Uploaded by User1139

Samenvatting onderzoeksmethodieken

advertisement
Samenvatting onderzoeksmethodieken
Broninformatie
Boek:
Auteurs:
Druk:
ISBN:
Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen
Ferdinand Mertens e.a.
1e druk
978-90-5972-700-7
Inhoud:
1. Analyse van ongevallen: tradities, vernieuwingen en toepassing van modellen en methoden
2. Het onderzoeksontwerp: meer licht op een onderbelicht aspect van ongevalsonderzoek
3. Over de grenzen van het voorval bij de Onderzoeksraad
4. Gebruik van medische informatie ten behoeve van ongevalsonderzoek ter lering
5. Het cascademodel: regelkringen als systematische basis voor ongevalsonderzoek
6. “Deskundigheid” als factor bij het ontstaan van ongevallen: een te weinig gestelde diagnose
in het ongevalsonderzoek?
7. Sterk teruggekomen? Over onderzoek naar respons van ongevallen
8. Kenmerken van een goed ongevalsonderzoeksrapport: wat beïnvloedt de kwaliteit en hoe
evalueer je die kwaliteit?
9. Het systematisch opleiden van ongevalsonderzoekers
10. Ethische aspecten van ongevalsonderzoek
Inleiding
Sinds een aantal decennia wordt het doen van onderzoek, naar aanleiding van diverse soorten
incidenten als vanzelfsprekend ervaren. Onderzoek kan vanuit verschillende invalshoeken en met
verschillende doelen verricht worden:
-
-
Strafrechtelijk, wanneer er sprake is van een (vermoeden van) een overtreding van het
Wetboek van Strafrecht;
Bestuursrechtelijk, wanneer er sprake is van een (vermoeden van) een overtreding van
andere wetten dan het Strafrecht. Onderzoek wordt verricht door toezichthoudende
instanties die naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek handhavend kunnen
optreden. Ook kan het instellen van een strafrechtelijk onderzoek een uitkomst zijn van het
bestuursrechtelijk onderzoek;
Reflectief onderzoek met het doel te leren van het incident om herhaling te voorkomen.
Anders dan de voorgaande onderzoekstypen wordt hierbij de schuldvraag over het
algemeen niet gesteld en is men overwegend op zoek naar waarheidsvinding. Het boek en
deze samenvatting concentreren zich op dit type incidentonderzoek.
Sinds het einde van de 19e eeuw is er systematisch aandacht voor de studie naar arbeidsongevallen.
Sinds de opkomst van technologie is het onderzoeken van incidenten en ongevallen een
vanzelfsprekendheid geworden.
Hoofdstuk 1 Analyse van ongevallen: tradities, vernieuwing en toepassing
van modellen en methoden
Er bestaat een groot scala aan onderzoeksmethoden die in de loop van de 20e eeuw ontstaan zijn.
Vele daarvan worden onder een commerciële naam verkocht. De hieronder weergegeven
onderzoeksmethoden zijn de bekendste:
1920
Brokkemmaker
Domino
5 keer waarom
1940
Visgraat
1950
FMEA
1960
FTA
CCA
1970
MORT
1980
TRIPOD
STEP
1990
HFACS
2000
Accimap
STAMP
1900
1920
1940
1950
1960
1980
1990
2000
2012
Brokkenmakerstheorie (accident proneness)
Dominomodel
5 keer waarom analyse
Visgraatdiagram
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Foutenboom-analyse (Fault Tree Analysis, FTA)
Oorzaak-gevolg analyse (Cause Consequence Analysis, CCA)
Tripod
Sequentially Timed Events Plotting (STEP)
Human Factors analysis and Classification System (H-FACS)
Accimap
System Theoretic Accident Modelling Process (STAMP)
Greenwood & Woods
Heinrich
Toyoda
Ishakawa
US Armed Forces
Watson/US Air Force
Nielson
Reason & Wagenaar
Hendrick & Benner
Shappell & Wiegman
Rasmussen & Swedung
Leveson
De hierboven genoemde methoden kunnen geordend worden in de mate waarin een method
aandacht heft voor technische, menselijke, organisatorische en systemfactoren. De ordening die
hiermee ontstaat volgt de ontwikkeling van veiligheid en de aandacht daarvoor in de afgelopen
eeuw.
