NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken door gastro

NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken door
gastro-enteritis
I.M. Wichers, M. Bouma, M.M. Verduijn
Kernboodschappen





Misselijkheid en braken door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over.
De belangrijkste complicatie van braken is dehydratie.
Vooral kinderen jonger dan 2 jaar en ouderen hebben een verhoogd risico op dehydratie.
Behandeling bestaat uit (re)hydreren.
Gebruik van anti-emetica wordt ontraden bij kinderen.
Gebruik van anti-emetica wordt niet geadviseerd bij volwassenen.
Inleiding
Deze behandelrichtlijn geeft aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van misselijkheid
en braken door een gastro-enteritis. De behandelrichtlijn sluit aan bij de NHG-Standaard Acute
diarree. De paragrafen Diagnostiek, Voorlichting en Behandeling met ORS zijn hieruit overgenomen.
Andere oorzaken van misselijkheid en braken blijven buiten beschouwing.
Achtergronden
Begrippen
Misselijkheid en braken zijn niet hetzelfde als dyspepsie (een brandend, opgeblazen of pijnlijk gevoel
in de maagstreek) of regurgitatie (het opgeven van onverteerd voedsel of drinken zonder
voorafgaande misselijkheid, zoals bij zuigelingen vaak het geval is).
Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in procentuele
afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op grond van anamnese en
lichamelijk onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen, met dorst,
sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een
verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Acute diarree).
Epidemiologie
Misselijkheid (ICPC D09) als ingangsklacht komt in de huisartsenpraktijk voor bij gemiddeld 7,0 per
1000 patiënten per jaar. 1 Vrouwen presenteren zich vaker met misselijkheid dan mannen: 10,2 versus
3,7 per 1000 patiënten. De incidentie is het laagst in de leeftijd van 0 tot 18 jaar (4,7 per 1000
patiënten) en neemt toe met de leeftijd. De piek ligt in de leeftijd van 85 jaar en ouder (31,5 per 1000
patiënten).
1
Braken (ICPC D10) komt minder vaak voor als ingangsklacht dan misselijkheid, namelijk bij 4,8 per
1000 patiënten per jaar. Er is een hoge piek van 55,1 per 1000 patiënten in de leeftijd van 0 tot 1 jaar
en 23,2 per 1000 patiënten in de leeftijd van 2 tot 4 jaar. Hierna neemt de incidentie af met
toenemende leeftijd tot 75 jaar, waarna weer een lichte toename is te zien (6,9 per 1000 patiënten).
De incidentie voor veronderstelde gastro-enteritis (ICPC D73) is 13,6 per 1000 patiënten per jaar. Er is
een zeer hoge piek in de leeftijd van 0 tot 1 jaar met 91,2 per 1000 patiënten en in de leeftijd van 2 tot
4 jaar met 45,7 per 1000 patiënten per jaar, waarna de incidentie sterk afneemt met de leeftijd. De
incidentie voor alle leeftijden is 12,3 voor mannen en 14,9 voor vrouwen per 1000 patiënten per jaar.
Etiologie/pathogenese
Misselijkheid en braken kunnen via verschillende wegen worden opgewekt. Bij een gastro-enteritis
worden receptoren (serotonine (5-HT3), dopamine) vanuit vagale afferente zenuwbanen in het
maagdarmkanaal geprikkeld.2 De meest voorkomende verwekkers van gastro-enteritis zijn virussen,
soms bacteriën. Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën zoals Staphylococcus aureus,
Clostridium perfringens en Bacillus cereus die de klachten veroorzaken. Bronnen van deze
verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.
Prognose/natuurlijk beloop
Aan de ingangsklacht misselijkheid en braken in de huisartsenpraktijk ligt zelden een ernstige
diagnose ten grondslag.3 Meestal is er sprake van een beginnende virale gastro-enteritis, en herstellen
de klachten van misselijkheid en braken zich spontaan binnen een aantal dagen. Voedselvergiftiging
geeft binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel misselijkheid en braken. De klachten zijn
over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Een gastro-enteritis gaat bijna altijd gepaard met diarree.
Diagnostiek
Het is allereerst belangrijk een indruk te krijgen van de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de
ABCDE-systematiek. Bij gastro-enteritis zijn de volgende aspecten relevant: uit de categorie B
(breathing): versnelde ademhaling, uit de categorie C (circulation): lage bloeddruk, snelle hartslag en
flauwvallen en uit de categorie D (disability): verlaagd bewustzijn. Deze symptomen kunnen passen
bij een sepsis of ernstige dehydratie. Verwijs instabiele patiënten met spoed.
