Samenvatting onderzoeksmethodieken Broninformatie Boek: Auteurs: Druk: ISBN: Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen Ferdinand Mertens e.a. 1e druk 978-90-5972-700-7 Inhoud: 1. Analyse van ongevallen: tradities, vernieuwingen en toepassing van modellen en methoden 2. Het onderzoeksontwerp: meer licht op een onderbelicht aspect van ongevalsonderzoek 3. Over de grenzen van het voorval bij de Onderzoeksraad 4. Gebruik van medische informatie ten behoeve van ongevalsonderzoek ter lering 5. Het cascademodel: regelkringen als systematische basis voor ongevalsonderzoek 6. “Deskundigheid” als factor bij het ontstaan van ongevallen: een te weinig gestelde diagnose in het ongevalsonderzoek? 7. Sterk teruggekomen? Over onderzoek naar respons van ongevallen 8. Kenmerken van een goed ongevalsonderzoeksrapport: wat beïnvloedt de kwaliteit en hoe evalueer je die kwaliteit? 9. Het systematisch opleiden van ongevalsonderzoekers 10. Ethische aspecten van ongevalsonderzoek Inleiding Sinds een aantal decennia wordt het doen van onderzoek, naar aanleiding van diverse soorten incidenten als vanzelfsprekend ervaren. Onderzoek kan vanuit verschillende invalshoeken en met verschillende doelen verricht worden: - - Strafrechtelijk, wanneer er sprake is van een (vermoeden van) een overtreding van het Wetboek van Strafrecht; Bestuursrechtelijk, wanneer er sprake is van een (vermoeden van) een overtreding van andere wetten dan het Strafrecht. Onderzoek wordt verricht door toezichthoudende instanties die naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek handhavend kunnen optreden. Ook kan het instellen van een strafrechtelijk onderzoek een uitkomst zijn van het bestuursrechtelijk onderzoek; Reflectief onderzoek met het doel te leren van het incident om herhaling te voorkomen. Anders dan de voorgaande onderzoekstypen wordt hierbij de schuldvraag over het algemeen niet gesteld en is men overwegend op zoek naar waarheidsvinding. Het boek en deze samenvatting concentreren zich op dit type incidentonderzoek. Sinds het einde van de 19e eeuw is er systematisch aandacht voor de studie naar arbeidsongevallen. Sinds de opkomst van technologie is het onderzoeken van incidenten en ongevallen een vanzelfsprekendheid geworden. Hoofdstuk 1 Analyse van ongevallen: tradities, vernieuwing en toepassing van modellen en methoden Er bestaat een groot scala aan onderzoeksmethoden die in de loop van de 20e eeuw ontstaan zijn. Vele daarvan worden onder een commerciële naam verkocht. De hieronder weergegeven onderzoeksmethoden zijn de bekendste: 1920 Brokkemmaker Domino 5 keer waarom 1940 Visgraat 1950 FMEA 1960 FTA CCA 1970 MORT 1980 TRIPOD STEP 1990 HFACS 2000 Accimap STAMP 1900 1920 1940 1950 1960 1980 1990 2000 2012 Brokkenmakerstheorie (accident proneness) Dominomodel 5 keer waarom analyse Visgraatdiagram Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Foutenboom-analyse (Fault Tree Analysis, FTA) Oorzaak-gevolg analyse (Cause Consequence Analysis, CCA) Tripod Sequentially Timed Events Plotting (STEP) Human Factors analysis and Classification System (H-FACS) Accimap System Theoretic Accident Modelling Process (STAMP) Greenwood & Woods Heinrich Toyoda Ishakawa US Armed Forces Watson/US Air Force Nielson Reason & Wagenaar Hendrick & Benner Shappell & Wiegman Rasmussen & Swedung Leveson De hierboven genoemde methoden kunnen geordend worden in de mate waarin een method aandacht heft voor technische, menselijke, organisatorische en systemfactoren. De ordening die hiermee ontstaat volgt de ontwikkeling van veiligheid en de aandacht daarvoor in de afgelopen eeuw. De eerste methoden richtten zich met name op technische en menselijke oorzaken. In de jaren ’20 was de algemene opvatting dat technische en menselijk falen een basisoorzaak (root cause) was van ongevallen. Op basis van deze gedachten werden root cause methoden ontwikkeld. Hieronder staat een vereenvoudigd root cause model: Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Ongeval Fietser rijdt door Onderhoud aan