Hartfalen en een ICD/ PM - Jeroen Bosch Ziekenhuis

Laatste levensfase
en een PM/ICD
PRAKTISCHE ADVIEZEN
N.A.V. NIEUWE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN
“PACEMAKER EN ICD IN DE TERMINALE
LEVENSFASE”
M. Kolff, cardioloog JBZ
M. Kappen, specialist ouderengeneeskunde ZgE en kaderarts palliatieve zorg
M. Leijendekkers, specialist ouderengeneeskunde ZgE
ICD/ pacemaker feiten
 Overkoepelende term: ‘Cardiac Implantable
Electronic Device’(CIED)
 Ongeveer 80.000 PM en 30.000 ICD in NL
 Populatie neemt toe



Betere levensverwachting
Ruimere indicatie voor implantatie
Gezien populatiekenmerken, grote kans op co-morbiditeit en afname
levenskwaliteit/kwantiteit door cardiale en niet-cardiale oorzaken
Indicatie
pacemaker
ICD
Bradycardie SSS, SA,
AV#
Ritme stoornissen
Hartfalen
Werking pacemaker
 Met één of meerdere leads (draden) verbonden met
het hart.
 Bradytherapie middels sensing en pacing
 Heeft geen invloed op (snelle)
kamerritmestoornissen.
Pacemaker
pacemaker met
twee leads: één
in het rechter
atrium (kortere
lead), de ander
in de rechter
ventrikel
(langere lead)
Werking ICD
 Met één tot drie leads verbonden met het hart
 Tachytherapie middels AntiTachyPacing (ATP) of shocks
 Overpacen is pijnloos, patiënt kan wel voelen dat er een
ritmestoornis gaande is door hartkloppingen of
duizeligheid.
 ICD-shocks bij bewustzijn kunnen voor de patiënt pijnlijk
zijn en stress veroorzaken.
 Naast tachytherapie ook bradytherapie, maar beperktere
mogelijkheden
ICD
Biventriculair pacen
 Indicatie is hartfalen bij verbreed QRS (LBTB)
 Extra lead in sinus coronarius om de linker
ventrikel gelijktijdig met de rechter te activeren =
cardiale resynchronisatie therapie (CRT).
Praktisch: wanneer bespreken
 1ste keer: bij pre-implantatie gesprek
 Herhaal: op de poli, bij verslechtering, tijdens
opname voor acuut hartfalen, op de poli na
opname
Praktisch : wat bespreken
 Verwachtingen patiënt / dokter/ familie
 Therapeutische opties
 Hoop/ vrees scenario’s
 Doemscenario
Praktisch: wat bespreken tav levenseinde
 Keuzes tav NR/NB/ IC-/ziekenhuisopnames
 ICD / pacemaker: instelling en controles
Pacemaker
 Merendeel is niet pacing afhankelijk
 Pacemaker: niet langer, maar leuker leven
 Uitzetten pacemaker verkort het leven ip niet en
vermindert wel de kwaliteit mogelijk
 Pacing afhankelijke patiënten: overlijden mogelijk
acuut en niet prettig zonder sedatie.
ICD
 Merk?
 Biventriculair of niet?
 Ook werkzaam als pacemaker? Hoe?
 Instelling? Overpacing en/of shock?
 Waarschuwingssignalen [piepjes-trillen]
ICD
 Ongeveer 20% ervaart ICD anti-tachytherapie
tijdens laatste levensfase
 Terechte en onterechte therapie wat als heel akelig
ervaren kan worden en niet wenselijk is
 Tijdens en na het overlijden kunnen ‘piepjes’
storend aanwezig zijn.
ICD instelling aanpassen: wanneer?
 Al bespreken als het nog niet speelt
 Herhalen op geleide van klinisch beeld
 Aangeven dat bijkomende ziekten ook tot heroverweging




