Artritis NHG 2019

Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG
pagina 1 van 4
Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA)
Dit hoofdstuk is geactualiseerd in oktober 2018 ten opzichte van de versie uit 2009. De
aanpassingen zijn gebaseerd op de 1e herziening in 2017 van de NHG-Standaard Artritis.
Inhoud
Belangrijkste aanbevelingen
ICPC-codering
Inleiding
1.
Diagnostiek jichtartritis
2.
Bij aanvang onderhoudsbehandeling jichtartritis
Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
Literatuur
Belangrijkste wijzigingen
•
Laboratoriumbepalingen (BSE, CRP, reumafactor, anti-CCP-test) bij een vermoeden van reumatoïde
artritis worden niet langer aanbevolen
ICPC-codering
T92 Jicht
L88 Reumatoïde arthritis/verwante aandoening(en)
Inleiding
Jichtartritis
Een jichtartritis is een steriele inflammatoire gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en die
beschouwd wordt als een sstemische, metabole aandoening. Jichtartritis maakt deel uit van de
kristalartropathieën, een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intraarticulaire vorming en neerslag van kristallen. In het geval van jichtartritis gaat het om
natriumuraatkristallen. Meestal manifesteert jicht zich als een acute monoartritis en soms als
een (sub)acute oligoartritis. Minder frequent uit de ziekte zich door de vorming van kristaldepots
in de onderhuid (tophi).
Reumatoïde artritis (RA)
Reumatoïde artritis (RA) is een sstemische inflammatoire gewrichtsaandoening.
•
•
Een chronische steriele ontsteking van de snovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de
gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de snoviale vloeistof.
De ontsteking leidt tot verdikking van de snoviale membraan en kan deze schade aan het
gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies).
RA berust op een auto-immuunproces waarvan de oorzaak onbekend is. De diagnose RA wordt
vooral op klinische gronden gesteld. De huisarts ziet vaak patiënten met gewrichtsklachten,
maar er is zelden sprake van RA.
Laboratoriumonderzoek door de huisarts kan RA onvoldoende aantonen of uitsluiten bij een
vermoeden van RA en wordt daarom niet aanbevolen: tests zoals de bepaling van BSE, CRP,
reumafactoren (RF, verzamelnaam van een groep autoantistoffen gericht tegen lichaamseigen
IgG-antistoffen) of een test op antistoffen tegen gecitrullineerd cclisch peptide (anti-cclic
citrullinated peptide: anti-CCP).
BSE- en CRP-bepaling door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.
•
•
Verhoging wijst wel in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten,
maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit.
De bezinking is bij RA in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten
ontstoken zijn.
Bepaling van de reumafactor (RF) door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.
https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst
11-6-2019
Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG
pagina 2 van 4
•
•
Bepaling van de reumafactor (RF) is ondanks de naam niet specifiek voor RA.
Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor en bij een grote verscheidenheid
aan ziektebeelden zoals virale infecties, chronische bacteriële infecties, melomen,
lmfomen, en veel auto-immuunbindweefselziektes.
• Bij juveniele RA is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 50%.
• Bij een voorafkans van 1% op RA1 is de voorspellende waarde van een positieve test op RA
14%, wat betekent dat 6 van de 7 testuitslagen fout-positief zijn.
• Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten géén reumafactoren in het bloed
heeft.
• Ook het vervolgen van de RF-titer heeft voor RA-patiënten weinig waarde aangezien de titer
slecht correleert met ziekteactiviteit.
Een anti-CCP-test door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.
•
•
•
•
•
De helft van de RA-patiënten heeft geen antistoffen tegen gecitrullineerd cclisch peptide
(anti-CCP) in het bloed.
In tegenstelling tot de RF hebben anti-CCP een hoge specificiteit, maar een relatief lage
sensitiviteit voor RA (tussen de 50 en 70%). Daarom is deze test ongeschikt als
screeningsinstrument.
Bij een voorafkans van 1% op RA is de positief voorspellende waarde van de anti-CCP-test
9-19%, wat betekent dat 8 tot 9 van de 10 testuitslagen fout-positief zijn.
De aanwezigheid van anti-CCP is niet afhankelijk van geslacht, leeftijd of duur van de ziekte,
en kan zelfs aan de klinische verschijnselen voorafgaan.
De anti-CCP-titer correleert met andere serologische parameters voor ziekteactiviteit.
Verwijzen
Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is al voldoende om de
patiënt te verwijzen. Voor meer informatie over jicht en RA: zie NHG-Standaard Artritis.