Anamnese (telefonisch of tijdens consult)
Vraag naar:
 algemene ziekteverschijnselen: mate van ziek-zijn, koorts, buikpijn, bloed bij de ontlasting;
 risico op ernstiger beloop: comorbiditeit en verminderde weerstand;
 dehydratie of verhoogd risico daarop, met name in de leeftijd jonger dan 2 en ouder dan 70 jaar:
o koorts (aanwezig, hoe hoog, hoeveel dagen);
o braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen);
o ontlasting (consistentie, hoe vaak, hoe lang);
o vochtopname;
o andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of
verwardheid bij kinderen en ouderen ouder dan 70 jaar, (neiging tot) flauwvallen of
duizeligheid bij bejaarden;
o urineproductie (bij niet-zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar);
 risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit, verminderde weerstand;
 mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere
personen met gastro-enteritis in de omgeving;
 aanwijzingen voor een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (met name bij diarree):
werkzaam in de horeca, levensmiddelen, onderwijs of zorg en twee of meer personen met gastroenteritis in de omgeving;
 medicatiegebruik (huidig gebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, loperamide of
ORS).
2
Overwegingen
Beoordeel de patiënt dezelfde dag bij:
 misselijkheid en braken sinds 3 dagen (bij kinderen jonger dan 2 jaar of patiënten ouder dan 70
jaar sinds 1 dag);
 aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie;
 koorts;
 vermoeden van een ernstige oorzaak of verhoogd risico op een gecompliceerd beloop.
Lichamelijk onderzoek
De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand
van de patiënt.
Beoordeel:
 de algemene toestand en mate van ziek-zijn: koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot)
flauwvallen (wijzend op ernstig ziek zijn/dehydratie);
 (zo nodig) ademhaling, pols en bloeddruk;
 (zo nodig) het abdomen (in elk geval bij vermoeden van een ernstige oorzaak en bij patiënten
ouder dan 75 jaar);
 aanwijzingen van dehydratie bij kinderen en patiënten ouder dan 70 jaar: ademhalingspatroon,
capillaire refill, turgor van de buikhuid, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude
extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en ingezonken fontanel.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd.
Evaluatie
De gegevens bij anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek leiden tot een van de volgende
conclusies of diagnoses:
 Ongecompliceerde gastro-enteritis: zonder aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie
of algemene ziekteverschijnselen wijzend op een ernstiger beloop.
 Gastro-enteritis met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstiger
beloop. Maak een inschatting van de ernst op grond van de mate van ziek-zijn, leeftijd, comorbiditeit, immuunstatus en co-medicatie van de patiënt.
 Gastro-enteritis met een verhoogd risico op dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een
negatieve vochtbalans (zie Anamnese) zonder aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk
onderzoek.
 Gastro-enteritis met dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie
Anamnese) plus aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.
 Misselijkheid en braken door andere oorzaken, zoals ulcus, appendicitis, bewegingsziekte,
zwangerschap, medicatie of alcohol. Het beleid hierbij valt buiten het bestek van de standaard.
Beleid
Het beleid richt zich in de eerste plaats op voorlichting, in tweede instantie op het voorkomen of
behandelen van dehydratie. Raadpleeg indien diarree op de voorgrond staat ook de NHG-Standaard
Acute diarree.
Voorlichting en advies
Geef voorlichting over de volgende punten:
 Het beloop is meestal ongecompliceerd. Na 10 dagen is 90 procent klachtenvrij. Dehydratie komt
zelden voor.
 De patiënt mag eten wat hij wil.
3



Laat meer dan normaal drinken in kleine beetjes, juist ook bij braken. Laat (onverdunde) borst- of
flesvoeding voortzetten.
Laat extra aandacht besteden aan hygiëne.
Bij braken binnen 4 uur na inname van medicatie is er een kans op onvolledige absorptie
(afhankelijk van type medicatie en inname met of zonder eten). Overweeg te adviseren opnieuw
de medicatie in te nemen, verricht laboratoriumonderzoek (glucosedagcurve) of overleg met de
apotheker. Indien er ook sprake is van diarree is er een risico op verminderde absorptie van
medicatie (zie voor het beleid NHG-Standaard Acute diarree).
Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over misselijkheid en braken
op http://thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Medicamenteuze behandeling
ORS
 Alleen bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze behandeling met ORS nodig.