verkeerslichten Verkeerslichten vallen plots uit Fietser en auto botsen Auto rijdt door De oudste root cause methode is waarschijnlijk de 5 keer waarom methode. In de loop der jaren volgden vele variaties hierop zoals de visgraat, feitenboomanalyse, foutenboomanalyse oorzaakgevolg analyse en MORT. In de jaren ’80 en ’90 kwam er meer aandacht voor de invloed van menselijke factoren in het ontstaan van ongevallen. Door psychologen werden factoren als vergissen, vergeten, verkeerd inschatten en verkeerd uitvoeren in relatie gebracht tot het ontstaan van ongevallen. Menselijk en technisch falen werd niet langer gezien als root cause, maar als gevolg van een achterliggende root cause. Sindsdien is de term ‘oorzaak’ vervangen voor ‘factor’. In deze periode zijn Tripod en H-FACS ontwikkeld, beide bedoeld om menselijk gedrag te analyseren. H-FACS richt zich op de classificatie van het menselijk handelen. Tripod richt zich op de context, uitgangspunt hierbij is dat menselijk handelen wordt uitgelokt of versterkt door de context waarin zij zich bevinden. Deze context is het gevolg van factoren in de organisatie. Organisatorische factor Technische/ menselijke oorzaak Organisatorische factor Context Technische/ menselijke oorzaak Organisatorische factor Technische/ menselijke oorzaak Context Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Ongeval Context Beloning voor tijdige levering. Geen controle/ beloning naleving verkeersregels. Het rode licht doofde + fietskoerier had spoedlevering. Fietser rijdt door Onderhoud aan verkeerslichten Verkeerslichten vallen plots uit Fietser en auto botsen Auto rijdt door Auto had groen en kon niet meer remmen Tegenwoordig zijn processen en organisaties sterker met elkaar verweven en meer afhankelijk van elkaar. Deze veranderde situatie leidde eind vorige eeuw tot de ontwikkeling van methoden die zich richten op (socio-technische) systeemfactoren. Accimap is een methode die met deze situatie rekening houdt. Deze methode onderscheid verschillende (hiërarchische) lagen die elkaar beïnvloeden. Te onderzoeken aspecten zijn onder meer beleid, budget, communicatie, informatie en conflicten. STAMP is net als Accimap ook een ‘systeemmethode’. Onveiligheid ontstaat door een gebrek of verlies aan controle. Systemen moeten zo ontworpen zijn dat er controle is over het handelen van de andere laag. Dit gebeurt door grenzen te stellen aan het handelen. In systeemmodellen beïnvloeden factoren binnen en buiten de organisaties elkaar. Ze kunnen elkaar versterken of verzwakken. Hierdoor is een relatie tussen factoren niet meer lineair, maar dynamisch. (in-/externe) organisatorische factor (in-/externe) Organisatorische factor (in-/externe) organisatorische factor Technische/ menselijke oorzaak (in-/externe) Organisatorische factor Organisatorische factor Context Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Context Technische/ menselijke oorzaak Technische/ menselijke oorzaak Context + Geen zicht op veiligheidsrisico’s Klant betaalt voor tijdige levering, niet voor veilige levering + + + Extra beloning voor koerier voor tijdige levering Beloning voor tijdige levering. Geen controle/ beloning naleving verkeersregels. Het rode licht doofde + fietskoerier had spoedlevering. + Onderhoud aan verkeerslichten Fietser rijdt door Fietser en auto botsen Verkeerslichten vallen plots uit Auto rijdt door Auto had groen en kon niet meer remmen Root cause methoden zoals het visgraat diagram zijn initieel gericht op technisch en menselijk falen. Dit falen staat meestal dicht bij het ongeval, in zowel plaats als tijd. Toch kan het model ook gebruikt worden om organisatiefactoren en systeemfactoren te modelleren. Tripod is in eerste instantie ontwikkeld om de menselijke factor te analyseren, toch kan ook deze methode gebruikt worden om technisch falen te modelleren. Tripod Bèta neemt barrières als uitgangspunt om gevaren te beheersen en objecten te beschermen. Deze barrières kunnen zowel menselijk als technisch van aard zijn. De relatie tussen de barrière