rol van de partner, de beleving van de ziekte van
de vrouwen de gevolgen daarvan voor de partner verdienen in de hulpverlening specifieke
aandacht.
5.10.3 Verpleegkundige zorgverlening
Het is belangrijk voor de zorg aan gynaecologisch-oncologische patiënten dat een
verpleegkundige op de hoogte is van de mogelijke gevolgen van diagnostiek en behandeling op
de beleving van seksualiteit. Door systematisch te vragen naar de seksuele aspecten geeft de
verpleegkundige aan dat de patiënt daarover kan spreken als zij dat wenst.
Hoe de verpleegkundige omgaat met de seksuele gevoelens van de patiënt is voor een groot
deel afhankelijk van het eigen standpunt, de eigen achtergrond en het eigen gevoel. Voor
verpleegkundigen die zelf onzeker zijn op dit terrein is het moeilijk een steun te zijn voor een
patiënt. Indien nodig kan de verpleegkundige in overleg met de behandelend gynaecoloog
de patiënt en haar partner verwijzen naar een deskundige hulpverlener.
Om zich een beter beeld te vormen van en zich beter te kunnen inleven in deze
patiëntengroep kan de verpleegkundige de literatuur lezen die de stichting Olijf regelmatig
publiceert in haar blad Lotgenoten Contact.
5.10.4 Kwaliteit van leven als doel van de zorgverlening
Ieder mens heeft voor zichzelf – impliciet of expliciet – een beeld over de wijze waarop hij/zij het
leven wil invullen; een beeld over de kwaliteit van het eigen bestaan. Indien iemand als gevolg
van bijzondere kwetsbaarheden niet in staat is zelf de gewenste levenskwaliteit te realiseren is
zij aangewezen op ondersteuning door anderen. De zorgverlening moet erop gericht zijn de
patiënt te helpen haar eigen kwaliteitsbeeld zoveel mogelijk te realiseren.
6.1 Inleiding
Onder een gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld verstaan waarbij
aandoeningen aan de inwendige genitaliën aanleiding geven tot (sub) acuut
ontstane onderbuikpijn, vaak met peritoneale prikkeling. Snelle en adequate
diagnostiek en behandeling zijn vereist.
6.2 Epidemiologie en demografie
Op jaarbasis worden per huisarts gemiddeld acht patiënten met spoed naar het
ziekenhuis verwezen in verband met buikklachten.
Einddiagnosen bij acute buikpijn
· aspecifieke buikpijn
· chirurgische oorzaken (appendicitis,
cholecystitis en ileus)
· gynaecologische oorzaken
· urologische oorzaken (stenen en
infecties)
· internistische oorzaken (gastroenteritis, diverticulitis en irritable-bowel
syndrome (IBS))
· overige
Procentuele verdeling
41%
29%
13%
11%
3%
2%
6.3 Anamnese en onderzoek
De gynaecologische acute buik vraagt snelle diagnostiek en behandeling. De differentiële
diagnose tussen acute salpingitis en appendicitis kan moeilijkheden opleveren. Bij twijfel is
het vrijwel altijd mogelijk met behulp van laparoscopie een juiste diagnose te stellen.
6.3.1 Anamnese
De pijn heeft een aantal karakteristieken:
· de plaats waar de pijn begon en de huidige lokalisatie;
· een acuut of geleidelijk begin. Acute pijn wijst eerder op een perforatie (of ruptuur of
bloeding), afsluiting van een hol orgaan of occlusie van de bloedvoorziening. Een
geleidelijk begin wijst vaak op een ontsteking;
· aanleiding van het begin van de pijn; bijvoorbeeld een ruptuur van een ovariumkyste na
coïtus;
· tijdsduur;
· beloop van de pijn. Toename van de pijn hangt meestal samen met verergering van de
aandoening. Vermindering van de pijn daarentegen wil niet altijd zeggen dat dit het
ziektebeeld opheldert;
· aard van de pijn, vooral het onderscheid tussen continue pijn en koliekpijn. Koliekpijn is
een intermitterende pijn met ‘pijnvrije’ tussenpozen. Deze pijn duidt meestal op een
gedeeltelijke of gehele afsluiting van een hol orgaan;
· verergerende en verlichtende factoren; bijvoorbeeld ‘vervoerspijn of pijn bij hoesten’ wijst
meestal op peritoneale prikkeling en is een alarmsignaal;
· uitstraling van de pijn; bijvoorbeeld pijn uitstralend naar de rechterbovenbuik en
de rechter­ schouder kan duiden op een ruptuur van een tubaire zwangerschap;
· menstruatiepatroon. Datum en aard van de laatste menstruatie kunnen duiden op een
zwangerschap met eventuele complicaties (bijvoorbeeld extra uteriene graviditeit) of
‘ovulatiepijn’;
· anticonceptie. Bij gebruik van een intra-uterine contraceptive device (IUCD) is de kans op
een intra-uteriene zwangerschap erg klein, maar kan wel een EUG optreden;
· abnormale fluor vaginalis. Veranderingen van de fluor kunnen wijzen op een ontsteking;
· dyspareunie;
· veilige seks. Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) kunnen de oorzaak zijn van
acute en zeer pijnlijke ontstekingen van de inwendige genitaliën;
· andere tractus, voornamelijk de tractus uropoeticus en de tractus digestivus moeten in de
anamnese worden betrokken;
· medische voorgeschiedenis en medicijngebruik (non-steroidal anti-inflammatory drugs,
anticoagulantia).
6.3.2 Onderzoek
Het onderzoek van patiënten met een acute buik omvat:
· abdomen: oude littekens; tekenen van (pelveo) peritonitis;
· gynaecologisch onderzoek: palpabele afwijkingen, toucherpijn (slingerpijn, opstootpijn); in
speculo: abnormale afscheiding, bloedverlies;
· rectaal toucher (opstootpijn en zwelling van het cavum Douglasi).
Het laboratoriumonderzoek omvat:
· Hb, leukocyten en bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE) of C-reactieve proteïne en
urinesediment;
· zwangerschapstest.
In het ziekenhuis bestaat het onderzoek uit:
· gynaecologisch onderzoek (abdominaal en vaginaal);
· laboratorium: g­humaan choriongonadotrofine in serum;
· echografie van de genitaliën en omgeving; tegenwoordig vaginale echografie;
· laparoscopie: goede inspectie van de gehele peritoneumholte.
De belangrijkste gynaecologische oorzaken van de acute buik zijn:
· extra­uteriene graviditeit;
· salpingitis, in combinatie met ontstekingen van andere organen in het kleine bekken, ook
wel pelvic inflammatory disease (PID) genoemd;
· ovariumkyste of -tumor met complicaties zoals ruptuur, bloeding of steeldraai met
circulatiestoornissen;
· myomen met circulatiestoornissen;
· torsio tubae.
Ook meer fysiologische verschijnselen zoals een retrograde menstruatie en de
ovulatie (ovulatiebloeding) kunnen gepaard gaan met beelden van een acute buik.
Deze verschijnselen zijn van voorbij gaande aard en vergen geen medisch ingrijpen.
Niet- gynaecologische oorzaken van een acute pijn die van belang zijn in de
differentiële diagnostiek:
· appendicitis;
· ileitis terminalis;
· diverticulitis;
· nephrolithiasis;
· cystitis.
6.4 Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
(extra-uteriene graviditeit (EUG))
Elke bevruchte eicel die zich buiten het baarmoederslijmvlies inplant leidt tot een
buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Meestal spreekt men van extra-uteriene graviditeit
of EUG. Te onderscheiden zijn: abdominale, ovariële, tubaire, interstitiële en cervicale
lokalisatie. De tubaire lokalisatie komt het meest voor (99,5%).
6.4.1 Oorzaken
Elke verstoring van het normale transport van de bevruchte eicel kan reden zijn voor een
extra-uteriene zwangerschap. Hoofdzakelijk betreft het resttoestanden van een vroeger
doorgemaakte infectie, zoals adnexitis en peritonitis. EUG komt minder dan 1 op de 100
zwangerschappen voor.
6.4.2 Voorkomen
Vrouwen die:
· een ontsteking aan de tuba (chlamydia of gonorroe) hebben (gehad);
· een eerdere EUG hebben gehad;
· een eerdere operatie aan de tuba hebben ondergaan;
· een IVF-procedure hebben ondergaan.
Figuur 6.4.1 Extra-uterine-graviditeit. Mogelijke lokalisatie: abdominaal, tubair
(meestal), intrastitieel (intramuraal) en cervicaal.
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
6.4.3 Symptomen
·
Amenorroe: de duur van de amenorroe kan zeer wisselend zijn, van enkele dagen tot
verscheidene weken. Een amenorroe kan zelfs geheel ontbreken;
·
·
·
Andere zwangerschapstekenen: subjectieve zwangerschapsverschijnselen, positieve
zwangerschapsreactie (urine), verhoogde HCG­waarden in het bloed;
Bloedverlies: dit treedt op als gevolg van het afstoten van gedeelten van de decidua
(baarmoederslijmvlies) uit de uterus;
Buikpijn: de lokalisatie van de zwangerschap in de tuba veroorzaakt pijn. Bovendien is
er dikwijls wat bloedverlies naar de buikholte, wat pijn en peritoneale prikkeling
veroorzaakt.
6.4.4 Diagnostiek van EUG
·
·
·
HCG. De diagnose zwangerschap wordt gesteld met behulp van een positieve
zwangerschapsreactie. Door het herhaald bepalen van HCG-waarden uit bloed wordt
duidelijk of de zwangerschap vitaal is of niet. HCG= Humaan Choriongonadotrofine dat
geïsoleerd wordt uit de urine van de zwangere vrouw en wordt geproduceerd door de
placenta;
Echoscopie. Met behulp van vaginale echoscopie kan worden vastgesteld of
een zwangerschap zich wel of niet op de juiste plek in de uterus bevindt;
Laparoscopie. Met behulp van laparoscopie kan de plaats van de zwangerschap worden
vastgesteld, mits deze groot genoeg is om herkend te worden. Meestal treedt in de tuba
een tubaire abortus op.
6.4.5 Beloop
Het beloop van een extra-uteriene zwangerschap is verschillend. Bij een tubaire graviditeit
ontwikkelt de bevruchte eicel zich in de eileider of sterft af zonder dat de eileider scheurt.
Symptomen van ‘acute buik’, veroorzaakt door peritoneum prikkeling ten gevolge van een
sterke bloeding in de buikholte, zijn:
·
spontane buikpijn
·
sterke drukpijn;
·
schouderpijn, door prikkeling van het diaphragma;
·
braken;
·
tenesmi ad anum (loze drang tot defecatie);
·
zeer pijnlijk vaginaal onderzoek;
·
bewegen van de cervix (slingerpijn) en drukken op de Douglasholte zijn uitermate pijnlijk.
Symptomen van acuut inwendig bloedverlies zijn:
·
bleekheid;
·
snelle pols;
·
bloeddrukdaling;
·
neiging tot collaps en verschijnselen van shock door bloedverlies en
peritoneumprikkeling.
6.4.6 Behandeling
Een zwangerschap buiten de uterus kan nooit voldragen worden en de vrucht kan niet
alsnog in de uterus geplaatst worden. In Nederland is het gebruikelijk om te opereren of
medicijnen te geven.
Al naar gelang de bevindingen bij laparoscopie zal veelal operatief worden ingegrepen: in
principe wordt getracht het zwangerschapsproduct, bijvoorbeeld na incisie van de tuba, uit
de tubawand te verwijderen.
Een alternatieve aanpak is behandeling met cytostatica, zoals methotrexaat, een
celdodend middel. Hierbij is geen gevaar voor de vruchtbaarheid of voor eventuele
volgende zwangerschappen. De behandeling geschiedt dan poliklinisch.