 Adviseer kant-en-klare ORS-drank of -poeder (zie tabel 1), naast de adviezen voor drinken en
eten.
 Bij verhoogd risico op dehydratie: geef ORS bij elke periode van braken.
 Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur. Geef om de paar minuten een klein
slokje ORS, eventueel met een lepel in een zittende houding om verslikken te voorkomen.
Tabel 1
Indicatie
Dosering ORS
Opmerking
Verhoogd risico op
dehydratie
< 6 jaar: 10
ml/kg/keer
> 6 jaar: tot 300
ml/keer
na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet
waterdun meer is en bij elke periode van braken
Dehydratie
10-25 ml/kg/uur
na verbetering: volg schema verhoogd risico
Deze tabel is overgenomen uit de NHG-Standaard Acute diarree
Anti-emetica
Kinderen (leeftijd < 18 jaar)
 Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt
ontraden bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en de bijwerkingen die met
name op jonge leeftijd voorkomen.4
Volwassenen
 Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt niet
geadviseerd bij volwassenen vanwege het gebrek aan bewijs voor effectiviteit.5
 Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen (bijvoorbeeld bij reizen, ouderen met diabetes mellitus
en verhoogd risico op dehydratie) behandeling met een anti-emeticum.
 Bespreek dan dat deze middelen wel geregistreerd zijn voor deze indicatie, en dat de effectiviteit
niet vaststaat. Bespreek daarnaast mogelijke bijwerkingen en houd de duur van de behandeling zo
kort mogelijk.
Overweeg in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum en maak een keuze op basis van comorbiteit,
co-medicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen:
metoclopramide
 metoclopramide 10 mg max. 3 dd 1 tablet, min. 6 uur tussen twee doses, behandel maximaal 5
dagen;
 bij eGFR < 50 en ≥ 10 ml/min: geef domperidon of metoclopramide 5 mg max. 3 dd;
 bij eGFR < 10 ml/min: metoclopramide 2,5 mg max. 3 dd 1 tablet;
4


contra-indicaties: levodopa en andere dopamine-agonisten, ziekte van Parkinson, epilepsie,
verlengde QT-tijd;
bijwerkingen: extrapiramidale stoornissen (vaak).
domperidon
 domperidon 10 mg max. 3 dd 1 tablet, behandel max. 1 week;
 bij nierfunctiestoornissen: dosering verlagen naar 1-2 dd domperidon 10 mg;
 contra-indicaties: verlengde QT-tijd, hartritmestoornissen en leverfunctiestoornissen, bekende
elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie);
 bijwerkingen: hartritmestoornissen (zelden), extrapiramidale verschijnselen (soms).
Controles



Bij een verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering:
beoordeel de patiënt opnieuw.
Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Bij klinische
verbetering: beleid zoals bij verhoogd risico op dehydratie.
Algemeen: spreek controles af na 1 tot 3 dagen afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de
mate van ziek-zijn.
Verwijzing
Indicaties voor consultatie of verwijzing zijn:
 ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop, bijvoorbeeld ten gevolge van comorbiditeit;
 rehydratiepoging zonder verbetering of klinische achteruitgang;
 dehydratie die niet thuis kan worden behandeld;
 ernstige dehydratie;
 twijfel aan de diagnose of vermoeden van een andere oorzaak.
Totstandkoming
Download het deel Totstandkoming en methoden (pdf).
Bekijk de Disclaimer.
© 2016 Nederlands Huisartsen Genootschap
5
Literatuurlijst
Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org
Braude D, Soliz T, Crandall C, Hendey G, Andrews J, Weichenthal L. Antiemetics in the ED: A randomized
controlled trial comparing 3 common agents. Am J Emerg Med 2006;24:177-82.
EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines
Agency (EMA); 2014.
http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/Referrals_document/Domperidone_31/European_Com
mission_final_decision/WC500172573.pdf.
Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in
children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005506.
Frese T, Klauss S, Herrmann K, Sandholzer H. Nausea and vomiting as the reasons for encounter in general
practice. J Clin Med Res 2011;3:23-9.
Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the
emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD010106.
Horn CC. The medical implications of gastrointestinal vagal afferent pathways in nausea and vomiting. Curr
Pharm Des 2014;20:2703-12.
Kita F, Hinotsu S, Yorifuji T, Urushihara H, Shimakawa T, Kishida K, et al. Domperidone with ort in the
treatment of pediatric acute gastroenteritis in Japan: A multicenter, randomized controlled trial. Asia Pac J
Public Health 2015;27:Np174-83.
Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in
de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013. www.nivel.nl/node/4096.
Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum:
Uitgeverij Coutinho, 1998.
Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Randomized study of ondansetron versus domperidone in the treatment of
children with acute gastroenteritis. J Clin Med Res 2013;5:460-6.
6
1
Incidentiecijfers
De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlands instituut voor onderzoek van de
gezondheidszorg (Nivel) [Nielen 2014].
2
Etiologie misselijkheid en braken bij gastro-enteritis
Beschrijving is ontleend aan een achtergrondartikel [Horn 2014].
3
Oorzaken van misselijkheid en braken in de huisartsenpraktijk
Zowel cijfers uit het Transitieproject als uit een groot Duits onderzoek in de huisartsenpraktijk naar
misselijkheid en braken laten zien dat zelden een ernstige diagnose ten grondslag ligt aan de ingangsklacht
misselijkheid en braken. Aanvullend onderzoek is daarom meestal niet nodig. De differentiaaldiagnose is
opgesteld aan de hand van prevalentiecijfers uit deze onderzoeken [Frese 2011, Nielen 2014, Okkes 1998].
4
Anti-emetica bij kinderen
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo
voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen?
Cruciale uitkomstmaten
Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:
 Afname van misselijkheid.
 Afname van braken.
 Risico op dehydratie.
 Ziekenhuisopname.
 Bijwerkingen van medicatie.
Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11), die aansloot bij de
uitgangsvraag [Federowicz 2011]. De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken
(RCT’s) naar kinderen jonger dan 18 jaar met braken en een klinische diagnose gastro-enteritis. Alle antiemetica (i.v., oraal en rectaal) met als doel het braken te doen stoppen of verminderen werden ingesloten. De
volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen of andere behandeling. Studies met minimaal een van
de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: duur tot stoppen met braken, tevredenheid van ouders, opname
binnen 72 uur na ontslag, i.v. rehydratiebehoefte op de spoedeisende hulp (SEH) en binnen 72 uur na ontslag,
gemiddeld aantal keren braken, stoppen met braken, aantal deelnemers dat terugkwam op de SEH, aantal
deelnemers dat herstartte met orale rehydratie (ORS). Wij verrichtten een aanvullende systematische
literatuurzoekactie naar RCT’s vanaf 2010. Er werden twee RCT’s geselecteerd die voldeden aan de
selectiecriteria van de Cochrane-review [Kita 2015, Rerksuppaphol 2013].
Resultaten
Beschrijving studies
In de review werden zeven RCT’s geïncludeerd met 1020 kinderen en vier verschillende anti-emetica
(metoclopramide, dimenhydrinaat, ondansetron en dexamethason) vergeleken met placebo. Het onderzoek van
Rerksuppaphol et al. vergeleek domperidon en ondansetron bij 76 kinderen jonger dan 15 jaar met een gastroenteritis en lichte tot matige dehydratie op de SEH. In het onderzoek van Kita et al. werd domperidon en ORS
vergeleken bij 58 kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met gastro-enteritis en milde tot matige dehydratie. In beide
onderzoeken werd geen placebo gebruikt. De gebruikte uitkomstmaat in deze onderzoeken was afname van
braken.
Kwaliteit van bewijs
In de review is GRADE alleen toegepast voor de behandeling met ondansetron in vergelijking met placebo. De
kwaliteit van bewijs varieert van laag tot matig voor de bestudeerde uitkomstmaten vanwege de kans op
vertekening en inconsistentie.
7
Effectiviteit
 Afname van misselijkheid. Deze uitkomstmaat werd in geen van de onderzoeken gemeten.
 Afname van braken. Uit de review bleek de duur tot stoppen met braken korter voor ondansetron in
vergelijking met placebo (RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49; NNT = 5) (kwaliteit van bewijs matig).
 Stoppen met braken. Ondansetron vergrootte de kans op stoppen met braken in vergelijking met placebo
(RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49) (kwaliteit van bewijs matig). In een onderzoek met dimenhydrinaat
verkorte het middel de duur van het braken bij kinderen met 0,34 dag in vergelijking met placebo (0,60
versus 0,94 95%-CI (-0,66 - (-0,02)). Er was geen verschil in stoppen met braken binnen 24 uur in het
onderzoek van Rerksuppaphol (CI niet gepubliceerd, p = 0,16). In het onderzoek van Kita waren er bij de
follow-up van 48 tot 72 uur in totaal minder kinderen in de ORS- en domperidongroep aan het braken
(1/29) ten opzichte van de ORS-groep (6/22) (CI niet gepubliceerd, p = 0,38).
