Gegevens van de aangemelde cliënt(e)

kenmerk: VW
CLIENTGEGEVENS VOLWASSENEN T.B.V. AANMELDING
Graag invullen in blokletters.
Gegevens van de aangemelde cliënt(e)
Naam
: ……………………………………
Meisjesnaam
: …………………………………
Voorletter(s)
: ……………………………………
Leeftijd
: …………………………………m/v
Geboortedatum
: ……………………………………
Geboorteplaats
: …………………………………
Geboorteland
: ……………………………………
E-Mailadres
: …………………………………
Adres
: ……………………………………
Postcode
: …………………………………
Woonplaats
: ……………………………………
Burgerservicenr. (BSN)
Telefoon
: ……………………………………
Mobiel
: …………………………………
Polisnummer
: …………………………………
: ……………………….
Telefoonnummer werk : ……………………………………
Zorgverzekering
: ……………………………………
Burgerlijke staat;
0 ongehuwd 0 gehuwd 0 gescheiden 0 weduwstaat 0 samenwonend
Hoogste opleiding
: ……………………………………
Geboorteland
: ……………………………………
moeder: ………………………
Verwijzer
: ……………………………………
Naam verwijzer
: …………………………………
Huisarts
: …………………………………… +
Plaats&postcode
: …………………………………
Apotheek
: …………………………………… +
Plaats&postcode : …………………………………
vader……………………
Onderstaande gegevens hebben wij voor onze administratie nodig, wanneer u verwacht door uw
partner/gezinslid(-leden) in de loop van de behandeling vergezeld te worden. Ook al is het maar
éénmalig.
Naam
: ……………………………………
Voorletter(s)
: …………………………………
Geboortedatum
: ……………………………………m/v
Adres
: ……………………………………
Postcode
: …………………………………
Plaats
: ……………………………………
Telefoonnummer : …………………………………
BSN (SoFi)-nummer
: ……………………………………
Relatie tot cliënt : …………………………………
Naam
: ……………………………………
Voorletter(s)
: …………………………………
Geboortedatum
: ……………………………………
Adres
: ……………………………………
Postcode
: …………………………………
Plaats
: ……………………………………
Telefoonnummer : …………………………………
BSN (SoFi)-nummer
: ……………………………………
Relatie tot cliënt : …………………………………
Hoe is uw leefsituatie? Alleenstaand/alleenstaand met kinderen/partner/partner met kinderen
In te vullen door receptie/secretariaat:
ID getoond
 paspoort- of IDkaart nummer ___________________  rijbewijsnummer ___________________
verzekeringspas getoond
ID getoond
 paspoort- of IDkaart nummer ___________________  rijbewijsnummer ___________________
 verzekeringspas getoond

kenmerk: VW
U treft op deze bladzijden een aantal vragen aan. Sommige kunt u beantwoorden door het
omcirkelen van het voor u juiste woord achter de vraag. Bij andere vragen is een meer uitgebreid
antwoord nodig.
Uiteraard worden alle gegevens als zeer vertrouwelijk beschouwd en behandeld.
Datum van invullen:
MEDISCHE –EN PSYCHOSOCIALE GEGEVENS
Voor welke klachten en/of problemen komt u bij ons?
(zo nauwkeurig mogelijk aangeven)
Wanneer zijn deze klachten en/of problemen begonnen?
(zo nauwkeurig mogelijk aangeven)
Hoe is het met deze klachten en/ of problemen gegaan sinds zij zijn begonnen?
Verbeterd/niet veranderd/erger geworden/wisselend
Hebt u enig idee over de oorzaken en/ of aanleiding van uw klachten en/ of problemen?
A. ja, namelijk
B. Nee
Zijn er in uw leven gebeurtenissen (geweest) die u in verband brengt met uw klachten en/ of
problemen?
A. Zo ja welke?
B. Nee
Wat hebt uzelf gedaan om van uw klachten en/ of problemen af te komen?
Wat zou u willen bereiken met de behandeling?
Heeft u enig idee hou U dat het beste kunt bereiken en hoe wij u het beste daarmee zouden kunnen
helpen?
kenmerk: VW
Kunt u de klachten en/of problemen waarvoor u hier komt bij wijze van samenvatting aankruisen?
(meerdere antwoorden mogelijk)
o Algemene angstklachten, zoals voortdurende spanning
o Angst en/of vermijding voor bepaalde situaties
o Dwanghandelingen-, gedachten –en vragen
o Angst voor / herinnering aan een pijnlijke gebeurtenis in het verleden
o Angst voor ernstige ziekten
o Sombere depressieve stemming
o Opvoedingsproblemen
o Studieproblemen
o Pijnklachten
o Seksuele problemen
o Relatieproblemen
o Slaapproblemen
o Eetproblemen
o Verslavingsproblemen,namelijk:
o Andere klachten, namelijk
Wilt u hieronder invullen waar en wanneer u tot nu toe voor deze klachten bent behandeld of deze
problemen hebt besproken?
