Formulier aanvraag uitstel Bindend Studieadvies op basis van

Formulier aanvraag uitstel Bindend Studieadvies
op basis van Persoonlijke Omstandigheden
Studienummer:
____________ Geboortedatum: __________ Geslacht: M / V
Naam en voorletters:
___________________________________________________
Correspondentieadres:
___________________________________________________
Postcode & woonplaats:
___________________________________________________
Telefoonnummer:
___________________________________________________
E-mailadres (TU Delft):
__________________________________________________
Ik lever mijn formulier aanvraag uitstel Bindend Studieadvies op basis van persoonlijke
omstandigheden in bij:
3mE: E. P. (Ewoud) van Luik
CiTG: secretariaat O&S
[email protected]
[email protected]
Kamer: 3ME-A-1
Kamer: 2.71
TN/MST: W. H. (Helen) Emmerink
EWI: secretariaat O&S
[email protected]
[email protected]
Kamer: TN-A 216
kamer LB02.160
IO: E. D. (Ellen) Bos
TBM: J. K. (Jenny) Brakels
via [email protected]
via [email protected]
BK: secretariaat O&S
L&R: secretariaat O&S
[email protected]
Kamer: OO.OOST.240
[email protected]
LST: W.R.M. (Helmi) Schlaman
NB: S.P. (Serge) Donkers
via [email protected]
Via [email protected]
Kamer: B62-2.07
Kamer: A217
Ondergetekende verzoekt om uitstel van het Bindend Studieadvies in het studiejaar
____________ op basis van de volgende persoonlijke omstandigheden:
1. Ziekte (incl. psychische problematiek)
2. Functiebeperking
3. Bijzondere familieomstandigheden
4. Zwangerschap
5. Bestuurslidmaatschap FSR, SR of OC
6. Late inschrijving studie (na 30 september)
7. Topsport met TUD-topsportstatus
Datum eerste melding van persoonlijke omstandigheden bij de studieadviseur: ___________
Naam studieadviseur: _________________________________________________________
Pagina 1 / 2
Documenten bijvoegen:
-
Overzicht studievoortgang
-
Verklaring studieadviseur (zie bijlage 1)
-
Eigen verklaring/motivering: in welke mate hebben de persoonlijke omstandigheden
de studie belemmerd en in welke periode
-
Indien relevant: verklaring studentenarts en/of studentenpsycholoog
-
Indien relevant: aangepaste studieplanning voor het tweede studiejaar (in overleg
met studieadviseur of studentendecaan)
Let op:
-
De BSA-commissie vergadert tweemaal per jaar: in mei en in juli. Dien je aanvraag
daarom zo mogelijk in voor 10 april, of voor 23 juni.
-
Het besluit tot verlenen van uitstel van het BSA op basis van persoonlijke
omstandigheden staat los van eventuele toewijzing van maanden in de Regeling
Afstudeersteun Studenten (RAS).
-
Alleen volledige aanvragen die tijdig zijn ingediend worden in behandeling genomen.
-
Het besluit van de decaan of directeur onderwijs over het wel of niet geven van
uitstel BSA wordt via de mail verstuurd.
Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben en dat ik authentieke
bijlagen toegevoegd heb.
Naam:
__________________
Studienummer:
__________________
Datum:
__________________
Plaats:
__________________
Handtekening:
__________________________
NB. Ook bij het digitaal versturen van het formulier ‘aanvraag uitstel Bindend Studieadvies
op basis van Persoonlijke Omstandigheden’, moet deze voorzien zijn van een handtekening.
Dien je complete uitstelverzoek bij voorkeur bij voorkeur in via 1 pdf.
Pagina 2 / 2