en het falen is causaal. De relatie tussen het falen en de omgeving is probalistisch, de omgeving maakt het falen verklaarbaar. Het zwaartepunt ligt bij de organisatie- en managementfactoren. Accimap en STAMP brengen het systeem als geheel in beeld. Om vanuit het ongeval tot het systeem te komen maken beide methoden gebruik van root cause methoden. Alle onderzoeksmethodieken zijn als volgt te groeperen: A. Techniek, mens, organisatie, systeem De mate waarin het model identificatie van technische, menselijke, organisatorische en systeemfactoren faciliteert, geschikt is om deze factoren te modelleren om deze factoren aan het ontstaan van het ongeval te relateren. Ongeval B. Proximaal en distaal De mate waarin het model focust op alle in tijd en plaats dicht bij het ongeval liggende factoren (proximaal) en de mate waarin het model focust op in tijd en plaats ver van het ongeval liggende factoren (distaal). C. Causaal De mate waarin het model aandacht heeft voor causale relaties tussen factoren en een causale relatie noodzakelijk acht. D. Fouten De mate waarin het model focust op fouten, waaronder technisch, menselijk, organisatorisch en bestuurlijk falen en minder aandacht besteedt aan ‘normale variaties’ die gezamenlijk leiden tot ongevallen. E. Dynamisch De mate waarin het model in staat is om dynamische relaties te modelleren (waarbij de één de ander beïnvloedt, en de ander (eventueel indirect) de één) en niet alleen lineair modelleert. Categorie I. Proximale factoren Fouten Causale relaties II. III. Beschrijving Deze modellen en methoden richten zich op factoren dicht bij het ongeval (in plaats en tijd). Oorzaken worden gezocht in foutief menselijk handelen en technisch falen. Gedacht wordt in lineaire oorzaakgevolgketens: een causale relatie één kant op. Menselijke factoren Deze modellen en methoden Organisatiefactoren richten zich op de menselijke factoren die bijdroegen aan het ontstaan van het ongeval. Deze menselijke factoren zijn veelal in negatieve zin geformuleerd: fouten of falen. De menselijke factor wordt wel gezien als een gevolg van een achterliggende factor: iets op organisatieniveau. Daarmee betrekt het model meer distale factoren in het veroorzakingsmechanisme. Distale factoren Deze modellen en methoden Systeemfactoren richten zich op de werking van Dynamische het systeem als geheel en de relaties systeemfactoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval. Relaties tussen systeemfactoren zijn dynamisch, ze beïnvloeden elkaar wederzijds. Onderzoeksproces: Methoden STEP/tijdlijnanalyse Diverse RCA Overige: barrière analyse, DOVO Tripod HFACS MORT Overige: Bow-tie, Reason, SHELL, TEM Accimap STAMP Overige: Tripod Extended, IPIC RAM, FRAM, Actoranalyse I. II. III. IV. Onderzoeksopzet Deze fase bestaat onder andere uit het formuleren van de onderzoeksvragen en bedenken op welke wijze het onderzoek uitgevoerd gaat worden. Uitvoering van het onderzoek Uitvoering bestaat uit twee kernactiviteiten: o Het verzamelen van data; o Het analyseren van data. Dit is een iteratief proces, de twee activiteiten wisselen elkaar af. Conclusies & aanbevelingen Conclusies geven in beginsel antwoord op de onderzoeksvragen, en zijn gebaseerd op de verzamelde gegevens. Aanbevelingen zijn gericht op het verhelpen en voorkomen van factoren, ze zijn gebaseerd op de conclusies. Alle aanbevelingen moeten herleidbaar zijn naar de conclusies, die op hun beurt herleidbaar zijn naar alle verzamelde gegevens. Communicatie & effect In de laatste fase ligt de focus op het delen van de bevindingen en aanbevelingen en het bereiken van het verbeteringseffect dat uit zou moeten gaan van het onderzoek. Hierboven genoemde fasen volgen elkaar in een continuerend proces op. Elke fase speelt een rol in de overige drie fasen, ze staan niet op zich. Om de keuze voor een bepaalde onderzoeksmethodiek te verantwoorden kan de volgende evaluatielijst gebruikt worden. Tot dusver is er echter geen enkele methodiek die op zichzelf volledig voldoet aan de gestelde vragen. Een mix van verschillende methodes kan het beste gebruikt worden in verschillende stadia van het incidentonderzoek. 