 Intraveneuze rehydratie. Uit de review bleek dat er minder intraveneuze rehydratiebehoefte was tijdens het
verblijf op de SEH met ondansetron in vergelijking met placebo (RR 0,41 95%-CI 0,29 tot 0,59; NNT = 5)
(kwaliteit van bewijs is matig). Dit geldt ook voor de 72 uur na ontslag van de SEH (RR 0,57 95%-CI 0,42
tot 0,76) (kwaliteit van bewijs is laag).
 Orale rehydratietherapie. Dit werd evenveel herstart in de ondansetrongroep in vergelijking met de
placebogroep (RR 1,17 95%-CI 0,99 tot 1,38). In de vergelijking ondansetron en dexamethason werd
evenveel ORS herstart binnen 4 uur na medicatiegebruik (9/14 versus 17/23). In de onderzoeken van Kita
en Rerksuppaphol is risico op dehydratie niet meegenomen.
 Ziekenhuisopname. Het gebruik van ondansetron leidt tot minder opnames op de SEH in vergelijking met
placebo (RR 0,40 95%-CI 0,19 tot 0,83) (kwaliteit van bewijs matig). In de onderzoeken van Kita en
Rerksuppaphol is ziekenhuisopname niet meegenomen.
Bijwerkingen
In de review werd vaker diarree gerapporteerd bij ondansetron- en metoclopramidegebruik (pooling data niet
mogelijk). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol zijn bijwerkingen van medicatie niet meegenomen.
Conclusie
Het is onduidelijk of er sprake is van klinisch relevante voordelen van de meeste anti-emetica voor behandeling
van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen door het gebrek aan onderzoek. Ondansetron
lijkt de kans op stoppen met braken, intraveneuze rehydratie en kans op opname te verlagen, maar de kwaliteit
van bewijs is laag tot matig tegenover een mogelijk verhoogd risico op diarree.
Overwegingen
Metoclopramide. Door het gebrek aan grote RCT’s is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de effectiviteit
van metoclopramide bij deze indicatie. In verband met passage van de bloed-hersenbarrière en daarmee het
verhoogde risico op extrapiramidale verschijnselen bij kinderen is er geen plaats voor metoclopramide bij
kinderen.
Domperidon. Op basis van twee kleine RCT’s met grote methodologische tekortkomingen is de effectiviteit van
domperidon voor deze indicatie onduidelijk [Kita 2015, Rerksuppaphol 2013]. In verband met een verhoogd
risico op hartritmestoornissen (met name bij dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik) is het
geneesmiddel alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1
week [EMA 2014]. Gezien het gebrek aan bewijs van effectiviteit bij misselijkheid en braken en de potentiële
bijwerkingen zijn wij van mening dat er geen plaats is voor domperidon voor deze indicatie bij kinderen.
Dimenhydrinaat. Dimenhydrinaat lijkt de duur van braken te bekorten zonder meer sedatie dan de placebogroep.
Aangezien dit antihistaminicum alleen in Nederland verkrijgbaar is in de combinatie met cinnarizine en niet
geregistreerd is voor gebruik bij kinderen wordt dit middel niet meegenomen in de aanbevelingen.
Ondansetron. Ondansetron is niet geregistreerd voor de symptomatische behandeling van misselijkheid en
braken. Ondansetron lijkt de duur van braken te bekorten (oordeel van review: GRADE matig bewijs) en lijkt de
intraveneuze rehydratiebehoefte te verminderen (oordeel van review: GRADE matig bewijs). Aangezien nog
niet duidelijk is of de bijwerking diarree (pooling data niet mogelijk) tot evenveel opnames leidt en er geen
onderzoeken bestaan in de eerste lijn is er nog geen plaats voor ondansetron.
Aanbeveling
 Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij
kinderen wordt ontraden door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit in de eerste lijn en het risico op
bijwerkingen.
8
5
Anti-emetica bij volwassenen
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo
voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij volwassenen?
Cruciale uitkomstmaten
Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:
 Afname van misselijkheid.
 Afname van braken.
 Risico op dehydratie.
 Opname in het ziekenhuis.
 Bijwerkingen van medicatie.