6.4.7 Complicaties en bijwerkingen
Operatieve behandeling
De belangrijkste complicaties bij de eileidersparende operatie is het achterblijven van
zwangerschapsweefsel in de eileider of elders in de buik; dit wordt persisterende trofoblast
genoemd. De kans hierop is ongeveer 5 tot 20%. Na een eileidersparende operatie wordt
daarom controle van het HCG-hormoon verricht. Als de waarde van het hormoon
onvoldoende gedaald of zelfs gestegen is, blijkt daaruit dat nog niet alles van de EUG
verwijderd is. Dan volgt doorgaans een aanvullende behandeling met methotrexaat of
wordt alsnog de eileider verwijderd.
Behandeling met methotrexaat (MTX)
MTX is een medicijn wat behoort tot de celdelingremmende middelen. Bijwerkingen met
methotrexaat kunnen bestaan uit een geïrriteerde mond (aften) en ogen (roodheid en tranen)
en maag- en darmklachten. Deze klachten zijn tijdelijk en duren gemiddeld een week.
Figuur 6.4.2 Een van de vele locaties waar een EUG op kan treden
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
6.4.8 Prognose
Na een eenmaal doorgemaakte EUG bestaat een verhoogde kans op herhaling. Bij een
niet tijdig onderkende EUG bestaat de kans op ruptuur en een letale bloeding.
6.5 Salpingitis acuta
Een salpingitis acuta is een acute opstijgende infectie van beide tubae. In het merendeel
van de gevallen wordt deze infectie veroorzaakt door micro-organismen die bij de coïtus
worden overgebracht. Salpingitis is daarom in belangrijke mate te beschouwen als een
seksueel overdraagbare aandoening (soa).
6.6 Ovariumkyste
Een ovariumkyste is een met vocht of slijmerige inhoud gevulde holte in het ovarium,
waarvan de diameter kan variëren van enige tot vele centimeters (20-30). Indien zich
geen complicaties voordoen, kunnen zelfs de grootste ovariumkysten opvallend weinig
klachten veroorzaken. Bij een spontane ruptuur van een kystenwand, een bloeding of een
torsie treden acute buikverschijnselen op met vaak peritoneale prikkeling.
Figuur 6.3 Ovariumkyste
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
6.7 Shock
Aan het klinische syndroom shock ligt een ernstige acuut optredende stoornis in de
algemene circulatie ten grondslag, die gepaard gaat met inadequate perfusie en
daardoor onvoldoende oxygenatie van weefsels. Door het tekort aan zuurstof en
nutriënten in de weefsels treedt een progressieve stoornis in de cel- en orgaanfunctie op,
die aanvankelijk nog omkeerbaar is maar in verloop van tijd tot ernstige en uiteindelijk
irreversibele orgaanschade en de dood leidt.
Shock is daarom een direct levensbedreigende situatie die onmiddellijke behandeling vereist.
Figuur 6.7.1 Dit is een schok en geen shock
De klinische verschijnselen van shock zijn:
1.
Snelle, weke, soms nauwelijks voelbare pols;
2.
Oligurie (<20 ml/uur);
3.
Cerebrale verschijnselen zoals onrust, verwardheid en soms verlaagd
bewustzijn door onvoldoende orgaanperfusie;
4.
Meestal bleke, klamme huid met vaak een cyanotische bijtint, transpireren en
tachypnoe;
5.
Arteriële hypotensie (< 90 mmHg systolisch).
Figuur 6.5 Symptomen van shock
Een lage tensie op zich is niet identiek aan shock. Bij shock ligt het accent vooral op
stoornissen in de microcirculatie en de celfunctie en is tensiedaling slechts een van
de symptomen. Ook moet shock worden onderscheiden van de collaps, die zich als
regel manifesteert als wegraking.
6.7.1 Vormen van shock
Verschillende hemodynamische mechanismen kunnen aan het ontstaan van shock ten
grondslag liggen en de zeer bruikbare en systematische indeling van shock door Weil en
Shubin werd geïntroduceerd, is hierop gebaseerd.
Type
Hypo-volemische
shock
Cardiale shock
Obstructieve
shock
Distributieve
shock
Primair mechanisme
Oorzaak
tekort aan circulerend volume
bloed-, plasma-, of water- en
elektrolyten verlies
stoornis in de pompfunctie van
het hart
mechanische obstructie in de
circulatie
myocardinfarct, decompensatio
cordis, ritmestoornissen
longembolie, harttamponnade en
spanningspneumothorax
stoornis in de perifere
circulatie, vooral door
abnormale vasodilatatie
sepsis, intoxicaties, neurogene
stoornissen en anafylactische reacties
Combinaties van verschillende mechanismen komen ook voor, zoals bij de anafylactische
shock en de shock ten gevolge van sommige intoxicaties. Ook kunnen achtereenvolgens bij
dezelfde patiënt verschillende hemodynamische factoren een rol spelen bij het
onderhouden van de shock.
6.7.2 Algemene maatregelen
De diagnose shock is op grond van de genoemde klinische verschijnselen meestal niet
moeilijk te stellen en snel handelen is dan geboden. De eerste maatregelen zijn gelijktijdig
gericht op een snelle oriëntatie over de oorzaak en de ernst van de shock, evenals op snel
herstel van circulatie en weefseloxygenatie. Een korte anamnese levert meestal
voldoende aanwijzingen voor de oorzaak van de shock op. De volgende gegevens zijn van
direct belang:
1. Bloedverlies;
2. Trauma;
3. Pijn op de borst of in de buik;
4. Kortademigheid;
5. Koorts;
6. Situatie waarin de verschijnselen zijn ontstaan.
De patiënt wordt plat neergelegd, eventueel met het hoofd enigszins naar beneden en de
luchtweg wordt vrijgemaakt. Onnodig warmteverlies wordt voorkomen door de patiënte toe te
dekken. Een uitwendige arteriële of grote veneuze bloeding vergt als eerste maatregel
stelping, door middel van manuele compressie. Een snel oriënterend lichamelijk onderzoek
kan nu worden verricht.
Tensie, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie en temperatuur worden gemeten. Inspectie
van de halsvenen levert essentiële informatie op. Gestuwde halsvenen (hoge CVD) bij
patiënten in shock kunnen wijzen op een pericardtamponnade, een
spanningspneumothorax, of een longembolie. Wanneer tevens hypovolemie aanwezig is kan
dit verschijnsel overigens ontbreken.
Van belang is dat in de vroege fase van septische shock en bij de anafylactische shock
de huid veelal goed doorbloed is en de voor shock karakteristieke bleek, cyanotische
kleur ontbreekt. Stridor (piepend of gierend geluid bij de ademhaling) en bronchospasmen
(vernauwing van de lagere luchtwegen) kunnen wijzen op een anafylactische reactie.
Gelijktijdig met deze maatregelen wordt zuurstof via een neussonde of eventueel een
masker toegediend en wordt zo snel mogelijk een toegang tot de bloedbaan tot stand
gebracht.
In de acute situatie kunnen hiertoe een of meer perifere infusen worden aangelegd.
Wanneer het in deze fase al waarschijnlijk is dat er sprake is van hypovolemie, wordt met
intraveneuze volumesuppletie begonnen. Venapunctie van de vena femoralis of vena
jugularis vormen goede alternatieven wanneer het niet lukt een perifeer vat aan te prikken.
Bloed wordt afgenomen voor citobepaling van elektrolyten en hematologie. Bij bloedingen
wordt tevens de bloedgroep bepaald en worden kruisproeven verricht. Bepaling van de
astrup (Å) is noodzakelijk. Bij een insufficiënte ademhaling is intubatie en beademing
noodzakelijk. Een metabole acidose wordt met natriumbicarbonaat gecorrigeerd, maar niet
te snel.
6.7.3 Behandeling
Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van shock bepaalt in de eerste
plaats welke therapie wordt gegeven: hypovolemie moet worden bestreden door het herstel
van het intravasculaire volume, cardiale shock door verbetering van de pompfunctie van
het hart.
In het algemeen kan men zeggen dat gestreefd moet worden naar een optimale vulling van
het hart (dat wil zeggen een vulling waarbij de cardiac output1 adequaat is zonder dat het
gevaar bestaat voor longoedeem), een optimaal ritme (sinusritme) en een optimale
contractiliteit, waarbij een goed evenwicht tussen vraag en aanbod van het hart van
zuurstof van groot belang is. Hoewel verbetering van de cardiac output van groot belang is
om de weefseloxygenatie te herstellen, is het noodzakelijk om altijd ruime aandacht te
geven aan alle factoren van het zuurstoftransport.
1
Cardiac output= hartminuutvolume: hoeveelheid bloed dat per minuut rondgepompt wordt.
6.8 Chronische buikpijn
6.8.1 Inleiding
Chronische buikpijn is een van de meest voorkomende klachten op de polikliniek
gynaecologie. In feite gaat het bij chronische buikpijn om onderbuikpijn. De pijn wordt
chronisch genoemd wanneer ze langer dan zes maanden bestaat. Bij de behandeling van
deze patiënten wordt gebruikgemaakt van uitgebreide diagnostiek.
6.8.2 Anamnese
Essentieel zijn de anamnestische analyse van de pijnklacht en bij het lichamelijk onderzoek
de bepaling van de drukpijnpunten (zogenoemde trigger points waar de pijn door druk
wordt uitgelokt). Gynaecologische pijn is pijn van de geslachtsorganen, van het
bekkensteunweefsel of van afwijkingen daarvan. De pijn wordt gevoeld in de onderbuik en
eventueel ook, als weerpijn, in de buikwand, de rug, de liezen of de bovenbenen.
Gynaecologische onderbuikpijn heeft vaak een relatie met de menstruele cyclus. Als de
klachten lang bestaan kan deze relatie geleidelijk verdwijnen, zodat de pijn min of meer
continu bestaat. Meestal bestaat diepe dyspareunie, soms alleen napijn na de coïtus.
Bij het onderzoek van de buik wordt gezocht naar drukpijn en eventuele (pijnlijke)
zwellingen in de onderbuik, bij het vaginaal en rectovaginaal toucher naar verzakkingen,
palpabele afwijkingen van de inwendige genitaliën en hun omgeving.
Het is vooral van belang of een gepalpeerde zwelling (myoom, kyste) ook drukpijnlijk is.
Naast de ‘pijnanamnese’ moet aandacht worden besteed aan de volgende aspecten:
· familieanamnese: familieleden met buikpijnklachten;
· obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis;
· heelkundige en internistische voorgeschiedenis;
· psychiatrische (psychosociale) anamnese;
· psychosociale gevolgen van de klacht voor het dagelijks leven (werk, relatie,
gezin, seksualiteit);
· depressie (suïcidaliteit);
· angst (onder andere spanningsklachten);
· andere somatische klachten waarvoor in het verleden een arts is geraadpleegd;
· verslavingsproblematiek;
· seksuele en fysieke geweldservaring en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven.
6.8.3 Onderzoek
Er moet een adequaat en volledig onderzoek worden uitgevoerd, met inachtneming van de
grenzen van de vrouw (bijvoorbeeld rekening houden met pijn of een geweldservaring).
6.8.4 Diagnose
Met een goede anamnese en een goed lichamelijk en gynaecologisch onderzoek is men in
staat de meeste gynaecologische oorzaken van chronische onderbuikklachten uit te sluiten.
De patiënte is vaak goed gemotiveerd voor verdere diagnostische handelingen die mogelijk
tot een behandeling kunnen leiden. Als bij laparoscopie een afwijking wordt gezien, zal het
zelden een afwijking betreffen die behandeling behoeft. Ook is het vaak moeilijk een
oorzakelijke relatie tussen de waargenomen afwijking en de pijn aan te tonen.
Soms wordt onvoldoende aandacht besteed aan seksuele en psychosociale aspecten
van chronische buikpijnklachten. Een integrale benadering van een vrouw met chronische
buikpijn, waarbij vanaf het begin zoveel mogelijk gelijktijdig en gelijkwaardig aandacht wordt
besteed aan psychosociale, seksuele en somatische aspecten, lijkt dan ook effectiever dan
de benadering waarbij allereerst wordt geprobeerd een somatische oorzaak voor de
pijnklachten uit sluiten.
6.8.5 Complicaties
Bij een inadequate benadering door de hulpverlener of een te sterke nadruk op het
klachtenpatroon of juist een sterke nadruk op de psychosociale factoren kan
exacerbatie1 van de klachten optreden.
6.8.6 Behandeling
Chirurgische behandeling zonder dat duidelijke afwijkingen zijn vastgesteld, is teleurstellend
en daarom zinloos. Het is de vraag of er nog plaats is voor een uterusextirpatie of voor het
doorsnijden van zenuwbanen als symptomatische behandeling. Psychosociale begeleiding
van vrouwen met chronische buikpijn is essentieel, naast mogelijke fysiotherapie en
ontspanningsoefeningen.
1
Exacerbatie: plotselinge verergering van een verschijnsel of van een ziekte
6.9 Menstruatiestoornissen
Patiënten met menstruatiestoornissen kunnen in twee groepen onderscheiden worden:
1. abnormaal uterien bloedverlies: te veel of onregelmatig bloedverlies;
2. te weinig bloedverlies: te weinig menstruaties (oligomenorroe) of zelfs amenorroe.
6.9.1 Definities
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
amenorroe: het uitblijven van de menstruatie;
contactbloeding: bloedverlies na de coïtus;
doorbraakbloeding: bloedverlies tijdens pilgebruik (‘spotting’);
dysmenorroe: pijnlijke menstruatie;
intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies tussen de normale menstruaties in;
menarche: leeftijd waarop de eerste menstruatie plaatsvindt;
menopauze: leeftijd waarop de laatste menstruatie plaatsvindt;
menorragie: overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie;
metrorragie: bloedverlies dat niet is gerelateerd aan de menstruatie;
oligomenorroe: cyclus langer dan zes weken of minder dan acht menstruaties per jaar;
onttrekkingsbloeding: medicamenteus opgewekte bloeding, bijvoorbeeld in de
stopweek van de pil of na een kuur met progestativa (withdrawel bleeding)
6.9.2 Oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies
Gedurende de reproductieve periode kan abnormaal bloedverlies voorkomen, dat al dan
niet gerelateerd is aan de menstruatie. De meeste oorzaken van abnormaal uterien
bloedverlies leiden niet alleen tot bijvoorbeeld menorragie of intermenstrueel bloedverlies,
doch geven allerlei soorten patronen van abnormaal bloedverlies.
Postmenopauzaal bloedverlies is een bloeding nadat een jaar lang geen menstruaties meer
zijn opgetreden bij een vrouw in de overgang.
6.9.3 Uteriene oorzaken
Uteriene oorzaken van abnormaal bloedverlies zijn:
· vergroting van de uterus: adenomyosis, uterus myomatosus;
· vergroting van het endometriumoppervlak: intra­uteriene myomen of poliepen;
· maligne aandoeningen: cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom;
· infecties: cervicitis, endometritis (onder andere Chlamydia, gonorroe, streptokokken);
· atrofie van het endometrium: langdurig pilgebruik, postmenopauze;
· complicaties bij een IUD (intra-uterine device) ofwel spiraaltje.
6.9.4 Hormonale oorzaken
Hormonale oorzaken van abnormaal bloedverlies zijn:
· anovulatoire bloedingen: een follikel die niet barst (ovuleert) blijft oestrogenen
produceren, waardoor het endometrium blijft groeien (prolifereren). Op een gegeven
moment is het slijmvlies te dik geworden en wordt het afgebroken in de vorm van
bloedverlies (vooral aan het begin en het einde van de reproductieve jaren);
· hormonale disfunctie: binnen de hormoonproductie is niet alles goed op elkaar
afgestemd, waardoor het endometrium zowel onregelmatig wordt opgebouwd als
afgestoten (disfunctionele bloeding);
· doorbraakbloeding of spotting tijdens het gebruik van hormonen (orale anticonceptiva
en depoprovera).
6.9.5 Complicaties tijdens de jonge zwangerschap
Complicaties tijdens de jonge zwangerschap, die abnormaal bloedverlies veroorzaken, zijn:
· innestelingsbloeding;
· abortus imminens, abortus in gang, abortus incompletus;
· extra-uteriene graviditeit.
6.9.6 Stollingsafwijkingen
Abnormaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door de volgende stollingsafwijkingen:
· complicatie tijdens antistollingstherapie (Aspirine, anticoagulantia);
· aangeboren verhoogde bloedingsneiging.
6.9.7 Oorzaken van te weinig bloedverlies of menstruaties
Net zoals te veel bloedverlies een signaal is dat er een afwijking bestaat, is te weinig
bloedverlies een reden tot ongerustheid voor de vrouw. Vrouwen met te weinig bloedverlies
of te weinig menstruaties vragen zich meestal af of hormonaal alles wel in orde is en of er in
de toekomst problemen zullen zijn met het krijgen van kinderen. Vaak heeft een deel van de
patiënten al te maken met een periode van ongewenste kinderloosheid.
6.9.8 Primaire amenorroe
Oorzaken van primaire amenorroe (na het 18e levensjaar is de menarche nog niet
opgetreden) zijn:
· agenesie (het niet goed aangelegd zijn) van uterus en/of vagina;
· hymen imperforatus (totaal afgesloten maagdenvlies);
· chromosomale afwijkingen.
6.9.9 Secundaire amenorroe
Oorzaken van secundaire amenorroe (er is in het leven een periode met
menstruaties geweest) zijn:
· zwangerschap;
· hyperprolactinemie (stress, hypofyse­adenoom);
· polikysteus ovariumsyndroom;
· menopauze;
· hypofunctie van de hypothalamus (stress, extreem afvallen);
· kortdurende amenorroe na het stoppen met orale anticonceptiva;
· verklevingen van de uteruswanden na curettage (syndroom van Asherman; als er nog
wel menstruaties zijn, is er veel minder bloedverlies dan voorheen).
6.9.10 Oligomenorroe
Oorzaken van oligomenorroe zijn:
· polikysteus ovariumsyndroom: een aandoening waarbij de ovaria resistent lijken voor
FSH, er te veel mannelijke hormonen geproduceerd worden door de ovaria en er te
weinig of geen ovulaties meer plaatsvinden; de niet goed ontwikkelde eiblaasjes zijn
bij echoscopisch onderzoek te zien als een rij kysten in beide ovaria;
· hypofunctie van de hypothalamus.
6.9.11 Oligo- of amenorroe
In deze gevallen is de behandeling afhankelijk van de oorzaak van de stoornis en de
kinderwens van de vrouw. Bij kinderwens kan de behandeling bijvoorbeeld bestaan uit het
opwekken van de eisprong met hormonen (ovulatie-inductie). Indien de vrouw geen
kinderwens heeft en er een gebrek aan oestrogenen bestaat (waardoor op den duur
bijvoorbeeld osteoporose kan ontstaan) kan hormonale substitutie worden gegeven of
orale anticonceptiva.
6.10 Diagnostisch onderzoek
6.10.1 Anamnese
Tijdens de anamnese wordt in de eerste plaats het afwijkende menstruatiepatroon in kaart
gebracht. Er wordt gekeken naar de duur, de frequentie en de hevigheid van de menstruatie.
Een menstruatiekalender is een handig hulpmiddel om inzicht te krijgen in het
cycluspatroon. Van belang is ook de tijdsduur van de klachten en eventuele therapieën
(zoals hormonen) die al zijn geprobeerd.
6.10.2 Gynaecologisch onderzoek
Het gynaecologisch onderzoek wordt begonnen met een speculumonderzoek om de portio
en vagina te inspecteren. Er wordt gekeken naar tekenen van infectie, afscheiding,
cervixslijm (helder of niet), de vorm van portio en vagina en eventuele afwijkingen op de
portio (cervixpoliepen, carcinoom). Tegelijkertijd kan materiaal voor cytologie en
cervixkweken (gonorroe, Chlamydia, Gardnerella) worden afgenomen.
Bij vaginaal toucher wordt gevoeld naar de grootte (myomen, adenomyosis), de consistentie
(vast bij myomen, week bij adenomyosis en zwangerschap) en de mobiliteit van de uterus.
6.10.3 Laboratoriumonderzoek
Bij het geringste vermoeden van een zwangerschap (ook als de patiënt dit minder
waarschijnlijk acht), wordt een zwangerschapstest verricht.
Hb-bepaling geeft inzicht in de mate van niet meer te compenseren bloedverlies (vooral Hbdaling bij intracavitaire myomen, uterus myomatosus en langdurig bestaande disfunctionele
bloedingen).
Stollingsonderzoek wordt op indicatie verricht, evenals hormonaal onderzoek.
BSE en leukocytenaantal worden bepaald bij verdenking op infectie en
bèta-HcG-bepalingen als een extra-uteriene zwangerschap wordt vermoed.
6.10.4 Echoscopisch onderzoek
Figuur 6.6. Echoscopie
Bij vaginaal echoscopisch onderzoek kunnen de grootte, de vorm, de dikte en het aspect
van het endometrium (pre- of postovulatoir) en intracavitaire afwijkingen groter dan vijf
millimeter nauwkeurig vastgelegd worden. Tevens kunnen de ovaria en de daarin aanwezige
follikel(s) worden gemeten. Echoscopie is een onmisbaar onderdeel van gynaecologisch
onderzoek naar cyclusstoornissen.
6.10.5 Hysteroscopie
Indien er anatomische afwijkingen van het cavum uteri worden vermoed (poliepen,
myomen, dik endometrium in de postmenopauze), wordt hysteroscopie verricht.
Hysteroscopie kan zowel poliklinisch onder lokale anesthesie als klinisch onder algehele
narcose verricht worden. Daarbij wordt onder direct zicht het cavum uteri bekeken en
kunnen van afwijkingen gerichte biopsieën worden genomen.
Na beëindiging van de ingreep kan ook nog een curettage verricht worden om
endometriumweefsel voor pathologisch-anatomisch onderzoek te verkrijgen. De
poliklinische hysteroscopie in combinatie met een curettage wordt tegenwoordig verricht in
plaats van de voorheen altijd onder algehele narcose verrichte gefractioneerde curettage.
6.10.6 Gefractioneerde curettage
Dit onderzoek dient om weefsel uit cervix en uterus te verkrijgen voor diagnostisch
(histopathologisch) onderzoek. De term 'gefractioneerd' verwijst naar het feit dat de fractie uit
de cervix apart verkregen en onderzocht wordt van de fractie uit de uterus. De curettage
wordt verricht met behulp van metalen curettes. Deze curettage moet niet verward worden
met een therapeutische zuigcurettage, die dient om zwangerschapsresten te verwijderen.
Een gefractioneerde curettage wordt tegenwoordig vaak vervangen door een curettage met
een eenmalig te gebruiken plastic curette, al dan niet gecombineerd met hysteroscopie (zie
hierboven).
6.11 Behandeling
6.11.1 Medicamenteuze behandeling
Voorbeelden van medicamenteuze behandeling zijn:
· cycluscontrole door orale anticonceptiva;
· gestagenen (hormonen die een zwangerschapsbehoudende werking hebben)
bij anovulatoire cycli;
· langdurige onderdrukking van de menstruatie door continu gestagenen of LHRHanalogen;
· inbrengen van een spiraaltje dat continu lokaal gestagenen afgeeft (Mirena);
· antifibrinolytica (Cyklokapron®) om het bloedverlies tijdens de menstruatie tegen te gaan;
· antibiotica bij infecties (bij een Chlamydia-infectie moet ook de partner behandeld
worden).
6.11.2 Operatieve behandeling
Bij de operatieve behandeling kunnen onderscheiden worden: ingrepen die alleen
aandoeningen van het cavum uteri verwijderen (zoals myomen) en ingrepen die de
hele baarmoeder verwijderen.
Indien een poliep of submukeus myoom de oorzaak is van overmatig bloedverlies kan
een hysteroscopische verwijdering voldoende zijn.