De eerste methoden richtten zich met name op technische en menselijke oorzaken. In de jaren ’20
was de algemene opvatting dat technische en menselijk falen een basisoorzaak (root cause) was van
ongevallen. Op basis van deze gedachten werden root cause methoden ontwikkeld. Hieronder staat
een vereenvoudigd root cause model:
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Ongeval
Fietser rijdt door
Onderhoud aan
verkeerslichten
Verkeerslichten
vallen plots uit
Fietser en auto
botsen
Auto rijdt door
De oudste root cause methode is waarschijnlijk de 5 keer waarom methode. In de loop der jaren
volgden vele variaties hierop zoals de visgraat, feitenboomanalyse, foutenboomanalyse oorzaakgevolg analyse en MORT.
In de jaren ’80 en ’90 kwam er meer aandacht voor de invloed van menselijke factoren in het
ontstaan van ongevallen. Door psychologen werden factoren als vergissen, vergeten, verkeerd
inschatten en verkeerd uitvoeren in relatie gebracht tot het ontstaan van ongevallen. Menselijk en
technisch falen werd niet langer gezien als root cause, maar als gevolg van een achterliggende root
cause. Sindsdien is de term ‘oorzaak’ vervangen voor ‘factor’.
In deze periode zijn Tripod en H-FACS ontwikkeld, beide bedoeld om menselijk gedrag te analyseren.
H-FACS richt zich op de classificatie van het menselijk handelen. Tripod richt zich op de context,
uitgangspunt hierbij is dat menselijk handelen wordt uitgelokt of versterkt door de context waarin zij
zich bevinden. Deze context is het gevolg van factoren in de organisatie.
Organisatorische
factor
Technische/
menselijke oorzaak
Organisatorische
factor
Context
Technische/
menselijke oorzaak
Organisatorische
factor
Technische/
menselijke oorzaak
Context
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Ongeval
Context
Beloning voor
tijdige levering.
Geen controle/
beloning naleving
verkeersregels.
Het rode licht
doofde +
fietskoerier had
spoedlevering.
Fietser rijdt door
Onderhoud aan
verkeerslichten
Verkeerslichten
vallen plots uit
Fietser en auto
botsen
Auto rijdt door
Auto had groen en
kon niet meer
remmen
Tegenwoordig zijn processen en organisaties sterker met elkaar verweven en meer afhankelijk van
elkaar. Deze veranderde situatie leidde eind vorige eeuw tot de ontwikkeling van methoden die zich
richten op (socio-technische) systeemfactoren.
Accimap is een methode die met deze situatie rekening houdt. Deze methode onderscheid
verschillende (hiërarchische) lagen die elkaar beïnvloeden. Te onderzoeken aspecten zijn onder
meer beleid, budget, communicatie, informatie en conflicten. STAMP is net als Accimap ook een
‘systeemmethode’. Onveiligheid ontstaat door een gebrek of verlies aan controle. Systemen moeten
zo ontworpen zijn dat er controle is over het handelen van de andere laag. Dit gebeurt door grenzen
te stellen aan het handelen.
In systeemmodellen beïnvloeden factoren binnen en buiten de organisaties elkaar. Ze kunnen elkaar
versterken of verzwakken. Hierdoor is een relatie tussen factoren niet meer lineair, maar dynamisch.
(in-/externe)
organisatorische
factor
(in-/externe)
Organisatorische
factor
(in-/externe)
organisatorische
factor
Technische/
menselijke oorzaak
(in-/externe)
Organisatorische
factor
Organisatorische
factor
Context
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Context
Technische/
menselijke oorzaak
Technische/
menselijke oorzaak
Context
+
Geen zicht op
veiligheidsrisico’s
Klant betaalt voor
tijdige levering, niet
voor veilige levering
+
+
+
Extra beloning voor
koerier voor tijdige
levering
Beloning voor
tijdige levering.