Er werd gebruikgemaakt van een systematische review van hoge kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11 punten)
[Furyk 2015]. De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) op de
spoedeisende hulp (SEH) bij patiënten jonger dan 16 jaar voor verschillende oorzaken op de SEH. Alle antiemetica voor de behandeling van misselijkheid en braken werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden
bestudeerd: placebo, geen behandeling of een andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende
uitkomstmaten werden ingesloten: ernst misselijkheid (iedere score/schaal; follow-up van 0 tot 60 min.), aantal
keren braken (beoordeeld door zowel arts als patiënt), aantal deelnemers dat noodmedicatie nodig had, aantal
ziekenhuisopnames, mediane of gemiddelde duur van verblijf op de SEH, tevredenheid van deelnemer en
bijwerkingen van medicatie.
Er werd geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek verricht gezien de zeer recente publicatie van de
review.
Resultaten
Beschrijving studies
In deze review werden acht RCT’s geïncludeerd met 952 deelnemers. In totaal werden zes intraveneus
toegediende anti-emetica (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron, topisetron en
droperidol) onderzocht. Drie van de acht onderzoeken vergeleken medicatie met placebo. Van de cruciale
uitkomstmaten werden er vier in de review beschreven.
Kwaliteit van bewijs
Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs laag door het geringe aantal onderzoeken.
Effectiviteit
Alleen de resultaten uit de placebogecontroleerde onderzoeken worden hieronder beschreven.
 Afname van misselijkheid. Er waren vijf onderzoeken die medicatie (metoclopramide, promethazine,
prochlorperazine, ondansetron en droperidol) met placebo vergeleken met deze uitkomstmaat. De afname
van misselijkheid werd gemeten met een VAS-score. Een afname van 15 mm op de score werd beschouwd
als klinisch significant. Alleen droperidol had een significant effect op de afname van misselijkheid na 30
min. in vergelijking met placebo (-15,80 95%-CI -26,98 tot -4,62).
 Afname van braken. Eén placebogecontroleerd onderzoek gebruikte deze uitkomstmaat en liet geen verschil
in afname van braken zien tussen ondansetron, metoclopramide en placebo (mediaan 0 IQR 0-1; mediaan 0
IQR 0-2; mediaan 0 IQR 0-1 respectievelijk).
 Aantal ziekenhuisopnames. De uitkomstmaat werd in de placebogecontroleerde onderzoeken niet
meegenomen.
Bijwerkingen
Deze uitkomstmaat werd in alle drie de placebogecontroleerde onderzoeken meegenomen, maar kon niet worden
gepooled door verschil in rapportage. Er werden alleen niet-ernstige bijwerkingen vermeld, namelijk acathisie,
sedatie, hoofdpijn, angst, zweten en motorische onrust. Alleen acathisie kwam statistisch significant vaker voor
bij metoclopramide (27%), ondansetron (11%) en promethazine (5%) in vergelijking met placebo (3%) (CI niet
gepubliceerd).
9
Conclusie
Er bestaan geen onderzoeken in de eerste lijn naar anti-emetica bij misselijkheid en braken. De gepubliceerde
onderzoeken op de SEH en in de tweede lijn laten geen geneesmiddelen zien met overtuigende effectiviteit, maar
de kwaliteit van het bewijs was laag door het gering aantal onderzoeken. Het aantal bijwerkingen was mild.
Overwegingen
Domperidon en metoclopramide. Alhoewel een anti-emeticum met enige regelmaat wordt voorgeschreven in de
huisartsenpraktijk, is niet duidelijk hoe effectief deze geneesmiddelen zijn in het bestrijden van zowel
misselijkheid als braken door het gebrek aan onderzoek. In verband met een verhoogd risico op
hartritmestoornissen (met name bij patiënten ouder dan 60 jaar, dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1
week gebruik en gelijktijdig gebruik van QT verlengende geneesmiddelen) is domperidon alleen nog
verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week [EMA 2014].
Van de onderzochte middelen (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron en droperidol)
was alleen droperidol effectiever dan placebo in het bestrijden van misselijkheid.
Van alle anti-emetica zijn alleen ondansetron en metoclopramide onderzocht op effectiviteit in afname van
braken en waren niet beter dan placebo. Het aantal onderzoeken is echter te gering om op basis van deze
gegevens over beide uitkomstmaten een uitspraak te kunnen doen.
Aanbeveling
 Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij
volwassenen wordt niet aanbevolen door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het risico op
bijwerkingen.
 Geef alleen in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum, licht dan de patiënt goed in over de bijwerkingen
en houd de duur zo kort mogelijk.
 In de aanbeveling is gekozen voor domperidon en metoclopramide op basis van ervaring en het feit dat deze
middelen geregistreerd zijn voor de behandeling van misselijkheid en braken.
10