Bij hysteroscopie wordt het slijmvlies met behulp van stroom gereseceerd. Bij de
ballonmethode wordt een ballon, welke met water wordt gevuld, in de baarmoeder
gebracht. Dit water wordt verhit zodat het slijmvlies te gronde gaat. De ingreep gebeurt
poliklinisch. Indien de voordelen van een uterusextirpatie opwegen tegen de nadelen ervan
kan een vaginale of abdominale uterusextirpatie verricht worden.
Het verwijderen van de hele baarmoeder is uiteraard ingrijpender, zowel op het
lichamelijke als emotionele vlak.
6.12 Klinische verpleegkundige zorgverlening
Klinische behandeling van menstruatiestoornissen kan worden onderscheiden in:
· diagnostische ingrepen, zoals hysteroscopie en gefractioneerde curettage;
· therapeutische ingrepen, zoals hysteroscopische myoom- of endometriumresectie en
vaginale of abdominale uterusextirpatie.
De meeste diagnostische ingrepen vinden in dagbehandeling plaats. Voor therapeutische
hysteroscopische ingrepen bedraagt de opnameduur een tot drie dagen. Voor een vaginale
uterusextirpatie bedraagt de opnameduur drie tot zes dagen en voor een abdominale
uterusextirpatie gemiddeld iets langer (vijf tot zeven dagen).
De verpleegkundige begeleidt de patiënt tijdens de opname. Er wordt uitleg gegeven over
de behandeling en vragen van patiënten kunnen worden gesignaleerd en beantwoord.
In de postoperatieve periode wordt de patiënt medisch gecontroleerd en verzorgd.
Gesprekken van de arts met de patiënt over operatiebevindingen en over uitslagen van
onderzoeken dienen in het bijzijn van de verpleegkundige gevoerd te worden.
Op deze manier kan de verpleegkundige vaststellen of er vragen zijn blijven liggen of juist
zijn gerezen, of de patiënt de informatie goed heeft begrepen en of alles goed is uitgelegd.
Voor veel vrouwen zijn ingrepen aan de baarmoeder ook emotioneel erg beladen. Er kunnen
vragen ontstaan over eventueel toekomstige kinderwens, overgangsklachten, seksualiteit en
identiteit. De verpleegkundige moet hier aandacht en begrip voor hebben en eventueel
doorverwijzen naar de seksuoloog.
6.13 Premenstrueel syndroom (PMS)
Het premenstrueel syndroom is het geheel van psychologische, emotionele,
pathofysiologische en organische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet
tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en
verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie.
De cyclus van de vrouw, met onder andere veranderlijkheid in stemmingen, heeft in de
geschiedenis veel aandacht gekregen. Hippocrates herkende al vrouwen die voor hun
menstruatie prikkelbaar, onevenwichtig en ‘moeilijk’ waren. Ruim 5% voelt zich door een
PMS gehandicapt en zoekt medische hulp. De klachten worden gemakshalve ingedeeld
in lichamelijke en psychische. Er zijn ook psychosociale verklaringsmodellen; cognitieve
factoren spelen daarbij een rol. Negatieve gevoelens ten opzichte van de naderende
menstruatie kunnen een negatieve attitude ten opzichte van zichzelf teweegbrengen. Ook
persoonlijke problemen worden in verband gebracht met het PMS.
Somatisch
Psychisch
hoofdpijn
maagpijn
pijnlijke mammae
rugpijn
gewichtstoename
misselijkheid
oedeem
irritatie
depressie
uitputting
agressie
paniekgevoel
slaperigheid
flauwvallen
Figuur 6.6 Kalender waarop de ernst van de PMS-klachten kan worden bijgehouden
Toegepaste medicamenten zijn:
· de combinatiepil (ovulatieremmers);
· progestativa, vooral dydrogesteron en sinds kort ook progesteron;
· vitamine B6: het nut hiervan is nooit duidelijk aangetoond;
· bromocriptine (een prolactineantagonist) en danazol worden wel gebruikt bij
premenstruele mastopathie;
· gonadotropine­releasing hormoon­agonisten (GnRH­agonisten; cave bijwerkingen zoals
osteoporose) zijn kostbaar. Het toevoegen van hormonen in lage dosering (add backtherapie) veroorzaakt vaak weer klachten; soms wordt tibolon wel verdragen.
7.1 Inleiding
Gynaecologische infecties kunnen worden ingedeeld naar lokalisatie van de infectie
(bijvoorbeeld vulvitis, vaginitis of salpingitis), naar de verwekker van de infectie (bijvoorbeeld
Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis) en naar het moment van optreden van de
infectie (bijvoorbeeld in het kraambed of postoperatief).
Een belangrijk gedeelte van de gynaecologische infecties betreft de seksueel overdraagbare
aandoeningen (SOA): infecties die vooral door direct seksueel verkeer worden
overgebracht. De diagnose SOA betekent niet alleen dat een adequate behandeling van de
patiënt moet worden gestart, maar ook het opsporen, onderzoeken en behandelen van
seksuele partners. Omgaan met SOA vraagt een actieve rol bij de preventie van SOA. Dat
betekent voorlichting van de patiënt over de aard van de infectie en over de mogelijkheden
deze infecties in de toekomst te voorkomen.
Een aantal gynaecologische infecties kan ook invloed hebben op het beloop van
de zwangerschap en/of op de pasgeborene.
Belangrijke gynaecologische problemen worden door infecties veroorzaakt: de
(pre)carcinomen van vulva, vagina en cervix hebben een relatie met infecties door het
humaan papillomavirus. De problematiek van tubaire infertiliteit en extra-uteriene
zwangerschap heeft een relatie met infecties door C. (chlamydia) trachoinatis of N.
(neisseria) gonorrhoeae.
7.2 Gynaecologische infecties
Gynaecologische infecties kunnen dus onderscheiden worden naar lokalisatie:
· vulvitis;
· vaginitis;
· cervicitis;
· salpingitis.
7.2.1 Vulvitis
Vulvitis betekent ontsteking van de vulva. Dit kan een primaire vulvitis zijn zoals bij herpes
simplex, een reactieve vulvitis zoals bij candidiasis (candida-infectie) van de vagina en een
ontsteking van een onderliggende structuur zoals een acute bartholinitis.
Pathogenese en etiologie
Vulvitis is meestal geen primair ontstekingsproces maar het gevolg van een primaire
vaginitis, zoals veroorzaakt door een bacteriële vaginose, candidiasis of trichomoniasis. De
cervix en de vaginawanden bevatten weinig zenuwweefsel en zijn relatief ongevoelig. Pas
als de afscheiding uit de vagina de vulva bereikt, die wel goed van zenuwweefsel is
voorzien, ontstaan klachten van pijn en/of branderigheid.
Primaire herpes vulvitis is een echte SOA en ontstaat door direct contact met herpeslaesies
bij de partner. In 80% van de gevallen wordt herpes genitalis veroorzaakt door herpessimplex-virus type 2 (HSV-II) en in 20% door type 1 (HSV-I).
Problemen met de klier van Bartholin zijn eigenlijk problemen van de uitvoergang van
deze klier. Door infecties kan de vestibulaire opening afgesloten raken en er ontstaat stase
van slijm in een uitgezette uitvoergang, de zogenaamde kyste van Bartholin. Een kyste
van Bartholin raakt gemakkelijk geïnfecteerd waardoor een acute bartholinitis of een abces
van Bartholin ontstaat.
Symptomatologie, differentiële diagnostiek en behandeling
Reactieve vulvitis. De vulva en omgeving zijn rood, gezwollen en geïrriteerd zonder
duidelijk gelokaliseerde laesies. Het onderzoek wordt gericht op de oorzaken van vaginitis.
Behandeling: zie bij vaginitis.
7.3 Problemen van de klier van Bartholin
Een kyste van de uitvoergang van de klier van Bartholin manifesteert zich als een onpijnlijke
zwelling in het labium. Bij een acute bartholinitis zijn er verschijnselen van infectie, zoals pijn,
zwelling, roodheid, functiestoornissen zoals loop- en zitproblemen, algemene malaise en
koorts.
Figuur 7.1 Ontsteking van een Bartholinische klier
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
7.3.1 Behandeling
Een kyste van Bartholin kan - onder lokale anesthesie - worden geopend. Een alternatieve
behandelingsmethode is eenvoudige incisie onder lokale anesthesie. Een nieuwe
permanente opening van de uitvoergang kan worden gemaakt door het achterlaten
(gedurende enkele weken) van een katheter volgens Word.
Indien er sprake is van een recidiverende Bartholinitis wordt het abces chirurgisch geopend
en niet meer dichtgehecht. Dit wordt een marsupialisatie (buideltje) genoemd. De wond
geneest dan van binnenuit.
Marsupialisatie
Aan de binnenzijde van de gezwollen Bertholiniklier wordt eerst een rondje epitheel
afgeprepareerd met een diameter van circa 2 cm. Hierna wordt de kyste of het abces
geopend en wordt de rand van het duidelijk zichtbare slijmvlies gehecht aan de huid. De
aanvankelijk grote opening slinkt tot een nauwelijks zichtbaar, permanent kanaaltje waardoor
de inhoud naar buiten kan lopen.
7.4 Vaginitis
Bij vaginitis, afscheiding of fluor vaginalis is een afwijkende vaginale flora aanwezig met
als mogelijke gevolgen:
· abnormale afscheiding (fluor vaginalis);
· branderigheid en/of jeuk aan de vulva (pruritus vulvae);
· en pijn bij de coïtus (dyspareunie).
7.4.1 Pathogenese en etiologie
De normale vagina is niet steriel. De normale vaginale flora bestaat uit allerlei bacteriën.
Glycogeen wordt door de bacteriën in de vagina omgezet in melkzuur en
pyrodruivenzuur. Zo ontstaat het normale zure vaginale milieu waarin de normale
bacteriën zich goed ontwikkelen en die bescherming bieden tegen vreemde agentia.
Factoren die het normale zure vaginale milieu kunnen verstoren zijn:
· bloedverlies uit de uterus; in het bijzonder te veel en/of te langdurig bloedverlies maakt de
vagina alkalisch; ­ zeer frequente coïtus: maakt de vagina eveneens alkalisch;
· diabetes mellitus door verminderde beschikbaarheid van glycogeen;
· antibiotica; deze middelen zijn schadelijk voor de normale vaginale flora;
· slechte hygiëne;
· overmatig zeepgebruik;
· infecties van buitenaf, zoals door Trichomonas.
7.4.2 Anamnese, onderzoek en diagnose
De klacht vaginale afscheiding vereist altijd lokaal onderzoek. Het onderzoek omvat:
· inspectie van de uitwendige genitaliën: is er reactieve vulvitis of niet;
· inspectie van de cervix: wel of geen cervicitis; bacteriologisch onderzoek van de cervix.
7.4.3 Diagnose
In 80% van de gevallen kan op basis van bovenstaand onderzoek direct een
primaire diagnose worden gesteld.
7.5 Candidiasis (schimmels)
Bij aanwezigheid van Candida albicans wordt een lage pH gevonden en een normale geur.
Bij candidiasis kan erytheem van de vaginawand bestaan. Candida veroorzaakt vaak ook
klachten van branderigheid en/of jeuk aan de vulva.
7.5.1 Behandeling
·
·
·
·
Miconazolnitraat;
Clotrimazol vaginaaltablet;
Terconazol vaginaal;
Fluconazol;
7.6 Cervicitis
Een cervicitis is een ontsteking van de cervix, die alleen wordt opgemerkt bij aanwezigheid
van een of meer symptomen, zoals pusuitvloed of bloedverlies.
7.6.1 Pathogenese en etiologie
De cervix vormt het natuurlijke reservoir voor een aantal gynaecologische infecties in het
bijzonder de SOA die het gevolg zijn van N. gonorrhoeae, C. trachomatis en HSV.
Cervicitis kan dan ook leiden tot opstijgende infecties zoals endometritis en salpingitis.
7.6.2 Symptomatologie en diagnostiek
Cervicitis wordt vaak niet opgemerkt. Symptomen van cervicitis kunnen zijn:
· mucopurulente afscheiding uit de cervix;
· roodheid en oedeem;
· gemakkelijk bloeden bij aanraken;
· veel leukocyten in het directe preparaat en in uitstrijkjes voor cytologisch onderzoek.