1. Diagnostiek jichtartritis
Bepalingen
•
urinezuur
Indicatie
Bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis is de bepaling van het urinezuurgehalte in het
bloed geïndiceerd. De urinezuurspiegel hoeft niet, maar mag wel gedurende de artritisaanval
worden bepaald.
•
•
Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte.
Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom
onwaarschijnlijk.
Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterke voorspellende waarde voor de diagnose,
zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken.
Andere bepalingen
Voor het aantonen of uitsluiten van jichtartritis zijn andere bepalingen dan die van urinezuur
niet zinvol, wel voor beleid:
•
•
andere bepalingen kunnen nodig zijn om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (zie
Verder beleid en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement);
andere bepalingen kunnen invloed hebben op het voorschrijven van medicatie
(bijvoorbeeld nierfunctie).
Achtergrondinformatie bij de bepalingen
Als het urinezuurgehalte hoger is dan 0,35 mmol/l, spreekt men van hperurikemie.
Hperurikemie is sterk geassocieerd met jichtartritis, maar hperurikemie zonder jichtartritis
komt veel vaker voor: de prevalentie is 5 tot 21% in de open populatie. Er bestaat een positieve
correlatie tussen de hoogte van urinezuur en de incidentie van klinische jicht. De jaarlijkse
incidentie van jichtartritis:
• 5% onder mannen met een gemiddeld urinezuurgehalte > 0,53 mmol/l
• 0,5% bij een urinezuurgehalte van 0,42-0,53 mmol/l
• 0,1% bij een urinezuurgehalte < 0,42 mmol/l
Bij een vermoeden van jichtartritis vanwege de smptomen is in de eerste lijn bij hperurikemie
de positief voorspellende waarde 78%. Bij normale urinezuurspiegels is de negatief
https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst
11-6-2019
Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG
pagina 3 van 4
voorspellende waarde 87%. Normale urinezuurspiegels komen bij jichtpatiënten dan ook weinig
voor.
Afkapwaarde
2
urinezuur
≤ 0,35 mmol/l
Verder beleid
De diagnose jicht is bij een patiënt met artritis onwaarschijnlijk bij een normaal
urinezuurgehalte. Bij een verhoogd urinezuurgehalte is de diagnose jicht waarschijnlijker.2 De
behandeling van jicht is medicamenteus met prednisolon, een NSAID of colchicine. Zie voor de
details de NHG-Standaard Artritis.
2. Bij aanvang onderhoudsbehandeling jicht
Bepalingen
•
•
urinezuur
eGFR + creatinine
Indicatie
Onderhoudsbehandeling (met allopurinol) bij jicht heeft als doelen:
•
•
•
aanvallen van jichtartritis voorkomen
gewrichtsschade voorkomen
tophi doen verdwijnen
Om het effect van de medicamenteuze behandeling te volgen, is bepaling van het
urinezuurgehalte bij het begin van de onderhoudsbehandeling geïndiceerd. Aangezien
allopurinol renaal geklaard wordt, moet bij gebruik van allopurinol bij het begin van de
behandeling en daarna jaarlijks de nierfunctie worden bepaald.
Bij een verminderde nierfunctie geldt een lagere maximale dosis allopurinol. Zie voor verdere
details de NHG-Standaard Artritis.
Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden
Urinezuur
Zie paragraaf 1
eGFR + creatinine
Zie Laboratoriumdiagnostiek Nieraandoeningen
Verder beleid
Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald, kan deze waarde dienen als
uitgangswaarde. Daarna is het interval van bepaling vier weken, tot een bevredigend
therapieresultaat (aanvaardbare aanvalsfrequentie en/of het verdwijnen van tophi) bereikt is.
Een daling van het urinezuurgehalte is dan mogelijk zichtbaar. Een urinezuurgehalte van 0,35
mmol/l of lager kan hierbij als richtinggevend beschouwd worden.
De behandeling is met allopurinol en meestal levenslang. Zie voor de details de NHG-Standaard
Artritis.
Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
Jicht
Diagnostiek
□ Urinezuur
Controle onderhoudsbehandeling
□ Urinezuur (elke vier weken)
□ Urinezuur, eGFR + creatinine (bij aanvang, daarna jaarlijks)
https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst
11-6-2019
Laboratoriumdiagnostiek Artritis (LESA) | NHG
pagina 4 van 4
Literatuur
1.
2.
De Vries N. Genetic aspects of rheumatoid arthritis. Dissertation, Nijmegen: Katholieke
Universiteit Nijmegen, 2001.
NHG-Standaard Artritis, 2017. www.nhg.org.
Deze pagina delen
print
https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-artritis-volledige-tekst
11-6-2019