presentatie 3 Jicht - dr Zirkzee

Aauw, mijn teen doet pijn….
(pseudo)jicht
Els Zirkzee
Klinische immunologie en reumatologie,
Maasstad ziekenhuis, Rotterdam
Disclosures spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Geen
JICHT
Uraatkristaldepositie
Gout
Algemeen
Jicht is een klinisch syndroom veroorzaakt door een
ontstekingsreactie op urinezuurkristallen
Prevalentie:
Prevalentie: mannen 0.50.5-2.8%
vrouwen 0.10.1-0.6 %
Verschillende stadia:
1: asymptomatische hyperuricaemie (is geen jicht)
jicht)
2: acute jicht (meestal monomono-artritis)
artritis)
3: chronische jicht (meestal polyarticulair)
polyarticulair)
Urinezuursynthese en uitscheiding
aanbod
- Dieet + +
- Endogene
purine synthese
metabolisme
uitscheiding
purinen
urinezuur
uraatkristallen
1/3 maag/darmkanaal
2/3 nieren
Hoe leiden uraatkristallen tot ontsteking?
Vrijkomen van uraatkristallen uit de subsynoviale
weefsels in het gewricht
Fagocytose van de uraatkristallen door granulocyten
“Doden” van uraatkristallen mislukt
Openbreken van het fagolysosoom
Lysis van de granulocyt
Ontsteking
Acute jichtaanval
90 % monoarticulair
MTP I
wreef
enkels
knieën
polsen
cave bursa olecrani / DIP met Heberden
10 % polyarticulair
Acute jichtaanval
Mogelijk koorts 40 0C
leukocytose
CRP verhoogd
BSE verhoogd
urinezuurconcentratie
in serum soms verlaagd
selfself-limiting
Chronische jicht
•
•
•
chronische artritis (polyarticulair)
polyarticulair)
tophi (gewrichten
(gewrichten,
gewrichten, weke delen)
delen)
progressieve gewrichtsdestructie
Diagnose
• Klinisch beeld, voorgeschiedenis en
anamnese
• Aantonen urinezuurkristallen in
gewrichtspunctaat
• Serumurinezuur
• Radiologie
Urinezuurkristallen
Oorzaken verhoogd urinezuur
Verminderde renale secretie (90%):
nierinsufficiëntie,
nierinsufficiëntie, tubulusdefecten
medicatie (diuretica,
diuretica, ciclosporine,
ciclosporine, tuberculostatica)
tuberculostatica)
alcoholabusus
hypothyreoïdie/
hypothyreoïdie/hyperparathyreoïdie
Idiopathisch
acidose
Oorzaken verhoogd urinezuur
Verhoogde productie (10%):
aangeboren enzymdefecten
- Deficientie hypoxanthinefosforibosyltransferase (HPRT, LeschLesch -Nyhan)
Nyhan )
- Hyperactiviteit fosforibosylpyrofosfaatsynthetase (PRPPS)
behandeling van myeloproliferatieve maligniteiten
purinerijk dieet
alcoholabusus
idiopathisch
Vraag aan de zaal
Welk voedsel is purinerijk?
Welke vorm van alcohol is het meest
purinerijk?
Behandeling acute jichtaanval
•
•
•
•
NSAIDs
Prednisolon (bv 15 mg ged.
ged. 5 dg) of
Colchicine 22-3 dd 0.5 mg of
IntraIntra-articulair steroiden
• Rust, ijspakking
Punctie en/of injectie
Behandeling chronische jicht
Urinezuurverlagende therapie
Indicatie urinezuurverlagende therapie:
therapie:
- Chronische jicht, tophi, > 3 aanvallen/jaar
NB Tijdens eerste halfjaar van therapie toename van
frequentie van jichtaanvallen
--> colchicine erbij en eventueel lager doseren bij start
Vraag aan de zaal
Wie start (zonder kristalbewijs) met
urinezuurverlagende therapie?
Wie start er profylaxe (bijvoorbeeld colchicine)
bij aanvang behandeling
urinezuurverlagende therapie?
Allopurinol (1e keus)
werking:
werking: remt productie van urinezuur
(remming xanthinexanthine-oxidase)
contracontra-indicatie:
indicatie: overgevoeligheid,
overgevoeligheid, acute jicht
bijwerkingen:
bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties,
overgevoeligheidsreacties,
hematologische reacties,
reacties,
exfoliatieve dermatitis
interacties:
interacties: azathioprine, theofylline,
theofylline, orale
anticoagulantia,
anticoagulantia, ciclosporine
Doseren ogv nierfunctie
Vraag aan de zaal
Wie start allopurinol bij een aanval?
Wie stopt allopurinol bij een aanval?
Benzbromaron (Desuric)
Werking: uricosuricum, bevordert renale uitscheiding
van urinezuur
Indicatie: indien allopurinol niet verdragen of niet
(voldoende) werkzaam.