1. Stimuleert de methode discussie binnen het onderzoeksteam? 2. Kan de methode eenvoudig worden aangeleerd? 3. Stimuleert de methode onderzoekers om een breed scala aan factoren te identificeren (vermijden van tunnelvisie)? 4. Ondersteunt de methode onderzoek naar de relatie tussen factoren? 5. Minimaliseert de methode de invloed van hindsight bias? 6. Ontmoedigt de methode het aanwijzen van een schuldige? 7. Hecht de methode waarde aan de identificatie van de context waarin beslissingen werden genomen? 8. Streeft de methode naar een evenwicht tussen het beiden van structuur en geven van ruimte voor het uitvoeren van onderzoek? 9. Ondersteunt de methode evaluatie, convergentie en integratie van individuele factoren om te komen tot kwalitatief hoogwaardige bevindingen en conclusies? 10. Biedt de methode de mogelijkheid om ‘in te zoomen’ en onderdelen van het systeem in meer of mindere mate van detail te onderzoeken? 11. Moedigt de methode onderzoekers aan om het systeem waarin het voorval plaatsvond te identificeren ten tijde van het ongeval? 12. Moedigt de methode onderzoekers aan om het systeem waarin het voorval plaats vond te identificeren zoals deze had behoren te functioneren? 13. Moedigt de methode onderzoekers aan om voor het systeem waarin het voorval plaatsvond verbetermogelijkheden te identificeren? Hoofdstuk 2 Het onderzoeksontwerp: meer licht op een onderbelicht aspect van het ongevallenonderzoek Veel gestelde vragen bij het ongevalsonderzoek zijn: - Wat ging er mis? - Hoe heeft het zover kunnen komen? - Wat kunnen we hiervan leren? Het ontbreken of onvoldoende beschrijven van het onderzoeksontwerp vormt steeds vaker de aanleiding voor een debat over de kwaliteit van ongevallenonderzoek. Een oppervlakkig beschreven onderzoeksontwerp maakt het moeilijk te beoordelen of alle relevante aspecten meegenomen zijn, het bemoeilijkt de reproduceerbaarheid van de aanpak en op lange termijn de generalisatie van de resultaten waarvan andere sectoren kunnen leren. Onder wat voor soort onderzoek valt ongevallenonderzoek? Ongevallenonderzoek is per definitie empirisch onderzoek. Dit soort onderzoek is in eerste instantie bedoeld om zo nauwkeurig mogelijk het verloop van gebeurtenissen in de praktijk te achterhalen en hiermee eventuele hypothesen te toetsen. Het streven naar de waarheid is kenmerkend voor ongevallenonderzoek. De basis achter ongevallenonderzoek valt weer te geven in de empirische cyclus: Observatie/data verzameling Inductie Evaluatie (verificatie en validatie) Resultaat Theorie/hypothese/ model Deductie Toetsing (d.m.v. experiment) Voorspelling In deze opzet trekt de onderzoeker pas conclusies over zijn ideeën en de werkelijkheid nadat er bewijzen zijn gevonden die aantonen dat de ideeën werkelijk kloppen. De fasen in deze cyclus zijn als volgt: A. Observatie; hierin draait het om de vaststelling van een kennisprobleem, bijvoorbeeld: waarom heeft dit kunnen gebeuren? Er wordt een vraagstelling geformuleerd. Er kan een explorerend onderzoek doen als er nog onvoldoende theorie/kennis is. Wanneer de kennis er al wel is zal er in een volgende fase toetsend onderzoek gedaan worden. B. Inductie (van veronderstellingen); in deze fase wordt er vanuit het specifieke naar het algemene geredeneerd. Het gaat hier om veronderstellingen op basis van waarnemingen. Bij inductie wordt in feite een theorie geformuleerd. C. Deductie van (hypothesen); bij deductie redeneert men van het algemene naar het specifieke. Er wordt een hypothese geformuleerd op basis van de eerder geformuleerde theorie. D. Toetsing; in de fase van het toetsen gaat men kijken of de theorie inderdaad klopt met de werkelijkheid. Wanneer de theorie gefalsificeerd wordt zal de theorie verworpen worden. E. Evaluatie; in deze fase wordt de vraag gesteld of het kennisprobleem opgelost is of niet. Zo niet, dan herhaalt de cyclus zich opnieuw met aanvullend onderzoek. De empirische cyclus is een zuiver theoretisch model waarbij er van uitgegaan wordt dat er altijd een objectieve studie wordt gedaan naar ‘naakte feiten’. Hier zijn echter twee praktische bezwaren op aan te merken: 1. Onbevooroordeelde observatie van de werkelijkheid is fictie, er vindt altijd observatie via een mentaal filter plaats. 