Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG pagina 1 van 4 Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) Dit hoofdstuk is geactualiseerd in oktober 2018 ten opzichte van de versie uit 2009. De aanpassingen zijn gebaseerd op de 1e herziening in 2017 van de NHG-Standaard Artritis. Inhoud Belangrijkste aanbevelingen ICPC-codering Inleiding 1. Diagnostiek jichtartritis 2. Bij aanvang onderhoudsbehandeling jichtartritis Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier Literatuur Belangrijkste wijzigingen • Laboratoriumbepalingen (BSE, CRP, reumafactor, anti-CCP-test) bij een vermoeden van reumatoïde artritis worden niet langer aanbevolen ICPC-codering T92 Jicht L88 Reumatoïde arthritis/verwante aandoening(en) Inleiding Jichtartritis Een jichtartritis is een steriele inflammatoire gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en die beschouwd wordt als een sstemische, metabole aandoening. Jichtartritis maakt deel uit van de kristalartropathieën, een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intraarticulaire vorming en neerslag van kristallen. In het geval van jichtartritis gaat het om natriumuraatkristallen. Meestal manifesteert jicht zich als een acute monoartritis en soms als een (sub)acute oligoartritis. Minder frequent uit de ziekte zich door de vorming van kristaldepots in de onderhuid (tophi). Reumatoïde artritis (RA) Reumatoïde artritis (RA) is een sstemische inflammatoire gewrichtsaandoening. • • Een chronische steriele ontsteking van de snovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de snoviale vloeistof. De ontsteking leidt tot verdikking van de snoviale membraan en kan deze schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies). RA berust op een auto-immuunproces waarvan de oorzaak onbekend is. De diagnose RA wordt vooral op klinische gronden gesteld. De huisarts ziet vaak patiënten met gewrichtsklachten, maar er is zelden sprake van RA. Laboratoriumonderzoek door de huisarts kan RA onvoldoende aantonen of uitsluiten bij een vermoeden van RA en wordt daarom niet aanbevolen: tests zoals de bepaling van BSE, CRP, reumafactoren (RF, verzamelnaam van een groep autoantistoffen gericht tegen lichaamseigen IgG-antistoffen) of een test op antistoffen tegen gecitrullineerd cclisch peptide (anti-cclic citrullinated peptide: anti-CCP). BSE- en CRP-bepaling door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan. • • Verhoging wijst wel in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten, maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit. De bezinking is bij RA in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn. Bepaling van de reumafactor (RF) door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan. https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst 11-6-2019 Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG pagina 2 van 4 • • Bepaling van de reumafactor (RF) is ondanks de naam niet specifiek voor RA. Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor en bij een grote verscheidenheid aan ziektebeelden zoals virale infecties, chronische bacteriële infecties, melomen, lmfomen, en veel auto-immuunbindweefselziektes. • Bij juveniele RA is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 50%. • Bij een voorafkans van 1% op RA1 is de voorspellende waarde van een positieve test op RA 14%, wat betekent dat 6 van de 7 testuitslagen fout-positief zijn. • Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten géén reumafactoren in het bloed heeft. • Ook het vervolgen van de RF-titer heeft voor RA-patiënten weinig waarde aangezien de titer slecht correleert met ziekteactiviteit. Een anti-CCP-test door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan. • • • • • De helft van de RA-patiënten heeft geen antistoffen tegen gecitrullineerd cclisch peptide (anti-CCP) in het bloed. In tegenstelling tot de RF hebben anti-CCP een hoge specificiteit, maar een relatief lage sensitiviteit voor RA (tussen de 50 en 70%). Daarom is deze test ongeschikt als screeningsinstrument. Bij een voorafkans van 1% op RA is de positief voorspellende waarde van de anti-CCP-test 9-19%, wat betekent dat 8 tot 9 van de 10 testuitslagen fout-positief zijn. De aanwezigheid van anti-CCP is niet afhankelijk van geslacht, leeftijd of duur van de ziekte, en kan zelfs aan de klinische verschijnselen voorafgaan. De anti-CCP-titer correleert met andere serologische parameters voor ziekteactiviteit. Verwijzen Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is al voldoende om de patiënt te verwijzen. Voor meer informatie over jicht en RA: zie NHG-Standaard Artritis. 