Geen controle/
beloning naleving
verkeersregels.
Het rode licht
doofde +
fietskoerier had
spoedlevering.
+
Onderhoud aan
verkeerslichten
Fietser rijdt door
Fietser en auto
botsen
Verkeerslichten
vallen plots uit
Auto rijdt door
Auto had groen en
kon niet meer
remmen
Root cause methoden zoals het visgraat diagram zijn initieel gericht op technisch en menselijk falen.
Dit falen staat meestal dicht bij het ongeval, in zowel plaats als tijd. Toch kan het model ook gebruikt
worden om organisatiefactoren en systeemfactoren te modelleren. Tripod is in eerste instantie
ontwikkeld om de menselijke factor te analyseren, toch kan ook deze methode gebruikt worden om
technisch falen te modelleren. Tripod Bèta neemt barrières als uitgangspunt om gevaren te
beheersen en objecten te beschermen. Deze barrières kunnen zowel menselijk als technisch van
aard zijn. De relatie tussen de barrière en het falen is causaal. De relatie tussen het falen en de
omgeving is probalistisch, de omgeving maakt het falen verklaarbaar. Het zwaartepunt ligt bij de
organisatie- en managementfactoren.
Accimap en STAMP brengen het systeem als geheel in beeld. Om vanuit het ongeval tot het systeem
te komen maken beide methoden gebruik van root cause methoden.
Alle onderzoeksmethodieken zijn als volgt te groeperen:
A. Techniek, mens, organisatie, systeem
De mate waarin het model identificatie van technische, menselijke, organisatorische en
systeemfactoren faciliteert, geschikt is om deze factoren te modelleren om deze factoren
aan het ontstaan van het ongeval te relateren.
Ongeval
B. Proximaal en distaal
De mate waarin het model focust op alle in tijd en plaats dicht bij het ongeval liggende
factoren (proximaal) en de mate waarin het model focust op in tijd en plaats ver van het
ongeval liggende factoren (distaal).
C. Causaal
De mate waarin het model aandacht heeft voor causale relaties tussen factoren en een
causale relatie noodzakelijk acht.
D. Fouten
De mate waarin het model focust op fouten, waaronder technisch, menselijk,
organisatorisch en bestuurlijk falen en minder aandacht besteedt aan ‘normale variaties’ die
gezamenlijk leiden tot ongevallen.
E. Dynamisch
De mate waarin het model in staat is om dynamische relaties te modelleren (waarbij de één
de ander beïnvloedt, en de ander (eventueel indirect) de één) en niet alleen lineair
modelleert.
Categorie
I.
Proximale factoren
Fouten
Causale relaties
II.
III.
Beschrijving
Deze modellen en methoden
richten zich op factoren dicht
bij het ongeval (in plaats en
tijd). Oorzaken worden gezocht
in foutief menselijk handelen
en technisch falen. Gedacht
wordt in lineaire oorzaakgevolgketens: een causale
relatie één kant op.
Menselijke factoren Deze modellen en methoden
Organisatiefactoren richten zich op de menselijke
factoren die bijdroegen aan het
ontstaan van het ongeval. Deze
menselijke factoren zijn veelal
in negatieve zin geformuleerd:
fouten of falen. De menselijke
factor wordt wel gezien als een
gevolg van een achterliggende
factor: iets op
organisatieniveau. Daarmee
betrekt het model meer distale
factoren in het
veroorzakingsmechanisme.
Distale factoren
Deze modellen en methoden
Systeemfactoren
richten zich op de werking van
Dynamische
het systeem als geheel en de
relaties
systeemfactoren die hebben
bijgedragen aan het ontstaan
van het ongeval. Relaties
tussen systeemfactoren zijn
dynamisch, ze beïnvloeden
elkaar wederzijds.