2. Praktische beperkingen (zoals scope, tijd, geld en middelen), maken het niet altijd mogelijk om alle feiten te bestuderen. Hierdoor zal het ongevalsonderzoek altijd in bepaalde mate onvolledig zijn. Desondanks is de empirische cyclus wel herkenbaar in goed uitgevoerd ongevalsonderzoek. Hierdoor kan het belang van een onderzoeksontwerp ook worden onderbouwd. Het onderzoeksontwerp is meer dan een werkplan of een beschrijving van de onderzoeksmethode. Het een is systematisch geheel van methodische beslissingen. Het doel van een onderzoeksontwerp is om een onderzoeksvraag en –doelen om te zetten in een uitvoerbaar onderzoeksproject. Hierbij worden methoden, keuzes en een tijdspad in overweging genomen. Een onderzoeksontwerp verteld wat er onderzocht moet worden en hoe dat gedaan wordt, het geeft aan welke stappen genomen moeten worden om de onderzoeksvragen te beantwoorden. De volgende componenten zijn onderdeel van het onderzoeksontwerp: Doelstelling: waartoe? Conceptueel ontwerp Vraagstelling: wat? Begripsbepaling en normenkader Onderzoeksontwerp Onderzoeksstrategie: hoe? Tactisch ontwerp Methoden en instrumenten: waarmee? Planning (uitvoering): waar, wanneer en wie? Voor een onderzoeksontwerp zullen de onderzoekers diverse keuzes moeten maken omtrent de wijze van onderzoek. De onderzoeksui laat zien wat de basis is van de keuze voor methoden om gegevens te verzamelen. Dit model beschrijft het uitvoeren van onderzoek als een zestal schillen , elke schil vraagt om het maken van keuzes. De zes schillen zijn als volgt: - Filosofie Benadering Methode Tijdshorizon Doelstellingen Instrumenten Positivsme Realisme Interpretivisme 1: Filosofie Deductief Inductief 2: Benadering Experiment Case study Archiefonderzoek Etnografie 3: Methode Longitudinaal Doorsnede 4: Tijdshorizon Verkennend Beschrijvend Verklarend 5: Doel en vraagstelling Interviews Enquêtes Secundaire data 6: Instrumenten voor data verzameling en analyse Kwaliteitseisen voor een onderzoeksontwerp: Eis Beschrijving Adaptiviteit Ongevalsonderzoek is te veelvormig om het geheel in van tevoren bedachte stappen te kunnen vangen. Dat wil zeggen dat een onderzoek in een sociale context plaats vindt die vraagt om een ‘adaptation’ en het omgaan met verrassingen en nieuwe omstandigheden. Triangulatie Geen enkele gegevensbron zal alle benodigde informatie bevatten. Gevolgtrekkingen op basis van incomplete gegevens liggen op de loer. Het onderzoeksontwerp moet het gebruik van verschillende instrumenten voor het verzamelen van gegevens stimuleren. Gegevenskwaliteit De kwaliteit van gegevens is meer dan alleen de juistheid er van. Bij het verzamelen van gegevens voor het onderzoek moet rekening gehouden worden met verschillende dimensies van gegevenskwaliteit. Betrouwbaarheid en Betrouwbaar onderzoek is repliceerbaar, dat wil zeggen dat herhaling validiteit van het onderzoek (onder overeenkomstige omstandigheden) leidt tot dezelfde uitkomsten. Validiteit geeft aan of de resultaten werkelijk over datgene gaan waarover ze lijken te gaan. Value sensitive design Het onderzoeksontwerp moet expliciet rekening houden met de normen en waarden van de betrokken partijen. Er zijn twee belangrijke beperkende factoren bij het ontwerpen van een ongevalsonderzoek: - Er zijn geen handboeken die voorschrijven hoe men een goed ongevalsonderzoek kan ontwerpen. Voor het uitvoeren van ongevalsonderzoek en het gebruiken van de onderliggende methoden en technieken zijn veel uitgebreide handboeken geschreven. Dit is echter niet het geval voor het ontwerpen van het onderzoek. - Ongevallen hebben eigenschappen die het ontwerpen van een ongevalsonderzoek compliceren. Ongevallen zijn ongewenste gebeurtenissen die in