kunnen leiden
Bewust aankaarten tegen het naderende einde als patiënt of
familie dat niet doet
Plannen op moment dat patiënt nog mobiel is
[ip in het ziekenhuis, niet thuis]
Uitleggen dat patiënt niet acuut dood gaat
Ip palliatieve instelling
[antitachy uit, biv/ brady aan, waarschuwing uit]
ICD instelling aanpassen: hoe regelen (1)?
 Juridisch geen verschil tussen niet instellen of het staken van een
behandeling [dus is ‘euthanasiewet’ niet van toepassing]
 Telefonisch contact met eigen cardioloog of dienstdoende,
waarna schriftelijke opdracht voor pacemakerlaborant door
cardioloog
 Essentieel: vermelden merk ICD [patiëntenpasje]
 In principe is patiënt de baas: zijn wens tot aanpassen instelling
vlg richtlijn is voldoende en vereist zolang hij dat kan aangeven.
Alternatief: wettelijk vertegenwoordiger
ICD instelling aanpassen: hoe regelen (2)?
 In kantoortijd dagelijks te realiseren in het ziekenhuis, bij
hoge uitzondering ook buiten kantoortijd. Kost tijd om te
plannen, hiermee rekening houden
 Bij hoge uitzondering ook thuis onder speciale
voorwaarden [huisarts/specialist ouderengeneeskunde
aanwezig, schriftelijke opdracht met handtekening,
schriftelijk akkoord cardioloog, in principe te regelen door
implanterend centrum]
 Arts en technicus mogen weigeren, maar moeten dan wel
voor vervanger zorgen
ICD: magneet als alternatief (1)
 Magneet [90-130 Gaus] toepassen: op ICD leggen en
houden! [in de praktijk mbv tape vastplakken]
 Blokkeert antitachytherapie, niet bradytherapie itt
pacemaker: die gaat op vaste frequentie pacen in VVI
mode.
 GGD beschikt over magneet, onduidelijk of de HAP er
een heeft, sommige huisartsen/specialisten
ouderengeneeskunde hebben er één. [kan besteld
worden bij firma’s]
ICD: magneet als alternatief (2)
 Probleem: kan klachten geven, niet altijd goed contact
te verkrijgen, vooral oplossing ad hoc bij calamiteit en
geen langere termijnoplossing
 Let op: sommige ICD’s geven dan regelmatig piepjes.
Biotronik: na 8 uur magneet, herstel therapie
automatisch, oplossing: kortdurend verwijderen en
opnieuw plaatsen.
 Laten zitten tot 1 uur na overlijden [ivm kans op
onterechte shocks]
ICD aangepast: en dan?
 Life goes on
 Hoe lang nog weet niemand
 Op tijd en tijd nemen om overige zorg te plannen/
heroverwegen
 Hartfalen: in principe altijd combinatie cure/care
-symptoombestrijding
-mantelzorg/ ondersteuning/ opname?
Overleden met ICD/ PM: wat nu?
 ICM/PM: uitnemen door uitvaartondernemer





volgens richtlijn [zie NTVG]
Crematie: altijd uitname [ontploffingsgevaar]
Begrafenis: afhankelijk van plaatselijke reglementen
Ip vragen om na uitname ICD op te sturen naar het
implanterend centrum [dataverzameling]
Nagesprek met familie aanbieden op termijn
Evalueren : team/medebehandelaars
Casus 1
 Dhr D, 73 jaar bij opname
 Crisisopname, overbelasting mantelzorg
 Vasculaire dementie
 Afgelopen jaar snel progressief
 Biventriculaire ICD, CRT-D
 2011 Hartfalen
 2009 Nierinsufficiëntie
Vervolg
 Kort na opname beleidsgesprek echtgenote
 Comfort belangrijkste, NRNB, geen
levensverlengende behandelingen, geen ZH opnames
 “Plotselinge dood zou welkom zijn”
 Wat doen we met ICD?
Vervolg (2)
 Contact met implanterend centrum Utrecht
 Afspraak poli
 ICD functioneel uitgeschakeld, pacemakerfunctie
behouden
Vervolg (3)
 Progressie dementie: slikstoornis, achteruitgang
conditie en mobiliteit
 1 jaar later overleden
 Diagnose: aspiratiepneumonie
Casus 2
 Dhr V, 72 jaar, oud tegelzetter
 Gedil CMP, EF 28 %, sinusritme, normale AV,
LBBB, NYHA fc II-III
 Geen DM, geen coronair lijden, licht gestoorde
nierfunctie
 Implantatie biventriculaire ICD met verwachting:
langer en leuker leven
Follow-up 1
 Responder ?: valt tegen, houdt klachten maar geen
opname nodig
 1 jaar later: eega meldt terloops dat geheugen wat
verminderd maar niet storend. Houdt zich goed
aan leefstijladviezen en trouw M/ innemend. Veel
steun van eega en kinderen
 2 jaar later: geheugen nu echt minder, valt ook niet
familieleden en dokter al op.
En nu?
 ICD batterij zal op termijn leeg raken
 ICD instelling al aanpassen?
 ICD tzt nog vervangen? Weer biventriculair?
 Reanimatie beleid?
 Andere adviezen? Opties?
Uw keuze:
 Implantatie
 1 jaar
 2 jaar
 later
Mijn keuze:
 Implantatie: heel kort aangestipt dat tzt altijd
wordt bekeken of vervanging nog zinvol is en of de
instelling aangepast moet worden
 1 jaar: in status aangegeven om de volgende keer
expliciet te bespreken
 2 jaar: expliciet besproken met patiënt en eega en
toevallig aanwezige kinderen dat ICD ook uitgezet
kan worden zodat plots overlijden mogelijk wordt.
Follow-up 2
 3 jaar: patiënt komt met eega, zoon en
schoondochter op routine afspraak met duidelijke
wens. Patiënt is niet in staat tot het voeren van een
wezenlijk gesprek
 Bespreken wel/niet vervangen ICD, aanpassen ICD
instelling, toetsen van hun ideeën aan de mijne tav
prognose HF/ dementie
 Expliciet besproken: NR/NB, aanpassen ICD, niet
vervangen, draagkracht mantelzorg, betrokkenheid
huisarts, inschakelen geriater?
Follow-up 3
 Geen nieuwe ICD
 ICD instelling aangepast: biventr uit, antitachy uit,
signaalfunctie uit, brady aan
 Geen ICD controle meer
 In principe retour huisarts voor verdere
begeleiding
 Cardioloog op de achtergrond aanwezig
 Dementie zorg uitgebreid: case-manager
Casus 3
 Mw L, 87 jr, weduwe, dementerend, verpleeghuis
 VG/ SSS met valpartijen tgv bradycardie waarvoor
VVI pacemaker
 Toenemend verzwakt, bewust geen analyse
 Specialist ouderengeneeskunde vraagt om
uitzetten van de pacemaker
Wat zou u doen en waarom?
Vragen
 Wie?
 Waarom?
 Doel?
 Klopt het wel?
 Hoe is de situatie van patiënt?
Follow-up 1
 Familie heeft het idee dat ze langer leeft en daardoor