7.7 Salpingitis
Salpingitis is een ontsteking van de salpingen (tubae of eileiders). Vaak zijn ook andere
structuren, zoals cervix, corpus uteri, parametrium en ovaria bij het ontstekingsproces
betrokken en spreekt men ook van pelvic inflammatory disease (PID).
7.7.1 Epidemiologie en demografie
De incidentie van PID in de huisartspraktijk bedraagt ongeveer 2 per 1000 vrouwelijke
patiënten per jaar. De incidentie van salpingitis heeft vooral te maken met de incidentie van
SOA in de populatie. De betekenis van C. trachomatis is waarschijnlijk veel groter dan die
van N. gonorrhoeae. Salpingitis komt vooral voor bij jonge vrouwen zonder kinderen.
Risicofactoren zijn wisselende partners, SOA in de anamnese, abortus provocatus, roken
en vaginale douches.
7.7.2 Etiologie en pathogenese
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen primair genitale infecties en primair niet-genitale
infecties. Primair genitale infecties stijgen op vanuit de lagere genitaliën. De betrokken
micro- organismen zijn exogeen (en meestal seksueel overdraagbaar) en/of endogeen (deze
behoren tot de flora van cervix, vagina of vulva). Secundair genitale infecties verspreiden
zich bijvoorbeeld vanuit een appendicitis naar de inwendige genitaliën. In de fertiele leeftijd is
salpingitis vrijwel altijd een primair genitale infectie.
Waarschijnlijk bevordert de aanwezigheid van een intra-uterine contraceptive device (IUCD)
in de uterus het opstijgen van een cervicitis naar het endometrium en vervolgens naar de
salpingen.
Salpingitis komt voor in verschillende graden van ernst: Bij vroege en milde salpingitis zijn de
tubae rood en gezwollen. Na salpingitis kan volledig herstel optreden. In andere gevallen
resten adhesies, afgesloten tubae of zelfs een chronisch abces.
Belangrijke (mede)verwekkers van salpingitis zijn:
· N. gonorrhoeae (20%);
· C. trachomatis (60%);
· en/of anaërobe bacteriën.
7.7.3 Anamnese en onderzoek
De symptomen bij salpingitis kunnen zijn:
· pijn in de onderbuik;
· afscheiding;
· abnormaal uterien bloedverlies als symptoom van endometritis;
· dysurie;
· dyspareunie.
Bij onderzoek kan er peritoneale prikkeling zijn van de onderbuik: druk- en loslaatpijn.
Bij speculumonderzoek wordt vaak fluor vaginalis en/of een cervicitis gezien.
De uterus is pijnlijk bij aanraken, bijvoorbeeld bij het afnemen van materiaal voor
bacteriologisch onderzoek (‘kweekpijn’). Bij inwendig onderzoek (vaginaal toucher) zijn de
uterus en adnexa pijnlijk.
7.7.4 Behandeling
De primaire antibiotische behandeling van salpingitis is gericht tegen de mogelijke
verwekkers N. gonorrhoeae, C. trachomatis en/of anaëroben:
Doxycydine en metronidazol, beide gedurende 10-14 dagen, beide zo mogelijk per os en
eventueel intraveneus. Bij een aangetoonde SOA is onderzoek en behandeling van de
seksuele partner(s) en contactonderzoek noodzakelijk.
De klachten en de koorts bij een typische salpingitis reageren binnen 48 uur goed op
de ingestelde behandeling. Zo niet, dan moet de diagnose worden herzien en kan een
diagnostische laparoscopie worden overwogen.
7.7.5 Prognose
De belangrijkste complicatie van salpingitis is tubaire infertiliteit door afsluiting en/of
beschadiging van de tubae. De kans op tubaire infertiliteit is na een eerste salpingitis
12%, na tweemaal 25% en na driemaal meer dan 50%. De kans op een extra-uteriene
zwangerschap is na salpingitis zesmaal verhoogd.
7.8 Postoperatieve infecties
Het infectierisico na ingrepen is sterk afhankelijk van de aard van de ingreep. Op grond
van het infectierisico wordt onderscheid gemaakt tussen: schone ingrepen,
schoon-besmette ingrepen, besmette ingrepen en geïnfecteerde ingrepen.
· Schone ingreep: dit betreft een electieve ingreep in een niet-geïnfecteerd gebied.
Een voorbeeld hier van is de eenvoudige ovariëctomie.
· Schoon-besmette ingreep: bijvoorbeeld een abdominale uterusextirpatie en een
primaire sectio Caesarea. Het infectierisico is ongeveer 10%.
· Besmette ingreep: bijvoorbeeld een vaginale uterusextirpatie met een infectierisico van
20-50%. Bij een uterusextirpatie kan een zogenoemd topabces (boven de vagina)
ontstaan. Bij besmette ingrepen is antimicrobacteriële profylaxe zinvol.
· Geïnfecteerde ingreep: bijvoorbeeld de operatieve behandeling van een
tubo-ovarieel abces en een septische abortus. In deze gevallen is het toedienen van
antibiotica aangewezen.
Voor iedere operatieve ingreep moet de wenselijkheid van antimicrobacteriële
profylaxe worden overwogen om wondinfecties te voorkomen. Behalve wondinfecties
kunnen postoperatief urineweginfecties voorkomen (door de ‘katheter à demeure’)
evenals luchtweginfecties.
7.9 Seksueel overdraagbare aandoeningen
7.9.1 Neisseria gonorrhoeae
Gonorroe wordt veroorzaakt door gonokokken: Gramnegatieve diplokokken.
Gonorroe behoort tot de aangifteplichtige ziekten, groep C (patiënt anoniem).
Epidemiologie en demografie
In Nederland is het aantal bekende gevallen van gonorroe in de eerste helft van de jaren
tachtig sterk gedaald en vertoont de laatste jaren een stabiel beeld. De SOA-stichting schat
het jaarlijkse aantal geïnfecteerden op 5000 tot 10.000. De leeftijdsverdeling laat voor
vrouwen een piek zien bij 20-24 jaar.
Anamnese, onderzoek en diagnose
Gonorroe veroorzaakt een purulente ontsteking van slijmvliezen, die 2 tot 7 dagen na
besmetting optreedt: uretritis, cervicitis, proctitis, faryngitis en conjunctivitis. Buikpijn en
koorts en fluor vaginalis zijn de klassieke klachten van een gonorroïsche infectie van de
genitaliën bij de vrouw. Bij vrouwen is 30 tot 60% asymptomatisch.
Behandeling
Behandeld wordt op grond van het onderzoek of op epidemiologische gronden, indien
de partner een aangetoonde infectie met N. gonorrhoeae heeft.
Complicaties
Complicaties van een N. gononhoeae-infectie bij de vrouw zijn endometritis, salpingitis en
bartholinitis.
7.9.2 Chlamydia trachomatis
C. trachomatis behoort, samen met C. psittaci en C. pneumoniae, tot de groep Chlamydia.
Epidemiologie en demografie
C. trachomatisinfecties komen twee- tot tienmaal vaker voor dan gonorroe. Waarschijnlijk
is 2 tot 5% van de seksueel actieve bevolking besmet. De SOA-stichting schat het aantal
personen dat jaarlijks wordt geïnfecteerd op 40.000 tot 70.000. Risicofactoren zijn: leeftijd
jonger dan 25 jaar, ongehuwd en contacten met verschillende seksuele partners.
Anamnese
Chlamydia veroorzaakt bij de man uretritis en epididymitis (bijbalontsteking) en bij de vrouw
urethritis en cervicitis. Vrouwen met een urogenitale infectie zijn slechts in 30% van de
gevallen symptomatisch. Klachten van de vrouw kunnen zijn: dysurie, fluor vaginalis,
abnormaal uterien bloedverlies en buikpijn.
Onderzoek en diagnose
Materiaal uit de cervix en/of de urethra wordt in het laboratorium onderzocht met
een weefselkweek.
Behandeling
Azitromycine® of doxycycline®. Bij vrouwen verdient de tweede mogelijkheid de voorkeur
in verband met de kans op een asymptomatische salpingitis.
Complicaties
Complicaties bij de vrouw zijn:
· Endometritis;
· Salpingitis;
· Perihepatitis;
· Bartholinitis;
· Conjunctivitis.
7.10 Syfilis
Syfilis wordt veroorzaakt door Treponema pallidum, een micro-organisme uit de groep van
de spirocheten1. Syfilis behoort tot de aangifteplichtige ziekten groep C (patiënt anoniem).
Besmetting ontstaat vooral door direct seksueel contact.
7.10.1 Epidemiologie en demografie
Het aantal aangegeven gevallen van syfilis is de laatste jaren omstreeks 1 per 100.000
inwoners. De SOA-stichting schat het jaarlijkse aantal besmette personen op 500 tot 1500.
Figuur 7.2 Verspreiding van syfilis naar het ongeboren kind
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
7.10.2 Anamnese en onderzoek
Primaire syfilis (primair affect) ontwikkelt zich 10 tot 90 dagen na besmetting; er ontstaat een
vast aan voelend pijnloos ulcus (ulcus durum). Secundaire syfilis ontwikkelt zich gewoonlijk
tot 6 weken na het optreden van het primair affect en wordt gekenmerkt door exantheem
(vooral aan de handpalmen en voetzolen). Jaren later kan (bij omstreeks 25% van de
onbehandelde patiënten) tertiaire syfilis optreden.
7.10.3 Diagnose
Serologische tests.
7.10.4 Behandeling
Benzathine benzylpenicilline i.m. op dag 1, 8 en 15 (ook bij zwangerschap).
Bij penicillineovergevoeligheid doxycycline® gedurende vier weken.
1
Spirocheten= kurkentrekkervormige bacterie
7.11 Herpes-simplex-virus (HSV)
Herpes genitalis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door HSV type 2 en in 20% door
HSV type 1. Na een besmetting met HSV blijft het virus latent aanwezig in de sacrale ganglia
en kan daaruit recidiveren. Primaire herpes genitalis heeft een incubatietijd van 2 tot 7
dagen.
7.11.1 Epidemiologie en demografie
Herpes genitalis wordt vooral vastgesteld bij mensen van 20 tot 40 jaar. Orale besmetting
met HSV-type 1 is wijdverbreid: omstreeks 70% van de volwassenen heeft een dergelijke
infectie doorgemaakt.
Figuur 7.3 Meest voorkomende locaties van genitale herpes
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
7.11.2 Anamnese en onderzoek
Regionaal ontstaan blaasjes, ulcera en lymfeklierzwellen. Bij vrouwen kan het klinische beeld
van een primaire infectie indrukwekkend zijn, met algemene malaise, koorts, pijn, dysurie en
zelfs urineretentie.
Recidieven kunnen symptoomloos verlopen of gepaard gaan met symptomen als bij een
primaire infectie. De verschijnselen zijn dan echter minder ernstig, minder uitgebreid en
duren korter (hoogstens een week).
7.11.3 Diagnose
De diagnose HSV-infectie wordt in de praktijk gesteld op het klinische beeld. De diagnose
kan worden bevestigd door direct microscopisch onderzoek van materiaal uit de bodem van
een ulcus voor een weefselkweek.
7.11.4 Behandeling
Primo-infectie en recidief: valaciclovir®.
7.11.5 Complicaties
Bij urineretentie kan het advies om te proberen in een warm bad te urineren zinvol zijn.
Bij zeer frequente recidieven, bijvoorbeeld meer dan zesmaal per jaar kan een
onderhoudsbehandeling met antivirale middelen worden overwogen.
7.12 Humaan papillomavirus (HPV)
Het humaan papillomavirus is een klein DNA-virus. HPV kan oorzaak zijn van wratten en
waarschijnlijk ook (mede) oorzaak van genitale carcinomen. De incubatietijd is gemiddeld
drie maanden.
7.12.1 Epidemiologie en demografie
Er zijn geen betrouwbare gegevens over het voorkomen van genitale HPV-infecties. Bij
heteroseksuele personen met wisselende seksuele contacten werd bij 23% van de
vrouwen en bij 28% van de mannen een HPV-infectie aangetoond.
7.12.2 Anamnese en onderzoek
Genitale wratten, condylomata acuminata, komen in de gehele distale genitale tractus voor en
worden in 90% van de gevallen veroorzaakt door de (sub)typen van het HPV-virus.
7.12.3 Diagnose
De diagnose HPV-infectie berust op het klinische aspect van de inwendige genitaliën,
de vagina en de cervix, al dan niet met behulp van colposcopisch onderzoek.
7.12.4 Behandeling
· Podofyllotoxine 2 dd gedurende drie opeenvolgende dagen per week, maximaal
vijf weken (door de patiënte zelf te appliceren; indicatie jonge laesies);
· Cryochirurgie (bij een beperkt aantal laesies of bij oudere laesies);
· Elektrocoagulatie en/of excisie (bij oudere laesies);
· CO2 ­laser (bij oudere laesies);
· Of 5-fluorouracilcrème (bij vaginale condylomata).
Ongeveer de helft van de condylomata gaat spontaan over.
7.13 Hepatitis-B-virus (HBV)
Hepatitis B wordt veroorzaakt door het hepatitis-B virus (HBV), een DNA-virus. De infectie
verloopt in tweederde van de gevallen onopgemerkt. De incubatietijd is 4-12 weken. Hepatitis
B behoort tot de aangifteplichtige ziekten groep B (patiënt op naam). Besmetting vindt plaats
via bloed en bloedproducten en in mindere mate via genitaal contact.
7.13.1 Epidemiologie en demografie
Van de Nederlandse bevolking heeft 5% een HBV- infectie doorgemaakt. Ongeveer 10%
daarvan, dus 0,5% van de bevolking, is chronisch geïnfecteerd en drager van het virus.
Belangrijke risicogroepen zijn mensen uit Azië, tropisch Afrika, Oost-Europa en landen
rond de Middellandse Zee en spuitende druggebruikers.
7.13.2 Anamnese en onderzoek
Klinische verschijnselen zijn:
· koorts;
· algemene malaise;
· en hepatitis met icterus.
7.13.3 Diagnose
De diagnostiek van HBV berust op serologie.
Figuur 7.4 Hepatitis
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
7.13.4 Behandeling
Er bestaat geen behandeling van een HBV-infectie. Hepatitis-B-vaccinatie wordt toegepast
bij bepaalde groepen zoals leden van een gezin en kinderen van positieve moeders.
7.13.5 Complicaties
Een minderheid van de gevallen wordt chronisch: chronisch persisterende
hepatitis, chronisch actieve hepatitis, levercirrose en hepatocellulair carcinoom.
7.14 Humaan immunodeficiëntievirus (HIV)
Aids is niet een enkele ziekte maar een syndroom. Infecties met het
humaan immunodeficiëntievirus (HIV) ondermijnen het immuunsysteem.
7.14.1 Epidemiologie en demografie
In Nederland komen HIV-infecties vooral voor bij spuitende druggebruikers en bij bepaalde
groepen immigranten. In Amsterdam zijn 2 tot 3 per 1000 zwangeren HIV-positief. Elders in
het land is dat aantal waarschijnlijk kleiner.
7.14.2 Anamnese en onderzoek
Bij patiënten met ziektebeelden zoals hierboven genoemd, bij patiënten met een andere
SOA en bij patiënten met een atypisch beloop van een SOA, moet de mogelijkheid van een
HIV-infectie worden overwogen.
7.14.3 Diagnose
De klachten van patiënten met aids zijn als regel niet van primair gynaecologische aard.
HIV- positieve patiënten hebben wel meer kans op een hardnekkig beloop van een
HSV-infectie. De screening wordt uitgevoerd met een ELISA-test (enzyme-linked
immunosorbent assay) op anti-HIV-antilichamen.
Doordat behandeling van HIV-positieve zwangeren de transmissie van de infectie naar het
kind belangrijk kan verminderen, is er thans meer dan ooit een optie om alle zwangeren op
HIV-infectie te screenen.
7.14.4 Behandeling
De behandeling van aids is gecompliceerd. De behandeling is gericht op de opportunistische
infecties en/of secundaire maligniteiten. Zidovudine (Retro-vir®) remt de replicatie van HIV.
Combinaties van nieuwe antivirale middelen genezen niet maar kunnen de gevolgen van
een HIV-infectie beperken.
7.15 Trichomonas
Trichomonas is een anaërobe protozoön.
7.15.1 Epidemiologie en demografie
Ongeveer 5-10% van de vaginitiden wordt door Trichomonas veroorzaakt.
7.15.2 Anamnese en onderzoek
Trichomonas kan bij de man de urethra en de prostaat infecteren; bij de vrouw de urethra,
de vagina, de blaas en de klieren van Bartholin. Trichomonas wordt tijdens seksueel contact
overgebracht, mogelijk ook door het sperma.
7.15.3 Diagnose
De diagnose trichomoniasis wordt bevestigd door de aanwezigheid van een colpitis. De
gebruikelijke symptomen zijn jeuk of irritatie met een geelgroene afscheiding.
7.15.4 Behandeling
De behandeling bestaat uit metronidazol.
7.16 Pediculosis pubis
Pediculosis pubis of schaamluisinfectie wordt veroorzaakt door de schaamluis of platje. De
luizen grijpen zich vast aan haren en kunnen zich handhaven op alle met lichaamsharen
bedekte gebieden zoals de oksels en de uitwendige genitaliën.
Figuur 7.5 Schaamluis
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
7.16.1 Anamnese en onderzoek
Schaamluis veroorzaakt jeukende rode papels op de onderbuik en dijen.
7.16.2 Diagnose
De diagnose wordt bevestigd door microscopisch onderzoek van de - met een pincet van een haar losgemaakte luis.
7.16.3 Behandeling
Malathion 0,5% lotion op droog haar, na applicatie 12 uur laten inwerken, of permetrine 1%
lotion op nat haar, gedurende 10 minuten laten inwerken, daarna uitwassen.
7.17 Psychologische aspecten bij SOA
Een SOA betekent voor de meeste patiënten meer dan zomaar een ziekte. Een dergelijke
aandoening heeft te maken met de eigen seksualiteit en is daarom vaak moeilijk
bespreekbaar. Een SOA kan niet eenvoudig worden behandeld, maar noodzaakt ook tot
contact maken en onderzoek en behandeling van de seksuele partners. Dat heeft dus altijd
consequenties voor de relatie(s). De patiënt kan zich zowel dader (schuldig) als slachtoffer
voelen. Goede behandeling van de SOA van de patiënt en van de seksuele contacten is
uiteraard van groot belang. Goede voorlichting over de gevolgen, over de preventie in de
toekomst en over de mogelijke besmettelijkheid zijn evenzeer van grote betekenis.
7.18 Poliklinische zorgverlening
De verpleegkundige geeft voorlichting over SOA’s, staat open voor vragen van de patiënt,
geeft antwoord op vragen en verwijst zo nodig door naar andere instellingen zoals
huisarts, gynaecoloog, de Rutgers Stichting, GG&GD of een drempelvrije polikliniek voor
geslachtsziekten. De verpleegkundige moet er zich van bewust zijn dat er rondom
geslachtsziekten een taboe bestaat. Meestal schaamt de patiënt zich; de verpleegkundige
toont hiervoor begrip.
De behandeling is afhankelijk van het soort ontsteking/SOA. Er zijn een- of meerdaagse
kuren met tabletten, één of meer injecties of crèmes. De duur van de behandeling is per
SOA verschillend. De verpleegkundige geeft instructies aan de patiënt over de
behandeling; zij informeert de patiënt over het tijdstip en de wijze van toediening van de
medicatie. Na beëindiging van de behandeling komt de patiënt terug voor nacontrole.
7.18.1 Complicaties
De volgende complicaties kunnen optreden:
· Overgevoeligheid voor medicijnen;
· De behandeling helpt niet voldoende, de klachten nemen niet af;
· Onvruchtbaarheid;
· Verhoogde kans op een EUG door verkleving van de eileiders;
· Als een vrouw tijdens de zwangerschap een SOA oploopt, geeft dit (tijdens de
bevalling) kans op besmetting van de baby).
7.19 Klinische zorgverlening
De verpleegkundige neemt de anamnese af. De anamnese vormt de basis voor de verdere
zorgverlening. Tijdens het anamnesegesprek is het belangrijk dat de verpleegkundige
openstaat voor de gevoelens van de patiënt met betrekking tot de aandoening die zij heeft.
Vooral schaamtegevoelens zullen hierbij een rol spelen omdat er nog steeds een taboe
bestaat rondom geslachtsziekten.
De meeste diagnostische onderzoeken hebben plaatsgehad op de polikliniek. Op de
verpleegafdeling zal aanvullend onderzoek gedaan worden in de vorm van een
diagnostische laparoscopie. Tijdens een laparoscopie wordt er in de buik gekeken om
een diagnose te kunnen stellen. In de acute fase van de ontsteking zal er geen
laparoscopie kunnen plaatsvinden, omdat er gevaar bestaat op uitbreiding van de infectie
door de laparoscopie. De verpleegkundige heeft tot taak de patiënt in te lichten over en
voor te bereiden op de ingreep.
De behandeling zal in de meeste gevallen uitgebreid worden met bedrust en intraveneuze
toediening van medicijnen. Het verloop van de behandeling is afhankelijk van de
bloeduitslagen. Vooral de bedrust wordt door veel patiënten moeilijk begrepen. De eerste
dagen in de acute fase voelen zij zich ziek, maar door toediening van intraveneuze
antibiotica verbetert het beeld snel. Toch moet de bedrust worden volgehouden om de kans
op restloze genezing te vergroten.
De verpleegkundige geeft de patiënt voorlichting over de aandoening. Als het een
SOA betreft is het belangrijk het belang van veilig vrijen te benadrukken.
7.19.1 Complicaties
Er bestaat een kans op chronische ontsteking van de eileiders en het gebied daaromheen.
De infectie vlamt dan steeds op. Sommige patiënten ontwikkelen abcessen in de onderbuik.
Indien deze complicaties optreden, is er kans op infertiliteit en buikpijnklachten (ook tijdens
de coïtus).
E:\transopl\teleleren\gynaecologie\ziekten\infecties
1
8.1 Fysiologische veranderingen in de zwangerschap
In de vroege zwangerschap is het de bedoeling dat de spiraalarteriën verwijden door ingroei
van de cytotrofoblast, waardoor de bloeddoorstroming in de uterus wordt bevorderd en
daarmee de groei van de foetus. Deze veranderingen van de spiraalarteriën gaan gepaard
met afname van de vaattonus van het perifere vaatstelsel. In de eerste helft van de
zwangerschap daalt de diastolische bloeddruk, in de tweede helft keert deze weer terug naar
het uitgangsniveau. De cardiac output (bepaald door hartfrequentie en slagvolume) neemt
met 25-50% toe. Het bloedvolume neemt eveneens toe.
8.2 Pathofysiologische veranderingen tijdens
de zwangerschap
De oorzaak van zwangerschapshypertensie is onbekend. De vraag is of alle vormen
dezelfde oorzaak hebben. Er wordt wel gedacht in de richting van een afwijkende aanleg van
de placenta en preëxistent (bestaand) vaatlijden, genetische aanleg, abnormaal verloop van
de immuunreactie van de moeder op de antigenen van de trofoblast.
Aangenomen wordt dat de oorzaak in de placenta gelegen is omdat, als deze uit het lichaam
is, het ziektebeeld verdwijnt. Uit onderzoek blijkt dat de ingroei van de cytotrofoblast
abnormaal verloopt, waardoor de specifieke fysiologische veranderingen aan de
spiraalarteriën uitblijven.