1. Diagnostiek jichtartritis Bepalingen • urinezuur Indicatie Bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis is de bepaling van het urinezuurgehalte in het bloed geïndiceerd. De urinezuurspiegel hoeft niet, maar mag wel gedurende de artritisaanval worden bepaald. • • Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte. Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom onwaarschijnlijk. Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterke voorspellende waarde voor de diagnose, zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken. Andere bepalingen Voor het aantonen of uitsluiten van jichtartritis zijn andere bepalingen dan die van urinezuur niet zinvol, wel voor beleid: • • andere bepalingen kunnen nodig zijn om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (zie Verder beleid en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); andere bepalingen kunnen invloed hebben op het voorschrijven van medicatie (bijvoorbeeld nierfunctie). Achtergrondinformatie bij de bepalingen Als het urinezuurgehalte hoger is dan 0,35 mmol/l, spreekt men van hperurikemie. Hperurikemie is sterk geassocieerd met jichtartritis, maar hperurikemie zonder jichtartritis komt veel vaker voor: de prevalentie is 5 tot 21% in de open populatie. Er bestaat een positieve correlatie tussen de hoogte van urinezuur en de incidentie van klinische jicht. De jaarlijkse incidentie van jichtartritis: • 5% onder mannen met een gemiddeld urinezuurgehalte > 0,53 mmol/l • 0,5% bij een urinezuurgehalte van 0,42-0,53 mmol/l • 0,1% bij een urinezuurgehalte < 0,42 mmol/l Bij een vermoeden van jichtartritis vanwege de smptomen is in de eerste lijn bij hperurikemie de positief voorspellende waarde 78%. Bij normale urinezuurspiegels is de negatief https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst 11-6-2019 Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG pagina 3 van 4 voorspellende waarde 87%. Normale urinezuurspiegels komen bij jichtpatiënten dan ook weinig voor. Afkapwaarde 2 urinezuur ≤ 0,35 mmol/l Verder beleid De diagnose jicht is bij een patiënt met artritis onwaarschijnlijk bij een normaal urinezuurgehalte. Bij een verhoogd urinezuurgehalte is de diagnose jicht waarschijnlijker.2 De behandeling van jicht is medicamenteus met prednisolon, een NSAID of colchicine. Zie voor de details de NHG-Standaard Artritis. 2. Bij aanvang onderhoudsbehandeling jicht Bepalingen • • urinezuur eGFR + creatinine Indicatie Onderhoudsbehandeling (met allopurinol) bij jicht heeft als doelen: • • • aanvallen van jichtartritis voorkomen gewrichtsschade voorkomen tophi doen verdwijnen Om het effect van de medicamenteuze behandeling te volgen, is bepaling van het urinezuurgehalte bij het begin van de onderhoudsbehandeling geïndiceerd. Aangezien allopurinol renaal geklaard wordt, moet bij gebruik van allopurinol bij het begin van de behandeling en daarna jaarlijks de nierfunctie worden bepaald. Bij een verminderde nierfunctie geldt een lagere maximale dosis allopurinol. Zie voor verdere details de NHG-Standaard Artritis. Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden Urinezuur Zie paragraaf 1 eGFR + creatinine Zie Laboratoriumdiagnostiek Nieraandoeningen Verder beleid Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald, kan deze waarde dienen als uitgangswaarde. Daarna is het interval van bepaling vier weken, tot een bevredigend therapieresultaat (aanvaardbare aanvalsfrequentie en/of het verdwijnen van tophi) bereikt is. Een daling van het urinezuurgehalte is dan mogelijk zichtbaar. Een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l of lager kan hierbij als richtinggevend beschouwd worden. De behandeling is met allopurinol en meestal levenslang. Zie voor de details de NHG-Standaard Artritis. Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier Jicht Diagnostiek □ Urinezuur Controle onderhoudsbehandeling □ Urinezuur (elke vier weken) □ Urinezuur, eGFR + creatinine (bij aanvang, daarna jaarlijks) https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst 11-6-2019 Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG pagina 4 van 4 Literatuur 1. 2. De Vries N. Genetic aspects of rheumatoid arthritis. Dissertation, Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2001. NHG-Standaard Artritis, 2017. www.nhg.org. Deze pagina delen print https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst 11-6-2019