Onderzoeksproces:
Methoden
 STEP/tijdlijnanalyse
 Diverse RCA
 Overige: barrière
analyse, DOVO




Tripod
HFACS
MORT
Overige: Bow-tie,
Reason, SHELL, TEM



Accimap
STAMP
Overige: Tripod
Extended, IPIC RAM,
FRAM, Actoranalyse
I.
II.
III.
IV.
Onderzoeksopzet
Deze fase bestaat onder andere uit het formuleren van de onderzoeksvragen en
bedenken op welke wijze het onderzoek uitgevoerd gaat worden.
Uitvoering van het onderzoek
Uitvoering bestaat uit twee kernactiviteiten:
o Het verzamelen van data;
o Het analyseren van data.
Dit is een iteratief proces, de twee activiteiten wisselen elkaar af.
Conclusies & aanbevelingen
Conclusies geven in beginsel antwoord op de onderzoeksvragen, en zijn gebaseerd op de
verzamelde gegevens. Aanbevelingen zijn gericht op het verhelpen en voorkomen van
factoren, ze zijn gebaseerd op de conclusies. Alle aanbevelingen moeten herleidbaar zijn
naar de conclusies, die op hun beurt herleidbaar zijn naar alle verzamelde gegevens.
Communicatie & effect
In de laatste fase ligt de focus op het delen van de bevindingen en aanbevelingen en het
bereiken van het verbeteringseffect dat uit zou moeten gaan van het onderzoek.
Hierboven genoemde fasen volgen elkaar in een continuerend proces op. Elke fase speelt een rol in
de overige drie fasen, ze staan niet op zich.
Om de keuze voor een bepaalde onderzoeksmethodiek te verantwoorden kan de volgende
evaluatielijst gebruikt worden. Tot dusver is er echter geen enkele methodiek die op zichzelf volledig
voldoet aan de gestelde vragen. Een mix van verschillende methodes kan het beste gebruikt worden
in verschillende stadia van het incidentonderzoek.
1. Stimuleert de methode discussie binnen het onderzoeksteam?
2. Kan de methode eenvoudig worden aangeleerd?
3. Stimuleert de methode onderzoekers om een breed scala aan factoren te identificeren
(vermijden van tunnelvisie)?
4. Ondersteunt de methode onderzoek naar de relatie tussen factoren?
5. Minimaliseert de methode de invloed van hindsight bias?
6. Ontmoedigt de methode het aanwijzen van een schuldige?
7. Hecht de methode waarde aan de identificatie van de context waarin beslissingen werden
genomen?
8. Streeft de methode naar een evenwicht tussen het beiden van structuur en geven van
ruimte voor het uitvoeren van onderzoek?
9. Ondersteunt de methode evaluatie, convergentie en integratie van individuele factoren om
te komen tot kwalitatief hoogwaardige bevindingen en conclusies?
10. Biedt de methode de mogelijkheid om ‘in te zoomen’ en onderdelen van het systeem in
meer of mindere mate van detail te onderzoeken?
11. Moedigt de methode onderzoekers aan om het systeem waarin het voorval plaatsvond te
identificeren ten tijde van het ongeval?
12. Moedigt de methode onderzoekers aan om het systeem waarin het voorval plaats vond te
identificeren zoals deze had behoren te functioneren?
13. Moedigt de methode onderzoekers aan om voor het systeem waarin het voorval plaatsvond
verbetermogelijkheden te identificeren?
Hoofdstuk 2 Het onderzoeksontwerp: meer licht op een onderbelicht
aspect van het ongevallenonderzoek
Veel gestelde vragen bij het ongevalsonderzoek zijn:
- Wat ging er mis?
- Hoe heeft het zover kunnen komen?
- Wat kunnen we hiervan leren?