Het uitblijven van de specifieke fysiologische dilatatie van de spiraalarteriën resulteert in een
verhoogde vaattonus van deze vaten en een verminderde placentadoorbloeding. Dit leidt tot
endotheelschade, wat verhoogde perifere weerstand en bloeddruk tot gevolg heeft, alsmede
een verminderde toename van de cardiac output. Ook de toename van het intravasale
bloedvolume, met name het plasmavolume, is veranderd of afwezig. Daardoor ontstaat
indikking van het bloed, met een relatieve stijging van het Hb- en Ht-gehalte.
De vasoconstrictie kan, in combinatie met stollingsactivatie, leiden tot
weefselbeschadiging van de placenta, nieren, lever en hersenen van de moeder.
Deze weefselbeschadiging met functieverlies kan gepaard gaan met uiteenlopende
ziektebeelden. De volgende complicaties kunnen zich voordoen:
· Lokale endotheeldysfunctie (betreffende de placenta/ beschadiging binnenbekleding
van de bloedvaten). De meest uitgesproken pathofysiologische veranderingen vinden
plaats in de placenta. Vermindering van de uteroplacentaire circulatie kan leiden tot
foetale groeivertraging, hypoxie (laag zuurstofgehalte in foetaal weefsel) en
intra-uteriene vruchtdood. Deze complicaties zijn het gevolg van placentaire dysfunctie in
combinatie met vernauwing van de spiraalarteriën, stollingsactivatie en verhoogde
viscositeit. De kans op foetale complicaties hangt samen met het tijdstip waarop de
pathofysiologische veranderingen optreden, dat wil zeggen, hoe eerder in de
zwangerschap, hoe groter de kans op foetale complicaties, o.a. ten gevolge van
vroeggeboorte. Aan de maternale zijde van de placenta kunnen infarcten zichtbaar zijn
waardoor de kans op een solutio placentae toeneemt.
· Gegeneraliseerde endotheeldysfunctie (betreffende meerdere organen).
Ten gevolge van gegeneraliseerde endotheelschade wordt de bloeddoorstroming
van verschillende organen verstoord. Orgaanperfusiestoornissen gaan echter niet
altijd gepaard met klinische verschijnselen. Weefselschade kan worden vastgesteld
door middel van bloedonderzoek.
· HELLP (Hemolysis Elevated Liverenzymes Low Platelets (hemolyse, enzymstijging en
lage trombo's);
o gestoorde leverfunctie, afbraak rode bloedcellen, tekort aan bloedplaatjes;
o op de voorgrond staan trombopenie en orgaanschade aan de lever, blijkend uit de
verhoogde leverenzymen;
o hypertensie;
o proteïnurie ontbreekt nogal eens;
o dit is een vorm van zwangerschapshypertensie met ernstige stollingsstoornissen.
De orgaanschade aan de lever gaat vaak gepaard met ernstige bovenbuikspijn.
· Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie
o wanneer er sprake is van hypertensie voor de zwangerschap. Er is dan kans dat
zich gedurende de zwangerschap een extra stijging van de bloeddruk ontwikkelt,
eventueel zelfs een pre­eclampsie;
o meestal treedt deze hypertensie vroeg op en komt vaker voor op hoge leeftijd.
8.3 Groeiachterstand
Er is sprake van een groeiachterstand als de baarmoeder kleiner is dan volgens de duur van
de zwangerschap verwacht mag worden. Met een echoscopie worden de maten van het kind
genomen en deze worden vergeleken met normale groeicurven. Tevens kan dan de
hoeveelheid vruchtwater beoordeeld worden.
Hoewel er in veel gevallen geen duidelijke reden voor de groeiachterstand gevonden
wordt, zijn er wel een paar mogelijke oorzaken aan te geven, te weten:
· roken, drug- of alcoholgebruik van de vrouw;
· hoge bloeddruk bij de vrouw;
· diabetes bij de vrouw;
· congenitale afwijking van de foetus waardoor er bijvoorbeeld minder vruchtwater is.
Als een groeiachterstand geconstateerd wordt, zal de zwangere vaak ter observatie in het
ziekenhuis worden opgenomen. Veelal wordt er dan door de arts bedrust voorgeschreven ter
bevordering van de placentadoorbloeding. Tevens wordt door onderzoek geprobeerd de
oorzaak van de groeiachterstand te achterhalen.
Is er een duidelijke reden voor de groeiachterstand gevonden, dan wordt de
behandeling daarop afgestemd.
Figuur 8.3.1 Dysmatuur (24 weken)
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
De verpleegkundige zorgverlening bij groeiachterstand ligt voornamelijk op het terrein van de
begeleiding:
· controle van de harttonen van het kind en bloeddruk en gewicht van de zwangere;
· aandacht voor de motivatie van de vrouw; zij voelt zich immers niet ziek maar moet wel
in bed blijven, en zij is vaak ongerust over de conditie van haar kind;
· aandacht hebben voor de thuissituatie van de zwangere; eventueel moet gezinshulp
ingeschakeld worden.
8.4 Hypertensie
Hierin kunnen we twee groepen patiënten onderscheiden:
· Hypertensie veroorzaakt door de zwangerschap, die na de bevalling weer verdwijnt;
· Hypertensie al voor de zwangerschap aanwezig, soms wordt deze pas tijdens de
zwangerschap ontdekt (preëxistente of chronische hypertensie).
Door de ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) zijn
definities en een classificatie van het hypertensieve syndroom in de zwangerschap
aangenomen. Hieraan ontlenen we de volgende begrippen:
· Hypertensie: In de zwangerschap is hiervan sprake bij een diastolische bloeddruk van
90 mmHg of meer;
· Zwangerschapshypertensie: Hiervan wordt gesproken bij de aanwezigheid van
hypertensie zonder proteïnurie na de 20e zwangerschapsweek.
· Pre-eclampsie: Hypertensie in combinatie met proteïnurie, na de 20e
zwangerschapsweek. In het verleden werd het hypertensieve syndroom in de
zwangerschap aangeduid met toxicose. Omdat er bij deze naam sprake moet zijn
van een toxische stof als oorzaak en omdat dat nooit aangetoond is, is deze naam
achterhaald.
· Eclampsie: Gegeneraliseerde convulsies tijdens de zwangerschap, baring, of tijdens de
eerste zeven dagen van het kraambed bij een zwangere die geen epilepsie of andere
convulsieve aandoening heeft.
8.4.1 Symptomen en pathologie
In een normale zwangerschap treedt vasodilatatie op, gepaard gaande met een daling van
de diastolische bloeddruk, toename van de cardiac output. Bij sommige zwangeren treedt
deze vorm niet op of wordt niet in stand gehouden.
Er treedt vasoconstrictie op, met als gevolg stijging van de bloeddruk, vooral de diastolische
druk. Het plasmavolume en cardiac output dalen, daardoor gaan Hb en Ht stijgen. Tevens
vermindert de bloeddoorstroming waardoor functiestoornissen in organen kunnen optreden,
waaronder ook uterus en placenta. Hierdoor worden meer trombocyten verbruikt dus het
trombocytenaantal (trombopenie) daalt.
De functiestoornissen kunnen ook de nieren treffen, daardoor treedt proteïnurie op en het
ureum- en kreatininegehalte in het bloed stijgt door verminderde filtratie.
Er kan ook leverbeschadiging optreden, die zich uit in de stijging van de enzymen in het
bloed (ASAT, ALAT, LDH). Soms treedt icterus op. Een complicatie van een
leverbeschadiging kan een leverbloeding zijn.
De meest gevreesde complicaties treden op in de hersenen; eclampsie. Hierbij treden
insulten met een tonisch/clonische fase op, vergelijkbaar met epileptische insulten.
Aangenomen wordt dat eclampsie het gevolg is van vasoconstrictie en perfusiestoornis in de
hersenen. Ten slotte zien we ook vaak vochtretentie, bij sterke retentie ontstaat oligurie. Er
ontstaat oedeem, meestal in het onderlichaam, bij ernstige gevallen ook in het gelaat en/of
handen.
8.4.2 Vormen van hypertensieve aandoeningen
·
Genuine (echte) vorm van zwangerschapshypertensie (natte toxicose):
o treedt laat in de zwangerschap op;
o vochtretentie;
o hypertensie in minder ernstige vorm;
o proteïnurie vaak afwezig;
o vaak bij goed ontwikkelde zwangerschappen met grote placenta en foetus.
·
Vasculaire vorm (droge toxicose):
o treedt eerder in de zwangerschap op;
o bloeddrukstijging is een vroeg symptoom, soms ernstig;
o kan leiden tot groeivertraging en orgaanschade.
·
Pre-eclampsie:
o bloeddrukstijging en proteïnurie;
o vaak treden andere vormen van orgaanschade op;
o ook hoofdpijn, misselijkheid, bandgevoel, pijn in de leverstreek, visusstoornissen,
verhoogde reflexen (cerebrale prikkeling);
o kan nog tot 2-3 dagen post partum optreden.
·
Eclampsie:
o motorische onrust, bewustzijnsverlies en verhoogde reflexprikkelbaarheid;
o eclamptische insulten worden vaak vooraf gegaan door een periode van preeclampsie. Voorafgaand treedt meestal een snelle stijging van de diastolische
bloeddruk op;
o het insult wordt gevolgd door coma, waaruit de patiënt geleidelijk ontwaakt en dan
soms weer een insult krijgt;
o complicatie: hersenbloeding, dood van de foetus.
8.4.3 Incidentie
Globaal wordt 10% van de zwangerschappen gecompliceerd door hypertensieve
aandoeningen, waaronder zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie.
8.4.4 Beïnvloedende factoren
· Een afwijkende aanleg van de placenta door genetische en immunologische factoren of
preëxistent vaatlijden;
· Zwangerschappen die een verhoogde kans op pre-eclampsie/HELLP:
o Nulliparae;
o Meerlingzwangerschap;
o Molazwangerschap;
o preëxistente ziekten zoals hypertensie, diabetes, auto­immuunziekten, trombofilie;
o roken.
· Herhalingskans is 10%, tenzij er sprake is van een preëxistente vasculaire aandoening.
8.4.5 Behandeling
Omdat de ontstaanswijze van hypertensie in de zwangerschap onbekend is, is een
rationele behandeling niet mogelijk. Behandeling richt zich dan ook primair op het beperken
van de gevolgen van de hypertensieve aandoeningen voor moeder en kind. Bij een milde
hypertensie van 90-100 mmHg diastolisch, zonder proteïnurie kan volstaan worden met
herhaaldelijke metingen en advies de dagelijkse werkzaamheden te beperken. Verder
instructies tot contact opnemen bij pre-eclamptische klachten. Indien de tensie boven 95
mmHg diastolisch komt én er sprake is van proteïnurie en/of pre-eclamptische klachten, is
laboratoriumonderzoek gewenst.
Als sprake is van pre-eclampsie met of zonder HELLP is klinische opname geïndiceerd. De
klinische behandeling van pre-eclampsie en het HELLP-syndroom is in essentie identiek.
·
Zwangerschapshypertensie: Frequente controle op de polikliniek indien de diastolische
tensie onder 100 mmHg blijft. Controle op subjectieve klachten, tensie, albuminurie,
bloedonderzoek. Tevens dient men te letten op foetale parameters.
·
·
·
·
·
·
Pre-eclampsie en HELLP-syndroom: Op maternale indicatie behoeft
hypertensiebehandeling bij een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of hoger. Er kan
worden gekozen voor orale of intraveneuze antihypertensiva. Behandeling met diuretica
is alleen noodzakelijk in geval van longoedeem door decompensatie. Magnesiumsulfaat
heeft een gunstig effect op maternale morbiditeit. Beschadiging van het endotheel van
de glomerulus blijkt ook uit proteïnurie. Endotheliose (aanwezigheid endotheelcellen in
urine) kan worden waargenomen door middel van elektronenmicroscopie.
Lever: Beschadiging aan de lever manifesteert zich klinisch als ernstige pijn
rechtsboven in de buik, misselijkheid en braken. In zeldzame gevallen is er sprake van
een subcapsulaire leverbloeding. Serologisch blijkt leverbeschadiging uit een stijging
van de enzymen ASAT, ALAT en LDH.