ContraContra-indicatie: uraatstenen, kreatinineklaring
< 50 ml/min, acute jichtaanval
Bijwerking: diarree, allergische reactie
Interactie: pyrazinamide, orale antianti-coagulamtia
Febuxostat (Adenuric)
NietNiet-purinepurine -selectieve xanthinexanthine -oxidaseremmer. Het remt zowel de geoxideerde
als de gereduceerde vormen van het enzym xanthine–
xanthine–oxidase. Hierdoor wordt
de afbraak van hypoxanthine en xanthine tot urinezuur geremd.
Indicaties Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is
opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of
jicht).
Interacties Febuxostat remt het metabolisme van azathioprine en mercaptopurine (door remming
van xanthine-oxidase), waardoor de toxische effecten van deze stoffen worden versterkt;
Waarschuwingen en voorzorgen
Niet aanbevolen bij ischemische hartziekte of hartfalen. Voorzichtigheid is geboden bij
schildklieraandoeningen. Bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) en
nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) zijn de veiligheid en werkzaamheid van
febuxostat niet onderzocht.
Dosering Volwassenen: 80 mg 1×/dag. Bij serumurinezuurwaarden na 2 tot 4 weken > 6 mg/dl (357
micromol/l is, kan toediening van 120 mg 1×/dag worden overwogen. Streefwaarde is verlaging
van de serumurinezuurwaarde naar en handhaving op < 6 mg/dl (357 micromol/l). Gedurende
minimaal zes maanden wordt een profylactische behandeling tegen jichtaanvallen aanbevolen.
Verder nog:
Anakinra:
Anakinra
IL-1 remming, auto-inflammatoir.
Casuistiek en beperkte studies bij moeilijk te
behandelen jicht. Dosering 100 mg/dag sc.
Niet gebruiken bij: ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min).
Neutropenie (<1.5)
Probenecid:
Verminderen van terugresorptie van uraat in de
niertubuli, dus bevordert de renale excretie.
Niet geregistreerd in NL, allen met ‘
bewustzijnsverklaring’ te bestellen via internationale
apotheek
PSEUDOJICHT
Calciumpyrofosfaat-kristaldepositie
CPPD
Algemeen
• Acute artritis vergelijkbaar aan jicht
• Meest frequent bij bejaarde vrouwen
• Vaak bij prepre-existente artrose/
artrose/ chondrocalcinose,
chondrocalcinose,
provocerende factor: lichamelijke stress,
stress,
minder vaak:
vaak: chronische artropathie
Pathofysiologie
Plaatje?
productie van anorganisch pyrofosfaat door
energieproducerende reacties in het lichaam.
pyrofosfaat wordt door fosfatasen omgezet tot ionen
soms slaat pyrofosfaat neer als een onoplosbaar
calciumzout (calciumpyrofosfaat) --->
---> vooral in het
geval van kraakbeenafwijkingen.
bij trauma of lichamelijk stress komen de op
kraakbeen neergeslagen kristallen vrij in het
gewricht door ‘shedding’ --->
---> artritis
Oorzaak CPPD
Pathofysiologie
Chondrocalcinose
• Radiodiagnostische bevinding
• Zichtbare depositie van calciumzout in of op intraintraarticulair kraakbeen
•
Komt vaker voor bij toenemende leeftijd:
leeftijd:
< 50 jaar:
jaar: 1%
6565-74: 15%
> 84: 40%
Klinisch beeld
In 90% monoartritis, 10% polyarticulair
Klinisch acute artritis: niet te onderscheiden van jicht
rood, warm gewricht, pijnlijk, koorts
meestal knieën, schouders, ellebogen, polsen
calciumpyrofosfaatkristallen
Diagnose
• Klinisch beeld, voorgeschiedenis en
anamnese
• Aantonen CCPD kristallen in
gewrichtspunctaat
• Radiologie
Behandeling
•
•
•
•
•
Rust
IJsapplicatie
NSAID
Colchicine (evt onderhoud)
IntraIntra-articulaire injectie met steroiden
NB asymptomatische chondrocalcinose hoeft geen
behandeling
Samenvattend jicht
• Jicht is een artritis op basis van urinezuurkristallen.
• Een verhoogd urinezuur wordt oa veroorzaakt door
alcohol gebruik, diuretica, verminderde nierfunctie en
verhoogde celafbraak.
• Er is een verschil in de behandeling van acute jicht en
chronische jicht.
• Bij start urinezuurverlagende therapie, treedt vaker een
acute artritis op
Samenvattend pseudojicht
• Pseudojicht is een artritis op basis van calciumpyrofosfaat
kristallen.
• Pseudojicht is gerelateerd aan artrose en oudere leeftijd.
• Jicht, pseudojicht en septische artritis zijn klinisch moeilijk
te differentiëren