Naam hulpverlener/instelling
Beroep hulpverlener/soort
instelling
Jaar
Wilt u hieronder invullen door wie, waar , waarvoor en wanneer u voor andere klachten, ziekten
en/ of problemen bent behandeld?
Naam hulpverlener/instelling
Beroep hulpverlener/soort
instelling
Jaar
Als u wel eens opgenomen bent geweest, wilt u dat dan hieronder invullen?
Voor welke klachten
Welk ziekenhuis
Hoe is het met uw algehele gezondheid?
Goed/ matig/ slecht?
Toelichting:
Jaar
Hoe lang
kenmerk: VW
Hoeveel weken hebt u de afgelopen 12 maanden moeten verzuimen wegens ziekte?
Als er bepaalde dingen zijn die u in verband met uw gezondheidstoestand speciaal moet doen of
juist laten, welke zijn dat dan?
Wilt u hieronder aangeven welke genees –en of genotsmiddelen u gebruikt en hoeveel?
Middel
Welke
Sinds wanneer
Hoeveel
Kalmerings -/
slaapmiddelen
Andere medicijnen
Tabak
Alcohol
Drugs
OUDERLIJK GEZIN
Waar bent u geboren?
Zijn uw ouders nog in leven?
Vader: JA/NEE
Indien ja, huidige leeftijd:
Indien nee, leeftijd bij overlijden en jaar van overlijden:
Moeder JA/NEE
Indien ja, huidige leeftijd:
Indien nee, leeftijd bij overlijden en jaar van overlijden:
Hoe is (of was) naar uw mening de sfeer in het ouderlijk gezin:
Hoeveel kinderen telde het ouderlijk gezin: ….. meisjes en ……. Jongens.
De hoeveelste van de kinderen was u:
OPLEIDING
Welke schoolopleiding(en) en eventuele verdere studies hebt u gevolgd?
Schooltype/opleidingsinstelling Gevolgd gedurende hoeveel
Afgemaakt
jaren
Lagere school
Middelbare school(welk type)
Beroepsonderwijs (welk type)
kenmerk: VW
Hogeschool of universiteit
(welke richting)
Andere opleidingen
WERK
Wat is uw beroep?
Wat is uw werksituatie/functie? (Zo nauwkeurig mogelijk omschrijven)
Sinds wanneer hebt u uw huidige werkkring?
Welke beroepen heeft u eventueel vroeger uitgeoefend?
Werkt u momenteel?
Indien u niet (meer) werkt, sinds wanneer niet?
Als u niet (meer) werkt, wat is daarvan de reden?
Gepensioneerd/ ziek/ / afgekeurd/ werkloos/ andere reden, namelijk:
Bevalt dit werk?
Ja/matig/nee, omdat
RELATIES EN GEZIN
Huwelijksdatum/ datum samenwonen (indien van toepassing):
Als u eerder gehuwd bent geweest, wanneer was dat? Van
tot
(indien van toepassing)
Werkt u partner momenteel?
Indien nee, sinds wanneer niet meer?
Indien uw partner niet (meer) werkt, wat is daarvan de reden?
Gepensioneerd/ ziek/ / afgekeurd/ werkloos/ andere reden, namelijk:
Hoe is de gezondheid van uw partner?
Goed/ matig /slecht
Toelichting:
Wilt u hieronder aangeven of uw partner in behandeling is ( geweest) voor psychische en/ of
gezondheidsklachten?
kenmerk: VW
Hoe beoordeelt u momenteel uw huwelijk of relatie?
Wanneer u kinderen heeft:
Roepnaam
Jongen/meisje
Geb. datum
Woont thuis/
elders
Gehuwd/ongehuwd
School/beroep
Wilt u hieronder eventuele bijzonderheden, ziekten en/ of problemen van bovenstaande kinderen
aangeven?
LEVENSBESCHOUWING
Heeft u een bepaalde geloofsovertuiging/ levensvisie?
a. Ja, welke
b. Nee
In welke mate voelt u zich daarmee verbonden?
Sterk/ niet zo sterk/ nauwelijks/ helemaal niet
HUISVESTING
Hoe woont u?
Alleen/ thuis bij ouders/ met eigen gezin of samen met partner/ anderszins, namelijk:
Waaruit bestaat uw huisvesting?
Eengezinswoning/ flat/ kamer(s)/ inwoning/ tehuis of pension/ anderszins, namelijk:
Bent u tevreden over uw woonsituatie?
Ja/ gaat wel/ nee, want
VRIJE TIJD/ SOCIALE CONTACTEN
Wat doet u graag in uw vrije tijd?
Wie zijn de belangrijke personen in uw leven?
Uw eventuele opmerkingen of aanvullingen?