INSCHRIJFFORMULIER “Club van 100”

INSCHRIJFFORMULIER “Club van 100”
Vult u uw naam, adres en telefoonnummer in samen met de naam die op het bord van de
“Club van 100” wilt hebben b.v. uw eigen naam of samen met uw vrouw, man, vriend of
vriendin, of uw bijnaam.
Dit ondertekende formulier kunt u inleveren bij het bestuur van de “Club van 100” of
deponeren in de bus bij de koffiebar van de kantine.
U bent dan voor één jaar lid met stilzwijgende verlenging voor één jaar.
De kosten zijn € 50,- per jaar per plek op het “Club van 100” bord. Dit bedrag wordt
automatisch, onder vermelding van “Club van 100” afgeschreven van uw
rekeningnummer.
NAAM
:
ADRES
:
POSTCODE :
PLAATS
:
TELEFOON :
E-MAIL
:
DEZE NAAM (max. 16 TEKENS) WIL IK GRAAG OP HET BORD VAN DE “Club van
100” HEBBEN STAAN :
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de “Club van 100”
om een bedrag van € 50,- per jaar van IBAN bank/gironummer
af
te
schrijven.
Datum: …… - ……. - 2016
Handtekening:…………………………………….....
Inleveren bij het bestuur van de “Club van 100”, dan wel deponeren in de box.
Joseph Klunder
Gert Boers
Ton Hollegien