schaal en impact kunnen variëren van dagelijkse incidenten met weinig impact tot zeldzame rampen met een maatschappij ontwrichtende impact. Ongevallen worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan factoren met een technische, menselijke, managementachtige, organisatorische of zelfs institutionele achtergrond. Het volgende overzicht toont enkele uitdagingen bij een onderzoek die inherent zijn aan de eigenschappen van een ongeval. Factoren Object van onderzoek: socio-technische systemen Vervlechting tussen object en voorval Subjectiviteit: veel stakeholders met uiteenlopende belangen en een eigen perspectief op het probleem Benodigde expertise Geografische afbakening van het onderzoek Logische afbakening van het onderzoek Afbakening in de tijdshorizon Breed spectrum aan gegevensbronnen Beschrijving “Complex systems almost always fail in complex ways”. Veel ongevallen vinden plaats in een zogenaamd complex socio-technisch systeem, waarin er veel en verschillende interacties tussen mens en techniek hebben plaatsgevonden. Beide objectwerelden moeten daarom onderzocht worden. Dit vraagt om kennis van sociale en technische systemen. Het scheiden van onderzoeksobject en voorval is een belangrijk onderdeel van ongevalsonderzoek. Een ongeval raakt verschillende partijen, die ieder weer subjectief een situatie zullen interpreteren en communiceren. Aangezien ze elk weer een ander belang hebben bij de uitkomsten van het onderzoek. Naast onderzoek naar de oorzaken worden er vaak onderzoeken geïnitieerd die andere belangen nastreven (bv door het OM, SZW, verzekeraar of de werkgever). Inzichten en onderbouwingen vanuit diverse disciplines zijn noodzakelijk. Deze kennis is vaak belegd bij meerdere personen die bij het onderzoek betrokken moeten worden. Afbakening naar locatie, bron en effectgebied geschiedt al doende, aangezien er onduidelijkheid is en anders relevante zaken buiten het onderzoek kunnen vallen. Er bestaat bij ongevalsonderozek veel onzekerheid over de relaties tussen gebeurtenissen. Causaliteit is niet vanzelfsprekend. In het onderzoek naar de Deepwater Horizon zijn er nog steeds zaken geïdentificeerd waarvan de rol niet volledig duidelijk is. Zo wordt de rol van de blowout preventer nog steeds geanalyseerd. De onmiddellijke noodzaak voor antwoorden en concrete suggesties gaan boven een langer durend en meer omvattend onderzoek. Gevolgen van een ongeval (bv lekkages of blootstelling) kunnen vaak langdurige gevolgen hebben die niet altijd bekend zijn. Een ongeval biedt een breed spectrum aan gegevensbronnen die moeten worden geraadpleegd. Het formaat en betekenis van de bronnen zal in de praktijk verschillen. Wisselende kwaliteit van verzamelde gegevens De datakwaliteit (betrouwbaarheid, consistentie, tijdigheid en accuraatheid) van de verzamelde gegevens zal verschillen. Ook kan informatie niet beschikbaar zijn en kunnen mensen zaken vergeten. De bovenstaande factoren maken ongevalsonderzoek een soort innovatieproces, dat veel een beroep doet op de creativiteit van de onderzoeker. Het is niet eenvoudig om een duidelijke planning te maken voor innovatie, creatieve processen zijn moeilijk te voorspellen. Hoofdstuk 6 “Deskundigheid” als factor bij het ontstaan van ongevallen Doorbroken barrières Beslissingnemers Latente fouten 10 BRF’s Latente fouten BRF beheerssystemen Psychologische voorlopers Sub-standaard handelingen Operationele verstoring Doorbroken barrières Incident Consequenties Bijlage: uitwerking Basis Risico Factoren volgens TRIPOD (behoort niet bij boek) - Ontwerp van de installatie, appratuur en gereedschap Kwaliteit van de apparatuur en gereedschap Begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures Fysieke werkomstandigheden zoals temperatuur en lawaai Dagelijks onderhoud (orde en netheid) van de werkplek Geoefendheid en ervaring medewerkers Tegenstrijdige doelen (veiligheid versus productie) Communicatie Structuur van de organisatie Management van onderhoud Aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen
