Psychiatrie Haalboom

Als ik het niet kan ‘’pakken’’, dan
hoort het bij de psychiater
Prof dr J.R.E. Haalboom, internist
UMC Utrecht
Wat vertel ik hier?
• Karikatuur van de gemiddelde internist
• Na overleg met veel collega’s
• Na inventariseren van de praktijk bij arts-assistenten en
supervisoren
• Met kennis van attitude onderwijs en allerlei ideale
handelwijzen
• En hoe het in de werkelijke wereld gaat
• En hoe ik het zelf graag zou willen doen, maar niet altijd
kan (-opbrengen)
Wat vertel ik hier?
• Karikatuur van de gemiddelde internist
• Na overleg met veel collega’s
• Na inventariseren van de praktijk bij arts-assistenten en
supervisoren
• Met kennis van attitude onderwijs en allerlei ideale
handelwijzen
• En hoe het in de werkelijke wereld gaat
• En hoe ik het zelf graag zou willen doen, maar niet altijd
kan (-opbrengen)
• Dus schiet me niet dood alstublieft
Wat voor ziektebeelden ziet een internist?
• Sterk afhankelijk wie er kijkt, welke hobby de internist
heeft en wat men wil zien
• Ongeveer 50% is behandelbaar ziektebeeld, dat wil
zeggen met medicatie, leefpatroon, dieet of desnoods
operatie etc
• Ook ongeveer 50% is dat dus niet
Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 2
• Vierde of vijfde opinions
• Chronische vermoeidheid
• Chronische buikklachten, al dan niet na operaties of
bevallingen
• Spier- en gewrichtsklachten
• Herkeuringen voor WAO etc
Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 3
• Afhankelijk van actuele toestand van de internist (juist
nachtdienst gehad, vriend ernstig ziek, gewoon geen zin
etc)
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Depressies
• Angststoornissen
• Paniekstoornissen
• ‘’kleine psychiatrie’’, heb ik ook nog geleerd (nu leren ze
dat niet meer geloof ik)
• Zie afscheidscollege prof dr J van Gijn, 8 juni j.l.
Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 4
•
•
•
•
Klagers
Chronische klagers
Zeer langdurige en onverbeterlijke klagers
Hypochonders (nogal eens uit het medische veld
overigens)
• Somatisatie stoornissen (wat men vroeger ook wel
hysterie noemde)
En wat doe je dan?
• Terug naar de huisarts
• Naar een andere, veel meer bekwame specialist (bij
voorkeur een neuroloog of zo)
• Cognitieve gedragstherapie
• Wat op dat moment in de mode is
• Alternatieve circuit, waarom niet, als ik het niet kan en zij
wel, dan moet U het vooral doen mevrouw…
En wat doe je dan? 2
• Maar ook: negatief gevoel, internist wil iets tastbaars
kunnen behandelen, een mooie laboratorium afwijking,
verhoogd aantal leuco’s naar beneden, een verhoogde
BSE normaliseert, een echte diagnose
• Gevoel van machteloosheid
• Gevoel van onttroning, ontmaskering (een internist is
weliswaar niet helemaal God, maar toch wel een heel
eind die kant op)
• Ook teleurstelling bij patient (ben je nu eenmaal bij die
toch wel erg knappe dokter, en dan weer geen
oplossing)
Hoe denkt een internist?
• In patronen die toetsbaar zijn
• Bepaalde klachten passen in ziektebeelden en
diagnoses, zo hoort dat
• Die beelden worden met afgesproken en bewezen
onderzoeken aangetoond of uitgesloten
• Credo in unum evidence based medicine (ongeveer zo)
• Al het andere is dus ongeveer onzin en niet op het
terrein van de internist (ofwel niet bestaand)
Hoe denkt een internist? 2
• Bij ‘’moeheid’’ bijvoorbeeld past een vaste anamnese,
natuurlijk een algeheel lichamelijk onderzoek,
laboratorium onderzoek en beeldvorming
• Daarbij speelt de tijdsduur van de klacht een grote rol
• Het vijfde consult in 8 jaar voor deze klacht zal anders
verlopen dan het allereerste al na een maand klachten
• Uitsluiten van ernstige aandoeningen (anaemie,
schildklier, diabetes, vormen van kanker)
Hoe denkt een internist? 3
• Er is vaak al een zekere vooringenomenheid, een
internist is meestal ook maar een mens.
• Sympathie / antipathie
• Juist een patient gehad die ‘’echt’’ ziek was of niet
• Juist ook een patient gehad met alleen maar moeheid
(en jaren in de WAO, terwijl je zelf door afschaffen van
de FPU/VUT 5 jaar langer moet werken dan je had
ingeschat)
• Het even niet kunnen opbrengen
Hoe denkt een internist? Voorbeeld 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vrouw van 48 jaar, sixth opinion
Al 23 jaar moe
In 1987 hyperventilatie aanvallen, waarvoor o.a. psychotherapie
Sinds 1990 fibromyalgie
Na geboorte dochter 1991 ernstige bekken instabiliteit, periode rolstoel
afhankelijk, echtgenoot vrachtwagen chauffeur internationaal
RSI sinds 1998, afgekeurd, 100% WAO
Dochter na Pfeiffer al 7 maanden niet naar school wegens vermoeidheid
Diffuse buikklachten na appendectomie 2001 (appendix sana)
Gastroscopie, coloscopie (2x), ECHO en CT-buik elders geen afwijkingen
Het hele arsenaal inzetten om die ene diagnose te vinden?
Hoe denkt een internist? Voorbeeld 2
•
•
•
•
•
•
•
Vrouw van 48 jaar, steeds gezond
Had twee weken geleden gedurende drie dagen hoge koorts
Kuur antibiotica van huisarts
Zelfstandige, samen met echtgenoot melkhandel, nooit bij de dokter
Nu doodmoe, hoest en geeft daarbij wat bloed op
Urine lijkt wat donker en schuimt
Hier het hele arsenaal?
Hoe denkt een internist? 6
• Vaak komt ‘’er helemaal niets uit’’
• U bent de ideale donor mevrouw, U zou nu een
hypotheek moeten nemen, U hoeft absoluut niet meer
bang te zijn voor de keuringen voor de
levensverzekering, U mankeert werkelijk helemaal niets.
• En dat weet ik zeker, ik heb U veel meer nagekeken dan
ik normaal zou doen, juist omdat ik U zo ernstig neem…
• Of: ik kan me heel goed voorstellen dat het een groot
probleem voor U is, dat U zich ernstige zorgen maakt, ik
zal voor alle zekerheid toch nog een coloscopie en een
sternumpunctie bij U doen, ik weet wel dat het erg
vervelende onderzoeken zijn, maar je weet maar nooit,
en dan zie ik U over 6 tot 8 weken weer terug…
Hoe denkt een internist? 7
• Of:
het zou heel goed iets neurologisch kunnen zijn, nee niet
psychiatrisch, dat denk ik echt niet, niet de
telefooncentrale zal ik maar zeggen, maar de
telefoonkabels bedoel ik daarmee, het is bij U allemaal
erg reëel, daarom, begrijpt U mij? Ik ken gelukkig een
erg aardige en ook goede neuroloog. Gaat U naar hem,
doe hem vooral ook de groeten van mij, dat helpt.
En als het daarna alsnog niet goed gaat, dan kunt U
altijd via de huisarts weer een afspraak maken…
Hoe zou een internist moeten denken?
• Een dokter (dat geldt ook voor een huisarts) moet een
diagnose stellen, moet aantonen of uitsluiten of er is met
de patient aan de hand is dat behandeld kan worden.
• Daaronder verstaat de internist met medicijnen,
desnoods met een operatie, maar met een handeling.
• Is er geen diagnose te stellen (geen internistische
diagnose wel te verstaan), dan is er een probleem.
• In feite is er dan niets waarover de internist zich zorgen
hoeft maken.
Hoe zou een internist moeten denken? 2
• Geen diagnose betekent ofwel ‘’dat was het dan’’ en
terug naar de huisarts (meestal)
• Ofwel er komt een zeker vluchtgedrag (extra
onderzoeken, naar andere specialisten, uitstellen van de
vervelende boodschap of het vervelende gesprek)
• En soms wordt naar een psychiater verwezen.
• Ook een internist herkent enkele psychiatrische
kenmerken … (zie de kleine psychiatrie van eerder)
• Het hangt van de individuele internist af of hij/zij daar
verder op wil ingaan, dat er verwijzing naar de psychiater
volgt of terugsturen naar de eerste lijn
Hoe zou een internist moeten handelen: de 6 E’s
• Erkennen niet alles te weten of te kunnen
• Erkennen dat een (heel-) groot deel van de patiënten
niet te behandelen is met R/…
• Erkennen dat dit niets te maken heeft met het ego van
de internist
• Erkennen dat juist het weten van de eigen beperkingen
de echt goede dokter karakteriseert
• Erkennen dat ook andere specialisten of betrokkenen
een grote of zelfs beslissende rol kunnen spelen
• En erkennen dat niet de dokter, maar de patient in de
eerste plaats komt