Overig - Jill Peeters Osteopate

advertisement
Persoonsgegevens
Naam
BSN nummer
Adres
Straat
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Thuis
E-mail adres
Geboortedatum
Beroep
Hobby’s en sport
Huisarts
verzekeringsnummer
1
Jill Peeters Osteopate
Reden van consult
Wat is uw voornaamste klacht? Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk.
Wanneer en hoe is deze klacht begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?
Welke zijn de bijkomende klachten op dit moment?
1.
2.
3.
4.
5.
2
Jill Peeters Osteopate
Ziektegeschiedenis
Kunt u op de volgende pagina chronologisch omschrijven:
1. Welke ziekten, operaties, ongevallen, fracturen, ziekenhuisopnames en
behandelingen u in u leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken
als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van
belang zijn. Beschrijf a.u.b. ook eventuele onderzoeksresultaten bij huisarts en/of
ziekenhuis.
2. De kinderziekten die u hebt gehad, inentingen etc.
3. Eventuele zwangerschap, het verloop daarvan en de bevalling
4. Belangrijke perioden in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn
(echtscheiding, overspannen zijn, depressies, etc.)
5. Welke medicatie neemt u en waar voor?
Leeftijd
Ziekte, klachten, zwangerschap, bevalling, ongeval, etc.
3
Jill Peeters Osteopate
Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten op u van toepassing zijn
Algemeen
☐hoofdpijn:
dagelijks/wekelijks/maandelijks
☐ slapeloosheid
☐ gewichtsverandering:
toename/afname
☐ duizeligheid
☐ vermoeidheid:
continu/ochtend/middag/avond
☐ allergie
☐ opgezette klieren
Maag/Darmen
☐ diarree
☐ verstopping
☐ opgezette buik
☐ misselijkheid
☐ winderigheid
☐ buikpijn/krampen
Spieren/ Gewrichten
☐ gespannen /slappe spieren
☐ spierpijnen/krampen
☐ gewrichtspijnen
☐ ooit iets gebroken
☐ bewegingsbeperkingen
☐ tintelingen/uitstraling
4
Jill Peeters Osteopate
Hart en bloedvaten
☐ hoge/lage
bloeddruk
☐ hoog/laag cholesterol
☐ koude handen/voeten
☐ spataders
☐ vocht vasthouden
☐ pijn/beklemmend gevoel op de borst
☐ hartkloppingen
Longen en luchtwegen
☐ kortademigheid
☐ veel/vaak hoesten
☐ vaak verkouden
☐ astma/bronchitis/COPD
☐ keelpijn/ontsteking
☐ ontstekingen bijholtes
☐ oorsuizen
Maag/ Darmen
☐ diarree
☐ verstopping
☐ opgezette buik
☐ misselijkheid
☐ winderigheid
☐ buikpijn/krampen
☐ brandend maagzuur
☐ bloed in de ontlasting
☐ darmontsteking
☐ overig:…………
5
Jill Peeters Osteopate
Blaas/ Nieren
☐ blaasontstekingen
☐ nier infecties/ nierstenen
☐ verandering van straal
☐ verandering van kleur van de urine
☐ pijn bij plassen
☐ verzakkingen van de blaas
Vrouw
☐ Menstruatie
pijnlijke menstruatie: Nee/Ja
onregelmatige menstruatie: Nee/ Ja
☐ Overgang
☐ Verzakkingen
☐ Overig:……….
Huid
☐ eczeem/uitslag/jeuk
☐ snel blauwe plekken
☐ droge huid/ transpiratie
Gesteldheid
☐ zenuwachtigheid
☐ depressies
☐ concentratie zwakte
☐ angst
☐ veel piekeren
☐ geïrriteerd
☐ opvliegers
☐ overig:……
6
Jill Peeters Osteopate
Download
Random flashcards
Test

2 Cards oauth2_google_0682e24b-4e3a-44be-9bca-59ad7a2e66a4

Create flashcards