Het ontbreken of onvoldoende beschrijven van het onderzoeksontwerp vormt steeds vaker de
aanleiding voor een debat over de kwaliteit van ongevallenonderzoek. Een oppervlakkig beschreven
onderzoeksontwerp maakt het moeilijk te beoordelen of alle relevante aspecten meegenomen zijn,
het bemoeilijkt de reproduceerbaarheid van de aanpak en op lange termijn de generalisatie van de
resultaten waarvan andere sectoren kunnen leren.
Onder wat voor soort onderzoek valt ongevallenonderzoek?
Ongevallenonderzoek is per definitie empirisch onderzoek. Dit soort onderzoek is in eerste instantie
bedoeld om zo nauwkeurig mogelijk het verloop van gebeurtenissen in de praktijk te achterhalen en
hiermee eventuele hypothesen te toetsen. Het streven naar de waarheid is kenmerkend voor
ongevallenonderzoek.
De basis achter ongevallenonderzoek valt weer te geven in de empirische cyclus:
Observatie/data
verzameling
Inductie
Evaluatie
(verificatie en validatie)
Resultaat
Theorie/hypothese/
model
Deductie
Toetsing
(d.m.v. experiment)
Voorspelling
In deze opzet trekt de onderzoeker pas conclusies over zijn ideeën en de werkelijkheid nadat er
bewijzen zijn gevonden die aantonen dat de ideeën werkelijk kloppen. De fasen in deze cyclus zijn
als volgt:
A. Observatie; hierin draait het om de vaststelling van een kennisprobleem, bijvoorbeeld:
waarom heeft dit kunnen gebeuren? Er wordt een vraagstelling geformuleerd. Er kan een
explorerend onderzoek doen als er nog onvoldoende theorie/kennis is. Wanneer de kennis
er al wel is zal er in een volgende fase toetsend onderzoek gedaan worden.
B. Inductie (van veronderstellingen); in deze fase wordt er vanuit het specifieke naar het
algemene geredeneerd. Het gaat hier om veronderstellingen op basis van waarnemingen. Bij
inductie wordt in feite een theorie geformuleerd.
C. Deductie van (hypothesen); bij deductie redeneert men van het algemene naar het
specifieke. Er wordt een hypothese geformuleerd op basis van de eerder geformuleerde
theorie.
D. Toetsing; in de fase van het toetsen gaat men kijken of de theorie inderdaad klopt met de
werkelijkheid. Wanneer de theorie gefalsificeerd wordt zal de theorie verworpen worden.
E. Evaluatie; in deze fase wordt de vraag gesteld of het kennisprobleem opgelost is of niet. Zo
niet, dan herhaalt de cyclus zich opnieuw met aanvullend onderzoek.
De empirische cyclus is een zuiver theoretisch model waarbij er van uitgegaan wordt dat er altijd een
objectieve studie wordt gedaan naar ‘naakte feiten’. Hier zijn echter twee praktische bezwaren op
aan te merken:
1. Onbevooroordeelde observatie van de werkelijkheid is fictie, er vindt altijd observatie via
een mentaal filter plaats.
2. Praktische beperkingen (zoals scope, tijd, geld en middelen), maken het niet altijd mogelijk
om alle feiten te bestuderen. Hierdoor zal het ongevalsonderzoek altijd in bepaalde mate
onvolledig zijn.
Desondanks is de empirische cyclus wel herkenbaar in goed uitgevoerd ongevalsonderzoek.
Hierdoor kan het belang van een onderzoeksontwerp ook worden onderbouwd.
Het onderzoeksontwerp is meer dan een werkplan of een beschrijving van de onderzoeksmethode.
Het een is systematisch geheel van methodische beslissingen. Het doel van een onderzoeksontwerp
is om een onderzoeksvraag en –doelen om te zetten in een uitvoerbaar onderzoeksproject. Hierbij
worden methoden, keuzes en een tijdspad in overweging genomen. Een onderzoeksontwerp verteld
wat er onderzocht moet worden en hoe dat gedaan wordt, het geeft aan welke stappen genomen
moeten worden om de onderzoeksvragen te beantwoorden.
