DSM-5: Wat is nieuw? een titel te maken De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de DSM-IV Prof.dr. Michiel W. Hengeveld, psychiater Disclosure belangen spreker Disclosure Potentiële belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk Bedrijfsnamen relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of • Geen onderzoeksgeld • Honorarium of andere • Boom: vast honorarium (financiële) vergoeding voor supervisie vertaling DSM-5 • Aandeelhouder • Geen • Andere relatie • Geen Mijn positie • De DSM-­‐5 is geen systeem voor psychiatrische diagnos7ek. • De DSM-­‐5 is een zeer uitgebreid, gedetailleerd en op zo wetenschappelijke mogelijke wijze geactualiseerd psychiatrisch classifica7esysteem. • De DSM heeB veel invloed op de Nederlandse psychiatrische taal, en moet daarom goed worden vertaald. • De DSM wordt helaas misbruikt door het DBC-­‐GGZ-­‐ systeem. Classificatie is geen diagnose “De diagnos7sche formulering, in Nederland ook wel beschrijvende diagnose of structuurdiagnose genoemd, bevat een nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en een bondige samenvaJng van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde psychische stoornis. Om een psychische stoornis te kunnen diagnos7ceren is het dan ook niet voldoende om alleen te controleren of de symptomen uit de classifica7ecriteria aanwezig zijn.” Classificatie is geen indicatie -1“Het uiteindelijke doel van een diagnos7sche formulering is dat de beschikbare contextuele en diagnos7sche informa7e kan worden gebruikt om een uitvoerig behandelplan op te stellen waarin rekening is gehouden met de sociale en culturele context van de betrokkene.” Classificatie is geen indicatie -2“Dat iemand een classifica7e van een bepaalde psychische stoornis krijgt toegekend, hoeB echter niet automa7sch te betekenen dat behandeling noodzakelijk is. Dit is een ingewikkelde klinische beslissing waarin rekening wordt gehouden met de ernst van de symptomen, de mate waarin deze opvallend aanwezig zijn, de mate waarin de pa7ënt lijdt onder het symptoom of de symptomen, de mate waarin de symptomen de pa7ënt belemmeren in zijn of haar func7oneren, de risico’s en posi7eve effecten van de beschikbare behandelingen, en andere factoren.” Classificatie is geen indicatie -3“Clinici kunnen daarom ook mensen tegenkomen van wie de symptomen niet volledig voldoen aan de criteria voor een psychische stoornis, maar bij wie wel duidelijk sprake is van de noodzaak tot behandeling of zorg. Het feit dat sommige mensen niet alle symptomen vertonen die wijzen op een bepaalde classifica7e, moet niet worden gebruikt als een rechtvaardiging om iemand de toegang tot passende zorg te ontzeggen.” Wat is het verschil? Classificatie ≠ diagnose Classifica(e Diagnose • Alleen syndroom • Bedoeld voor epidemiologie en wetenschappelijk onderzoek • Op groepsniveau • Niet bepalend voor de vraag of behandeling geïndiceerd is • Ook stagering (fase van ontwikkeling en uitbreiding) • Ook: complica7es en comorbiditeit • Ook: profilering (e7opathogenese factoren en factoren van invloed op behandeling en beloop) • Ook: func7onele beperkingen • Geschikt voor de clinicus • Op individueel niveau • Bepalend voor de vraag of behandeling geïndiceerd is Classificatie is onderdeel van de diagnostiek Klik om een tekst te maken Definitie psychische stoornis 1. Een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van de cogni7eve func7es, de affec7eve func7es en/of de cona7eve func7es van een persoon; 2. dat een ui7ng is van een (vermoede) disfunc7e in de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychische func7oneren; 3. dat leidt tot klinisch significante lijdensdruk (‘distress’), en/ of beperkingen in het sociale, schoolse en/of beroepsma7ge func7oneren (‘disability’) en/of biologisch nadeel (‘disadvantage’). Exclusies 1. “Een reac7e op een veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. 