Hersenen: Ten gevolge van cerebraal oedeem, vasoconstrictie en micro-infarcten
kunnen ernstige complicaties optreden in de hersenen. Klinisch blijkt dat uit optreden van
ernstige hoofdpijn en visusstoornissen. De meest gevreesde complicatie is de
levensbedreigende hersenbloeding.
o Eclampsie: In zeldzame gevallen treden insulten op die vergelijkbaar zijn met
'grand mal/epileptische insulten. Dit ziektebeeld gaat bijna altijd gepaard met
proteïnurie. Klinisch herkenbaar door motorische onrust, bewustzijnsverlies,
verhoogde reflexprikkelbaarheid, tonisch /clonische krampen. In eerste instantie
is de behandeling gericht op behoud van de maternale gezondheid. Acute
maatregelen omvatten het vrijmaken en vrijhouden van de ademweg om aspiratie
te voorkomen. Daarvoor kan een tracheatube gebruikt worden. Medicatie bestaat
uit anti-epileptica en antihypertensiva. Als anti-epilepticum kan intraveneus
toegediend magnesiumsulfaat gebruikt worden. Hierbij zijn observatie van de
ademhaling, urineproductie, reflexen en plasmaspiegel belangrijk. Bij een lage
plasmaspiegel kan ademstilstand optreden. Een teken van een lage
plasmaspiegel is het niet kunnen opwekken van de kniepeesreflex.
Huid: Huidoedeem ten gevolge van extravasale vochtretentie. Endotheelschade lijdt tot
verhoogde permeabiliteit van de vaatwand met lekkage van eiwit. Daardoor vermindert
de colloïdosmotische druk, waardoor vocht wordt verplaatst van de bloedbaan naar het
interstitium (weefseltussenruimte). Daardoor ontstaat huidoedeem, eerst ter hoogte
van voeten en onderbenen. Dit is nog niet-specifiek voor hypertensie. In ernstige
gevallen treedt ook oedeem op in handen en gelaat.
HELLP-syndroom: Hemolysis, elevated liverenzymes, low platelets. Vertaald: hemolyse,
gestegen leverenzymen, laag trombocytengetal. Treedt op bij 4-12% van de patiënten
met pre-eclampsie. Stollingsactivatie blijkt uit een daling van het trombocytenaantal.
Soms treedt samen met stollingsactivatie hemolyse op. Bij een diastolische tensie
boven 110 mmHg dient gestart te worden met intraveneuze vaatverwijders, eventueel in
combinatie met plasmavolume-expansie. Dit om de doorbloeding naar placenta, lever
en nieren te bevorderen. Indien het risico op een premature partus bestaat kan men
corticosteroïden toedienen om de longrijping van de foetus te bevorderen.
Pre-eclampsie en HELLP vanaf 32 weken. Ziekenhuisopname met bedrust. Toedienen
van antihypertensiva indien de diastolische tensie hoger is dan 110 mmHg. Afhankelijk
van de maternale en foetale respons kan overwogen worden de zwangerschap te
beëindigen.
8.4.6 Prognose van (pre)-eclampsie
Bij adequate behandeling is de prognose voor de moeder goed. De vrouw zal vrijwel altijd
geheel genezen na de bevalling. Ook na een intra-uteriene vruchtdood verbetert de
conditie van de vrouw snel. De bloeddruk daalt en de orgaanperfusiestoornissen
verbeteren binnen enkele dagen. De prognose voor het kind wordt bepaald door de ernst
van de zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. De prognose hangt eveneens af van
de zwangerschapsduur waarbij het geboren wordt.
Figuur 8.4.1 Gevolgen van langdurige hypertensie
Medical Illustration © 2006 Nucleus Medical Art, Inc., www.nucleusinc.com
8.4.7 Mogelijke verpleegkundige diagnose
Probleem
Machteloosheid
Etiologie
Het verlies van controle over het eigen lichaam en eigen situatie ten gevolge van het
optreden van het HELLP-syndroom en het optreden van koorts tijdens de zwangerschap.
Symptomen
· Verbale uitingen van ontevredenheid over het niet zelf onder controle hebben van
de situatie;
· Angst;
· Afhankelijkheid van anderen;
· Gelatenheid.
Doel
· Stelt factoren vast waarop patiënt zelf greep heeft;
· Neemt zelf beslissingen over verzorging, behandeling en toekomst mits dit medisch
verantwoord is.
Interventies
· Ga na wat effecten van machteloosheid zijn op; relaties en activiteiten;
· Geef gelegenheid machteloosheid uit te spreken;
· Leg patiënt beleid, regels en mogelijkheden uit. Schakel daarvoor indien nodig arts in;
· Geef gelegenheid tot het stellen van vragen;
· Betrek partner;
· Geef patiënt invloed op de situatie, zelf zaken laten beslissen.
Evaluatie
Evaluatie op vastgestelde tijdstippen tussentijds en na afloop van de opname.
8.4.8 Verpleegkundige acties
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Meten en interpreteren van de bloeddruk;
Observeren op klachten van hoofdpijn, visusklachten, misselijkheid/ braken, pijn rechtsboven
in de buik (bandgevoel), tintelingen in extremiteiten, oedemen/vochtretentie;
Uitvoeren en interpreteren cardiotocogram (CTG); definitieve beoordeling door de arts;
Observeren op kindsbewegingen door navraag te doen bij de zwangere;
Bij artsenvisite navraag doen naar frequentie laboratoriumonderzoek, CTG,
echo (flowmeting en groei), bloeddrukmeting, eventueel start medicatie;
Aandacht voor angst en onzekerheid bij patiënt en familie;
Aandacht voor vragen omtrent ziektebeeld, verpleegkundige kan uitleg geven aan
patiënt maar indien vragen te medisch zijn, dan doorverwijzen naar de arts;
Uitvoeren van controle van urine op eiwit;
Kunnen interpreteren van bloeduitslagen (definitieve beoordeling door arts);
Indien je als verpleegkundige risicofactoren waarneemt direct contact opnemen met
de arts;
Medicatie zo nodig toedienen, intraveneus of oraal;
Aandacht voor psychische gesteldheid post partum;
Aandacht lichamelijke zwakte post partum;
Psychosociale begeleiding in geval ernstig ziek zijn, of geweest zijn, vroeggeboorte
of intra-uteriene vruchtdood.
8.5 Hyperemesis Gravidarum
Misselijkheid en braken in de eerste maanden van de zwangerschap, meestal 's morgens,
soms ook wel later op de dag, komt veel voor zodat het als normaal kan worden
beschouwd. Regelmatig is het zeer hinderlijk en hardnekkig, maar niet verontrustend. De
eetlust en voedingstoestand blijven goed. Na de derde of vierde maand gaat dit verschijnsel
bijna altijd geheel over.
Men raadt de patiënt aan ontbijt op bed te gebruiken, kleine hoeveelheden tegelijk te
eten, maar dan vaker per dag en ook wat lichtverteerbaar voedsel te gebruiken.
Men noemt dit ook wel Emesis of Nausea Gravidarum.
Men spreekt van Hyperemesis Gravidarum als de patiënt abnormaal veel en vaak moet
braken, wanneer veel te weinig drinken en eten kan worden binnengehouden, zodat de
algemene toestand van de patiënt er onder lijdt.
Indien het lichaam geen of nauwelijks voedsel opneemt, worden bij gebrek aan
koolhydraten, lichaamseiwitten en vetten (onvolledig) verbrand. Het gevolg hiervan is
ketonen in de urine (ketonurie).
Over de ernst van de ziekte zegt dit niet veel. Zodra weer enig voedsel wordt binnengehouden
verdwijnt de ketonurie. Wanneer de patiënt vertelt dat zij al dagen niets binnenhoudt en de
ketonen in de urine ontbreken, kan men er zeker van zijn dat zij overdrijft!
Hyperemesis Gravidarum kan ook een lichamelijke oorzaak hebben:
· Meerlingzwangerschap ­Mola zwangerschap;
· Maag / darmkanaal ziekten (bijv. een maagzweer);
· Neurologische ziekten (bijv. overdruk in de hersenen);
· Hepatitis;
· Hyperthyreoïdie–Hypercalciëmie.
Deze ziektebeelden moeten worden uitgesloten voordat de diagnose Hyperemesis
Gravidarum gesteld kan worden.
8.5.1 Infuusschema Hyperemesis Gravidarum
Naar aanleiding van een overleg met de apotheek op 06-05-2003, betreffende oplossing
en toediening van Soluvit®, is het infuusschema aangepast en tevens goedgekeurd door
de maatschap Gynaecologie. Zij gaan akkoord met een totaalvolume van 2650 ml.
Soluvit® mag nu in een bolus van minimaal een ½ uur toegediend worden en hoeft niet
meer in de nacht gegeven te worden. De Soluvit® dan wel in aluminiumfolie wikkelen i.v.m.
lichtgevoeligheid en direct aanhangen.
11.00-11.30
11.30-11.45
12.00-17.00
17.00-21.30
21.30-02.00
02.00-06.30
06.30-11.00
100 ml gluc 5% + Soluvit®
naspoelen 50 ml NaCl 0,9%
500 ml gluc/zt
500 ml NaCl 0,9%
500 ml Gluc/zt
500 ml NaCl 0,9%
500 ml Gluc/zt
stand 200
stand 200
stand 126
stand 126
stand 126
stand 126
stand 126
1
9 Capita selecta
1
9.1 Besnijdenis
Een trauma van bijzonder ernstige aard is de rituele besnijdenis die in sommige delen van
Afrika, bijvoorbeeld in Somalië, nog plaatsvindt. Naar gelang de grootte van de infibulatie
(‘fibula’= doorn, de speld waarmee de wond bij elkaar werd gehouden) spreekt men van een
‘faraonische besnijdenis’ of, bij een beperkte circumcisie, van ‘Sunna’.
Afhankelijk van de uitgebreidheid van de circumcisie vindt men een litteken ter plaatse van de
clitoris of een ernstige stenose van de introitus. Het gevolg van deze mutilatie kan zijn dat
immissio (binnendringen van de penis) niet kan plaatsvinden of dat er sprake is van een
ernstige dyspareunie (pijn bij de coïtus). Ook kan bij de partus een belemmering ontstaan. Zo
nodig is de stenose relatief gemakkelijk diathermisch in de mediaanlijn te klieven.
Ondanks alles is de culturele betekenis van de ingreep zó groot dat soms door allochtonen
verzocht wordt om deze circumcisie te verrichten. Nederland volgt het beleid van Frankrijk en
Engeland, waar dat wettelijk verboden is, niet alleen bij de pasgeborene maar ook post partum
bij de moeder (de zogeheten reïnfibulatie).
9.2 Maagdelijkheid
Een ander etnologisch gynaecologisch probleem is het verzoek van Turkse en Marokkaanse
meisjes om het hymen te herstellen voordat de huwelijksplechtigheid plaatsvindt. Niet geheel
ten onrechte worden ernstige repercussies gevreesd wanneer door de echtgenoot of diens
familie twijfel ontstaat of het hymen nog intact is.
Men bedenke dat in ongeveer 30 tot 40% géén bloeding plaatsvindt bij de eerste coïtus!
Het beste kan men dit verzoek bespreken tezamen met een maatschappelijk werkende die op de
hoogte is van de culturele achtergronden. Meestal is een vriendin of vrouwelijk familielid al
meegekomen en kan een praktische oplossing gevonden worden. Een chirurgische correctie tot
een normaal hymen is niet mogelijk. Chirurgische schijnoplossingen die het gewenste effect
zullen opleveren van de bloeding zijn er wel, maar het stuit gynaecologen soms tegen de borst
om mee te werken aan deze oplossing die zij als ‘bedrog’ beschouwen. Daar staat tegenover dat
een islamitisch meisje vanuit haar culturele achtergrond en ook op grond van de vaak reële
bedreiging door haar omgeving, een duidelijke eigen stem heeft. Het probleem zal ook pas van
de baan zijn als bij deze groep verdere emancipatie heeft plaatsgevonden.
1 Praktische Gynaecologie, achtste herziene druk 2005. Bohn, Stafleu van Loghum.