De volgende componenten zijn onderdeel van het onderzoeksontwerp:
Doelstelling:
waartoe?
Conceptueel
ontwerp
Vraagstelling: wat?
Begripsbepaling en
normenkader
Onderzoeksontwerp
Onderzoeksstrategie:
hoe?
Tactisch ontwerp
Methoden en
instrumenten:
waarmee?
Planning
(uitvoering): waar,
wanneer en wie?
Voor een onderzoeksontwerp zullen de onderzoekers diverse keuzes moeten maken omtrent de
wijze van onderzoek. De onderzoeksui laat zien wat de basis is van de keuze voor methoden om
gegevens te verzamelen. Dit model beschrijft het uitvoeren van onderzoek als een zestal schillen ,
elke schil vraagt om het maken van keuzes. De zes schillen zijn als volgt:
-
Filosofie
Benadering
Methode
Tijdshorizon
Doelstellingen
Instrumenten
Positivsme
Realisme
Interpretivisme
1: Filosofie
Deductief
Inductief
2: Benadering
Experiment
Case study
Archiefonderzoek
Etnografie
3: Methode
Longitudinaal
Doorsnede
4: Tijdshorizon
Verkennend
Beschrijvend
Verklarend
5: Doel en vraagstelling
Interviews
Enquêtes
Secundaire data
6: Instrumenten voor data
verzameling en analyse
Kwaliteitseisen voor een onderzoeksontwerp:
Eis
Beschrijving
Adaptiviteit
Ongevalsonderzoek is te veelvormig om het geheel in van tevoren
bedachte stappen te kunnen vangen. Dat wil zeggen dat een onderzoek
in een sociale context plaats vindt die vraagt om een ‘adaptation’ en het
omgaan met verrassingen en nieuwe omstandigheden.
Triangulatie
Geen enkele gegevensbron zal alle benodigde informatie bevatten.
Gevolgtrekkingen op basis van incomplete gegevens liggen op de loer.
Het onderzoeksontwerp moet het gebruik van verschillende
instrumenten voor het verzamelen van gegevens stimuleren.
Gegevenskwaliteit
De kwaliteit van gegevens is meer dan alleen de juistheid er van. Bij het
verzamelen van gegevens voor het onderzoek moet rekening gehouden
worden met verschillende dimensies van gegevenskwaliteit.
Betrouwbaarheid en
Betrouwbaar onderzoek is repliceerbaar, dat wil zeggen dat herhaling
validiteit
van het onderzoek (onder overeenkomstige omstandigheden) leidt tot
dezelfde uitkomsten. Validiteit geeft aan of de resultaten werkelijk over
datgene gaan waarover ze lijken te gaan.
Value sensitive design
Het onderzoeksontwerp moet expliciet rekening houden met de normen
en waarden van de betrokken partijen.
Er zijn twee belangrijke beperkende factoren bij het ontwerpen van een ongevalsonderzoek:
- Er zijn geen handboeken die voorschrijven hoe men een goed ongevalsonderzoek kan
ontwerpen. Voor het uitvoeren van ongevalsonderzoek en het gebruiken van de
onderliggende methoden en technieken zijn veel uitgebreide handboeken geschreven. Dit is
echter niet het geval voor het ontwerpen van het onderzoek.
- Ongevallen hebben eigenschappen die het ontwerpen van een ongevalsonderzoek
compliceren. Ongevallen zijn ongewenste gebeurtenissen die in schaal en impact kunnen
variëren van dagelijkse incidenten met weinig impact tot zeldzame rampen met een
maatschappij ontwrichtende impact. Ongevallen worden veroorzaakt door een
verscheidenheid aan factoren met een technische, menselijke, managementachtige,
organisatorische of zelfs institutionele achtergrond.
Het volgende overzicht toont enkele uitdagingen bij een onderzoek die inherent zijn aan de
eigenschappen van een ongeval.