2. Sociaal deviant gedrag (poli7ek, religieus of seksueel bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de maatschappij zijn geen psychische stoornissen tenzij de devian7e of het conflict het gevolg is van disfunc7oneren van het individu, zoals in het voorgaande wordt beschreven.” Wel of geen psychische stoornis • Veel DSM-­‐5-­‐symptomen komen algemeen voor • Dat is nog geen aanwijzing voor een psychische stoornis • De meeste mensen maken periodes mee van angst, depressiviteit of slapeloosheid • Deze kunnen worden beschouwd als behorend bij de condi(on humaine • Daarom is in de DSM-­‐5 bij elke stoornis het extra criterium toegevoegd: • “De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsma7ge func7oneren of het func7oneren op andere belangrijke terreinen” Wat is ‘klinisch significant’? • DSM-­‐5 geeB geen defini7e van de term klinisch significant • Grens tussen stoornis en normaliteit: alleen bepaald door klinisch oordeel, niet met kant en klare regels • Wordt beïnvloed door: • • • • Sociaal-­‐culturele context SeJng Bias van clinicus en pa7ënt Beschikbaarheid van middelen Twee maal DSM-5 • Klik om een tekst te maken Handboek: drie delen • Deel I • Inleiding • Aanwijzingen voor het gebruik (ook in het Beknopt overzicht) • Deel II • Alle stoornissen met ICD-­‐9-­‐codes (ook in het Beknopt overzicht) • Deel III • • • • Mee7nstrumenten Culturele formulering Alterna7ef model voor persoonlijkheidsstoornissen Aandoeningen die verder onderzoek behoeven Bij alle stoornissen in deel II: 1. Classifica7ecriteria (ook in het Beknopt overzicht) 2. Subtypen en specifica7es (ook in het Beknopt overzicht) 3. ICD-­‐9-­‐codering (ook in het Beknopt overzicht) 4. Diagnos7sche kenmerken 5. Prevalen7e 6. Ontwikkeling en beloop 7. Risico-­‐ en prognos7sche factoren 8. Cultuur en classifica7e 9. Gender en classifica7e 10. Gevolgen voor het func7oneren 11. Differen7ële diagnos7ek 12. Comorbiditeit Ad 2: Subtypen en specificaties • Subtypen: onverenigbare en elkaar uitsluitende fenomenologische subgroepen binnen een classifica7e; worden aangeduid met de formulering ‘Specificeer of’ • Specifica(es: juist niet bedoeld als onverenigbaar en elkaar uitsluitend; dus is meer dan één specifica7e mogelijk • Specifica7es worden voorafgegaan door de aanduiding: ‘Specificeer’ of ‘Specificeer indien’ • Specifica7es bakenen een homogenere subgroep van pa7ënten af met specifieke kenmerken, relevant voor de behandeling Ad 3: Codering volgens de ICD • Interna7onal Classifica7on of Diseases (WHO) • Hoofdstuk 5: Psychische en gedragsstoornissen • ICD-­‐9-­‐CM: (Clinical Modifica7on) wordt voorlopig gebruikt • ICD-­‐10-­‐CM: in oktober in de USA • ICD-­‐11: in voorbereiding Meer dimensionaal • Hergroepering van categorieën in: • internaliserend versus externaliserend • volgens de levensloop • Dimensionale specifica7es per stoornis: • ernst: licht, ma7g, erns7g (zeer erns7g) • soms geopera7onaliseerd: • • • • aantal symptomen frequen7e van symptomen mate van beperkingen dimensionale mee7nstrumenten Nieuwe indeling hoofdstukken: vijf hoofdcategorieën (WHO) I. II. III. IV. V. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (vroege en blijvende cogni7eve deficiën7es) Psycho7sche stoornissen (deficiën7es in de informa7everwerking) Emo7onele stoornissen (gebaseerd op nega7eve affec7viteit) Externaliserende stoornissen (gebaseerd op ongeremdheid) Neurocogni7eve stoornissen (neurologisch substraat) De 22 hoofdstukken 1. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen 2. Schizofreniespectrumstoornissen 3. Bipolaire-­‐stemmingsstoornissen 4. Depressieve-­‐stemmingsstoornissen 5. Angststoornissen 6. Obsessieve-­‐compulsieve stoornissen 7. Psychotrauma-­‐ en stressorgerelateerde stoornissen 8. Dissocia7eve stoornissen 9. Soma7sch-­‐symptoomstoornissen 10. Voedings-­‐ en eetstoornissen 11. Zindelijkheidsstoornissen 12. Slaap-­‐waakstoornissen De 22 hoofdstukken 13. Seksuele disfunc7es 14. Genderdysforie 15. Gedragsstoornissen 16. Middelgerelateerde stoornissen en verslavingen 17. Neurocogni7eve stoornissen 18. Persoonlijkheidsstoornissen 19. Parafiele stoornissen 20. Andere psychische stoornissen 21. Bewegingsstoornissen door medica7e 22. Andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn (V-­‐codes) Meetinstrumenten in deel III • Zelmeoordelingsvragenlijsten algemene psychiatrische symptomen • Dimensionale beoordeling van de ernst van psychosesymptomen • World Health Organiza7on Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0 De vijf assen eruit • As I, II en III: • Alle psychische stoornissen noemen en coderen (ICD-­‐9) • Alle relevante soma7sche stoornissen noemen • As IV: Relevante V-­‐codes toevoegen • As V: WHODAS 2.0 Veranderingen t.o.v. DSM-IV 1. 