langer lijdt door haar pacemaker. Specialist
ouderengeneeskunde geeft aan geen ervaring met een
dergelijke vraag te hebben.
Patiënt komt nog wel uit bed in haar verwardheid
Laatste pacemakercontrole: onderliggend eigen ritme is
AF met rustig kamer volgen, wordt 5% van de tijd
ventriculair gepaced.
Uitleg: ze leeft niet langer, maar de kans op vallen is wel
kleiner met een werkende pacemaker.
Afspraak: NR/NB/geen ziekenhuisopname, stop sintrom,
max palliatie, geen SV/iv vocht, evt sedatie
Follow-up 2
 Patiënt overlijdt 2 weken later onder sedatie
 Familie vond het toch lastig om te snappen dat de
pacemaker haar leven niet verlengde, hadden ze
niet eerder gehoord en ook niet verwacht
 Pacemaker werd niet uitgenomen
Tot slot
 Anticipeer: bespreek op tijd
 Pacemaker: ip instelling niet aanpassen
 ICD: instelling aanpassen overwegen
 HAP: magneet aanwezig in elke auto? Waarom niet?
 Binnen instellingen check of magneet beschikbaar is
 www.pallialine.nl: richtlijn ICD/pacemaker in de
laatste levensfase
 www.nvvc.nl: richtlijn postmortale handelswijze
omtrent ICD patiënten
Vervolg sheets eventueel extra toevoeging
Hartfalen: slechte prognose
 Ischaemisch hartfalen
 Recente en frequentie opnames ivm HF
 Lage eGFR, Na< 135, anemie
 Systole< 100mmHg of HR> 100
 EF< 35%
 VT’s recidiverend
 Cachexie
 Verminderde insp tolerantie
 Leverfalen of delier
 ACE-I intolerantie tgv hypotensie
 DM, depressie, COPD, cirrhosis, kanker, HIV
Prognose hartfalen
 Lastig: onmogelijk om exacerbaties of plotse dood
te voorspellen
 In het algemeen overschatten dokters de
levensverwachting [ongeveer 5 x]
 Vergelijkbaar met kanker
Casus
 Dhr K, 53 jaar, adm medewerker
 Ischaemische CMP, EF 33%, geen LBBB, SR,
NYHA fc II
 DM, eGFR>60, conservatief beleid tav CHD
 Implantatie preventieve ICD [1kamersysteem]
Follow-up 1
 Cardiaal stabiel
 Nierfunctie verslechterd licht
 Anemie ontwikkelend
 Analyse internist: NHL
En nu?
 Opties tav NHL?
 Beperkingen in therapie tgv CMP?
 Prognose?
 Wensen?
Follow-up 2
 Wens patiënt: volledig beleid
 In eerste instantie remissie na CTX. Geen cardiale
complicatie
 Recidief NHL. Palliatieve CTX. NR/NB/ IC-. ICD staat
bewust nog aan, wel besproken
 Progressie NHL. Patiënt geeft aan: nu is plots overlijden
wel welkom en bang voor evt shocks. ICD wordt in het
ziekenhuis uitgezet
 Patiënt overlijdt ‘s nachts rustig in bed. ICD nadien
uitgelezen: geen VT of VF. Eega is opgelucht, haar man
was niet angstig meer