Factoren
Object van onderzoek:
socio-technische
systemen
Vervlechting tussen
object en voorval
Subjectiviteit: veel
stakeholders met
uiteenlopende
belangen en een eigen
perspectief op het
probleem
Benodigde expertise
Geografische
afbakening van het
onderzoek
Logische afbakening
van het onderzoek
Afbakening in de
tijdshorizon
Breed spectrum aan
gegevensbronnen
Beschrijving
“Complex systems almost always fail in complex ways”. Veel ongevallen
vinden plaats in een zogenaamd complex socio-technisch systeem,
waarin er veel en verschillende interacties tussen mens en techniek
hebben plaatsgevonden. Beide objectwerelden moeten daarom
onderzocht worden. Dit vraagt om kennis van sociale en technische
systemen.
Het scheiden van onderzoeksobject en voorval is een belangrijk
onderdeel van ongevalsonderzoek.
Een ongeval raakt verschillende partijen, die ieder weer subjectief een
situatie zullen interpreteren en communiceren. Aangezien ze elk weer
een ander belang hebben bij de uitkomsten van het onderzoek. Naast
onderzoek naar de oorzaken worden er vaak onderzoeken geïnitieerd die
andere belangen nastreven (bv door het OM, SZW, verzekeraar of de
werkgever).
Inzichten en onderbouwingen vanuit diverse disciplines zijn noodzakelijk.
Deze kennis is vaak belegd bij meerdere personen die bij het onderzoek
betrokken moeten worden.
Afbakening naar locatie, bron en effectgebied geschiedt al doende,
aangezien er onduidelijkheid is en anders relevante zaken buiten het
onderzoek kunnen vallen.
Er bestaat bij ongevalsonderozek veel onzekerheid over de relaties
tussen gebeurtenissen. Causaliteit is niet vanzelfsprekend.
In het onderzoek naar de Deepwater Horizon zijn er nog steeds zaken
geïdentificeerd waarvan de rol niet volledig duidelijk is. Zo wordt de rol
van de blowout preventer nog steeds geanalyseerd. De onmiddellijke
noodzaak voor antwoorden en concrete suggesties gaan boven een
langer durend en meer omvattend onderzoek. Gevolgen van een ongeval
(bv lekkages of blootstelling) kunnen vaak langdurige gevolgen hebben
die niet altijd bekend zijn.
Een ongeval biedt een breed spectrum aan gegevensbronnen die moeten
worden geraadpleegd. Het formaat en betekenis van de bronnen zal in
de praktijk verschillen.
Wisselende kwaliteit
van verzamelde
gegevens
De datakwaliteit (betrouwbaarheid, consistentie, tijdigheid en
accuraatheid) van de verzamelde gegevens zal verschillen. Ook kan
informatie niet beschikbaar zijn en kunnen mensen zaken vergeten.
De bovenstaande factoren maken ongevalsonderzoek een soort innovatieproces, dat veel een
beroep doet op de creativiteit van de onderzoeker. Het is niet eenvoudig om een duidelijke planning
te maken voor innovatie, creatieve processen zijn moeilijk te voorspellen.
Hoofdstuk 6 “Deskundigheid” als factor bij het ontstaan van ongevallen
Doorbroken
barrières
Beslissingnemers
Latente fouten
10 BRF’s
Latente fouten
BRF
beheerssystemen
Psychologische
voorlopers
Sub-standaard
handelingen
Operationele
verstoring
Doorbroken
barrières
Incident
Consequenties
Bijlage: uitwerking Basis Risico Factoren volgens TRIPOD (behoort niet bij
boek)
-
Ontwerp van de installatie, appratuur en gereedschap
Kwaliteit van de apparatuur en gereedschap
Begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures
Fysieke werkomstandigheden zoals temperatuur en lawaai
Dagelijks onderhoud (orde en netheid) van de werkplek
Geoefendheid en ervaring medewerkers
Tegenstrijdige doelen (veiligheid versus productie)
Communicatie
Structuur van de organisatie
Management van onderhoud
Aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

Create flashcards