2. 3. 4. 5. Nieuwe stoornissen Nieuwe namen Nieuwe vertalingen Nieuwe plaatsen Nieuwe combina7es Ad 1. Nieuwe stoornissen -1• • • • • Sociale (pragma7sche) communica7estoornis Disrup7eve stemmingsdisregula7estoornis Premenstruele stemmingsstoornis Verzamelstoornis Excoria7estoornis (huidpulkstoornis) Verzamelstoornis Excoriatiestoornis Ad 1. Nieuwe stoornissen -2• • • • • • • Ontremd-­‐sociaalcontactstoornis Eetbuistoornis Remslaapgedragsstoornis Rustelozebenensyndroom Cafeïneonnrekkingssyndroom Cannabisintoxica7e Cannabisonnrekkingssyndroom Ad 1. Nieuwe stoornissen -3• • • • • Beperkte neurocogni7eve stoornissen Tardieve dystonie Tardieve akathisie An7depressiva-­‐onnrekkingssyndroom Veel nieuwe V-­‐codes (‘andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn’) Ad 2. Nieuwe namen DSM-­‐IV DSM-­‐5 • Fonologische stoornis • Spraakklankstoornis • Stoneren • Stoornis in de spraakvloeiendheid • Voedingsstoornis op de zuigelingen-­‐ of vroege kinderleeBijd • Vermijdende/restric7eve voedselinnnamestoornis • Dysthyme stoornis • Persisterende depressieve stoornis • Depersonalisa7estoornis • Depersonalisa7e-­‐/ derealisa7estoornis • Genderiden7teitsstoornis • Genderdysforie • Demen7eën • Neurocogni7eve stoornissen Ad 3. Nieuwe vertalingen -1DSM-­‐IV DSM-­‐5 • Aandachtstekortstoornis met hyperac7viteit • Aandachtsdeficiën7e-­‐/ hyperac7viteitsstoornis • Opposi7oneel-­‐opstandige gedragsstoornis • Opposi7oneel-­‐opstandige stoornis • Gedragsstoornis (conduct disorder) • Normoverschrijdend-­‐ gedragsstoornis • Stoornis in de lichaamsbeleving • Morfodysfore stoornis • Slaapgebonden ademhalingsstoornis • Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis Ad 3. Nieuwe vertalingen -2DSM-­‐IV DSM-­‐5 • Theatrale persoonlijkheidsstoornis • Histrionische-­‐ persoonlijkheidsstoornis • Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Vermijdende-­‐ persoonlijkheidsstoornis • Obsessieve-­‐compulsieve persoonlijkheidsstoornis • Dwangma7ge-­‐ persoonlijkheidsstoornis Ad 4. Nieuwe combinaties • Au7smespectrumstoornis (incl. stoornis van Asperger en PDD-­‐NOS) • Stoornissen in het gebruik van een middel (misbruik en aqankelijkheid van een middel) • Soma7sch-­‐symptoomstoornis (alle somatoforme stoornissen, exclusief conversiestoornis en hypochondrie zonder lichamelijke klachten [ziekteangststoornis]) • Seksuele-­‐interesse-­‐/opwindingsstoornis bij de vrouw (seksuele stoornis met verminderd verlangen en seksuele-­‐ opwindingsstoornis bij de vrouw) • Genitopelvienepijn-­‐/penetra7estoornis (dyspareunie en vaginisme) Ad 5. Nieuwe plaatsen -1• Uit de ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeBijd, kinderleeBijd of in de adolescen7e worden gediagnos7ceerd’ naar aparte hoofdstukken: • • • • Naar hoofdstuk ‘Psychotrauma-­‐ en stressorgerelateerde stoornissen’: • • • Gedragsstoornissen Voedings-­‐ en eetstoornissen Stoornissen in de zindelijkheid Reac7eve hech7ngsstoornis Aanpassingsstoornissen Naar hoofdstuk ‘Angststoornissen’: • • Separa7eangststoornis Selec7ef mu7sme Ad 5. Nieuwe plaatsen -2• Naar hoofdstuk ‘Obsessieve-­‐compulsieve en verwante stoornissen’: • • • Naar hoofdstuk ‘Soma7sch-­‐symptoomstoornis en verwante stoornissen’: • • Morfodysfore stoornis Tricho7llomanie Nagebootste stoornis Naar hoofdstuk ‘Middelengerelateerde stoornissen en verslavingen’: • Gokstoornis Stelling tot slot • Voor een goede classifica7e – maar vooral voor goede diagnos7ek – is het ‘Beknopt overzicht van de DSM-­‐5-­‐ criteria’ onvoldoende, maar moet u kennis nemen van het Handboek!
