Club van 100 inschrijfformulier

C.S.V. Fraternitas
Secretariaat: Looydijk 23, 3732 VA, De Bilt
Aanmelding als lid “Club van 100”
Ik wil mij graag opgeven als lid van de “Club van 100” van Fraternitas De Bilt.
Achternaam ____________________________________
Geslacht
Voorletters
____________________________________
Roepnaam _______________________________
Adres
______________________________________________________________________________________
Postcode
_______________________
E-Mail
______________________________________________________________________________________
Telefoon
____________________________________
Plaats
M of V
___________________________________________
06-nr
_____________________________
Bedrijf / Instelling / Ondernemer
Ik ben ondernemer en meld me aan als bedrijf/rechtspersoon (zet een vink of kruis in het vakje hiervoor)
Bedrijfsnaam __________________________________________________________________________________________________________
De hierboven genoemde persoon zal de contactpersoon zijn voor het bedrijf voor correspondentie en de financiële
afhandeling. De factuur komt op de naam van de rechtspersoon.
Lidmaatschappen
Een lid kan meerdere lidmaatschappen hebben. Bij een bedrijf is ieder lidmaatschap is gelijk aan een bijdrage van
€ 100,00 per jaar, bij particulieren is dit € 50,00 per jaar.
Aantal lidmaatschappen
____________________
Publicatie
Een “Club van 100”-lid wordt “standaard” opgenomen op de “Club van 100”-pagina op de internetsite en vermeld in
de nieuwsbrieven. Vink hieronder aan indien u iets anders wil m.b.t. de publicatie:
Wil niet genoemd worden op de site maar wel in de nieuwsbrief
Wil wel genoemd worden op de site maar niet in de nieuwsbrief
Wil niet genoemd worden op de site en niet in de nieuwsbrief
Als u ervoor kiest om genoemd te worden op onze site, stuur dan uw logo (klein formaat) en uw internet-url naar
[email protected])
De ondertekenaar gaat met ondertekening akkoord met het reglement en voorwaarden die horen bij het lidmaatschap
van de “Club van 100”. Deze staan gepubliceerd op de internetpagina van Fraternitas De Bilt bij de “Club van 100”.
Plaats en datum
Club van 100
________________________________ Handtekening: _____________________________________________
Versie april 2016